PERTANGGUNGJAWABAN SPJ

BELANJA BAHAN (521211)

Bahan Kontak Responden

KELENGKAPAN SPJ
1 Kuitansi Rekap
2 Kuitansi Pembelian dan Faktur Pembelian
3 Nota atau Bon kontan
4 Tanda Terima Bahan Kontak Responden

VERIFIKASI
1 Dibuat dalam 1 rangkap
2 Kuitansi perhatikan jumlah pembayaran dan ketentuan tetang Bea Materai
Materai Rp.10.000,- nilai tagihan > Rp.5.000.000
3 Faktur pembelian dicap dan ditandatangan Perusahaan/Toko
4 Perhatikan pemungutan pajak pembelian ≥ 2 juta keatas dikenakan PPN 10 % PPh 22 1.5 % (jika ada NPWP) PPh 3% (jika tidak ada NPWP)
5 NPWP Perusahaan dan faktur pajak standar dan SSP
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I. DIBUKUKAN
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN TA : 2023
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2074.059.051.A.521211

REKAP KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Banyaknya uang : ……………(dengan huruf)
Untuk pembayaran : Biaya belanja bahan berupa Bahan Kontak Ruta Balita untuk kegiatan Pelaksanaan
Pengumpulan Data Survei Kesehatan Indonesia Korwil ...pada Rekomendasi kebijakan
dari Evaluasi Dampak Pembangunan Kesehatan di tingkat Nasional, Provinsi dan
Kabupaten/Kota (LP) di Provinsi…..., sesuai tanda bukti terlampir

…..….. , Tanggal/Bulan/Tahun
Yang membayarkan,
SAL UPT Provinsi ….......

Nama
JUMLAH Rp. 600,000 ,- NIP

PERINCIAN BIAYA BAHAN

No. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kota Kupang Rp. 350,000

2 Kabupaten Sumba Timur Rp. 250,000
3 dst
4
5
6
JUMLAH Rp. 600,000

Telah dibayar sejumlah Rp. 600,000

Terbilang : ……………(dengan huruf)

Setuju dibayar Pejabat Penandatangan Lunas dibayar tgl…………….…….

Pejabat Pembuat Komitmen Surat Perintah membayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

…............................................ Elvira Eka Putri, SKM, M. Kes ….........................................

NIP NIP. 19750308 200012 2 004 NIP
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I. DIBUKUKAN
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN TA : 2023
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2074.059.051.A.521211

REKAP KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Banyaknya uang : Satu Juta Sepuluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Biaya belanja bahan berupa Bahan Kontak Kesmas dan Balita untuk kegiatan
Pelaksanaan Pengumpulan Data Survei Kesehatan Indonesia Korwil Tiga pada
Rekomendasi kebijakan dari Evaluasi Dampak Pembangunan Kesehatan di tingkat
Nasional, Provnsi dan Kabupaten/Kota (LP) di Kabupaten Banyuasin Provinsi Sumatera
Selatan, sesuai tanda bukti terlampir

Kab Banyuasin , 04 Oktober 2023

Yang membayarkan,
PAL Kab Banyuasin

Verawati, S.ST,M.Kes
JUMLAH Rp. 1,010,000 ,- NIP.198702222010012015

PERINCIAN BIAYA BAHAN

No. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 CV. Anugerah Rp. 60,000 Kuitansi Tanggal 14 Agustus 2023

2 PT. Prima Rasa Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 18 Agustus 2023
3 dst Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 22 Agustus 2023
4 Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 26 Agustus 2023
5 Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 30 Agustus 2023
6 Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 3 September 2023
7 Rp. 60,000 Kuitansi Tanggal 7 September 2023
8 Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 11 September 2023
9 Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 15 September 2023
10 Rp. 90,000 Kuitansi Tanggal 19 September 2023
11 Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 23 September 2023
12 Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 27 September 2023
13 Rp. 80,000 Kuitansi Tanggal 1 Oktober 2023
JUMLAH Rp. 1,010,000

Telah dibayar sejumlah Rp. 1,010,000

Terbilang : Satu Juta Sepuluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Pejabat Penandatangan Lunas dibayar tgl…………….…….

Pejabat Pembuat Komitmen Surat Perintah membayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

Marthin Marietta, S.E Elvira Eka Putri, SKM, M. Kes Ida Mufida , S.T
NIP .198202232010121002 NIP. 19750308 200012 2 004 NIP .197508182006042001
 TANDA TERIMA BAHAN KONTAK RUTA BALITA
PELAKSANAAN PENGUMPULAN DATA SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 KORWIL…
DI KABUPATEN/KOTA …................ PROVINSI …........

NO NAMA RESPONDEN LOKASI BS JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

Mengetahui,
PAL Kabupaten/Kota

Nama
NIP
Nota/Kuitansi di tandatangani
oleh Penyedia sebagai
Penerima Pembayaran dan
PAL Kab/Kota Sebagai
Penerima Nota/Kuitansi