PEMERINTAH KABUPATEN ……….

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ……….
Jalan ……….
Telp. ………. E-mail ……….
Kode Pos ……….

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….

NOMOR : ……….

TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS ……….
TAHUN ….

KEPALA UPTD PUSKESMAS .........

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan upaya pelayanan

kesehatan dasar bagi masyarakat di wilayah kerja UPTD
Puskesmas ………. memerlukan adanya acuan kerja
dalam penyelenggaraan UPTD Puskesmas;
b. bahwa untuk membangun sistem pelayanan kesehatan
yang efektif, efisien, terpadu dan berkesinambungan
dibutuhkan adanya indikator kinerja UPTD Puskesmas
……….;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ………. tentang
Indikator Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas ……….
tahun ….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun

1950 tentang Pembentukan daerah-daerah Kabupaten
Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18
 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5887);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
10. Peraturan Daerah Kabupaten ......... Nomor ………….
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten .........
11. Peraturan Bupati ......... Nomor ………… tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugasa dan Fungsi
Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten .........
12. Peraturan Bupati ......... Nomor ………….. tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
Dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten .........

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….

TENTANG INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS ………. KABUPATEN ………. TAHUN ……….

KESATU Indikator Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas ………. Tahun

2023, sebagaimana tersebut dalam Lampiran, yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini.

KEDUA : Indikator Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas ………. tahun

…. harus menjadi acuan bagi UPTD Puskesmas ……….dalam
:
1. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
2. Menggerakan pelaksanaan upaya kesehatan secara
efisien, efektif, terpadu dan berkesinambungan;
3. Melaksanakan penilaian kinerja UPTD Puskesmas ……….

KETIGA : UPTD Puskesmas ……….wajib mengirimkan hasil eveluasi

kinerja UPTD ………. kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
………. minimal 1 (satu) kali dalam setahun.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : ……….

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….

……………………..
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas ……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….

INDIKATOR KINERJA PROGRAM

UPTD PUSKESMAS ……….
TAHUN ……….

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

I Promosi Kesehatan

1. Cakupan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Desa

2. Persentase Anak Usia Pendidikan Dasar yang Anak sekolah

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dasar

3. Presentase Rumah Tangga Berperilaku Hidup Bersih Rumah

dan Sehat (PHBS) Tangga

4. Persentase Posyandu Aktif Posyandu

5. Persentase Posyandu Aktif Mandiri Posyandu

Mandiri

6. Presentase desa melaksanakan GERMAS (Minimal 2 Desa /

menu) Kelurahan

II Kesehatan Lingkungan

1. Presentasi sarana air minum yang diawasi/diperiksa desa

kualitas air minumnya sesuai standar

2. Presentase tempat dan fasilitas umum (TFU) yang TFU

dilakukan pengawasan sesuai standar

3. Presentase tempat pengolahan pangan (TPP) yang TPP

memenuhi syarat sesuai standar

4. Presentase desa/kelurahan dengan Stop Buang Air Desa/

Besar Sembarangan (SBS) Kelurahan

III Kesehatan Keluarga

1. Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi Bumil risti

2. Angka kematian nenonatal Neonatal

Cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai Ibu hamil

3.
standar pelayanan antenatal

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga Ibu bersalin

4.
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan

5. Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 Ibu hamil

6. Cakupan pelayanan nifas. Ibu nifas

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

Kasus
7. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani. komplikasi
kebidanan

8. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir bayi

9. Cakupan pelayanan anak balita balita

10 balita
Angka Kematian Balita (AKaBa)
.

11 Kelompok
Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai standar
. usia lansia

12 Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia

Lansia
. lanjut yang dibina sesuai standar

13 Usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining

Lansia
. kesehatan sesuai standar

IV Gizi

1. Persentase balita pendek/ sangat pendek (stunting) anak

2. Persentase Balita wasting desa

3. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan anak

4. Prevalensi balita dengan berat badan rendah / anak

kekurangan gizi

5. Balita (6 – 59 bln) mendapat kapsul vitamin A Balita

6. Ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan bumil KEK

7. Ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah Bumil

(TTD)

8. Bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapat ASI Bayi

Eksklusif

9. Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Bayi

10 Balita (5 – 59 bln) kurus yang mendapat makanan balita kurus

. tambahan

11 Remaja putri yang mendapat tablet tambah darah remaja putri

.

12 Balita ditimbang (D/S) Balita

.

