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MANUAL DE IMUNIZAES

Centro de Imunizaes Hospital Israelita Albert Einstein


Alfredo Elias Gilio
Coordenador

4 edio

MANUAL DE IMUNIZAES
Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein
Alfredo Elias Gilio
Coordenador

4 edio

2009

Manual de Imunizaes
Centro de Imunizaes Hospital Israelita Albert Einstein
Copyright 2009 Elsevier Editora Ltda.
Os direitos de produo desta edio esto reservados Elsevier Editora Ltda. Diretoria comercial Pharma: Marina Jancso Coordenadora editorial: Jane Muniz Gerente comercial: Patricia Carvalho Coordenadora de desenvolvimento de contedo: Solange Davino Assistente editorial: Elisa Duque Estagiria editorial: Juliana Werneck Reviso tipogrfica: Andra Ribeiro Editorao: Maurcio Domingues Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro Tel.: 21 3970-9300 Fax: 21 2507-4566 So Paulo Tel.: 11 5105-8555, Fax: 11 5505-8908 E-mail: pharma@elsevier.com.br Website: elsevierpharma.com.br Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida, sem autorizao prvia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros. O contedo desta publicao reflete exclusivamente a opinio dos autores e no necessariamente a opinio da Elsevier Editora Ltda. Material de distribuio exclusiva classe mdica EM 3860

CIP-BRASIL CATALOGAO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ


M251 4.ed. Manual de imunizaes : Centro de Imunizaes Hospital Israelita Albert Einstein / Alfredo Elias Gilio, coordenador. 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. 76p. : il. Inclui bibliografia. ISBN: 978-85-352-3559-3 1. Imunizao. 2. Vacinas. 3. Vacinao. I. Gilio, Alfredo Elias. II. Hospital Israelita Albert Einstein. Centro de Imunizaes. 09-1932 24.04.09 27.04.09 CDD: 614.47 CDU: 614.47 012221

ndice para catlogo sistemtico: 1. Imunizaes : Sade pblica : Cincias mdicas 614.47 2. Vacinao : Sade pblica : Cincias mdicas 614.47

MANUAL DE IMUNIZAES

INtroDUo

Imunizao tema de interesse para todos os profissionais de sade. Ao mesmo tempo, assunto extenso e em constante transformao. Na prtica diria, difcil manter-se atualizado sobre este tema. Muitas vezes, falta tempo para leituras mais detalhadas, e o que o profissional necessita apenas uma consulta para esclarecimento de dvida especfica ou para definio de uma determinada conduta. A ideia deste Manual surgiu desta necessidade. Ele foi elaborado por um grupo multidisciplinar composto por mdicos, enfermeiras e farmacuticos, responsveis pelo Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein e com grande experincia no assunto. O seu objetivo servir como fonte de consulta rpida, e acreditamos que o seu formato ajude neste sentido. No h a pretenso de aprofundar ou discutir extensamente os temas abordados. Para isso, existem excelentes revises e livros que esto relacionados na bibliografia. Todos os esforos foram feitos para que o texto seja o mais atual possvel. Entretanto, neste campo, as mudanas so muito rpidas, e possvel que, no momento da leitura, alguns aspectos j estejam ultrapassados. Neste sentido, importante lembrar que os calendrios de imunizao so atualizados anualmente. O apoio do Departamento Materno-Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein, atravs do Dr. Sulim Abramovici, e o apoio da Wyeth foram fundamentais para que o Manual se tornasse realidade. Apesar de todas as limitaes, esperamos que o Manual cumpra seu objetivo.

Alfredo Elias Gilio


Coordenador

MANUAL DE IMUNIZAES

PrEfcIo 4a EDIo

Um grande avano da medicina nas ltimas dcadas deveu-se ao progresso da imunologia, com o desenvolvimento de novas vacinas e aperfeioamento das j existentes. Este fato contribuiu para a preveno das doenas, transformando radicalmente a morbidade e mortalidade nos pases em desenvolvimento, em especial na populao peditrica. O tema est sob rpida evoluo, exigindo dos profissionais constante aprimoramento neste campo. Os profissionais do Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein empenharam-se no estudo deste tema para poder extrair a essncia que este Manual contm. Escrito de modo objetivo, prtico e atualizado, nota-se, em suas pginas, que os autores responsveis pelo Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein transmitem aos leitores suas experincias e estudos desenvolvidos nestes anos. Esta nova edio acrescenta temas sempre atualizados, como a vacinao do adulto, calendrios ps-transplante de medula ssea, vacina contra HPV, clera e ETEC. Leitura obrigatria a todos os profissionais de sade, em especial aos mdicos pediatras, com satisfao que apresentamos como continuao do trabalho a 4 edio do Manual de Imunizaes, mrito da equipe do Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein, sob coordenao do Dr. Alfredo Elias Gilio, e que contou com o apoio da diretoria do hospital na empreitada.

Sulim Abramovici
Coordenador do Departamento de Pediatria

EDItorES
Alfredo Elias Gilio
Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Diretor da Diviso de Clnica Peditrica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo Responsvel pelo Centro de Imunizaes e Clnica de Especialidades Peditricas do Hospital Israelita Albert Einstein

coLAborADorES
Albert Bousso
Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Responsvel pela Unidade de Terapia Intensiva Peditrica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo Mdico do Centro de Terapia Intensiva Peditrica do Hospital Israelita Albert Einstein

Juliana Yumi Hirayama


Enfermeira do Centro de Imunizaes e Clnica de Especialidades Peditricas do Hospital Israelita Albert Einstein

Cludia Cndido da Luz


Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein

David Salomo Lewi


Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de So Paulo

Silvia Broker
Enfermeira do Centro de Imunizaes e Clnica de Especialidades Peditricas do Hospital Israelita Albert Einstein

Eitan Naaman Berezin


Doutor em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo Chefe do Setor de Infectologia Peditrica da Santa Casa de So Paulo Presidente do Comit de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

Jos Luiz Brant de Carvalho Britto


Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Mdico do Centro de Terapia Intensiva Peditrica do Hospital Israelita Albert Einstein

Luciana Borges Guedes


Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein

Luis Fernando Aranha Camargo


Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Diretor Superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein

Sandra Petriccione
Farmacutica do Centro de Informaes sobre Medicamentos do Hospital Israelita Albert Einstein

Virginia Antelmi Gomes


Mdica do Centro de Terapia Intensiva Peditrica do Hospital Israelita Albert Einstein

MANUAL DE IMUNIZAES

SUMrIo

1. Conceitos fundamentais . . . . . . . . . . 2. Segurana e conservao . . . . . . . . . . 3. Tcnicas de aplicao. . . . . . . . . . . . 4. Contraindicaes falsas e verdadeiras. . . . 5. Vacinao simultnea e combinada. . . . . 6. Eventos adversos relacionados imunizao 7. Calendrios de vacinao. . . . . . . . . . 8. Vacina contra tuberculose (BCG) . . . . . 9. Vacina contra poliomielite . . . . . . . . . 10. Vacina contra hepatite B . . . . . . . . . . 11. Vacina contra difteria, coqueluche e ttano

. . . . . .9 . . . . . 17 . . . . . 17 . . . . . 21 . . . . . 22 . . . . . 23 . . . . . 25 . . . . . 30 . . . . . 32 . . . . . 33

(trplice bacteriana) . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

12. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) . 38 13. Vacina contra pneumococo . . . . . . . . . . . . . 39 14. Vacina contra sarampo, caxumba
e rubola (trplice viral) . . . . . . . . . . . . . . . 42 . . 43 . . 44 . . 46 . . 48 . . 50 . . 51 . . 54 . . 56 . . 57 . . 58 . . 59 . . 60 . . 61 . . 65 . . 67 . . 69 . . 70 . . 71 . . 75

15. Vacina contra hepatite A . . . . . . . . . . . . . 16. Vacina contra varicela . . . . . . . . . . . . . . 17. Vacina contra meningococo . . . . . . . . . . . 18. Vacina contra influenza (gripe) . . . . . . . . . . 19. Vacina contra febre amarela . . . . . . . . . . . 20. Vacina contra raiva. . . . . . . . . . . . . . . . 21. Vacina contra rotavrus. . . . . . . . . . . . . . 22. Vacina contra o papilomavrus humano (HPV) . 23. Vacina contra clera e ETEC . . . . . . . . . . 24. Vacina contra febre tifoide . . . . . . . . . . . . 25. Vacinao do prematuro . . . . . . . . . . . . . 26. Vacinao do escolar e do adolescente . . . . . . 27. Vacinao do adulto . . . . . . . . . . . . . . . 28. Vacinao da gestante . . . . . . . . . . . . . . 29. Vacinao do imunodeprimido . . . . . . . . . 30. Vacinao dos profissionais da sade . . . . . . . 31. Vacinao do viajante . . . . . . . . . . . . . . 32. Uso de imunoglobulinas nas doenas infecciosas . 33. Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MANUAL DE IMUNIZAES

