(LPM/AM 18 PIN 1/08) Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI ( Bulan ) / (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ [ Kumpulan (*) ] Jawatan : : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model : : : RM : -

No. Pendaftaran : Kenderaan Kuasa (C.C.) Kelas Tuntutan : :

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus

Alamat Pejabat
Kilometer
No. Telefon Pejabat

No. Faks

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus

Alamat Rumah
No. Telefon Bimbit

Kilometer

E-mail

No. Akaun Nama Bank Alamat Bank

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (km)

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi : : : : km x km x km x km x sen/km sen/km sen/km sen/km RM RM RM RM

500 km pertama 501 km hingga 1,000 km 1,701 km dan seterusnya

1,001 km hingga 1,700 km :

Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi Bas Feri Lain-lain Jumlah TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak x Elaun Harian sebanyak RM RM / sehari / sehari Jumlah [Resit .] [Resit .] [Resit .]

RM

RM RM RM RM RM RM

Kereta Api [Resit .]

RM RM RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM [Resit .] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM / sehari Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol Dobi Pos [Resit .] [Resit .] [Resit .] RM RM RM RM RM RM / sehari RM -

RM RM RM -

Tempat Letak Kereta [Resit .]

Telefon, Teleks, Faks [Resit .] Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % ) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] Jumlah JUMLAH TUNTUTAN :

RM RM

PENGAKUAN

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti ang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa: Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak dibayar oleh saya: RM telah sebenarnya dilakukan dan

(d) (e)

panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : .

. (Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : .

. (Tandatangan)

. (Nama)

. (Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan: (*) (**) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. potong mana yang tidak berkenaan.
RM RM RM