13 Rumah tangga konsumsi garam beryodium RT

.

V Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

1. Persentase orang dengan resiko terinfeksi HIV yang Orang

mendapatkan pelayanan HIV sesuai standar dengan risiko
terinfeksi HIV

2. Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB / Potensi Desa

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24
jam

3. Persentase bayi mendapat imunisasi dasar lengkap Bayi

4. Cakupan deteksi Kanker Serviks Wanita usia

30-50 tahun

5. Persentase jumlah penderita DM usia 15 tahun Penderita DM

keatas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar

6. Persentase ibu hamil mengalami KEK Ibu hamil

7. Persentase jumlah penderita hipertensi usia 15 tahun Penderita HT

keatas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar

8. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa ODGJ

(ODGJ) Berat

9. Angka kejadian tuberkulosis (insiden semua kasus/ Penderita

100.000 penduduk/thn) (CNR = Case Notifikasi Rate ) TBC

10 Persentase jumlah orang terduga TBC yang Perkiraan

. mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar terduga TBC

11 Presentase cakupan penemuan dan pengobatan TBC Perkiraan

. kasus TBC
( TBC Treatment Coverage )

12 Persentase Keberhasilan Pengobatan TBC Jumlah kasus

. (Treatment Succses Rate) TBC yang
diobati

13 Angka kesakitan DBD Jumlah

. penduduk

14 Persentase populasi rawan ( WPS, Waria, LSL, Napi Populasi

. dll ), nakes dan Ibu Hamil mendapatkan tes dan rawan
pengobatan Hepatitis

15 Cakupan balita dengan pneumonia yang ditemukan Perkiraan

. dan diberikan tatalaksana sesuai standar di sarana balita yang
kesehatan di satu wilayah dalam kurun waktu satu terduga
tahun Pneumonia

16 Cakupan Desa/ kelurahan Universal Child Desa

. Immunization (UCI).
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

17 Persentase orang usia produktif 15-59 tahun yang orang

. mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar

VI Perawatan Kesehatan Masyarakat

1. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga

2. Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok Kelompok

masyarakat

3. Indeks Keluarga Sehat KK

B UPAYA PENGEMBANGAN (menyesuaikan UKM

pengembangan di puskesmas)

I Kesehatan Tradisional Komplementer

1. Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada keluarga

sasaran masyarakat

2. Pembinaan pengobat tradisional yang orang

menggunakan tanaman obat

II Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1. Pembinaan Kesehatan gigi di TK sekolah

2. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada sekolah

SD/MI

3. Perawatan gigi pada SD/MI sekolah

III Kesehatan Kerja dan Olahraga

1. Pos UKK berfungsi baik pos

2. Cakupan skrining Pelayanan kesehatan oleh orang

tenaga kesehatan pada pekerja di Pos UKK

3. Pembinan kesehatan olahraga pada kelompok kelompok

masyarakat

4. Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah orang

C UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

I Rawat Jalan

1. Kunjungan rawat jalan umum orang

2. Kunjungan rawat jalan gigi orang

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

II Rawat Inap

1. BOR Puskesmas tempat tidur hari

2. Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas Tempat hari

Tidur

III Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin

1. Masyarakat miskin yang mendapatkan pelayanan Masyarakat

kesehatan dasar miskin

2. Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat Masyarakat

miskin miskin

IV Jaminan Kesehatan Nasional

1. Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan orang

Nasioanal (JKN)

D PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA

Keluarga dipantau status kesehatannya melalui pendataan Keluarga

KS

E PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Pasien memperoleh obat sesuai dengan Orang

kebutuhan klinis/pengobatan

2. Pasien memahami tujuan pengobatan dan Orang

mematuhi intruksi pengobatan

F PELAYANAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Ibu hamil

2. Pemeriksaan sputum TB suspek

3. Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Ibu hamil

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….

 …………..

