DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS KORLEKO

Jl. H.L.Muslihin Desa Korleko Selatan Kecamatan Labuhan Haji

CEKLIST MONEV JARING DAN JEJARING

Nama Praktisi Kesehatan :………………………………………………..

Alamat :……………………………………………….

N PERSYARATAN
O INDIKATOR /KESESUAIAN KETERANGAN

YA TIDAK
I Lokasi/Bangunan Memenuhi persyaratan kesehatan
lingkungan
II Sarana Dan Prasarana
1. Ruang Pendaftaran/Penerimaan Resep
2. Ruang Pelayanan Resep dan peracikan
3. Timbangan miligram dengan anak
timbangan yang sudah di tera
4. Timbangan gram dengan anak timbangan
yang sudah di tera
5. Kulkas Untuk menyimpan obat
6. Lemari NAPZA
7. Buku Pedoman Obat & UU di bidang Obat
( UU Psikotropika & Narkotika, UU
Kesehatan )Terbaru
8. APAR
III Administrasi
1. Surat Izin Operasional
2. STRA
3. SIPA
4. STRTTK
5. SIK
6. Kartu Stok Obat
7. Penyimpanan Surat Pesanan Obat/LPLO
8. Penyimpanan Resep
9. Pemusnahan Obat
10.Pelaporan Obat Napza
11.Pelaporan Obat Napza
Kesimpulan Dan Rencana Tindak Lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………..

Petugas Apotek Petugas Pelaksana

(…………………………………………) (…………………………………………)

Mengetahui
KepalaUPT BLUD Puskesmas Korleko

LALU AKHMAD FAOZAN, S.Kep, Ns

NIP.19661226 198803 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS KORLEKO
Jl. H.L.Muslihin Desa Korleko Selatan Kecamatan Labuhan Haji

CEKLIST MONEV JARING DAN JEJARING

Nama Praktisi Kesehatan :………………………………………………..

Alamat :……………………………………………….

N PERSYARATAN
O INDIKATOR /KESESUAIAN KETERANGAN

YA TIDAK
1. Perizinan Tempat
2. Lokasi /Bangunan(Memenuhi persyaratan
kesehatan lingkungan)
a. Bangunan Permanen dan Menetap
b. Dinding dan lantai berwarna terang , tidak
berpori dan mudah dibersihkan
c. Akses pintu keluar masuk terpisah dari
rumah tinggal keluarga
d. Memiliki ruang tunggu, ruang periksa,
ruang bersalin,ruang nifas, kamar mandi/wc,
ruang pemrosesan alat dengan syarat-syarat
tertentu
3. Perijinan Tenaga
4. Persyaratan Tenaga
Ketersediaan Alat sesuai aturan
Ketersediaan obat sesuai aturan
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
a. Pemeriksaan ANC
b. Pertolongan Persalinan
e. Pelayanan Ibu Nifas
f. Pelayanan KB
g. Pelayanan Anak ( Bayi/Balita)
h. Pelayanan Imunisasi
5. Pendokumentasian
a. Inform Consent
b. Form ANC, Partograf, Persalinan, Nifas
&KB
c. Register
d. Form Laporan Ke PKM
e. Form Rujukan
Kesimpulan Dan Rencana Tindak Lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………..

Bidan Praktik Petugas Pelaksana

(…………………………………………) (…………………………………………)

Mengetahui
KepalaUPT BLUD Puskesmas Korleko
 LALU AKHMAD FAOZAN, S.Kep, Ns
NIP.19661226 198803 1 005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS KORLEKO
Jl. H.L.Muslihin Desa Korleko Selatan Kecamatan Labuhan Haji

CEKLIST MONEV JARING DAN JEJARING

Nama Praktisi Kesehatan :………………………………………………..

Alamat :……………………………………………….

N PERSYARATAN
O INDIKATOR /KESESUAIAN KETERANGAN

YA TIDAK
1. Perizinan Tempat
2. Perijinan Tenaga
3. Persyaratan Tenaga
4. Ketersediaan Alat sesuai aturan
5 Ketersediaan obat sesuai aturan
6 Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
a. Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Farmasi
5. Pendokumentasian
Kesimpulan Dan Rencana Tindak Lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………..

Dokter Praktik Petugas Pelaksana

(…………………………………………) (…………………………………………)

Mengetahui
KepalaUPT BLUD Puskesmas Korleko

LALU AKHMAD FAOZAN, S.Kep, Ns

NIP.19661226 198803 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS KORLEKO
Jl. H.L.Muslihin Desa Korleko Selatan Kecamatan Labuhan Haji

CEKLIST MONEV JARING DAN JEJARING

Nama Praktisi Kesehatan :………………………………………………..

Alamat :……………………………………………….

N PERSYARATAN
O INDIKATOR /KESESUAIAN KETERANGAN

YA TIDAK
I Tempat Praktek
a. Tempat Praktek fisioterapi terpisah dari
ruang keluarga
b. Ruang Tunggu
c. Ruang Intervensi
d. Kamar Mandi
e. Pencahayaan Ruangan
II Papan Nama Praktek Fisioterapi memuat ( Nama,
SIP, Waktu Praktek, Warna putih dan tulisan
hitam)
III Peralatan
a. Peralatan Pemeriksaan
b. Peralatan Intervensi
c. Peralatan Administrasi
d. APAR
IV Pendokumentasian
Kesimpulan Dan Rencana Tindak Lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………..

Perawat Praktik Fisioterapi Petugas Pelaksana

(…………………………………………) (…………………………………………)

Mengetahui
KepalaUPT BLUD Puskesmas Korleko

LALU AKHMAD FAOZAN, S.Kep, Ns

NIP.19661226 198803 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS KORLEKO
Jl. H.L.Muslihin Desa Korleko Selatan Kecamatan Labuhan Haji

CEKLIST PEMBINAAN PNC

Nama Praktisi Kesehatan :………………………………………………..

Alamat :……………………………………………….

N PERSYARATAN
O INDIKATOR /KESESUAIAN KETERANGAN

YA TIDAK
I Persiapan
Persiapan Alat
Persiapan Pasien
Persiapan Ruangan
II Pemeriksaan
a. Keadaan Umum
b. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Kepala
 Pemeriksaan Telinga
 Pemeriksaan Mata
 Pemeriksaan Muka
 Pemeriksaan Leher
 Pemeriksaan Payudara
 Pemeriksaan Abdomen
 Pemeriksaan Genetalia
 Pemeriksaan Extremitas
III KIE
IV Pendokumentasian
Kesimpulan Dan Rencana Tindak Lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..............

Bidan Desa Petugas Pelaksana

1. ……………………
( ……………….)
(……………………………………………
) 2. ……………………
( ……………….)

Mengetahui
KepalaUPT BLUD Puskesmas Korleko
LALU AKHMAD FAOZAN, S.Kep, Ns
NIP.19661226 198803 1 005