CoNCEItoS fUNDAMENtAIS

O conhecimento de alguns termos e conceitos fundamental para a compreenso adequada dos prximos captulos. Imunizar significa tornar no suscetvel a uma determinada doena e, dessa forma, preveni-la. A imunizao pode ser ativa ou passiva. Na imunizao ativa, o indivduo estimulado a desenvolver defesa imunolgica contra futuras exposies doena. Na imunizao passiva, o indivduo exposto ou em vias de se expor recebe anticorpos pr-formados de origem humana ou animal. Imunobiolgicos so produtos farmacolgicos produzidos a partir de microrganismos vivos, seus subprodutos ou componentes so capazes de imunizar de forma ativa ou passiva. Vacinas so produtos farmacolgicos que contm agentes imunizantes capazes de induzir imunizao ativa. A resposta protetora pode ser celular ou humoral. Os agentes imunizantes que compem as vacinas podem ser: vrus vivo atenuado, bactria viva atenuada, vrus inativado, bactria inativada, toxoides ou componentes da estrutura bacteriana ou viral. Lquidos de suspenso so utilizados para reconstituio das vacinas. Os mais comuns so gua destilada ou soro fisiolgico. Algumas vacinas contm no seu lquido de suspenso antgenos
Quadro 1. Composio das vacinas
Nome Comercial Vacina Tipo

derivados da produo da prpria vacina, tais como antgenos de ovo ou gelatina (vide Quadro 1). Conservantes so includos na preparao das vacinas para evitar o crescimento de bactrias e fungos. Algumas vacinas utilizam mercuriais, como o timerosal, e outras, antimicrobianos, como neomicina ou estreptomicina (vide Quadro 1). Adjuvantes so substncias ut\ilizadas para aumentar e prolongar o poder imunognico das vacinas. Os mais frequentemente utilizados so os sais de alumnio, como o hidrxido de alumnio (vide Quadro 1). Imunoglobulinas so produtos imunobiolgicos obtidos a partir de fracionamento por lcool de pelo menos 1.000 plasmas de doadores. So solues proteicas concentradas, contendo anticorpos, principalmente da classe IgG. Existem imunoglobulinas para uso intramuscular e para uso endovenoso, dependendo do procedimento utilizado em sua produo. As imunoglobulinas hiperimunes, tambm chamadas imunoglobulinas especficas, contm altos ttulos de anticorpos para algumas doenas: hepatite B, ttano, raiva, varicela-zster, citomegalovrus e vrus sincicial respiratrio. Soro o produto farmacolgico constitudo de anticorpos heterlogos obtidos a partir do plasma de animais imunizados.

Conservantes / Adjuvantes/ Excipientes

Apresentao

Laboratrio

Act-HIB

Conjugada com protena tetnica contra Haemophilus influenzae tipo b

Polissacardeos capsulares bacterianos conjugados com protena tetnica

Trometamol, sacarose

P liofilizado injetvel: - Cartucho contendo um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluente

Sanofi Pasteur

Avaxim

Hepatite A

Vrus inativado da Hepatite A (cepa GMB, cultivada em clulas diploides MRC5)

Hidrxido de alumnio, 2-fenoxietanol, formaldedo, traos de neomicina, meio 199 de Hanks

Suspenso injetvel: Sanofi Pasteur - Cartucho contendo seringa monodose com 80U em 0,5mL (peditrico) - Cartucho contendo seringa monodose com 160U em 0,5mL (uso adulto)

Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

BCG Intradrmico Tuberculose

Bacilos vivos atenuados

Sem conservante

- Ampola contendo 1, 2 ou 5mg de BCG liofilizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses Suspenso injetvel para administrao intramuscular: - Embalagem contendo uma seringa preenchida (0,5mL) - Cartucho contendo um frasco com uma dose de 3,0mL de suspenso e um sach com 5,6g de granulado efervecente

Fundao Ataulpho de Paiva

Cervarix

Cncer de colo de tero

Partculas no infecciosas semelhantes a vrus (VLPs) produzidas por tecnologia de DNA recombinante

3-O-desacil4monofosforil lipdio A, alumnio, cloreto de sdio, fosfato de sdio monobsico diidratado e gua para injeo Composio da soluo tampo: fosfato de sdio monobsico, fosfato de sdio dibsico, cloreto de sdio. Grnulos efervecentes: bicarbonato de sdio, cido ctrico anidro, aroma de framboesa, sacarina sdica Hidrxido de alumnio, cloreto de sdio, formaldedo

Glaxo Smith Kline

Dukoral

Clera e diarreia causada por ETEC

Vibrios choleraes inaba inativados: - 48 clssico - 6973 el tor - Ogawa 50 clssico - Subunidade B da toxina da clera recombinante

Sanofi Pasteur

Dupla Adulto

Difteria e ttano

Toxoide diftrico e tetnico purificados

- Ampolas com Instituto Butantan uma dose (0,5mL) - Frasco-ampola com 10 doses (5,0mL) - Embalagem monodose com 1 e 25 frascosampola de 20mcg - Embalagem monodose com 25 frascos-ampola de 10mcg e seringa de 10mcg Suspenso injetvel branca, levemente opaca: - Frasco-ampola contendo uma dose de 0,5mL (infantil) - Frasco-ampola contendo uma dose de 1mL (adulto) Glaxo Smith Kline

Engerix B

Hepatite B

Antgenos de superfcie do vrus da Hepatite B purificados

Hidrxido de alumnio

Euvax

Hepatite B

Antgeno de Alumnio, timerosal, superfcie do vrus da fosfato de potssio Hepatite B purificado monobsico, fosfato de sdio dibsico, cloreto de sdio, gua para injeo

Sanofi Pasteur

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MANUAL DE IMUNIZAES

Fluarix

Gripe

Vrus purificado e inativado

Soluo salina tamponada de fosfato, polissorbato 80, Triton X-100, sacarose, formaldedo, desoxicolato de sdio, traos de gentamicina Adjuvante sulfato hidroxifosfato de alumnio amorfo, cloreto de sdio, L-histidina, polisorbato, borato de sdio. No contm conservantes nem antibiticos Formaldedo, hidrxido de alumnio, fenoxietanol, polissorbato 20, suplemento de aminocidos, fosfato dissdico, fosfato monopotssico, cloreto de sdio, cloreto de potssio, gua para injeo

Suspenso injetvel: Glaxo Smith Kline - Embalagem monodose com um frasco-ampola com 0,5mL

Gardasil

Cncer de colo do tero e verrugas genitais

Vacina quadrivalente recombinante contra papilomavrus humano (tipos 6,11,16,18)

- Cartucho com uma seringa preenchida com 0,5mL

Merck Sharpe & Dohme

Havrix

Hepatite A

Vrus inativado da Hepatite A (cepa HM175)

Suspenso injetvel: Glaxo Smith Kline - Embalagem com uma seringa estril descartvel, contendo 0,5mL (720U.EL) ou 1,0mL (1440U.EL) de antgenos VHA

Imovax Plio

Poliomielite

Vrus inativado (3 tipos)

Traos de neomicina, Soluo injetvel: estreptomicina - Cartucho com uma e polimixina B ampola contendo uma dose de 0,5mL Lactose, cloreto de sdio, fenoxietanol, hidrxido de alumnio, fosfato de alumnio, tampo de fosfato, polissorbato 20 e 80, glicina, formaldedo, sulfato de neomicina, polimixina B

Sanofi Pasteur

Infanrix Hexa

Plio inativada + trplice acelular + Hepatite B + Haemophilus influenzae tipo b

Toxoide diftrico e tetnico, trs antgenos purificados de pertussis, antgeno de superfcie purificado do vrus da Hepatite B, polissacardeo capsular purificado de H. influenzae tipo b ligado ao toxoide tetnico

P liofilizado e Glaxo Smith Kline suspenso injetvel: - Cartucho contendo um frasco-ampola monodose liofilizado e uma seringa preenchida com uma suspenso com 0,5mL

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Infanrix IPV + Hib Plio inativada + trplice acelular + Haemophilus influenzae tipo b

Toxoide diftrico e tetnico, trs antgenos purificados de pertussis e polissacardeo capsular de Haemophilus influenzae tipo b, ligados ao toxoide tetnico Olissacardeo meningoccico do grupo C conjugado com protena diftrica CRM 197 Olissacardeo meningoccico do grupo C conjugado com protena diftrica CRM 197

Lactose, cloreto de sdio, fenoxietanol, hidrxido de alumnio, formaldedo

- Cartucho contendo um frasco-ampola liofilizado (vacina Hib) e uma seringa com suspenso (DTPa-IPV)

Glaxo Smith Kline

Meningitec

Meningoccica C

Fosfato de alumnio, cloreto de sdio

Cartucho com um Wyeth-Whitehall estojo contendo uma seringa preenchida com dose nica de 0,5mL e uma agulha - Frasco-ampola com uma dose de vacina p liofilo acompanhado de uma ampola de diluente com 0,8mL de hidrxido de alumnio Chiron vaccines

Menjugate

Meningoccica C

Hidrxido de alumnio. Excipientes: manitol, fosfato de sdio monoidratado, fosfato de sdio dibsico heptaidratado, cloreto de sdio, gua para injeo Lactose, soluo salina tamponada de fosfato

Meningo A C

Meningoccica A + C Polissacardeos capsulares bacterianos purificados

P liofilizado injetvel: - Cartucho contendo um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluente - Frasco-ampola de 1, 5, 10 e 20 doses

Sanofi Pasteur

Meningo B C

Meningoccica B + C Protenas purificadas da membrana externa do meningococo do grupo B + protenas indutoras de anticorpos bactericidas especficos humanos unidos a polissacardeos capsulares de meningococo do grupo C

Hidrxido de alumnio, timerosal

Finlay

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MANUAL DE IMUNIZAES

Menitorix

Vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b e Meningite C

Polissacardeo de Haemophilus influenzae tipo B conjugado ao toxoide tetnico e polissacardeo de Neisseria meningitidis sorogrupo C conjugado ao toxoide tetnico Vrus vivos

