KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Tasikmalaya

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
93000982107216023
No. Identitas KTP : 3206127012890003
Nama Akun : EROS ROSIDAH
Nama Sesuai Ijazah : EROS ROSIDAH
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : TASIKMALAYA / 30-12-1989
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : TASIKMALAYA / 30-12-1989
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mitra Kencana Tasikmalaya
Akreditasi :- Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : MK-A.130/2010 / 2010
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (RS SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Tasikmalaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 05-10-2023 / 17:36:23

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Pernyataan yang ditandatangani dan dibubuhi e-meterai, dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam
1 [ ]
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pengumuman Instansi.
Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Tasikmalaya, ditandatangani menggunakan bolpoin/pulpen bertinta hitam, dibubuhi
2 [ ]
meterai elektronik (e-meterai) dan dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Pengumuman Instansi.
Surat keterangan bekerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar,
3 [ ]
yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pengumuman Instansi.
Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal
4 [ ]
masa berlaku yang tertulis pada STR
Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Dokumen Biodata Penduduk WNI yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan
5 [ ]
Pencatatan Sipil.
Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan
6 [ ]
unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus
Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan, tambahan khusus untuk Pendidikan Profesi agar melampirkan
7 [ ]
ijazah S-1/D-IV dan Profesi. Bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan
ijazah dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
Pemerintah Kab. Tasikmalaya

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : KHUSUS
No. Registrasi :
93000982107216023
No. Identitas KTP : 3206127012890003
Nama Akun : EROS ROSIDAH
Nama Sesuai Ijazah : EROS ROSIDAH
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : TASIKMALAYA / 30-12-1989
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : TASIKMALAYA / 30-12-1989
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mitra Kencana Tasikmalaya
Akreditasi :- Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : MK-A.130/2010 / 2010
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (RS SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi BKN Tasikmalaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 05-10-2023 / 17:36:23

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Transkrip Nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan, tambahan khusus untuk Pendidikan Profesi agar
8 [ ]
melampirkan transkrip nilai S-1/D-VI dan Profesi. Bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan transkrip nilai dan
surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi.

9 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah. [ ]

10 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Tasikmalaya

Nomor Registrasi 93000982107216023

Nama EROS ROSIDAH
Jabatan TERAMPIL - BIDAN (RS SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA)