SULIT

CPE 3801 PRAKTIKUM KAUNSELING

KOLEJ 10

JPKPK, FPP, UPM

BORANG MAKLUMAT KLIEN

NO. RUJUKAN :

TARIKH :

MAKLUMAT PERIBADI
Nama
: ________________________________________________________________
Umur
: ________________________
Jantina : L / P
Ras
: ________________________
Agama : ____________________________
Program
: ________________________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
No. Telefon : ________________________ Status Perkahwinan: _______________________
Email
: ________________________________________________________________
MAKLUMAT KELUARGA
Nama Bapa
: __________________________________________________________
Pekerjaan Bapa
: ________________________ Gaji Bapa : ______________________
Nama Ibu
: __________________________________________________________
Pekerjaan Ibu
: ________________________ Gaji Ibu
: ________________
Bil. Adik-Beradik
: ________________________ Anak Yang Ke
: ________________
MAKLUMAT YANG INGIN DIKONGSI DENGAN KAUNSELOR
Arahan : Tandakan pada kotak isu yang ingin dikongsi.
Perkahwinan
Hubungan Sosial
Anak
Keluarga
Penderaan Kanak-Kanak
Kesunyian
Kerohanian

Individu
Personaliti
Obsesi (Keinginan)
Trauma
Kemurungan
Akademik / Pelajaran
Motivasi

Pernahkah anda berjumpa kaunselor sebelum ini?

Penderaan Seksual
Keganasan Rumah Tangga
Kewangan
Kerja / Kerjaya
Penyalahgunaan Dadah
Bunuh Diri
Kebimbangan

Ya / Tidak

Tandatangan : _______________________
Tarikh
: _______________________