Liofilizado: Tris(trometamol)HCl, sacarose. Diluente: cloreto de sdio, gua para injeo

- Frasco-ampola monodose contendo vacina liofilizada + seringa preenchida contendo 0,5mL do diluente

Glaxo Smith Kline

MMR II

Sarampo, caxumba e rubola

Sorbitol, fosfato de sdio, gelatina, sacarose, albumina humana, traos de neomicina

- Frasco-ampola de p liofilizado injetvel e frascoampola de diluente

Merck Sharpe & Dohme

Neis Vac-C

Meningoccica C

Polissacardeo Hidrxido de meningoccico alumnio, cloreto do grupo C 10g de sdio conjugado ao toxoide tetnico (TT)10-20g Acelular, contendo 5 Fosfato de alumnio, antgenos purificados fenoxietanol da bactria B.pertussis + toxoide tetnico e diftrico adsorvidos em fosfato de alumnio Polissacardeos capsulares bacterianos purificados Polissacardeos capsulares bacterianos purificados Toxoide diftrico, toxoide tetnico, toxoide pertussis, hemaglutinina filamentosa de pertussis, aglutinogenos fimbriais 2 + 3, pertactina, poliovrus inativado dos tipos 1,2 e 3, polissacardeo de Haemophilus influenzae tipo b conjugado com protena tetnica Fenol, soluo salina tamponada de fosfato Fenol, soluo salina isotnica

Suspenso para Baxter injeo intramuscular: - Seringas preenchidas de dose nica (0,5mL) Suspenso injetvel: Sanofi Pasteur - Cartucho contendo ampolas de dose nica

Pertacel

Difteria, ttano e coqueluche

Pneumo 23

Pneumoccica polivalente

Soluo injetvel: - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL - Frascos de dose nica contendo 0,5mL

Sanofi Pasteur

Pneumovax 23

Pneumoccica polivalente

Merck Sharpe & Dohme

Pediacel

Difteria, ttano, coqueluche, poliomielite inativada Haemophilus influenzae tipo b

Fosfato de alumnio, 2-fenoxietanol, polissorbato 80, traos de polimixina B, neomicina e formaldedo. Trometamol e sacarose

Suspenso injetvel: Sanofi Pasteur - Cartucho contendo um frasco-ampola com 0,5mL de suspenso

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

PPD RT 23 SSI

Teste tuberculnico

Tuberculina PPD purificada

Soluo salina tamponada de fosfato, sulfato de hidroxiquinolina potssica, polissorbato 80 Fosfato de alumnio, cloreto de sdio

- Cartucho com um frasco-ampola com 1,5mL

Statens Serum Institut

Prevenar

Doenas causadas pelo pneumococo

Polissacardeos bacterianos conjugados com protena diftrica Vrus atenuado

- Cartucho com um Wyeth-Whitehall estojo contendo uma seringa preenchida com dose nica de 0,5mL e uma agulha P liofilizado injetvel: - Cartucho com frasco-ampola monodose e diluente em seringa preenchida Suspenso estril: - Frasco-ampola de uma dose e frasco-ampola de dose mltipla 0,5mL (2,5mcg)/0,5mL (5,0mcg)/1,0mL (10mcg)/1,0mL (40mcg) Glaxo Smith Kline

Priorix

Sarampo, caxumba e rubola

Aminocidos, lactose, manitol, sorbitol, sulfato de neomicina

Recombivax

Hepatite B

Antgenos de superfcie do vrus da Hepatite B

Hidrxido de alumnio, formaldedo

Merck Sharpe & Dohme

Refortrix

Reforo de difteria, ttano e coqueluche

Toxoide diftrico e tetnico e trs antgenos de B. pertussis purificados

Hidrxido de alumnio, fosfato de alumnio, formaldedo, fenoxietanol, polissorbato 80, cloreto de sdio, glicina

Suspenso injetvel: Glaxo Smith Kline - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL

Rotarix

Rotavirose

Vrus humano vivo atenuado, cepa RIX Toxoide tetnico purificado

Sacarose, adipato - Seringa monodose dissdico, meio Eagle de 1,5mL para modificado Dulbecco administrao oral Hidrxido de alumnio, soluo fisiolgica

Glaxo Smith Kline

Tetavax

Ttano

Suspenso injetvel: Sanofi Pasteur - Cartucho contendo uma seringa de dose nica - Cartucho contendo 20 ampolas de dose nica - Cartucho contendo 10 frascos de 10 e 20 doses

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MANUAL DE IMUNIZAES

Tetraxim

Difteria, ttano, Toxoide diftrico, coqueluche e toxoide tetnico, poliomielite inativada toxoide pertussis, hemaglutinina filamentosa de pertussis, poliovrus inativado dos tipos 1, 2 e 3 Sarampo, caxumba e rubola Vrus atenuados

Hidrxido de alumnio, formaldedo, 2-fenoxietanol, meio de Hanks, gua para injeo

Suspenso injetvel: Sanofi Pasteur - Cartucho contendo seringa monodose preenchida com 0,5mL de suspenso

Trimovax

Albumina humana, traos de neomicina

P liofilizado injetvel: - Cartucho contendo um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluente

Sanofi Pasteur

Twinrix AD

Hepatite A e B

Vrus inativado de Hepatite A + antgeno de superfcie purificados de Hepatite B geneticamente manipulado, adsorvidos em sais de alumnio Polissacardeo capsular Vi purificado de Salmonella Tyohi (cepa Ty2)

Sais de alumnio, aminocidos, formaldedo, sulfato de neomicina, fenoxietanol, cloreto de sdio, polissorbato 20

Suspenso injetvel: Glaxo Smith Kline - Seringa de vidro contendo 1,0mL para uso adulto - Seringa de vidro contendo 0,5mL para uso peditrico

Thyphim

Febre tifoide

Fenol, cloreto de sdio fosfato dissdico diidratado, fosfato monossdico, gua para injeo Alumnio, borato de sdio, cloreto de sdio a 0,9%

Suspenso injetvel: Sanofi Pasteur - Cartuchos com seringa monodose de 0,5mL

Vaqta

Hepatite A

Vrus inativados e purificados

Suspenso injetvel: Merck Sharp - Frasco-ampola & Dohme ou em seringas contendo uma dose de 25U/0,5mL, para uso peditrico e adolescente ou uma dose de 50U/1mL, para uso adulto P liofilizado injetvel: - Cartucho contendo um frasco-ampola com uma dose liofilizada + frascoampola com 0,7mL de diluente Sanofi Pasteur

Varicela Biken

Varicela

Vrus atenuado

Sacarose, gelatina, glutamato de sdio, traos de sulfato de kanamicina, lactobionato de eritromicina

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Varilrix

Varicela

Preparao liofilizada do vrus varicelazoster, cepa OKA, vivo, atenuado no menos que 2000UFP Vrus vivo atenuado

Suplemento de aminocidos, albumina humana, lactose, sulfato de neomicina, sorbitol, manitol Sacarose, fosfato, glutamato, gelatina

- Cartucho com um frasco-ampola monodose e diluente em seringa preenchida (0,5mL) P liofilizado injetvel: - Cartucho contendo um frasco-ampola de dose nica acompanhado do diluente

Glaxo Smith Kline

Varivax

Varicela

Merck Sharp & Dohme

Vaxigrip

Gripe

Vrus purificado e inativado

Formaldedo, soluo tampo de fosfato, traos de neomicina, Triton X-100

Soluo injetvel: Sanofi Pasteur - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,5mL - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,25mL - Cartucho contendo um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluente - Cartucho contendo cinco frascos de uma dose + cinco ampolas com 0,5mL de diluente Sanofi Pasteur

Verorab

Raiva

Vrus da raiva, cepa WISTAR PM/WI 381503-3M, cultivados sobre clulas VERO, concentrados, inativados, purificados e liofilizados

Maltose, albumina humana, cloreto de sdio, traos de estreptomicina, neomicina, polimixina B

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MANUAL DE IMUNIZAES

SEgUrANA E coNSErvAo

A imunizao uma das medidas mais eficazes para preveno de doenas infecciosas. Em muitos pases, a implantao de programas de imunizao tem contribudo para redues significativas nas taxas de morbidade e mortalidade por vrias doenas infecciosas. A confiabilidade e a segurana da vacinao no se resumem aplicao da vacina e dependem de vrios fatores: armazenamento adequado das vacinas e imunoglobulinas; manipulao correta desses produtos; conhecimento dos profissionais da sade envolvidos na vacinao. A garantia da segurana e, especialmente, da eficcia depende de produo, armazenamento, distribuio e conservao adequados. A cadeia de frio extremamente importante e deve receber ateno especial em todas as etapas, pois as variaes de temperatura interferem diretamente na qualidade dos imunobiolgicos. O prazo de validade, de acordo com a especificao do fabricante, deve ser rigorosamente respeitado. A maioria dos imunobiolgicos deve ser conservada a uma temperatura entre 2C e 8C. As vacinas de vrus vivos atenuados so mais sensveis ao calor, com exceo da vacina de rotavrus, que mais sensvel ao frio, no devendo ser congelada. As vacinas para sarampo, rubola, caxumba, varicela, febre amarela e a BCG tambm so sensveis luz.

