ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. I.

USIA 24 TAHUN

G:II P:I A:O

Tanggal :28 Februari 2019

Jam : 09 :35 wib

Tempat : Klinik Pratama” RETNO” Jl. Samura Kabanjahe

Pengkaji : SINTA BR TARIGAN

A. DATA SUBJEKTIF (A)

1. Identitas

Nama Klien : Ny I zebua Nama Suami :Tn H

Umur : 24 Tahun Umur : 31 Tahun

Agama : islam Agama :Islam

Suku/Bangsa : Nias /Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan :IRT Pekerjaan : IRT

Alamat : Kampung Dalam Alamat :Kampung Dalam

2. Alasan Kunjungan saat ini

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

3. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

4. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Ibu mengatakan haid pertama kali umur 14 tahun, siklus haid 30 hari teratur,

lama haid 7 hari, konsistensi cair, banyaknya 2 kali ganti doex, tidak ada rasa

nyeri haid,keputihan.

b.Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua, belum pernah keguguran.

Hasil test positif pada tanggal 20 Juli 2018. HPHT 11 juni 2018.Ibu mengetahui

tafsiran tanggal persalinan dari bidan yaitu tanggal 18 Maret 2019. Ibu

memeriksakan kehamilannya di klinik. Pergerakan janin di rasakan ibu pertama

kali pada awal bulan oktober.pergerakan janin dalam 24 jam trahir yaitu 11-12

kali . ibu hanya mengkonsumsi obat-obatan dari bidan.

 c.Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Terdahulu GII PI A0

N Tahun Hamil Persalinan Nifas Bayi Ket

O Lahir Penyulit
Penolong Jenis Tempa Penyulit JK BB TB
Persalinan t

1 2016 Pertama Bidan Spontan Klinik - - ♂ 3100 48 Hidup

. gram cm
2 Hamil - - - - - - - - - -
ini
5. Riwayat KB

Ibu mengatakan mengunakan KB suntik 1 bulan.

6. Riwayat Kesehatan Ibu Terdahulu dan Sekarang

a. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit pada alat kandungan seperti

kista, hamil anggur, tumor rahim dll.

b. Riwayat Penyakit Sistemik

Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit berat seperti

jantung, hipertensi, DM, TBC, ginjal, penyakit menular, dll.

c. Perilaku Kesehatan

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi rokok,obat-obatan terlarang, dll

7. Riwayat Kesehatan Keluarga Terdahulu dan Sekarang

a. Riwayat Ginekologi
 Ibu mengatakan keluarga tidak sedang dan tidak pernah mengalami penyakit

pada alat kandungan seperti kista, hamil anggur, tumor rahim dll.

b. Penyakit Sistemik

Ibu mengatakan keluarga tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit

berat seperti jantung, hipertensi, DM, TBC, ginjal, penyakit menular dll.

c. Perilaku Kesehatan

Ibu mengatakan suami suka mengkonsumsi rokok, dan tidak mengkonsumsi

obat-obatan terlarang, dll.

8. Riwayat Pola Kebiasaan Sehari-hari

a.) Nutrisi

 Sebelum Hamil

Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, ikan, sayur, buah-buahan yg

bervariasi dengan porsi sedang minum air putih ± 8 gelas/hari,susu,kadang-

kadang jus,tidak ada ,makanan yg dipantangkan

 Saat Hamil

Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, ikan, sayur, buah-buahan yg

bervariasi dengan porsi sedang minum air putih ± 8 gelas/hari,susu,kadang-

kadang jus,tidak ada ,makanan yg dipantangkan

b.) Pola Eliminasi

 Sebelum Hamil
 Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, berwarna kuning BAK 6-

7 kali per hari, warna jernih, tidak ada keluhan.

