MR.

RSUD Polewali Mandar

Nama :

LAPORAN OPERASI Tgl. Lahir : L /P

No. RM :
Ruangan : OK Tanggal : Jam: WITA

Nama Operator : dr. Gunawan, Sp.P Nama Asisten :

Nama Dokter Pelaksana Anestesi : Nama Asisten :

Jenis Anestesi Umum Spinal Epidural BSP* CSE** Lokal

Khusus Mayor Medium Minor Emergensi
Golongan Operasi
Elektif

Diagnosis Pra Bedah ***

Diagnosis Pasca Bedah

Indikasi Operasi
Nama Operasi PEMASANGAN DRAIN TORAKS (WATER SHIELD DRAINAGE/WSD)

Jaringan yang dieksisi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi
60 MENIT
Komplikasi Operasi
Jumlah Perdarahan
Perawatan pasca operasi Ruangan / Poliklinik ICU/NICU HCU RTI

Laporan Operasi ****

1. Pasien dalam posisi berbaring terlentang/setengah duduk

2. Lokasi tindakan dipastikan dengan pemeriksaan Anamnesis dan Fisis
3. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya
4. Infiltrasi Lidokain 2% 6 mL dimasukkan di sela iga ...........
5. Incisi kulit 1 cm kemudian dilebarkan dan diperdalam secara tumpul
6. Insersi drain toraks nomor 20, pangkal drain disambung ke thoracic bag/botol/sistem drainase dengan/tanpa
continuous suction
bertekanan 20 cmH2O
7. Fiksasi drain toraks di dinding dada
8. Luka tindakan ditutup dengan kasa steril
9. Tindakan selesai

Instruksi Paska Operasi

1. Awasi tanda-tanda vital, perdarahan dan emfisema subkutis
2. O2 nasal kanul 4 L/menit (bila perlu)
3. Foto toraks untuk memastikan posisi drain
4. Analgetik (bila perlu)
5. Pertimbangkan mencabut drain bila drainase pleura harian <150 ml

Tanda Tangan Operator

dr. Gunawan, Sp.P

 MR.
RSUD Polewali Mandar
Nama :

LAPORAN OPERASI Tgl. Lahir : L /P

No. RM :
Ruangan : Perawatan Tanggal : Jam: WITA

Nama Operator : dr. Gunawan, Sp.P Nama Asisten :

Nama Dokter Pelaksana Anestesi : Nama Asisten :

Jenis Anestesi Umum Spinal Epidural BSP* CSE** Lokal

Khusus Mayor Medium Minor Emergensi
Golongan Operasi
Elektif

Diagnosis Pra Bedah ***

Diagnosis Pasca Bedah

Indikasi Operasi
Nama Operasi PLEURODESIS

Jaringan yang dieksisi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi
60 MENIT
Komplikasi Operasi
Jumlah Perdarahan
Perawatan pasca operasi Ruangan / Poliklinik ICU/NICU HCU RTI

Laporan Operasi ****

1. Pasien dalam posisi berbaring terlentang/setengah lateral decubitus

2. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya
3. Lidokain 2% 20 ml dimasukkan melalui selang dada (chest tube) dan diklem selama 10 menit
4. Campur Bleomycin 45 mg / Doxycycline 500 mg dengan larutan Salin 50 cc, klem dibuka dan dimasukkan
larutan Bleomycin / Doxycycline melalui selang dada
5. Masukkan 100 – 200 cc udara
6. Selang dada diklem kembali dan pasien diminta bernapas dalam beberapa kali
7. Insersi selang dada ditutup dengan kasa steril
8. Tindakan selesai

Instruksi Paska Operasi

1. Awasi tanda-tada vital dan produksi cairan harian

2. Pasien diubah-ubah posisinya (supine, dekubitus lateral kanan-kiri) tiap 15-30 menit selama 2 jam, lalu klem
dicabut dan selang dada disambungkan pada continuous suction dengan tekanan 20 cmH2O
3. Analgetik dan antipiretik (Paracetamol 3 x 500 mg) selama 2 hari
4. Pertimbangkan mencabut selang dada bila drainase pleura harian <150 ml

Tanda Tangan Operator

dr. Gunawan, Sp.P

 MR.
RSUD Polewali Mandar
Nama :

LAPORAN OPERASI Tgl. Lahir : L /P

No. RM :
Ruangan : Perawatan Tanggal : Jam: WITA

Nama Operator : dr. Gunawan, Sp.P Nama Asisten :

Nama Dokter Pelaksana Anestesi : Nama Asisten :

Jenis Anestesi Umum Spinal Epidural BSP* CSE** Lokal

Khusus Mayor Medium Minor Emergensi
Golongan Operasi
Elektif

Diagnosis Pra Bedah ***

Diagnosis Pasca Bedah

Indikasi Operasi
Nama Operasi BIOPSI JARUM HALUS

Jaringan yang dieksisi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi
60 MENIT
Komplikasi Operasi
Jumlah Perdarahan
Perawatan pasca operasi Ruangan / Poliklinik ICU/NICU HCU RTI
Laporan Operasi ****

1. Pasien dalam posisi berbaring terlentang

2. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya
3. Semprotkan Lidokain spray, benjolan difiksasi, insersi jarum pada benjolan
4. Jarum dipasangkan pada syringe/gun aspirasi
5. Dilakukan aspirasi sebanyak ................... kali dan disemprotkan pada kaca objek
6. Dibuat sediaan hapus basah dan kering masing-masing sebanyak .................. buah
7. Luka tindakan ditutup dengan kasa steril
8. Tindakan selesai

Instruksi Paska Operasi

1. Awasi perdarahan
2. Analgetik (bila perlu)

Tanda Tangan Operator

dr. Gunawan, Sp.P

 MR.
RSUD Polewali Mandar
Nama :

LAPORAN OPERASI Tgl. Lahir : L /P

No. RM :
Ruangan : CVCU / Perawatan Tanggal : Jam: WITA

Nama Operator : dr. Gunawan, Sp.P Nama Asisten :

Nama Dokter Pelaksana Anestesi : Nama Asisten :

Jenis Anestesi Umum Spinal Epidural BSP* CSE** Lokal

Khusus Mayor Medium Minor Emergensi
Golongan Operasi
Elektif

Diagnosis Pra Bedah ***

Diagnosis Pasca Bedah

Indikasi Operasi
Nama Operasi TRANS THORAKAL NEEDLE ASPIRASI (TTNA)

Jaringan yang dieksisi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi
60 MENIT
Komplikasi Operasi
Jumlah Perdarahan
Perawatan pasca operasi Ruangan / Poliklinik ICU/NICU HCU RTI
Laporan Operasi ****

1. Pasien dalam posisi berbaring terlentang

2. Lokasi lesi dipastikan dengan pemeriksaan USG toraks atau pengukuran via CT-scan
3. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya
4. Lidokain 2% dimasukkan di sela iga ............ , aspirasi (-) udara
5. Insersi jarum lumbal nomor 20/ 23/25 pada lokasi lesi
6. Jarum lumbal dipasangkan pada syringe/gun aspirasi
7. Dilakukan aspirasi sebanyak ................ kali dan disemprotkan pada kaca objek
8. Dibuat sediaan hapus basah dan kering masing-masing sebanyak ................... buah
9. Luka tindakan ditutup dengan kasa steril
10. Tindakan selesai

Instruksi Paska Operasi

1. Awasi tanda-tanda perdarahan dan pneumotoraks

2. Analgetik (bila perlu)

Tanda Tangan Operator

dr. Gunawan, Sp.P