Permohonan/ lamaran calon perangkat desa

................(alamat), ...............(tgl/bln/thn)

KEPADA
PERIHAL: PERMOHONAN MENJADI YTH, KETUA PANITIA SELEKSI
CALON PERANGKAT DESA CALON PERANGKAT
DESA.....................
DI-
TEMPAT

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
AGAMA :
STATUS :
ALAMAT :

DENGAN INI MENDAFTARKAN DIRI SEBAGAI CALON PERANGKAT

DESA....................., BERDASARKAN PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI CALON
PERANGKAT DESA ............. NOMOR ............... TANGGAL ...........

BERSAMA INI DILAMPIRKAN DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK

MEMENUHI KETENTUAN PASAL 10 PERATURAN DAERAH KABUPATEN SOPPENG
NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN
PERANGKAT DESA.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN UNTUK MENJADI

BAHAN SEPERLUNYA.
 YANG BERMOHON,
Materai

Rp. 6.000....................................