DAFTAR PERSONEL

Jabatan dalam
Riwayat Pendidikan (Tahun Pengalaman kerja
No Nama pekerjaan yang akan
Lulus) (Tahun)
dilaksanakan
1 2 3 4 5

Institut Sains dan Teknologi Nasional

1 FRANS DESMOND SIAGIAN Pelaksana 2 Tahun
Jakarta / Tahun 1992
Universitas Katolik Widya Mandira
2 JAN PIETER ADRIANUS LATUNUSSA, ST Ahli K3 Konstruksi 2 Tahun
Kupang / Tahun 2001

Jakarta, 16 Mei 2023

PT. TRIA MAKRO DINAMIKA

RUDIYANTO
Direktur Utama
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Pelaksana

2 Nama Perusahaan : PT. TRIA MAKRO DINAMIKA
3 Nama Personel : Frans Desmond Siagian
4 Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Februari 1966
5 Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan, : S1 Teknik Sipil, Institut Sains dan
tempat dan tahun tamat belajar) Teknologi Nasional Jakarta
Jakarta, 1992
6 Pengalaman Kerja
1. Tahun 2020
a Nama Kegiatan : Rehabilitasi dan renovasi Sarana dan Prasarana
Puskesmas Curahnongko Kabupaten Jember
b Lokasi Kegiatan : Curahnongko
c Pejabat Penandatangan : EDI RAMLAN, ST
Kontrak
d Nama Perusahaan : PT. CITRA UTAMA CONINDO
e Uraian Tugas : - Memimpin, mengkoordinir dan melaporkan kepada
konsultan pengawas terkait dengan kegiatan
pelaksanaan proyek
- Membuat dan mengatur perencanaan kegiatan
operasional pelaksanaan proyek
- Menyelenggarakan rapat-rapat koordinasi dengan
pihak luar, yang berkaitan dengan kebutuhan proyek
F Waktu Pelaksanaan : 06 April 2020 - 05 Agustus 2020
g Posisi Penugasan : Manajer Teknik
2. Tahun 2019
a Nama Kegiatan : Pekerjaan Rencana Tata Ruang Bangunan dan
Lingkungan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Makasar
b Lokasi Kegiatan : Makasar
c Pejabat Penandatangan : Ir. FAJAR BUDI UTAMA
Kontrak
d Nama Perusahaan : PT. SATRIA MULTI PERSADA
e Uraian Tugas : - Membuat Rencana Proyek
- Memahami, menterjemahkan spesifikasi teknis kerja
dan menterjemahkan terapan kerja
- Menghitung kuantitas pekerjaan, kebutuhan
peralatan dan jumlah materia yang diperlukan.
- Mitigasi Masalah dan Krisis
- Memonitor Perkembangan Proyek Berdasarkan
Blueprint
- Membentuk Komunikasi Tim yang Efektif
 - Membuat program kerja harian dan mingguan.
- Melaksanakan dan mengawasi pekerjaan
berdasarkan spesifikasi teknis, metode kerja,
instruksi kerja dan gambar kerja
F Waktu Pelaksanaan : 11 Juni 2019 - 08 November 2019
g Posisi Penugasan : Pelaksana

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Jakarta, 16 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Frans Desmond Siagian

Mengetahui :
PT. TRIA MAKRO DINAMIKA

RUDIYANTO
Direktur Utama
 SURAT REFERENSI KERJA
Nomor : 0197/SK.REF/03/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EDI RAMLAN, ST

NIP. : 130289355
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Puskesmas Curahnongko
Alamat : Jalan Bandealit No. 19 Curahnongko Kabupaten - Jember

Dengan ini menerangkan :

Nama : FRANS DESMON SIAGIAN

Jabatan : Manager Teknik
Paket Pekerjaan : Rehabilitasi dan renovasi Sarana dan Prasarana Puskesmas
Curahnongko Kabupaten Jember
Perusahaan : PT. CITRA UTAMA CONINDO
Alamat : Jl. Putri Gading Cempaka Nomor 30 Kota Bengkulu

Bahwa telah melaksanakan tugas dengan jabatan tersebut diatas dari tanggal 06 April 2020
sampai dengan 05 Agustus 2020, Pada Dinas Kesehatan Puskesmas Curahnongko Tahun
Anggaran 2020

Selama menjalankan tugas dalam pekerjaanya yang bersangkutan telah melaksanakan

tugasnya dengan Baik

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi kerja dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 27 Agustus 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Puskesmas Curahnongko Kabupaten Jember

EDI RAMLAN, ST
NIP. 130289355
 SURAT REFERENSI KERJA
No. 0287/SK.REF/BAPPEDA/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ir. Fajar Budi Utama

NIP. : 480 045 625
Jabatan : Pemimpin Proyek Rencana Tata Ruang Bangunan dan
Lingkungan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Makasar, Sulawesi Utara
Alamat : Jl. Jalan Urip Sumoharjo KM. 5 Makasar

Menerangkan bahwa :

Nama : Ir. Frans Desmond Siagian

Jabatan : Manajer Teknik
Perusahaan : PT. Satria Multi Persada

Menerangkan bahwa sesuai jabatan tersebut diatas telah bertugas selama 5 (lima)
Bulan sejak tanggal, 11 Juni 2019 sampai dengan tanggal 08 November 2019, dalam
pelaksanaan pekerjaan Rencana Tata Ruang Bangunan dan Lingkungan Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah Makasar dan yang bersangkutan telah
menunjukkan dedikasi kerja yang serta dapat menyelesaikan tugasnya dengan baik,
dan kepada yang bersangkutan kami sampaikan penghargaan serta ucapan terima
kasih atas kerjasama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Makasar, 29 November 2019

Pemimpin Proyek
Bappeda Makasar, Sulawesi Utara

Ir. Fajar Budi Utama

Nip. 480 045 625
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : JAN PIETER ADRIANUS LATUNUSSA, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - UTAMA

Nomor Registrasi
1.6.603.1.151.09.1079057

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 25 Juni 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 24 Juni 2023.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 25 Juni 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional

Badan Pelaksana

Direktur Registrasi dan Hukum

Albertus P. Sitanggang

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - UTAMA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

JAN PIETER ADRIANUS LATUNUSSA, ST

Anggota Asosiasi Profesi ATAPI

No: 1102/SKA/151/09/VI/2020

Syarifuddin Tahir, SE, ST, MM

KETUA UMUM
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Ahli K3 Konstruksi

2 Nama Perusahaan : PT. TRIA MAKRO DINAMIKA
3 Nama Personel : Jan Pieter Adrianus Latunussa, ST
4 Tempat/Tanggal Lahir : Timor TGH.SEL, 12 Oktober 1969
5 Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan, : S1 Teknik Sipil, Universitas Katolik
tempat dan tahun tamat belajar) Widya Mandira Kupang
Kupang, 2001
6 Pengalaman Kerja
1. Tahun 2021
a Nama Kegiatan : Paket Pekerjaan Pembangunan IPAL Parapat KSPN Danau
Toba
b Lokasi Kegiatan : Provinsi DKI Jakarta
c Pejabat Penandatangan : Nelson, ST.MT.
Kontrak
d Nama Perusahaan : PT. Hutomo Mandala Perkasa
e Uraian Tugas : - Mengevaluasi prosedur dan instruksi kerja
penerapan ketentuan K3
- Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan
pelaksanaan program, prosedur kerja dan instruksi
kerja K3
- Melakukan evaluasi dan membuat laporan
penerapan SMK3 dan pedoman teknis K3 konstruksi
F Waktu Pelaksanaan : 131 Hari Kalender
g Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
2. Tahun 2017
a Nama Kegiatan : Pembangunan Istalasi Jaringan Pipa Pengolahan Air
Limbah
b Lokasi Kegiatan : Serang, Banten
c Pejabat Penandatangan : Sunardi Tanzil, SH
Kontrak
d Nama Perusahaan : PT. Somba Hasboh
e Uraian Tugas : - Mengevaluasi prosedur dan instruksi kerja
penerapan ketentuan K3
- Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan
pelaksanaan program, prosedur kerja dan instruksi
kerja K3
- Melakukan evaluasi dan membuat laporan
penerapan SMK3 dan pedoman teknis K3 konstruksi
F Waktu Pelaksanaan : 120 Hari Kalender
g Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Jakarta, 16 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Jan Pieter Adrianus Latunussa, ST

Mengetahui :
PT. TRIA MAKRO DINAMIKA

RUDIYANTO
Direktur Utama