FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

KECAMATAN TELAGA KABUPATEN GORONTALO

DESA : BULILA

BULAN : MEI 2022

Jumlah
No. Handphone Nama Lengkap Ibu Usia Jumlah
No. Nama Lengkap TPK Kabupaten Kecamatan Desa Unsur TPK Pendampingan Ibu NIK Ibu Hamil
TPK Hamil (Tahun) Anak
Hamil

1
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 1 ny.Sri Rahayu Adipu 7501214810950001 27 1

2
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 1 ny. Asri M.Adjuna 7501025803970001 26 1

3
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 1 ny.Rima Pitalau 7171055602870002 35 2

4
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 1 ny.Fatra Ain Taliki 7501024107010006 22 0

5
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 1 ny. Rahmatiya B.Yalin 7501025603920001 31 2

6
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 1 ny. Desi Diwolu 7571065312850002 37 2

7
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 7 ny. Firginia Abdullah 7571027108960001 33 2

8
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 4 ny. Yayu Abdullah 7501116510870001 35 2

9
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 6 ny.yusni Kusrini Djafar 7501024806820000 40 2

10
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 5 ny. Riskawati Wontolu 7501096112910000 30 2

11
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 4 ny. Nining Hasan 75010341079970059 24 0

12
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 7 ny.Suciati Latif 7501026202970001 25 0

13
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 7 ny. Novita Hadati 7501025111920003 28 1

14
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 4 ny. Elisa Suleman 7501104103040001 18 1

15
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 2 ny. Sri zein Albaqri 750302570950007 27 0
16
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 1 Yuniyati Hipi 7501026307990000 22 1
17
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 2 Arsita Arifin 75010108920002 33 1

18
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 5 ny. Yayu Abdullah 7501116510870001 34 2

19
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 7 ny.yusni Kusrini Djafar 7501024806820000 40 2

20
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 8 ny.Suciati Latif 7501026202970001 25 0

21
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 8 ny. Novita Hadati 7501025111920003 28 1
22
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 8 ny. Firginia Abdullah 7571027108960001 33 2
23
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 4 ny. Nurhayati Abay '7171034303910002 30 2

24
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 3 ny.Imas Anggraini 7501100403040001 28 2
Unsur TPK: Jumlah Pendampingan: Kategori Tinggi Fundus Uteri : Kategori Janin: Status Anemia: Lingkar Lengan Atas :
1. Bidan 1,2,3,4,5,6,7,8 1. Sesuai Usia Kehamilan 1. Janin Sehat 1. Tidak Anemia (HB > 11 gr/dL) 1. < 23,5 cm
2. Kader Pkk 2. Tidak Sesuai Usia Kehamilan 2. Janin Risiko Stunting 2. Anemia (HB <11 gr/dL) 2. ≥ 23,5 cm
3. Kader KB
Usia Anak Usia Hamil Tinggi Lingkar
Tinggi Berat Fundus Kategori Tinggi Taksiran Berat Berdasarkan Status
Terakhir Saat Ini Janin/ TBJ TBJ di atas Lengan Riwayat Penyakit Hasil Skrining Catatan TPK
Badan (cm) Badan (kg) Uteri (TFU) Fundus Uteri (TFU) (gram) kategori janin Anemia
(Tahun) (Minggu) (cm) Atas

sesuai usia tidak

2 4-5 minggu 158 55 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 24 cm tidak ada kehamilan sehat Konsumsi Makanan bergizi
sesuai usia tidak
5-6 minggu 151 52 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 24 cm tidak ada kehamilan sehat Konsumsi Makanan bergizi
sesuai usia tidak
4 4-5 minggu 154 58 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 25 cm tidak ada kehamilan sehat Konsumsi Makanan bergizi
sesuai usia tidak
5-6 minggu 153 54 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 25 cm tidak ada kehamilan sehat Konsumsi Makanan bergizi
sesuai usia tidak
6 4-5 minggu 160 58 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 26 cm tidak ada kehamilan sehat Konsumsi Makanan bergizi
sesuai usia tidak
4 8-9 minggu 154 55 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 25 cm tidak ada kehamilan sehat Konsumsi Makanan bergizi
sesuai usia tidak kehamilan dengan penyakit
5 35 - 36 157 65 29 cm kehamilan 2900 gram janin sehat anemia 25 cm hipertensi penyerta kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak
6 29-30 minggu 159 68 26 cm kehamilan 2100 gram janin sehat anemia 26 cm tidak ada kehamilan sehat kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak
10 34-35 minggu 158 51 30 cm kehamilan 3000 gram janin sehat anemia 27 cm tidak ada kehamilan sehat kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak
3 24-25 minggu 148 50 23 cm kehamilan 1000 gram janin sehat anemia 26 cm tidak ada kehamilan sehat istirahat yang cukup
sesuai usia tidak kehamilan dengan penyakit
16-17 minggu 150 56 14 cm kehamilan 140 gram janin sehat anemia 25 cm hipertensi penyerta kontrol kembali 2 minggu depan
sesuai usia tidak
35-36 minggu 160 60 30 cm kehamilan 3200gram janin sehat anemia 28 cm tidak ada kehamilan sehat kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak
2 34-35 minggu 161 70 30 cm kehamilan 3000 gram janin sehat anemia 29 cm tidak ada kehamilan sehat kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak kehamilan dengan resiko
1 20 -21 minggu 162 55 18 cm kehamilan 500 gram janin sehat anemia 20 cm tidak ada stunting Konsumsi Makanan bergizi
sesuai usia tidak
8-9 minggu 159 54 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 25 cm tidak ada kehamilan sehat Konsumsi Makanan bergizi
sesuai usia tidak
3 12-13 minggu 160 55 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 26 cm tidak ada kehamilan sehat Konsumsi Makanan bergizi
 sesuai usia tidak
1 11-12 minggu 152 75 ballotement kehamilan ballotement janin sehat anemia 27 cm tidak ada kehamilan sehat istirahat yang cukup
sesuai usia tidak
6 32-33minggu 159 69 28 cm kehamilan 2200 gram janin sehat anemia 26 cm tidak ada kehamilan sehat kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak
10 35-36 minggu 158 52 30 cm kehamilan 3000 gram janin sehat anemia 27 cm tidak ada kehamilan sehat kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak
35-36 minggu 160 60 30 cm kehamilan 3200gram janin sehat anemia 28 cm tidak ada kehamilan sehat kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak
2 36-37 minggu 161 70 31 cm kehamilan 3100 gram janin sehat anemia 29 cm tidak ada kehamilan sehat konseling persiapan persalinan
sesuai usia tidak kehamilan dengan penyakit
5 36-37 minggu 157 65 29 cm kehamilan 2900 gram janin sehat anemia 25 cm hipertensi penyerta kontrol kembali minggu depan
sesuai usia tidak
4 27-28 minggu 156 60 24 cm kehamilan 2100 gram janin sehat anemia 26 tidak ada kehamilan sehat Istirahat yang cukup
sesuai usia tidak
2 15-16 minggu 155 60 12 cm kehamilan ballotement janin sehat anemia 26 cm tidak ada kehamilan sehat Istirahat yang cukup
Riawayat Penyakit : Hasil Skrining :
1. Hipertensi 1.Kehamilan Sehat
2. Kencing Manis/Diabetes 2. Kehamilan dengan Penyakit Penyerta
3. Hipertiroid 3. Kehamilan dengan Risiko Stunting
4. Penyakit Jantung
5. Tuberkulosis
6. Tidak ada
 FORMULIR PEMANTAUAN PASCA SALIN
KECAMATAN TELAGA KABUPATEN GORONTALO
BULAN :MEI

Jumlah Penggunaan Jika Ya, Sebutkan

Nama Lengkap ibu
No. Nama Lengkap TPK No. Handphone TPK Kabupaten Kecamatan Desa Unsur TPK Pendampingan Ibu NIK Ibu Pasca salin KB Pasca Jenis Metode/
pasca salin
Pasca salin persalinan Alat/Obat KBPP

1
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 GORONTALO TELAGA BULILA BIDAN 1 7571027108960000 Firgina Abdullah tidak KB
2
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 Gorontalo TELAGA BULILA BIDAN 1 '7501025111920003 Novita hadati tidak KB
3
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 Gorontalo TELAGA BULILA BIDAN 1 '7501026202970001 Suciati Latif tidak KB
4
SUWARNI KAKU, Amd.Keb 081342833405 Gorontalo TELAGA BULILA BIDAN 2 7501016404970003 Kartika Makmur tidak KB
Unsur TPK: Jumlah Pendampingan: Penggunaan KB Pasca salin: Umur dalam Kandungan: Tanda-Tanda Asfiksia :
1. Bidan 1.2 1. Ya 1. Mature 1. Ya
2. Kader Pkk 2. Tidak 2. Premature 2. Tidak
3. Kader KB
 Umur Panjang/ Kurva
Jenis Tanda-tanda Berat Panjang Lingkar Mendapat Jenis Berat Kurva Imunisasi
Dalam Anak Usia Saat Tinggi Pemberian Pertumbuha
Tanggal Lahir Anak Kelamin Asfiksia/ Gagal Badan Bayi Badan Kepala Imunisasi kan Asi Catatan TPK Kelamin Badan Perkemban Dasar
Kandunga Ke (gram) Bayi (cm) Bayi (cm) Ini (bulan) Badan ASI Ekslusif n (Buku
Anak Nafas Eksklusif (Anak) (kg) KIA/KMS) gan (KKA) Lengkap
n (cm)
lengkap sesuai
5/26/2022 Mature Laki-Laki 3 tidak ada 3100 gram 48 cm 34 cm YA ya konseling ASI ekslusif 0 bulan laki - laki 3,1 kg 48 cm ya sesuai sesuai jadwal
lengkap sesuai
5/25/2022 Mature Perempuan 2 tidak ada 2800 gram 48 cm 33 cm YA ya konseling ASI ekslusif 0 bulan perempuan 2.8 kg 48 cm ya sesuai sesuai jadwal
lengkap sesuai
5/14/2022 Mature Laki-Laki 1 tidak ada 2900 gram 49 cm 34 cm YA ya konseling ASI ekslusif 0 bulan laki - laki 2.9 kg 49 cm ya sesuai sesuai jadwal
lengkap sesuai
4/25/2022 Mature Laki-Laki 1 tidak ada 3000 gram 48 cm 33 cm YA ya Konseling KB 1 bulan laki - laki 3.0 kg 50 cm ya sesuai sesuai jadwal
Mendapatkan Imunisasi : Mendapatkan Asi Eksklusif : Pemberian Asi Eksklusif : Kurva Pertumbuhan : Kurva Pengembangan : Imunisasi dasar :
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Sesuai 1. Sesuai 1. Lengkap Sesuai Jadwal
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak Sesuai 2. Tidak Sesuai 2. Tidak Lengkap
3. Tidak Tahu 3. Tidak Tahu
 FORMULIR PENDAMPNGAN BADUTA/BALITA