Algumas recomendaes so fundamentais e devem ser respeitadas para garantir que os imunobiolgicos sejam armazenados a uma temperatura e de forma adequada. So elas: instalar a cmara de conservao de vacinas a pelo menos 20 cm da parede e longe de fontes produtoras de calor; tomada nica para ligao da cmara de conservao; usar a cmara exclusivamente para os imunobiolgicos; manter controle rigoroso da temperatura da cmara, seja atravs de verificao peridica ou atravs de sistema de alarme; conservar bobinas de gelo reciclvel para manter por mais tempo a temperatura, em caso de falta de energia eltrica; colocar as vacinas com prazo de validade prximo do vencimento nas prateleiras da frente; colocar as vacinas de vrus vivo na primeira prateleira (a mais prxima do congelador); deixar um espao livre entre as caixas de vacinas. Para que uma vacina seja licenciada, so necessrios muitos estudos, que garantam sua segurana e demonstrem sua eficcia. Por esta razo, as vacinas disponveis atualmente so, de forma geral, bastante seguras e eficazes. Entretanto, em alguns pacientes, uma resposta imune adequada poder no ocorrer, e, em outros, podem surgir reaes adversas.

tcNIcAS DE APLIcAo
A preparao da criana e dos pais
Preparao emptica pelos pais e profissionais da sala de vacinas: encorajamento, conforto e orientao. Os pais nunca devem ameaar as crianas com injees ou mentir sobre elas. Tcnicas de respirao (cheirar flor e assoprar vela) e distrao (cantar, contar histrias).
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As vacinas podem ser administradas por via oral, intramuscular, subcutnea e intradrmica. O esquema vacinal atual composto de vrias vacinas, resultando no mnimo em 20 aplicaes de injees at os dois anos de vida, gerando ansiedade e desconforto em crianas e seus pais, adolescentes e adultos. O processo de aplicao de vacinas pode ser dividido em duas etapas principais: a preparao da criana e dos pais e a tcnica de aplicao.

Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Orientao das doenas prevenidas e possveis reaes adversas. Deixar o cliente escolher o local de aplicao dentre as opes possveis pode ser til para permitir um grau de controle.

Rotavrus - Rotarix (vrus vivo atenuado)

A tcnica de aplicao
Treinamento dos profissionais envolvidos. Posicionamento do cliente para permitir o relaxamento do msculo a ser injetado. Escolha do local apropriado de acordo com a idade, composio corporal e indicao do fabricante da vacina. Escolha da agulha adequada para o local escolhido. Aplicao simultnea de injees mltiplas por profissionais diferentes pode reduzir a dor de antecipao da prxima injeo. Tcnica de anestesia tpica: pode ser utilizada em aplicaes intramusculares e diminui a dor da picada da injeo, porm no tem efeito sobre a dor causada pelo lquido vacinal. No Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein, iniciamos a aplicao simultnea de injees mltiplas, por profissionais diferentes, segundo recomendao da Academia Americana de Pediatria (Red Book, 2006). So necessrios dois aplicadores treinados para a realizao da aplicao simultnea. Para crianas maiores e agitadas, necessrio auxlio na conteno por um terceiro membro da equipe, alm do responsvel pela criana. Visando segurana do cliente no momento da aplicao, necessrio o manuseio da seringa para aplicar, aspirar e injetar com apenas uma mo, deixando a outra livre para conteno do membro a ser puncionado. O posicionamento da criana ser diferente dependendo da idade e do local de aplicao. A tcnica pode ser realizada com aplicao simultnea em ambas as coxas, em glteos, em deltoides, em posterior de braos ou em um membro inferior e um superior.

O volume da dose de 1,5 mL. A criana deve estar sentada, em posio reclinada. A administrao deve ser realizada lentamente, para que haja contato do vrus vacinal com a mucosa oral e diminuio da possibilidade de regurgito da vacina. No indicado repetir a dosagem se o beb cuspir, regurgitar ou vomitar durante ou aps a administrao da vacina.
Clera e ETEC - Dukoral (cepas inativadas da bactria)

Esta vacina deve ser reconstituda em gua com bicarbonato de sdio, e o preparo diferente para crianas de 2 a 6 anos e crianas maiores de 7 anos e adultos (vide captulo Vacina contra clera e ETEC).

Administrao intramuscular
Nas administraes intramusculares, a agulha utilizada deve ser longa o bastante para atingir o msculo. Cada caso deve ser avaliado individualmente, levando-se em conta a idade do paciente, sua massa muscular e a espessura do tecido subcutneo (Quadro 2). Deve-se trocar a agulha utilizada para aspirao da vacina a fim de evitar o contato do tecido subcutneo com o produto, quando da insero da mesma. Caso seja necessrio retirar o ar

Quadro 2. Agulhas recomendadas para aplicaes intramusculares Ventro glteo Dorso glteo Vasto Lateral da Coxa Deltoide Observaes No caso de crianas, a agulha 25x6 suficiente para a maioria das injees intramusculares. O julgamento crtico deve considerar a idade do paciente, seu estado geral e desenvolvimento muscular para escolha segura do msculo e tamanho da agulha; Homens obesos e mulheres com peso superior a 90 kg (grande espessura de tecido adiposo) necessitam de uma agulha de pelo menos 3,8 cm de comprimento. 25x6 ou 30x7 ou 40x7 30x7 ou 40x7 20x5,5 ou 25x6 20x5,5 em crianas e 25x6 ou 30x7 em adultos

Administrao oral
Atualmente, no Brasil, existem trs vacinas administradas por esta via:
Poliomielite (vrus vivo atenuado):

Frasco de dose nica, diretamente na boca da criana (duas gotas). Frasco multidose, deve-se ter cuidado para no contaminlo atravs do contato com a saliva da criana. Deve-se repetir a dose caso a criana regurgite ou apresente vmitos nos primeiros dez minutos aps a administrao. A amamentao no interfere na imunizao.
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da seringa, tomar cuidado para no extravasar o lquido pela parede externa da agulha. Em crianas menores de 2 anos de idade, o local mais adequado para aplicao o vasto lateral da coxa, por ser mais desenvolvido, menos vascularizado e inervado. Aps esta idade, pode-se utilizar o deltoide, dorso ou ventro glteo ou, ainda, o vasto lateral da coxa.

Escolha do local para a injeo

Utilizar como referncia o incio do sulco interglteo e a linha hemiclavicular, delimitando o quadrante superior externo.
Vantagens Desvantagens

Msculo desenvolvido, desde No indicado em crianas crianas que andam h pelo que no andem h menos 1 ano at adultos; pelo menos 1 ano; Fcil acesso se paciente em Risco de leso do decbito ventral ou lateral. nervo isquitico; Tecido adiposo espesso, predispondo deposio da soluo no subcutneo.

Msculo Vasto Lateral da Coxa

Msculo Deltoide
Clavcula Acrnio

Escolha do local para a injeo

Lugar da injeo Ponto de insero Msculo deltide mero Nervo radial Artria braquial

Palpe o trocnter maior do fmur e as articulaes do joelho, divida a distncia vertical das duas estruturas em trs partes, no tero mdio, insira a agulha na linha imaginria entre o vinco da cala e a costura lateral.
Vantagens Msculo grande e bem desenvolvido; Inexistncia de nervo ou grande vaso sanguneo na regio; Indicado para todas as idades; Fcil acesso. Desvantagens Trombose da artria femoral se injeo na rea mediana da coxa; Leso do nervo isquitico por agulha longa em crianas. Escolha do local para a injeo

Localize o processo acromial, insira agulha na cerca de 2 polpas digitais abaixo do acrmio no tero superior do msculo.
Vantagens Absoro mais rpida que a regio gltea; Desvantagens

Msculo Dorso Glteo

Massa muscular pequena limita o volume a ser infundido em at 1 mL; Fcil acesso, com a retirada mnima de roupa; Margem de segurana pequena para leso do Menos dor e efeitos nervo radial e axilar (que colaterais se comparado se situa abaixo do deltoide, ao vasto lateral da coxa na cabea do mero). na aplicao de vacinas.

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Msculo Ventro Glteo

Administrao subcutnea

Escolha do local para a injeo

Localize o trocnter maior do fmur, o tubrculo ilaco nterosuperior e a crista ilaca posterior; coloque a palma da mo sobre o trocnter maior, o dedo indicador sobre o tubrculo ilaco ntero-superior e o dedo mdio na crista ilaca posterior o mais longe possvel; aplique dentro do centro do V formado pelos dedos.
Vantagens Livre de nervos e estruturas vasculares importantes; Desvantagens Indicado para crianas maiores de 2 anos;

Facilmente identificada pelos Pouca familiaridade dos marcos sseos proeminentes; profissionais de sade. Camada fina de tecido subcutneo comparado regio dorso gltea; Acomoda volume maior de lquido; Menos doloroso se comparado ao dorso glteo.

Para injees subcutneas, os locais adequados devem ser pobres em terminaes nervosas e pouco vascularizados. Dentre os locais que podem ser usados esto as ndegas, a regio superior e externa da coxa e a regio posterior dos braos. Em crianas com fraldas, a regio das ndegas no recomendada devido possvel contaminao por eliminaes fisiolgicas. A agulha mais adequada a 13x4,5. Utilizar apenas dois dedos para formar a prega do subcutneo, e no toda a mo, para evitar levantar a fscia muscular nessa manobra; Fazer a aplicao em ngulo de 90 com a pele em adultos e entre 45 e 60 em crianas. Aspirar para certificar-se de que no atingiu vaso sanguneo, caso isto ocorra, mude o local de aplicao, reiniciando o procedimento; Injetar o lquido lentamente, a infuso abrupta provoca dor; Retirar a seringa e a agulha em movimento nico.

