Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
RSUD ABUYA KANGEAN
Jl. Raya Pantai Celgung Desa Sambakati Kecamatan Arjasa
SUMENEP
Kode pos 69491

SURAT KONTROL PASIEN


RAWAT JALAN

No.RM :..........................................................................
Nama Pasien :..........................................................................
Umur :..........................................................................
Jenis Kelamin :..........................................................................
Alamat :..........................................................................
Tanggal Berobat :..........................................................................
Diagnosa :..........................................................................
Dokter Yang Memeriksa :..........................................................................
Tanggal Kontrol :..........................................................................
Kontrol Ke Poli :..........................................................................
Apabila ada keluhan sebelum tanggal control mohon segera datang ke RSUD Abuya
Kangean.

Sumenep,
Dokter Yang Memeriksa

………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai