SURAT PERNYATAAN NASABAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No. Identitas :

Jenis Identitas :

Pekerjaan :

No. Rekening :

No. Telp/Handphone :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada tanggal , saya telah melakukan

kesalahan transfer sejumlah Rp (terbilang) melalui dengan
rincian :

Ke rekening Bank : Bank

No. Rekening :

Nama pemilik rekening :

Yang seharusnya saya transfer,

Ke rekening Bank : Bank

No. rekening :

Nama pemilik rekening :

Demikian surat pernyataan kesalahan transfer ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun juga. Apabila sekiranya di kemudian hari terdapat
pernyataan yang tidak benar, maka saya bertanggungjawab dan menerima segala
kosekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku serta membebaskan pihak BRI dari segala
tuntutan dari pihak manapun juga. Adapun kelengkapan transaksi salah transfer terlampir.

Atas perhatian dan bantuannya saya sampaikan terima kasih.

--(tempat)-, --(tanggal tahun)---

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
( (nama lengkap)_)