Administrao intradrmica
A nica vacina atualmente administrada por via intradrmica a BCG. Por esta via tambm realizado o teste tuberculnico (PPD). O volume estabelecido para ambos de 0,1 mL. No se recomenda a assepsia com lcool a 70%, para evitar a interao entre os lquidos. Se a regio estiver muito exposta ou apresentar sujidade, lavar somente com gua e sabo, secando aps. O local padronizado para a aplicao da BCG a insero inferior do deltoide direito. J para o PPD, o tero mdio do antebrao esquerdo. A seringa utilizada deve ser de 0,3 ou 1,0 mL. A regio a ser utilizada para a aplicao deve estar levemente distendida com o uso dos dedos indicador e polegar da mo no dominante. O bisel deve ser introduzido voltado para cima, paralelamente superfcie da pele. O lquido deve ser injetado suavemente, observando-se a formao de uma ppula esbranquiada. Sugerimos a utilizao de culos de proteo para realizao desta tcnica.

Tcnica em Z
Esta uma tcnica alternativa, sugerida e recomendada por inmeros autores para administrao de injees IM visando impedir o refluxo da medicao para o tecido subcutneo, reduzindo a dor e possveis reaes locais. Consiste na aplicao de trao lateral e/ou para baixo da pele e tecido subcutneo antes da introduo da agulha, sendo liberada aps a agulha ser retirada.

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coNtrAINDIcAES fALSAS E vErDADEIrAS


tratamento com corticosteroides em doses no imunodepressoras: geralmente quando o tempo de tratamento inferior a duas semanas ou tratamento em dose baixa; uso de corticosteroide por via inalatria; vacinao contra a raiva: no h interferncia de outras vacinas com a vacina da raiva; contato domiciliar com gestantes: os vacinados no transmitem os vrus vacinais do sarampo, caxumba ou rubola; internao hospitalar: a internao hospitalar uma excelente oportunidade para vacinao, desde que no haja outras contraindicaes. O nico cuidado especial com a vacina oral para a plio se houver comunicantes imunodeprimidos; aleitamento: as vacinas utilizadas atualmente no so contraindicadas para as mulheres que esto amamentando. Existem, entretanto, contraindicaes verdadeiras vacinao, que devem ser respeitadas. So elas: imunodepresso: para todas as vacinas de vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada: a situao mais comum o uso de corticosteroides. Neste sentido, sempre que o tempo de tratamento for superior a duas semanas e a dose maior ou igual a 2 mg/kg/ dia de prednisona para crianas com peso menor que 10 kg ou acima de 20 mg/dia para crianas com peso acima de 10 kg e adultos, recomenda-se aguardar um ms aps o trmino da corticoterapia para vacinar. Por outro lado, tratamentos inferiores a duas semanas, em dias alternados ou em doses baixas, no so contraindicao vacinao. Outra situao de imunodepresso o uso de quimioterapia ou radioterapia (vide captulo Vacinao do imunodeprimido); presena de doena febril moderada a grave: neste caso deve-se postergar a vacinao, para que os sinais e os sintomas da doena no sejam confundidos com eventos adversos da vacinao; reao grave de hipersensibilidade a algum componente da vacina ou a alguma dose anterior: o componente
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Entende-se por contraindicao verdadeira uma proibio utilizao de uma determinada vacina. Geralmente a razo um risco elevado de efeito adverso grave ou uma situao em que o risco das complicaes supera o risco da doena contra a qual a vacina protegeria. Precauo, por outro lado, uma situao em que no h proibio absoluta, mas deve-se avaliar criteriosamente os riscos e os benefcios de uma determinada imunizao. Na prtica clnica diria, entretanto, o que se verifica que frequentemente crianas e adultos no so vacinados por uma srie de razes levantadas por leigos ou profissionais da sade que no so contraindicaes verdadeiras. So as chamadas falsas contraindicaes, que muitas vezes representam oportunidades perdidas para a vacinao e so responsveis por atrasos nos calendrios de vacinao. As principais falsas contraindicaes so: doenas leves com febre baixa, seja do trato respiratrio ou digestivo; prematuridade: as vacinas devem ser administradas na idade cronolgica da criana, exceto para os prematuros com peso menor que 2 kg; reao local a uma dose anterior da vacina; uso de antimicrobiano: no interfere com a resposta imune s vacinas; desnutrio: a resposta s vacinas adequada e no h aumento dos eventos adversos; convalescena de doenas agudas: especialmente para as doenas do trato respiratrio superior quando ainda houver tosse e/ou coriza; diagnstico clnico prvio da doena: no h qualquer impedimento de se realizar a vacina, especialmente quando o diagnstico no foi confirmado. No h aumento das reaes adversas; alergias: exceto se houver histria de alergia grave a algum componente da vacina (vide Quadro 1); doena neurolgica estvel; histria familiar de convulso; histria familiar de morte sbita;

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das vacinas mais implicado nas reaes graves a protena do ovo. As vacinas para febre amarela e influenza no devem ser utilizadas nos pacientes com histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo; gravidez: vacinas com vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada (vide captulo Vacinao da gestante); encefalopatia nos primeiros sete dias aps vacina pertussis: apesar de ser assunto ainda controverso, todas as vacinas

que contenham o componente pertussis (de clulas inteiras ou acelular) esto contraindicadas quando ocorrer encefalopatia nos primeiros sete dias aps a vacina pertussis; crise convulsiva ou sndrome hipotnico-hiporresponsiva at 72 horas aps a vacina trplice convencional: embora no haja consenso absoluto, a maioria dos autores recomenda a aplicao em doses subsequentes da vacina dupla (difteria-ttano) ou a vacina trplice acelular.

vAcINAo SIMULtNEA E coMbINADA

A vacinao simultnea consiste na administrao de duas ou mais vacinas em diferentes locais ou vias. Todas as vacinas de uso rotineiro podem ser administradas simultaneamente, sem que isso interfira na resposta imunolgica. A administrao simultnea tambm no intensifica as reaes adversas, sejam elas locais ou sistmicas. A nica exceo a administrao simultnea das vacinas contra febre amarela e clera, que reduz a resposta imunolgica para ambas as vacinas. A vacinao combinada consiste na aplicao conjunta de vrias vacinas diferentes. Algumas destas j vm sendo usadas h muitos anos: DT (difteria e ttano, verso adulto e infantil), DPT (difteria, coqueluche e ttano), trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), plio oral (cepas de plio 1, plio 2 e plio 3), meningo BC, meningo AC. Com o surgimento de novas vacinas, que tm sido incorporadas aos calendrios de vacinao, o nmero de injees que a criana precisa receber tem aumentado. A combinao de vacinas uma estratgia para reduzir o nmero de injees e aumentar a aderncia ao calendrio vacinal. Atualmente, esto disponveis as seguintes vacinas combinadas: DPT + Hib; DPT acelular + Hib;
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DPT acelular + Hepatite B; Plio inativada (Salk) + DPT acelular + Hib; Salk + DPT acelular + Hib + Hepatite B; Salk + DTP acelular; Meningococo C conj. + Hib; Hepatite A + Hepatite B. importante ressaltar que a combinao de vacinas, entretanto, s pode ser realizada para vacinas previamente aprovadas para tal uso. incorreto combinar, em uma mesma seringa, vacinas que no foram previamente aprovadas para ser combinadas. Deve-se lembrar que o intervalo mnimo entre vacinas de vrus vivos atenuados, no caso de no ser realizada vacinao simultnea ou combinada, : SCR e febre amarela 15 dias; Plio oral e Rotavrus 15 dias; SCR e Varicela 28 dias; Febre amarela e varicela 28 dias; Plio oral e demais vacinas atenuadas nenhum intervalo.

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EvENtoS ADvErSoS rELAcIoNADoS IMUNIZAo


so descritos sem que haja comprovao definitiva de sua relao causal com a vacinao. Neste grupo, podem ser citados: encefalopatia aps a vacina trplice; encefalopatia aps vacina para sarampo; encefalopatia aps vacina para rubola; encefalopatia aps vacina para caxumba; sndrome de Guillain-Barr aps vacinao antitetnica ou aps vacina para Haemophilus influenzae. Na prtica diria, as principais urgncias relacionadas com a imunizao so: sncope e reao anafiltica.

Os eventos adversos ps-vacinao podem ocorrer devido a aspectos relacionados aos vacinados ou vacinao. importante realizar uma avaliao inicial referente aos vacinados e considerar os componentes da vacina, a tcnica de preparo e aplicao das mesmas. A imensa maioria das reaes adversas leve e transitria. Dentre as reaes mais frequentes, encontramos a dor no local da aplicao e febre. Estas ocorrem geralmente nas primeiras 48 horas aps a vacinao e resolvem-se espontaneamente ou com tratamento sintomtico. A descrio das reaes adversas de cada vacina encontra-se nos captulos correspondentes. As reaes adversas graves so muito mais raras. Alguns procedimentos rotineiros podem reduzir o risco de seu aparecimento. Neste sentido, importante questionar os pais ou o paciente sobre reaes graves em doses anteriores, alm de avaliar histria de alergias graves anteriores e relacion-las com os componentes das vacinas, especialmente ovo e alguns antibiticos (vide Quadro 1). De forma geral, sempre que possvel, os pacientes devem ser observados por 15 minutos aps a vacinao porque o choque anafiltico grave geralmente manifesta-se nesse perodo. Estima-se que o choque anafiltico grave ocorra em uma incidncia de aproximadamente um caso para cada 200.000 vacinas aplicadas. Como o choque anafiltico grave uma emergncia, todo servio de imunizao necessita de equipe treinada e habilitada para as manobras de reanimao, alm de material e medicaes disponveis e facilmente acessveis. As vacinas disponveis atualmente so bastante seguras e eficazes. Entretanto, no h vacina que seja totalmente segura, assim como no h vacina totalmente eficaz. importante ressaltar que muitos eventos adversos graves

Sncope
Ocorre por estimulao do sistema nervoso autnomo. O paciente apresenta ansiedade, palidez, sudorese, extremidades frias e, s vezes, hipotenso. Est associada fobia de injees e reverte-se espontaneamente desde que o paciente seja colocado em decbito dorsal e aguardem-se alguns minutos. Geralmente no necessria qualquer interveno ou medicao, mas necessrio que os sinais vitais (presso arterial, pulso e frequncia respiratria) sejam checados. Os pacientes que relatam episdios anteriores de sncope ou fobia a injees devem ser identificados e permanecer sob observao por 15 minutos aps a vacinao, evitando-se, dessa forma, que a sncope ocorra em local inadequado e o paciente possa apresentar alguma leso por queda. importante que a sncope seja adequadamente reconhecida tambm para diferenci-la da reao anafiltica, que mais grave e merece tratamento.

