PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PACET
Alamat : Jln. Wijaya Kusuma Desa Cipendawa Kec. Pacet Kab Cianjur 43253
Telp. (0263) 2950358
Email : pkmpacet2020@gmail.com

FORM KONSELING

Nama lengkap : ………………………… BB : ………………………..

Tanggal lahir ( umur ) : ………………………… TB/PB : ………………………..
Diagnosa medis : ……………………….. LILA : ………………………..
Tanggal konseling : ………………………… LK : ……………………….
ASSESMENT

DIAGNOSA

INTERVENSI

MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi pemahaman pasien : Apakah pasien bisa menceritakan kembali penjelasan petugas

Tanda tangan pasien / wali Tanda tangan petugas

………………………………. ….………………………
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
 Evaluasi Pasien Edukasi

Nama Lengkap Pasien :

Tanggal lahir Pasien :
Tanggal edukasi :
Media Edukasi :
Tujuan / Target edukasi :
TIDAK
NO PERTANYAAN PAHAM KETERANGAN
PAHAM
1 Makanan apa saja yang tidak boleh
dikonsumsi ?
2 Berapa kali aktivitas fisik/minggu yang
baik dilakukan ?
3 Sebutkan yang termasuk kedalam isi
piringku ?
4 Pola makan seperti apa yang disarankan
petugas barusan ?
( Jika pasien seulit menerapkan pola
makan yang disarankan maka petugas
memberi edukasi substitusi / pengganti
jenis makanan )
5 Bagaimana cara pengolahan makanan
yang disarankan petugas ?
6 Apakah pasien dapat menerapkan pola
makan yang disarankan petugas ?

Pasien / penerima edukasi Petugas pemberi edukasi

……………………………. ……………………………..