 Saat Hamil

Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, berwarna kuning

kecoklatan BAK ± 8 kali per hari warna jernih, tidak ada keluhan.

c.) Pola Istirahat

 Sebelum Hamil

Ibu mengatakan tidur malam ± 7 - 8 jam dan tidur siang ± 1 jam

Saat Hamil

Ibu mengatakan tidur malam ± 7 - 8 jam dan tidur siang ± 1 jam

d.) Pola Hubungan Seksual

 Sebelum Hamil

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3 kali seminggu, tidak ada

keluhan dan masalah

 Saat Hamil

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 kali dalam seminggu atau tidak

sama sekali karena takut mengganggu kehamilannya.

e.)Pola Aktivitas

 Sebelum Hamil

Ibu mengatakan hanya mengerjakan pekerjaan rumah

 Saat Hamil
 Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah yang ringan saja

f.) Personal Hygiene

 Sebelum hamil

Ibu mengatakan biasa mandi 2x sehari, keramas 2x dalam seminggu, sikat gigi

teratur 2x sehari, mengganti pakaian setiap hari, membersihkan kemaluan setiap

hari setelah BAK dan BAB.

 Saat hamil

Ibu mengatakan biasa mandi 2x sehari, keramas 2x dalam seminggu, sikat gigi

teratur 2x sehari, mengganti pakaian setiap hari, membersihkan kemaluan setiap

hari setelah BAK dan BAB serta perawatan payudara setiap saat mandi.

9. Riwayat Psikososial, Spiritual, dan Ekonomi

Ibu sangat respon terhadap kehamilannya, keluarga sangat mendukung

kehamilannya, pengambilan keputusan dalam keluarga adalah oleh suami, ibu dan

keluarga taat beribadah, suami bekerja sebagai wiraswasta, rencana persalinan

ditolong oleh bidan.

10 . Riwayat Perkawinan

Ibu mengatakan menikah 1 kali begitu juga suami, lamanya 7 tahun, umur ibu

saat menikah 24 tahun dan suami berumur 28 tahun.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum
 a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tanda-tanda Vital :

 TD : 110/80 mmHg RR : 22×/i

 Temp : 36 ᵒC HR : 80 ×/i

d. Antropometri

 Lila : 27,5 Cm

 Berat Badan Sekarang : 60 Kg

 Berat Badan Sebelummya : 50 Kg

 Kenaikan : 10 Kg

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Rambut dan kulit kepala bersih, rambut ikal dan tidak

rontok.

b. Muka : Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada closma gravidarum

c. Mata : Konjungtiva merah muda, skelera putih.

d. Hidung :Simetris tidak ada pengeluaran lendir, tidak ada polip

e. Telinga :Simetris tidak ada pengeluaram lendir,tidak ada

pengeluaran cairan

f. Mulut dan Gigi : Mulut bersih, bibir tidak pecah-pecah tidak stomatitis,

gigi tidak berlubang,gigi tidak ada caries

 g. Leher :Tidak ada pembengkaan kelenjar tyroid

h. Dada : Pernafasan normal tidak ada wheezing dan stridor

frekuensi 20×/i bunyi jantung regular frekuensi 78 ×/i

i. Aksila : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

j. Payudara : Bentuk simetris, putting susu menonjol, aerola mamae

bersih mengalami hyperpegmentasi, kolostrum sudah

keluar, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada dumpling

3. Abdomen.

1) Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran uterus

sesuaidengan usia kehamilan tidak ada striae dan ada linea nigra

2) Palpasi : TFU 3 jari dibawah px

 Leopold 1 : Difundus teraba besar lunak, tidak melenting (bokong)

 Leopold 2 : Teraba bagian besar, keras, memanjang, memapan disebelah kiri

perut ibu (punggung). Disebelah kanan perut ibu teraba bagian – bagian

kecil(ekstremitas)

 Leopold 3 : Bagian terbawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting (kepala)

diatas simfisis ibu.

 Leopold 4 : Tangan pemeriksa konvergen, kepala belum masuk PAP.

3) .Auskultasi : DJJ: 128×/i

 Puctum max : Dibawah pusat sebelah kanan ibu (pu – ki)

L. Genetalia : Vulva dan vagina tidak ada kelainan (normal), VT

tidak dilakukan.

m. Ekstremitas Atas dan Bawah : Bentuk simetris, tidak ada oedema dan varices.

Reflex patella (+) ka/ki,tungkai simetris akral hangat dan turgor baik.

C. ASSESMENT (A)

Ny. I. ZEBUA, GII PI A0. Usia kehamilan 36 – 38 minggu, letak kepala,pu – ki,intra

uterin,janin tunggal,hidup,kepala belum masuk PAP, keadaan umum ibu dan janin

baik.

D. PLANNING (P)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu

dan janin baik

→Ibu dan keluarga merespon baik hasil pemeriksaan.

2. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai :

 Menerangkan pada ibu pengaruh gizi yang baik bagi kesehatan ibu dan janin

→Ibu sudah mengerti

 Menerangkan pada ibu pengaruh kebersihan dan cara perawatan payudara

→Ibu sudah mengerti dan bersedia melakukan perawatan payudara sesuai

dengan yang dianjurkan.

 Menerangkan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya kehamilan

→Ibu sudah mengerti tentang bahaya – bahaya kehamilan

 Menerangkan pada ibu tentang tanda – tanda persalinan

→ Ibu mengerti tentang tanda – tanda persalinan.

 Menganjurkan ibu untuk datang kembali kunjungan ulang apabila ada keluhan

→Ibu berjanji akan datang kembali apabila ada keluhan

 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN

PARTURIENT ATERM KALA I FASE AKTIF

Tanggal : 09 FEBRUARI 2019

Jam :05.00 WIB

Tempat : Klinik Pratama” RETNO” Jl. Samura Kabanjahe

Pengkaji : SINTA BR TARIGAN

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Identitas

Nama Klien : Ny N Nama Suami :Tn H.

Umur : 31 Tahun Umur : 34 Tahun

Agama : Islam Agama :Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan :Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa samura Alamat :Desa samura

1. Alasan Kunjungan Saat Ini

Ibu mengatakan sakit pada perut sampai ke pingang dan keluar lendir bercampur

darah.

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan sudah merasa mules-mules teratur dari perut kepinggang sejak

jam 01.00 WIB, disertai keluarnya lendir bercampur darah dari kemaluan ibu dan

Ibu merasa cemas dan gelisah dengan keadaan tersebut.

3. Riwayat Obstetric

a. Riwayat Menstruasi

Ibu mengatakan haid pertama kali umur 14 tahun. Siklus 28 hari, teratur lamanya

haid 3 hari,konsistensi cair,kadang ada gumpalan, banyak darah 2x ganti

doex,tidak ada nyeri haid dan keputihan.

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan kedua, tidak pernah keguguran hasil test

kehamilan positif pada tanggal 02 juli 2018. HPHT 02 mei 2018 Ibu mengetahui

tafsiran tanggal persalinan dari bidan pada tanggal 09 februari 2019, ibu selalu

memeriksakan kehamilannya ke klinik,saat kehamilan masih muda ibu merasakan

mual dan muntah.ibu minum tablet tambah darah sebanyak 90 tablet dari bidan.
 Pergerakan janin mulai dirasakan sejak awal september, pergerakan anak aktif dalan

24 jam terakhir >17 kali. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu dari

warung jika sedang sakit ibu hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan bidan.

c.Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Terdahulu GII PI A0

N Tahun Hamil Persalinan Nifas Bayi Ket

O Lahir Penyulit
Penolong Jenis Tempa Penyulit JK BB TB
Persalinan t

1 2016 Pertama Bidan Spontan Klinik - - ♂ 3300 48 Hidup

. gram cm
2 Hamil Kedua - - - - - - - - -
ini

4. Riwayat KB

Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi pil kb.