Reao anafiltica
Trata-se de uma reao imunolgica multissistmica mediada por IgE. A identificao do quadro deve ser imediata e o tratamento feito segundo o quadro abaixo (Quadro 3):

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Quadro 3. Identificao e tratamento da reao anafiltica


Descrio Tratamento Repetio da dose

Reao leve

Urticria leve, rinite, conjuntivite e broncoespasmo leve

Adrenalina (1/1000) 0,01 mL/kg por via SC (mximo 0,3 mL/kg) Difenidramina 1mg/kg por via oral ou IM Se broncoespasmo: inalao com SF 0,9% 5 mL e fenoterol 0,05% uma gota para cada 3 kg (mximo 10 gotas) Adrenalina (1/1.000) 0,01 mL/kg por via IM (mximo 0,3 mL/Kg) Difenidramina 1 mg/kg por via EV Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV

Adrenalina pode ser repetida a cada 15 min se necessrio No repetir a difenidramina A inalao pode ser repetida a cada 20 minutos se necessrio Adrenalina pode ser repetida a cada 15 min se necessrio

Reao moderada

Urticria generalizada, angioedema e estridor inspiratrio

Reao grave

Estridor inspiratrio, falncia Adrenalina (1/10.000) respiratria e choque 0,1 mL/kg por via EV (mximo 10 mL) Soro fisiolgico 0,9% 20 mL/kg rpido - para reposio de volume Difenidramina 2 mg/kg por via EV Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV Manobras de reanimao cardiorrespiratria Intubao traqueal

Adrenalina pode ser repetida a cada 5 min.

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cALENDrIoS DE vAcINAo

O esquema de vacinao de rotina, com a sequncia cronolgica com que as vacinas so administradas, denominado calendrio de vacinao. Para elaborao dos calendrios, so considerados: a importncia epidemiolgica da doena a ser prevenida; a disponibilidade de uma vacina segura e eficaz; o melhor esquema para se obter uma resposta imune adequada; os recursos disponveis; a viabilidade do esquema e o nmero de aplicaes. Os calendrios variam de um pas para outro e, dentro de um mesmo pas, podem variar de regio para regio. No Brasil, o calendrio oficial definido pelo Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). As Secretarias Estaduais de Sade podem definir os seus calendrios e acrescentar vacinas ao PNI. Entidades de classe tambm propem calendrios, como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Pediatria. O atual calendrio de vacinao do Ministrio da Sade para o Brasil o seguinte (disponvel em http://portal.saude.gov.br):
Calendrio de Imunizaes Programa Nacional de Imunizaes - 2006 Idade Ao nascer 1 ms 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 4 a 6 anos 10 anos Observaes: Vacinas BCG- id e Hepatite B1 Hepatite B Plio oral; DPT+Hib2 (Tetravalente); Rotavrus Plio oral; DPT+Hib; Rotavrus Plio oral; DPT+Hib; Hepatite B Febre Amarela3 Sarampo-caxumba-rubola Plio oral; DPT (Difteria-coqueluche-ttano) DPT ; Sarampo-caxumba-rubola Febre Amarela

3. A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos 9 meses de idade, que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.

O calendrio de vacinao atual para o Estado de So Paulo, definido pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, o seguinte (disponvel em http://www.cve.saude.sp.gov.br):
Calendrio de Imunizaes Secretaria da Sade do Estado de So Paulo - 2008 Idade Ao nascer 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 5 ou 6 anos 15 anos Observaes: Vacinas BCG- id e Hepatite B1 Poliomielite; Hepatite B1; DPT+Hib; Rotavrus2 Poliomielite; DPT+Hib; Rotavrus3 Poliomielite; DPT+Hib; Hepatite B4 Febre amarela5 Sarampo-caxumba-rubola DPT, Poliomielite DPT; Poliomielite; Sarampo-caxumba-rubola Dupla tipo adulto (dT)

1. O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose da vacina contra hepatite B de 30 (trinta) dias. 2. Idade mxima para a primeira dose de 3 meses e 7 dias. 3. Idade mxima para a segunda dose de 5 meses e 15 dias. 4. O intervalo entre a segunda e a terceira dose de dois meses, desde que o intervalo de tempo decorrido da primeira dose seja, no mnimo, de quatro meses e a criana j tenha completado 6 meses de idade. 5. Nas regies onde houver indicao, de acordo com a situao epidemiolgica. Reforo a cada dez anos.

1. A primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema bsico se constitui de 3 (trs) doses, com intervalo de 30 dias da primeira para a segunda e 180 dias da primeira para a terceira dose. 2. O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina tetravalente e dois reforos com a trplice bacteriana (DPT). O primeiro reforo aos 15 meses, e o segundo, entre 4 e 6 anos.

O calendrio de vacinao da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para o ano de 2008 foi dividido em calendrio de vacinao para crianas e calendrio de vacinao para adolescentes. A SBP acrescenta algumas vacinas ao calendrio do Ministrio da Sade e da Secretaria Estadual de Sade. Estes calendrios so os seguintes (disponveis em http://www.sbp.com.br):
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Calendrio de Imunizao para Crianas Sociedade Brasileira de Pediatria - 2009 Idade Ao nascer 1 ms 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 4 a 6 anos 14 a 16 anos Observaes:
1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida. Crianas com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg ou com menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema 0, 1, 2 e 6 meses): 1. dose ao nascer, 2. dose um ms aps, 3. dose um ms aps a segunda dose, 4. dose 6 meses aps a 1. dose. Crianas e adolescentes no vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada na primovacinao desses indivduos e o esquema deve ser completado com a mesma vacina combinada. 2. Aplicada em dose nica, exceto para comunicantes domiciliares de hansenase, independente da forma clnica, quando a segunda dose pode ser aplicada com intervalo mnimo de seis meses aps a primeira dose. 3. A vacina monovalente humana dever ser administrada em duas doses, aos dois e quatro meses. A primeira dose dever ser administrada a partir de seis semanas at o mximo de 14 semanas. O intervalo mnimo entre as doses de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana dever ser administrada em trs doses: aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose dever ser administrada at 12 semanas, e a terceria dose dever ser administrada at no mximo 32 semanas. O intervalo mnimo de quatro semanas entre as doses. 4. A vacina DPT (clulas inteiras) eficaz e bem tolerada. Quando possvel aplicar a DPaT (acelular) devido a sua menor reatogenicidade. 5. Se for usada uma vacina combinada Hib/DPaT (trplice acelular), uma 4. dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida. 6. A vacina inativada contra poliomielite (IPV) pode substituir a vacina oral (OPV) em todas as doses, preferencialmente nas duas primeiras doses. Recomenda-se que todas as crianas com menos de 5 anos de idade recebam OPV nos Dias Nacionais de Vacinao. 7. Recomendam-se duas doses da vacina conjugada contra meningococo C no primeiro ano de vida, e uma dose de reforo aos 12 meses. Aps os 12 meses de vida, deve ser aplicada em dose nica. 8. A vacina contra influenza est recomendada dos 6 meses aos 5 anos de idade para todas as crianas. A primovacinao de crianas com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 1 ms. 9. A vacina contra febre amarela est indicada para os residentes e viajantes para as reas endmicas, de transio e de risco potencial. 10. A segunda dose da trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola) pode ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas as crianas e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de trplice viral, com intervalo mnimo de um ms. 11. Uma segunda dose da vacina contra varicela deve ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de no mnimo 3 meses. 12. Como alternativa vacina dT, pode ser administrada a vacina dpaT (trplice acelular tipo adulto). Esta vacina apresenta proteo adicional para pertussis.