I DATA PETUGAS PENDAMPING

Nama TPK
Alamat Desa/Kelurahan* ………… Kecamatan* ……………
Status Kabupaten/Kota* ………… Provinsi* ……

II DATA BADUTA/BALITA YANG DIDAMPINGI

Nama Baduta/Balita (L/P)*
Nama Ayah
Usia Ayah (tahun)
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Usia Ibu (tahun)
Pekerjaan Ibu
* pilih jawaban yang sesuai

III . INPUT DATA

NO VARIABEL JAWABAN
Pendampingan I Pendampingan II dst
A. DATA BAYI SAAT LAHIR
1 Tanggal Lahir
2 Umur dalam Kandungan a. Mature
b. Premature
3 Jenis Kelamin a. Laki - laki
b. Perempuan
4 Anak Ke urutan anak lahir hidup
5 Berat Lahir gram
6 Panjang Badan cm
7 Lingkar Kepala cm
8 Asfiksia a. Ya
b. Tidak
B. KONDISI BADUTA/ BALITA SAAT INI
1 Usia saat ini bulan
2 Jenis Kelamin a. Laki - laki
b. Perempuan
3 Panjang/ Tinggi Badan cm
4 Berat Badan gram
5 Pemberian Asi Ekslusif a. Ya
b. Tidak
6 Kurva Pertumbuhan (Buku a. Sesuai
KIA/KMS) b. Tidak sesuai
c. Tidak tahu
7 Kurva Perkembangan (KKA) a. Sesuai
b. Tidak sesuai
c. Tidak tahu
Imunisasi Dasar Lengkap a. Lengkap sesuai jadwal
8 b. Tidak lengkap sesuai
jadwal

IV INTERVENSI Pendampingan I Pendampingan I dst

Edukasi / Informasi
Stimulasi Perkembangan
Rujukan
Lainnya
* pilih jawaban yang sesuai
 VISUM BUKTI PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI IBU HAMIL DI DESA BULILA
PADA KEGIATAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN MELALUI PEMBINAAN KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
DI KECAMATAN TELAGA KABUPATEN GORONTALO
TAHUN 2022

BULAN MEI

IBU HAMIL YANG DI DAMPINGI

NO NAMA TPK HARI TANGGAL
NO NAMA ALAMAT/DESA PENDAMPINGAN KE TANDA TANGAN
1 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 1 ny.Sri Rahayu Adipu BULILA 1
2 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 2 ny. Asri M.Adjuna BULILA 2
3 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 3 ny.Rima Pitalau BULILA 3
4 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 4 ny.Fatra Ain Taliki BULILA 4
5 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 5 ny. Rahmatiya B.Yalin BULILA 5
6 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 6 ny. Desi Diwolu BULILA 6
7 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 7 ny. Firginia Abdullah BULILA 7
8 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 8 ny. Yayu Abdullah BULILA 8
9 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 9 ny.yusni Kusrini Djafar BULILA 9
10 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 10 ny. Riskawati Wontolu BULILA 10
11 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 11 ny. Nining Hasan BULILA 11
12 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 12 ny.Suciati Latif BULILA 12
13 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 13 ny. Novita Hadati BULILA 13
14 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 14 ny. Elisa Suleman BULILA 14
15 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 15 ny. Sri zein Albaqri BULILA 15
16 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 16 Yuniyati Hipi BULILA 16
17 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 17 ny. Nurhayati Abay BULILA 17
18 SUWARNI KAKU,AMD.KEBSENIN 9/5/2022 18 ny.Imas Anggraini BULILA 18

KEPALA DESA BULILA KOORDINATOR TPK

YUSRAN TINE SUWARNI KAKU,AMD.KEB

NIP.198903212011012001