BERITA ACARA UJI FUNGSI SUMBER AIR BERSIH

Pada hari ini Jumat tanggal 30 JUNI 2023 yang bertanda tangan dibawah ini :

Riyanita Arhamah Amd,Kes

1 Nama :
199701032019032002
NIP :
PJ Kesehatan Lingkungan
Jabatan :

Bersama-sama telah melakukan uji fungsi Sumber Air bersih sesuai dengan kapasitas yang tertera dalam
spesifiasi teknis di lokasi Rumah Sakit Daerah Madani alamat Jalan. Garuda Sakti km. 2 Simpang Baru, Kec.
Tampan, Kota Pekanbaru, Riau 28291.

HASIL UJI FUNGSI

Jenis yang diuji : Air

Hari / tanggal Pemeriksaan : Jumat/ 30 Juni 2023
Pelaksanaan dilakukan :

No Jenis Alat Nilai Hasil Fungsi

1 Tandon belakang Berfungsi / Tidak Berfungsi
2 Tandon bawah Berfungsi / Tidak Berfungsi
3 Tandon atas Berfungsi / Tidak Berfungsi
4 Filter Air Berfungsi / Tidak Berfungsi
5 Pompa bawah tanah Berfungsi / Tidak Berfungsi
6 Pompa atas Berfungsi / Tidak Berfungsi
7 Kelistrikan pompa Berfungsi / Tidak Berfungsi
8 Pompa Air GMS Berfungsi / Tidak Berfungsi
9 Hidran Umum Berfungsi / Tidak Berfungsi
10 Kran Umum Berfungsi / Tidak Berfungsi
11 Pengurasan Bak Tandon Berfungsi / Tidak Berfungsi

Kesimpulan :
Hasil pemeriksaan Air bersih ............. KVA pada hari ............... s/d ............... dilakukan dengan
test ......... kurang lebih selama .............. jam berlangsung dan di running pada semua unit
Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru hasil dinyatakan ........ dan tidak terdapat
masalah.
 Lampiran Foto

Ket : Ket :

Ket : Ket :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui
Petugas PJ Kesehatan Lingkungan

Riyanita Arhamah Amd,Kes

NIP: 199701032019032002