Lampiran 2 : Keputusan Kepala

UPTD Puskesmas ……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN
UPTD PUSKESMAS ……….
TAHUN ……….
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

Mempunyai Rencana Kerja Lima Tidak

1. Punya
Tahunan punya

Ya, Ya, Ya,

beberapa sebagia seluruh-
Ada RUK, disusun berdasarkan
ada n ada nya ada
Rencana Lima Tahunan dan melalui Tidak
2. analisa analisa analisa
analisis situasi dan perumusan menyusun
dan dan dan
masalah
perumu- perumu- perumu-
san san san

Ya, Ya,
Menyusun RPK secara terinci dan Tidak terinci terinci Ya, terinci
3.
lengkap menyusun sebagian sebagia semuanya
kecil n besar

Tidak
< 5 kali/ 5-8 kali/ 9-12 kali/
4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan melaksana
tahun tahun tahun
k-an

Tidak
Melaksanakan Mini Lokakarya < 2 kali/ 2-3 kali/ 4 kali/
5. melaksana
tribulanan (lintas sektoral) tahun tahun tahun
k-an

Membu
at dan
mengiri
m-kan Membuat,
Membuat Penilaian Kinerja Puskesmas Membuat tetapi mengirim-
tahun sebelumnya dan mengirimkan Tidak tapi tidak tidak
6. kan dan
ke Dinas Kesehatan dan mendapat membuat mengirim mendap mendapat
feetback dari Dinas Kesehatan -kan at feedback
feedbac
k

B MANAJEMEN SUMBERDAYA

Dilakukan inventarisasi sarana dan Tidak Dilakukan

7.
prasarana di Puskesmas dilakukan

Ya,
Mencatat penerimaan dan Ya, Ya, di
Tidak sebagia
8. pengeluaran obat di setiap unit beberapa seluruh
dilakukan n besar
pelayanan unit unit
unit
9. Ada struktur Organisasi Tidak ada Ada

Ada,
Ada,
Ada pembagian tugas dan sebagia
10. Tidak ada beberapa Ada
tanggungjawab tenaga puskesmas n besar
pegawai
pegawai

Tidak
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Dilaksana-
11. dilaksanaka
Puskesmas kan
n

Ada,
Membuat rencana kerja bulanan bagi Ada, Ada,
tidak sebagia
13. setiap petugas sesuai dengan tugas, beberapa semua
dilakukan n besar
wewenang, dan tanggung jawab pegawai pegawai
pegawai

Ada,
sebagia
Ada, n besar Ada,
Tidak pegawai
12. Membuat penilaian SKP tepat waktu beberapa semua
dilakukan
pegawai pegawai

C MANAJEMEN KEUANGAN

Ya,
Membuat surat pertanggungjawaban Tidak Ya, tidak setiap Ya, setiap
13.
atas dana yang dikelola dilakukan tentu tiga bulan
bulan

Kepala Puskesmas melakukan

Tidak
14. pemeriksaan keuangan secara berkala Dilakukan
dilakukan
tiga bulan sekali

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Ditetapkan Tim pemberdayaan Tidak

15. Ditetapkan
Kesehatan Masyarakat ditetapkan

ya,
Melibatkan lintas sektoral, mitra dan kadang-
ya, tidak ya, selalu
16. masyarakat dalam pelaksanaan Tidak kadang
tentu melibatkan
program-program kesehatan

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

Ditetapkan SK Tim Sistem Informasi Tidak

17. Ditetapkan
Puskesmas ditetapkan

Ya,
Memanfaatkan Sistem Informasi Ya, tidak kadang-
18. Tidak kadang Ya, selalu
Manajemen Puskesmas (Simpus) tentu

F MANAJEMEN MUTU
19. Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20% < 10%

Pesalinan oleh Tenaga Kesehatan di

20. < 70% 70-79% > 80%
Faskes

Penanganan Komplikasi Obstetri/

21. < 4% 4-4,9% > 5%
risiko tinggi

22. Error rate pemeriksaan BTA > 10% 6-10% < 5%

23. Kepatuhan terhadap standar ANC < 50% 51-80% 81-100%

Kepatuhan terhadap standar

24. < 50% 51-80% 81-100%
pemeriksaan TB Paru

Kepatuhan terhadap standar

25. < 50% 51-80% 81-100%
pemeriksaan HIV

Tingkat kepuasan pasien terhadap

26. < 50% 51-80% 81-100%
pelayanan Puskesmas

Kontak komunikasi peserta JKN per 150-

27. < 150% 250%
bulan 249%

Rujukan rawat jalan kasus non

28. 5% 1- 4% < 1%
spesialistik per bulan

29. Kunjungan Prolanis per bulan <50% 50-89% 90%

0.50-
30. Indeks Keluarga Sehat (IKS) < 0.50 > 0.80
0.80

31. Puskesmas ramah lingkungan < 40% 40-60% 60-75% 76%

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….

…..……….