Nomor : NMI.REC.

00
Revisi : 00
Halaman : 1 dari 4

Pekerjaan Yang Dilamar :

Tahu dari :
A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin : Status Perkawinan :
(Photo)
Agama : - Belum menikah ( )
Tinggi : - Menikah ( )
Berat : - Cerai ( )
Warga negara : - Cerai, menikah lagi ( )
Alamat Asal : Alamat Tinggal/Sekarang :

Kota/propinsi : Kota/propinsi :
Kode Pos : Kode Pos :
Telp : Telp :

KTP (Bukti Identitas lain, bila bukan WNI) Rumah yg. ditinggali : Kendaraan :
KTP – No. : - Milik sendiri ( ) Jenis :
S I M – C, No. : - Milik orang tua ( ) - Milik sendiri ( )
S I M – A, No. : - Kontrak/sewa ( ) - Milik orang tua ( )
S I M – B 1, No. : - Indekost ( ) - Milik kantor ( )
S I M – B 2, No. : - Lain-lain ( ) - Lain-lain ( )
Kegiatan di waktu luang / hobby :

B. DATA KELUARGA (termasuk diri anda sendiri)

Hubungan Pendidikan
Nama L/P Usia Jabatan Perusahaan Ket
Keluarga Terakhir
Ayah Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Bila Sudah menikah isilah dibawah
Suami/Istri
 Nomor : NMI.REC.00
Revisi : 00
Halaman : 2 dari 4

Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Tahun Bidang/ Lulus/ Nilai
Tingkat Nama Sekolah Kota
Dari Sampai Jurusan Tidak Rata-2
SD
SMP
SMA
Univ.

Judul Skripsi/Karya Tulis terakhir :

Nilai: Tidak Diterbitkan/Diterbitkan di:

2. Pendidikan Non – Formal

Jenis
Bidang/ Lama Dibiayai
(Kursus/Lokakarya/ Penyelenggara Kota Tahun
Judul/Topik Pedidikan Oleh
Seminar/Pelatihan,dll)

D. KEMAMPUAN KHUSUS
 Nomor : NMI.REC.00
Revisi : 00
Halaman : 3 dari 4

1. Penguasaan Bahasa Asing dan Daerah

Macam Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis

2. Penguasaan Komputer
Program Aplikasi Pengolah Kata
Program Aplikasi Pengolah Angka
Program Aplikasi Pengolah Data (Data Base)
Lain-lain
E. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari yang terbaru)
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area Uraian tugas pada jabatan terakhir :
Nama atasan terakhir
Gaji terakhir
Tetap/Kontrak
Alasan keluar
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area Uraian tugas pada jabatan terakhir :
Nama atasan terakhir
Gaji terakhir
Tetap/Kontrak
Alasan keluar
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area Uraian tugas pada jabatan terakhir :
Nama atasan terakhir
Gaji terakhir
Tetap/Kontrak
Alasan keluar
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
 Nomor : NMI.REC.00
Revisi : 00
Halaman : 4 dari 4

Div/Dept/Bagian/Area Uraian tugas pada jabatan terakhir :

Nama atasan terakhir
Gaji terakhir
Tetap/Kontrak
Alasan keluar
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area Uraian tugas pada jabatan terakhir :
Nama atasan terakhir
Gaji terakhir
Tetap/Kontrak
Alasan keluar
F. LAIN- LAIN
1. Aktivitas Sosial
Tahun Tahun
Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Terakhir
Masuk Keluar

2. Sakit/ Kecelakaan yang pernah dialami

Jenis Lama Tahun Opname Gangguan yang ada sampai sekarang

Pertanyaan Ya/Tidak Penjelasan

1. Apakah Anda pernah melamar Group
Perusahaan ini sebelumnya?
2. Selain disini apakah Anda juga melamar ke
perusahaan lain? Sebutkan di penjelasan
3. Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan?
4. Bila masih bekerja, apakah Anda masih terikat
kontrak dengan perusahaan sekarang?
5. Apakah Anda pernah ikut psikotest? Dimana?
Untuk keperluan apa?
6. Apakah Anda bersedia ditugaskan ke luar kota?
7. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar
kota? Sebutkan pilihan daerahnya!
8. Adakah kenalan yang bekerja disini? Siapa?
9. Pernahkah berurusan dengan aparat hukum?
10. Sebutkan Koran/Tabloid yang Anda baca, apakah Anda
berlangganan koran/tabloid tsb?
11. Buku yang Anda miliki berkisar pada tema/topik apa?
12. Penghargaan/prestasi apa yang pernah Anda peroleh?
 Nomor : NMI.REC.00
Revisi : 00
Halaman : 5 dari 4

13. Hal menarik apa yang menyebabkan Anda melamar

disini?
14. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang tidak Anda
sukai?
15. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang
sebenarnya Anda idamkan?
16. Berapa penghasilan dan fasilitas apa yang Anda
harapkan?
17. Bila diterima kapan Anda siap mulai bekerja?
18. Sebutkan minimal 2 (dua) orang yang tidak memiliki hubungan keluarga dan dapat dihubungi untuk diminta
rekomendasi!
Hubungan dgn Alamat dan
Nama Pekerjaan
Anda No. Telephone

Semua keterangan diatas adalah benar adanya sampai dengan tanggal Jakarta, ……………………….2022
Yang Bersangkutan,
dibuatnya keterangan tersebut. Apabila di kemudian hari ternyata
terdapat atau ditemukan hal- hal yang tidak benar mengenai
keterangan saya diatas, maka saya bersedia diberhentikan tanpa
syarat apapun.
(_______________________________)