5. Riwayat Kesehatan Ibu Terdahulu dan Sekarang

a. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit pada alat kandungan seperti kista,

tumor rahim, hamil anggur, dll

b. Riwayat Penyakit Sistemik

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC,

ginjal, penyakit menular, dll

c. Perilaku Kesehatan

Ibu mengatakan tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang, tidak

minum-minman keras, dll

6. Riwayat Kesehatan keluarga Terdahulu dan Sekarang

a) Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan keluarga tidak sedang dan tidak pernah mengalami penyakit pada

alat kandungan seperti kista, tumor rahim, hamil anggur, dll

b) Riwayat Penyakit Sistemik

Ibu mengatakan keluarga sedang dan tidak pernah mengalami penyakit jantung,

hipertensi, DM, TBC, ginjal, penyakit menular, dll

c) Perilaku Kesehatan

Ibu mengatakan suami tidak pernah merokok, tidak mengkonsumsi obat-obatan

terlarang, tidak minum-minman keras, dll.

7. Riwayat Pola Kebiasaan Ibu Selama Hamil

a. Pola Nutrisi

Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, ikan, sayur, buah-buahan yg

bervariasi,minum air putih ±8 gelas /hari.

b. Pola Eliminasi

Ibu mengatakan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna kekuningan, BAK 7-

8x/hari, warna jernih, tidak ada keluhan.

c. Pola Aktifitas
 Ibu mengatakan tetap melakukan pekerjaan seperti biasa.

d. Pola Istirahat

Ibu mengatakan tidur malam 7 - 8 jam dan 1 jam tidur siang.

e. Pola Personal hygine

Ibu mengatakan mandi 2x sehari, keramas 2x dalam seminggu, sikat gigi teratur,

mengganti pakaian dalam 2 kali sehari, membersihkan kemaluan sehabis BAB

dan BAK.

f. Pola hubungan seksual

Ibu mengatakan jarang melakukan hubungan seksual,karena takut mengganggu

kehamilannya.

8. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual

Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya begitu juga suami.pengambil

keputusan dalam keluarga yaitu suami.ibu dan keluarga taat beribadah,rencana

persalinan ditolong oleh bidan.

9. Riwayat Pernikahan

Ibu mengatakan menikah 1x begitu juga dengan suami.

B.DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital :

 TD : 110/80 mmHG HR : 80 x/i

 Temp : 36,8 0C RR : 20x/i

d. Antropometri :

 Tinggi Badan : 158 Cm

 LILA : 25 Cm

 Berat Badan Sekarang : 62 Kg

 Berat Badan Sebelum Hamil : 50 Kg

 Kenaikan : 12 Kg

2. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

a) Kepala : Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada rambut rontok

b) Muka : Bersih, ada oedema, tidak ada closma gravidarum

c) Mata : Konjungtiva merah tidak anemis, sclera putih tidak

ikterus

d) Telinga : Bersih, tidak ada serumen

e) Hidung : Bersih, tidak ada polip

f) Mulut dan Gigi : Bibir tidak pecah-pecah, gigi bersih tidak ada caries

g) Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

h) Aksila :Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

i) Payudara : Simetris, pembengkakan ada, putting susu menonjol,

colostrum ada, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri

tekan

j). Abdomen

1. Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi,pembesar uterus sesuai dengan

usia kehamilan, tidak ada striae gravidarum, linea alba berubah menjadi linea nigra

2. Palpasi : TFU 1 jari di bawah px

 LI : Difundus ibu teraba bagian bundar,lunak,dan tidak melenting

(bokong)

 L II :Teraba bagian besar, panjang, tidak terputus-putus seperti papan cuci

(punggung) disisi kiri perut ibu, dan teraba bagian - bagian kecil janin

(ekstremitas) disisi kanan perut ibu.

 L III : Teraba bagian bulat, keras, melenting dan tidak dapat digoyang

(kepala) disympisis ibu.

 L IV : Penurunan kepala 3/5 kepala sudah masuk PAP

 HIS : 3 * 10 menit, durasi 30 detik

3. Auskultasi

 DJJ : 132 x/i, frekuensi teratur

 Punctum Maksimum : kwadran kiri di bawah pusat

 K) Genitalia : Vulva dan vagina tidak ada kelainan, tidak oedema, tidak ada

varices, tampak pengeluaran lendir bercampur darah

Pemeriksaan Dalam :

 Portio : tidak teraba

 Pembukaan : 7 Cm

 Ketuban : Utuh

 Presentasi : Belakang kepala

 Penurunan Kepala : Hodge III

 Maulage :0

l.) Anus : Tidak ada haemoroid

m.) Ekstremitas atas dan bawah : Tidak ada oedema, tidakada varices, reflek

patella (+) ka/ki.

3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C.ASSESMENT (A)

Ny N Usia 31 tahun, GIIPIA0 , parturient aterm kala 1 fase aktif, janin tunggal,

hidup, intrauterine, DJJ (+), presentase belakang kepala,sudah masuk PAP,Keadaan

umum ibu dan janin baik.

D.PLANNING (P)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, tentang hasil

pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu dan janin baik

→ Ibu dan keluarga merasa senang mendengar hasil pemeriksaan

2. Menjelaskan pada ibu tentang proses persalinan :

 Menanyakan siapa yang akan mendampingi ibu bersalin

→ Ibu memilih suami

 Menjelaskan pada ibu tentang menarik nafas dan rileks saat HIS

→Ibu mampu melakukannya

 Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada HIS

→Ibumemilih minum

 Menganjurkan pada ibu memilih posisi yang nyaman saat ada HIS

→ Ibu memilih posisi miring

 Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK

→ Ibu tidak menahan BAK

 Menjaga kebersihan alat genetalia dan membatasi VT

→Vagina ibu bersih

3. Menyiapkan alat-alat persalinan dan resusitasi

→ Alat-alat telah tersediadalam keadaan steril

 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NY N

USIA 31 TAHUN GII PI A0 PARTURIENT ATERM KALA II

Tanggal : 09 FEBRUARI 2019

Jam : 08.00 WIB

Tempat : Klinik Pratama” RETNO” Jl. Samura Kabanjahe

Pengkaji : SINTA BR TARIGAN

A.DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan merasa mulesnya semakin sering dan kuat serta ingin mengedan.

B.DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Ibu baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tanda-tanda vital :

 TD : 110/80 mmHg HR : 80 x/i

 Temp : 36,50C RR : 22 x/i.

2. Pemeriksaan fisik

a. Abdomen : His 5*10 menit, durasi 50 detik, DJJ 134 x/i, frekuensi

teratur
 b. Genitalia : Pemeriksaan dalam

 Portio : Tidak teraba

 Pembukaan : 10 Cm, lengkap

 Ketuban : Amniotomi, warna jernih

 Persentasi : Belakang kepala

 Penurunan kepala : Hodge IV (0/5)

 Moulage :0

C.ASSESMENT (A)

Ny N usia 31 tahun, GIIPIA0, parturient aterm kala II janin tungggal, hidup,

intrauterine, DJJ(+), letak belakang kepala. Keadaan umum ibu dan janin baik

D.PLANNNING (P)

1. Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu akan segera

melahirkan

→Ibu dan keluarga merespon baik hasil pemeriksaan

2. Memberikan asuhan sayang ibu

→Semua asuhan sudah diberikan dengan baik

3. Memastikan adanya tanda - tanda dan gejala kala II seperti doran, teknus, perjol,

vulka.

→ Tanda - tanda kala II sudah tampak

4. Memakai celemek plastic, mencuci tangan dan memakai sarung tangan untuk

persiapan menolong persalinan.

→Celemek dan sarung tangan sudah terpasang

5. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas yang dibasahi air DTT

→Vulva dan perineum dalam keadaan bersih

6. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap

→Pembukaan lengkap dan perineum menonjol.

7. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman saat bersalin

→Ibu memilih setengah duduk.

8. Meletakkan handuk bersih diperut ibu dan kain bersih dibokong ibu

→ Handuk, kain terpasang baik

9. Mengingatkan ibu untuk meneran saat ada HIS

→Ibu meneran sesuai aturan.

10. Menolong kelahiran bayi secara APN

→Pukul 08.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, gerak aktif , jenis

kelaminlaki-laki,berat badan 3300 gram, panjang badan 48 Cm

11. Mendokumentasikan hasil asuhan.

 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NY N USIA 31 TAHUN

PARTURIENT ATERM KALA III FISIOLOGIS

Tanggal : 09 FEBRUARI 2019

Jam : 08.30 WIB

A.DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan perutnya masih mules dan lelah.

B.DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Abdomen : kandung kemih kosong, TFU setinggi pusat

d. Genetalia : Tampak semburan darah tiba-tiba, tali pusat

memanjang

C.ASSESMENT (A)

Ny N usia 31 tahun GII PIA0, parturient aterm kala III fisiologis

D.PLANNING (P)

1. Memeriksakan apakah janin tunggal

→Ternyata janin tunggal

Melakukan manajemen aktif kala III

 Menyuntikkan oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha luar

 Melakukan PTT dan membantu melahirkan plasenta

→ Pukul 08..45 WIB plasenta lahir lengkap, berat ± 500 gram, panjang

tali pusat ± 50 Cm, insersia talipusat contralis, pengeluaran darah ± 150 cc

 Melakukan massase uterus selama 15 menit

→ Kontraksi uterus baik

 Mengobservasi keadaan umum dan perdarahan

→K/U ibu baik dan perdarahan normal ± 100 cc

 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NY N USIA 31 TAHUN

GIIPIA0 PARTURIANT ATERM KALA IV FISIOLOGIS

Tanggal : 09 FEBRUARI 2019

Jam : 08.45 WIB

Tempat :Klinik Pratama” RETNO” Jl. Samura Kabanjahe

Pengkaji : SINTA BR TARIGAN

A.DATASUBJEKTIF(S)

Ibu mengatakan lelah tetapi senang karena bayi dan ari-arinya sudah lahir

B.DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tanda-tanda vital : TD 120/80 HR:80X/I

Temp: 360c RR: 20X/I

d. Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat,kandung kemih kosong.

e. Genetalia : Vulva dan vagina tidak ada kelainan , tidak ada luka

laserasi, perdarahan ± 150 cc.

C.ASSESMENT (A)

Ny N usia 31 tahun, GII PII A0 parturient kala IV fisiologis.

D.PLANNING (P)

1. Memberikan informasi kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu, bayi baik

→Ibu dan keluarga merasa senang

2. Membersihkan ibu dan memberi bayi kepada ibu untuk dilakukan IMD

→ Ibu telah merasa nyaman IMD berlangsung

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat

→ Ibu bersedia

4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

→Ibu memilih minum

5. Melakukan cuci tangan dan membersihkan dan merendam alat-alat dalam larutan

klorin 0,5% selama 10 menit

→Alat – alat telah terendam

6. Melakukan pengawasan kepada ibu

Pada 1 jam pertama (setiap 15 menit) dan 30 menit jam ke 2

 08.45 WIB : TD : 120/80 mmHg, Temp 36,0C, HR: 80 x/i, RR: 20x/I, TFU 2

jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan

normal
 09.00 WIB : TD : 120/80 mmHg,Temp: 36 HR: 80 x/i , TFU 2 jari dibawah

pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan normal

 09.15 WIB : TD : 110/80 mmHg, HR: 80 x/i, TFU 2 jari dibawah pusat,

kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan normal

 09.30 WIB : TD : 110/80 mmHg, HR: 80 x/i, TFU 2 jari dibawah pusat,

kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan normal

Pada 1 jam kedua (setiap 30 menit)

