SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NAMA : ................................................................................

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : ................................................................................

JENIS KELAMIN : ................................................................................

PEKERJAAN : ...............................................................................

PENDIDIKAN TERTINGGI : ................................................................................

AGAMA :.................................................................................

ALAMAT :................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang percaya
dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta memeluk
agama/kepercayaan..................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di ............................................

Pada tanggal ......................................

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.10.000,-

............................................