 10.00 WIB : TD : 110/80 mmHg, Temp 37 0C, HR: 80 x/i, TFU 2 jari

dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih 250 ml , perdarahan normal

 10.30 WIB : TD : 110/80 mmHg, HR: 80 x/i,TFU 2 jari dibawah pusat,

kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan normal

7. Melakukan dokumentasi dan melengkapi partograf

→ Partograf terlampir
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

NY N USIA 31 TAHUN

Tanggal : 10 Februari 2019

Jam : 10.00 WIB

Tempat : Klinik Pratama” RETNO” Jl. Samura Kabanjahe

Pengkaji : SINTA BR TARIGAN

A. DATA SUBJEKTIF (A)

1. Identitas

Nama Ibu : Ny N Nama Ayah : Tn H

Umur : 31 Tahun Umur : 34 Tahun

Agama :islam Agama :Islam

Suku/Bangsa : jawa /Indonesia Suku/bangsa :jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa samura Alamat Desa Samura

2) Alasan kunjungan saat ini

Ibu mengatakan ingin kunjungan ulang.

3)Keluhan Utama

Ibu mengatakan adanya rasa nyeri dibawah perut

1. Riwayat Persalinan

a. Ibu mengatakan persalinan spontan pada tanggal : 9 februari 2019

b. Jenis kelamin anak yang dilahirkan

 JK : Laki-laki

 BB : 3300 gram

 PB : 48 Cm

 Keadaan anak : Sehat dan bugar

c. Proses Persalinan

 Ketuban pecah : Di klinik

 Kala 1 : ± 07 jam 30 menit

 Kala 2 : ± 30 menit

 Kala 3 : ± 15 menit

 Kala 4 : perineum utuh,normal tidak ada kelainan

d. Jahitan : tidak Ada,

 e. Jumlah perdarahan

Kala I: ±60 cc, kala II: ± 100 cc,kala III: ±150 cc kala IV: ± 50 cc

2. Tindakan pada masa persalinan

Memimpin persalinan dengan APN dan diberikan infus Ringer Laktat, metergin 1

ampul.

3. Pola Eliminasi

Ibu mengatakan sudah BAK, warna jernih 7 x sehari dan BAB belum ada.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tanda - tanda Vital

 TD : 120/80 mmHg HR : 78 x/i

 Temp : 360C RR : 22 x/i

d. Payudara

 Bentuk : Simetris ka/ki

 Putting Susu : Menonjol

 Pembesaran : Ada

 Pengeluaran : Ada, colostrum

e. Uterus
 TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : Baik

Posisi uterus : Antefleksi

f. Pengeluaran lochea

Warna : Merah (Rubra)

Konsistensi : Cair

Bau : Amis

Jumlah : 2x ganti doex/hari

g. Perineum : utuh dan bersih

h. kandung kemih : Sudah dikosomgkan

i. Ekstremitas

Odema : Tidak ada

Refleks: (+) ka/ki

Kemerahan :Tidak ada

2. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. ASSESMENT (A)

Ny N usia 31 tahun ibu post partum ke 1(pertama) dengan keadaan umum ibu baik.

D. PLANNING (P)

1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan

→ Ibu sudah mengerti dan merespon dengan baik

2. Menginformasikan kepada ibu tentang pendidikan kesehatan tentang KB

→Ibu sudah mengerti tentang pendidikan kesehatan KB

3. Memberitahukan tentang personal hygine

→ Ibu sudah mengerti tentang personal hygine

4. Mengajarkan ibu tentang perawatan bayi serta ASI EKSKLUSIF

→ Ibu sudah mengerti tentang perawatan bayi dan pemberian ASI EKSKLUSIF

5. Memberi obat - obatan, vitamin, antibiotic, dan analgetik

→ Ibu mau meminum obat, vitamin, antibiotic dan analgetik.