Vacinas Hepatite B1, BCG-id2 Hepatite B Rotavrus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada Meningoccica conjugada tipo C 7 Rotavrus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada Meningoccica conjugada tipo C 7 DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Hepatite B; Influenza8 ; Pneumococo conjugada (Rotavrus3) Influenza Febre amarela9 Sarampo-caxumba-rubola; Varicela; Hepatite A; Pneumococo conjugada; Meningoccica conjugada tipo C7 DPT; OPV ou IPV; Hib5 Hepatite A DPT ou DPaT; OPV ou IPV; Sarampo-caxumba-rubola10; Varicela11 dT ou dpaT12

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MANUAL DE IMUNIZAES

Calendrio de Imunizao para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008 Vacinas Recomendao Geral Hepatite B1 Esquema completo com 3 doses: no necessrio repetir. Esquema incompleto: somente completar esquema. No vacinado: 3 doses Esquema completo com 3 doses: no necessrio repetir. Esquema incompleto: somente completar esquema. No vacinado: 3 doses 3 doses 1dose 2 doses
6

Primovacinao

Reforo

dT ou dpaT2

1 dose a cada 10 anos

Poliomielite (IPV)3 Trplice Viral4 Varicela


5

1 dose

Hepatite A HPV8

2 doses 1 dose 3 doses (mulheres de 9 a 26 anos de idade) 1 dose 1 dose


11

Meningoccica C7

Pacientes com recomendaes especiais Influenza9 Hib


10

anual

Pneumo 23 val

1 dose 1 dose 1 dose a cada 10 anos

Recomendadas de acordo com a situao epidemiolgica Febre Amarela12 Observaes:

1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mnimo entre a segunda e a terceira dose de 16 semanas. 2. Vacina contra difteria, coqueluche e ttano: se a vacinao bsica for completa, os reforos devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomendase a aplicao de pelo menos um reforo com a vacina dpaT (trplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinao bsica for incompleta, deve-se completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de, no mnimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. altamente recomendvel que a vacina dpaT substitua uma dose das trs nesta srie. 3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinao adequada com OPV ou IPV no necessitam de doses de reforo de rotina para esta vacina. Indivduos com idade superior a sete anos no vacinados com a srie primria de OPV podem ser vacinados com trs doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses. 4. Vacina trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola): os indivduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivduos no vacinados devem receber duas doses com intervalo mnimo de 30 dias. 5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo. 6. Vacina contra hepatite A: indivduos suscetveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal. 7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose nica naqueles indivduos no vacinados na srie primria de vacinao. 8. Vacina contra papilomavrus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 at 26 anos de idade em trs doses: 0, 2 e 6 meses. 9. Vacina contra influenza: indicada em dose nica anual para indivduos que se constituem em grupo de risco para a infeco ou que convivem intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplicada no incio da estao de influenza. 10. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose nica nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos). 11. Vacina polissacardica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose nica nos grupos de risco. 12. Vacina contra febre amarela: em dose nica para todos que habitam reas endmicas ou para viajantes para reas endmicas recomendadas. Reforos a cada 10 anos.

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

As principais diferenas entre o calendrio proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria e o calendrio da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo so as seguintes: a incluso das vacinas antipneumoccica conjugada; antimeningoccica conjugada tipo C; para influenza; para varicela; para hepatite A e para o HPV; a sugesto para utilizao de trplice acelular (DPaT) em vez da trplice de clulas inteiras (DPT); plio inativada (IPV) em vez de plio oral (OPV); trplice acelular tipo adulto (dpaT) para os adolescentes e adultos em vez de dupla tipo adulto (dT). A incluso da vacina antipneumoccica conjugada, a partir de 2 meses de idade, justifica-se pela prevalncia e gravidade da doena pneumoccica nesta faixa etria. Embora os sorotipos presentes na vacina no sejam totalmente superponveis queles mais frequentemente encontrados nas doenas invasivas por pneumococo, nas crianas no Brasil, estima-se que esta vacina possa ter papel significativo na preveno desta doena. A incluso da vacina antimeningoccica conjugada tipo C, de acordo com a situao epidemiolgica, justifica-se porque a vacina eficaz para preveno de doena invasiva pelo meningococo tipo C a partir de 2 meses de idade. No Reino Unido, aps a sua implantao no calendrio vacinal, a reduo das doenas invasivas por meningococo tipo C foi de 92% nas crianas de um a trs anos de idade e de 97% nos adolescentes. A incluso da vacina para influenza de rotina para todas as crianas de 6 meses a 5 anos de idade, no perodo epidmico do vrus, justifica-se porque vrios estudos demonstram que as crianas desta faixa etria tm taxas elevadas de infeco pelo vrus influenza e altos ndices de hospitalizao, semelhantes aos encontrados em idosos. Varicela e hepatite A, embora sejam doenas comuns na infncia, podem apresentar complicaes e, como existem vacinas seguras e eficazes, elas foram includas no calendrio da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). A vacina trplice acelular (DPaT) tem eficcia semelhante trplice de clulas inteiras (DPT) e apresenta menor reatogenicidade. Por esta razo, foi sugerida pela SBP. A utilizao da vacina inativada para poliomielite (IPV) est fundamentada no risco de reao paraltica ps-vacinal com a vacina de vrus vivo da plio oral (OPV). Estima-se que, nas primeiras duas doses, esse risco seja de um para cada 750.000 doses. Como a doena (poliomielite) no notificada no Brasil h vrios anos, o risco de reao paraltica, embora muito baixo, passa a ter maior importncia. Com a vacina inativada, a reao paraltica ps-vacinal no ocorre. A vacina para HPV protege contra aproximadamente 70% dos cnceres de colo do tero e est includa em outros calendrios, como o calendrio da Academia Americana de Pediatria.
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Baseado em todos os calendrios anteriores e tambm no calendrio da Academia Americana de Pediatria, o Centro de Imunizaes do Departamento Materno-Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein adotou os seguintes calendrios de imunizao para o ano de 2008.
Calendrio de Vacinao Infantil - 2009 Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein Idade A partir do nascimento 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 12 meses 15 meses 18 meses 4 a 6 anos 11 a 12 anos 14 a 16 anos Observaes: Vacina BCG-id e Hepatite B1 Plio2, Trplice3, Hemophilus, Hepatite B, Pneumococo4, Rotavrus 5 Meningococo C6 Plio2, Trplice3, Hemophilus, Pneumococo4, Rotavrus5 Meningococo C6 Plio2, Trplice3, Hemophilus, Hepatite B, Pneumococo4, Influenza7 (Gripe), (Rotavrus5) Influenza (Gripe) 7 Trplice viral8, Hepatite A9, Varicela, Meningococo C Plio 2, Trplice3, Hemophilus, Pneumococo4 Hepatite A Plio2, Trplice3, Trplice viral8, Varicela10 HPV (3 doses, apenas em mulheres)11 Trplice acelular tipo adulto12

1. A segunda dose da hepatite B pode ser feita isoladamente com 1 ms de idade ou aos 2 meses, utilizando-se vacina combinada. O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose de 1 ms. 2. Utilizar, de preferncia, esquema todo com plio inativada ou plio inativada nas primeiras duas doses. 3. Difteria, coqueluche e ttano. Utilizar, de preferncia, trplice acelular para todas as doses. 4. Vacina antipneumoccica conjugada heptavalente. 5. Existem duas vacinas no mercado, e o esquema depende da vacina. Para a vacina monovalente humana, o esquema de duas, aos 2 e 4 meses: na primeira dose, a idade mnima 1 ms e meio e a idade mxima, 3 meses e 7 dias. Na segunda dose, a idade mnima 3 meses e 7 dias e a idade mxima, 5 meses e meio. O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose de 1 ms. Para a vacina pentavalente bovino-humana o esquema de 3 doses aos 2, 4 e 6 meses: a primeira dose deve ser administrada at 12 semanas, e a terceira dose dever ser administrada at o mximo de 32 semanas. O intervalo mnimo entre as doses de 4 semanas. 6. Vacina antimeningoccica conjugada para o meningococo C. Para as crianas que iniciam o esquema no primeiro ano de vida, recomendamse duas doses com um reforo aos 12 meses. Para as crianas vacinadas aps os 12 meses, recomenda-se apenas uma dose.

MANUAL DE IMUNIZAES

7. Vacina para gripe. Todas as crianas de 6 meses a 5 anos de idade devem ser vacinadas. Na primeira vez que a criana for vacinada, so necessrias duas doses com 4 a 6 semanas de intervalo. A poca ideal para vacinao o outono. Nas crianas saudveis de 6 meses a 5 anos de idade, a revacinao deve ser anual. Nas crianas de risco (cardiopatas, pneumopatas ou com doenas crnicas), a revacinao deve ser anual, mesmo acima de 5 anos de idade. Pode ser utilizada tambm por crianas acima de 5 anos de idade e adultos saudveis, que desejem reduzir a incidncia de gripe. 8. Sarampo-caxumba-rubola. 9. Dependendo do produto utilizado, pode ser iniciada a partir de 2 anos de idade. A segunda dose deve ser feita 6 meses aps a primeira. 10. Para todas as crianas, recomendam-se duas doses da vacina contra varicela. A primeira aos 12 meses e a segunda entre 4 a 6 anos de idade. 11. Vacina para o papilomavrus humano. Deve ser utilizada em meninas aos 11 a 12 anos de idade. O esquema de 3 doses: 0, 1 a 2 meses (dependendo do produto) e 6 meses. Pode ser utilizada dos 9 aos 26 anos de idade. 12. Pode ser utilizada a dupla (dT- difteria e ttano) tipo adulto. Reforos a cada 10 anos.

As principais diferenas deste calendrio em relao ao calendrio proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria so: a sugesto para aplicao da 2. dose da vacina para hepatite B aos 2 meses de idade, utilizandose vacina combinada. Este esquema seguro, eficaz e reduz o nmero de injees; o reforo da vacina antipneumoccica conjugada aos 15 meses, em vez dos 12 meses do calendrio da SBP, com o nico objetivo de redistribuir as aplicaes intramusculares. Baseado nos calendrios do Centers for Disease Control and Prevention dos EUA e da Sociedade Brasileira de Imunizaes, o Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein elaborou o calendrio transcrito abaixo para ios adultos. Alm desses calendrios, existem outros calendrios para populaes especficas, como o calendrio ps-transplante de medula ssea e o calendrio para o adulto oncolgico, que sero discutidos no captulo sobre a vacinao do imunodeprimido. importante lembrar que todos os calendrios devem ser atualizados periodicamente. Os calendrios do Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein so atualizados anualmente.

Calendrio de Vacinao para o Adulto - 2009 Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein Vacina 19 a 49 anos Dupla adulto (dT) HPV
2 3 1

Faixa etria 50 a 64 anos 1 dose a cada 10 anos > 64 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 3 doses (mulheres at 26 anos) 1 dose 2 doses 2 doses 3 doses
7

Trplice Viral Varicela4 Hepatite A5 Hepatite B6

2 doses 3 doses Dose anual

2 doses 3 doses 1 dose Dose anual Dose nica

Pneumoccica Influenza
8

Meningoccica C Observaes

Dose nica

Dose nica

1. Adultos previamente no vacinados devem receber uma srie completa com a vacina para difteria e ttano. A srie completa de 3 doses: a segunda, um a dois meses aps a primeira, e a terceira 6 a 12 meses aps a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a srie. Recomenda-se, para todos os adultos, que uma das doses seja substituda por trplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteo contra coqueluche. 2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a primeira (dependendo do produto utilizado), e a terceira 6 meses aps a primeira. A vacina contraindicada em mulheres grvidas. 3. Trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais esto imunes ao sarampo, caxumba e rubola. Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina a menos que tenham comprovao de vacinao anterior ou diagnstico confirmado das doenas. 4. Todos os adultos sem diagnstico anterior confirmado ou sem vacinao anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda dose deve ser administrada um a dois meses aps a primeira. A vacina est contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes. 5. Todos os adultos suscetveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses.

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

6. Todos os adultos suscetveis para hepatite B devem receber trs doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um ms aps a primeira, e a terceira dose 6 meses aps a primeira. Adultos suscetveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite B, no esquema de 3 doses. 7. Vacina antipneumoccica polissacardica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade com doenas crnicas (cardacas, pulmonares, metablicas etc). 8. A vacina contra gripe indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenas crnicas tambm devem receber a vacina. Adultos saudveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidncia de gripe. A poca ideal para vacinao o outono. A revacinao deve ser anual. 9. Vacina antimeningoccica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em reas endmicas para meningite meningoccica sorogrupo C.

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA tUbErcULoSE (bcg)

Profilaxia ps-infeco
A vacina no indicada para profilaxia ps-exposio. O uso de isoniazida por seis meses em pacientes comprovadamente infectados pelo bacilo da tuberculose parece ser eficaz em prevenir o aparecimento da doena por perodos de observao to longos como 30 anos.

Vacina contra tuberculose produzida com bacilo Calmette e Gurin (bacilo de Mycobacterium bovis vivo e atenuado aps 231 passagens em meio de cultura com bile bovina).

A eficcia da vacina BCG foi avaliada em vrios estudos bem controlados. De maneira geral, esses estudos encontraram melhores resultados na proteo para formas graves da doena: meningite tuberculosa, tuberculose miliar e formas disseminadas. As taxas de proteo para estas formas situam-se ao redor de 70%. A proteo maior quando a vacinao mais precoce: 85% quando aplicada no recm-nascido, 70% quando aplicada aos dez anos e 50% quando aplicada aos 20 anos.

Eventos adversos
A reao local vacina intradrmica a formao de uma ppula no local de injeo, que progride em tamanho at seis semanas aps a inoculao. Uma pequena crosta pode se formar sobre a leso, que, de tempos em tempos, pode se desprender, formando uma pequena lcera, de onde pode drenar uma secreo purulenta, s vezes em grande quantidade. Esta lcera deve cicatrizar ao redor da 12 semana, restando uma cicatriz circular. Este evento esperado e deve ocorrer at o sexto ms de vida. A linfadenite regional aparece em aproximadamente 1% dos vacinados. Nos imunodeprimidos, mais frequente. Reaes locais mais graves so bastante raras. Ocorrem em aproximadamente um para cada 2.500 vacinados. So elas: lcera maior que 1 cm que no cicatriza em seis meses; abscesso subcutneo frio; linfadenopatia regional supurada. Nestes casos, est indicada hidrazida 10 mg/kg/dia (mximo de 400 mg) at regresso da leso. A disseminao do bacilo da vacina excepcionalmente rara e afeta crianas imunodeprimidas.

Persistncia da imunidade
A resposta ao teste tuberculnico (Mantoux) pode ser frequentemente positiva (5-15 mm) aps vacinao com BCG, porm, esta positividade tende a declinar com o tempo (em mdia no perodo de cinco anos). importante salientar que a resposta positiva ao teste de Mantoux no deve ser interpretada como imunidade ao bacilo da tuberculose. A maioria dos estudos demonstra que a proteo conferida pela vacina vai se reduzindo gradativamente com o tempo, especialmente aps dez anos da vacinao. Entretanto, estudos de eficcia conferida por duas doses (a segunda geralmente aos dez anos de idade) mostram resultados contraditrios.
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MANUAL DE IMUNIZAES

Uso concomitante de vacinas


Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.

A vacina mantida liofilizada e distribuda em frascos de cor mbar. Deve ser mantida sob refrigerao com temperatura entre 2C e 8C. Deve ser protegida da luz. Aps a reconstituio, a sua validade de seis horas.

Uso combinado de vacinas


No permitida sua administrao combinada a qualquer outra vacina.

Apresentao comercial
BCG intradrmica: ampola contendo 1, 2 ou 5 mg de BCG liofilizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses (Fundao Ataulpho de Paiva). A apresentao da BCG para administrao percutnea no est mais disponvel no mercado.

Recomendaes para imunizao


Est indicada para uso rotineiro a partir do nascimento. Aps os seis meses de vida, indicado realizar o teste tuberculnico antes da realizao da vacina. Se o teste tuberculnico for no reator, pode-se administrar a vacina.

Teste tuberculnico
O teste tuberculnico mostra o grau de hipersensibilidade tuberculoprotena. Verifica-se a viragem tuberculnica (positivao do teste) em torno de trs a doze semanas aps a primoinfeco tuberculosa. o nico mtodo para detectar tuberculoseinfeco na prtica clnica, mas est longe de ser o teste ideal em termos de especificidade e sensibilidade. As vacinas de vrus vivo podem interferir na leitura do PPD, e, portanto, deve haver um intervalo de trs meses entre a vacina e a realizao do PPD.
Valores de referncia do teste tuberculnico

Esquema de imunizao
Uma dose na criana a partir do nascimento o mais precocemente possvel, de preferncia no berrio. Aps BCG intradrmica, se a criana no desenvolver cicatriz vacinal aps seis meses, recomenda-se revacinao sem necessidade de teste tuberculnico (de Mantoux) prvio.

Contraindicaes
Histria de imunodepresso congnita ou adquirida (as crianas ou adultos com infeco assintomtica pelo HIV podem receber a vacina). Uso de quimioterapia ou corticosteroides em dose imunossupressora. Paciente com queimaduras ou leses graves de pele, pelo risco de disseminao. Gravidez. Recm-nascidos com peso inferior a 2 kg. Presena de doena febril aguda.

Modo de aplicao
A recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS), do Ministrio da Sade, da Secretaria da Sade e do Comit de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria o uso intradrmico, que garante um inculo adequado. Uso intradrmico: a vacina BCG deve ser administrada na regio deltoide do brao direito. A dose recomendada de 0,1 mL.

Endurao de 0 a 4 mm no reator. Ocorre em pessoas no infectadas pelo bacilo de Koch, nos anrgicos, ou significa alguma reao inespecfica. Endurao de 5 a 9 mm reator fraco. Ocorre em indivduos infectados pelo bacilo de Koch ou eventualmente por outras micobactrias atpicas. Corresponde alergia tuberculnica demonstrada pela maior parte dos indivduos com vacinao recente pela BCG. Endurao de 10 mm ou mais reator forte. Ocorre nos indivduos infectados pelo bacilo de Koch (infeco passada ou presente), porm no vacinados com o BCG. Eventualmente, pode ser considerada como reao vacina BCG, porm raramente a alergia tuberculnica ps-BCG ultrapassa os 15 mm de ppula. Reaes alteradas: a reao tuberculina pode ser deprimida ou suprimida por at 4 semanas por infeces virais, vacinao com vrus vivos, doenas febris srias, sarcoma ou outros tumores malignos ou imunossupresso.

Especificaes e observaes
Havia duas apresentaes, uma para uso intradrmico e outra, mais concentrada, para uso percutneo.

Observaes A leitura do teste tuberculnico dever ser feita entre 48 e 96 horas aps a aplicao, preferencialmente com 72 horas, quando a reao atinge seu mximo.

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

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Descrio

vAcINA coNtrA PoLIoMIELItE

H dois tipos de vacina contra a poliomielite: a. Plio oral (OPV): vacina de vrus vivos atenuados, composta pelos trs tipos de vrus da poliomielite; b. Plio inativada (IPV): vacina de vrus inativados, composta pelos trs tipos de vrus da poliomielite.

As vacinas de vrus vivo podem interferir na leitura do PPD, e, portanto, deve haver um intervalo de trs meses entre a vacina e a realizao do PPD. A IPV pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.

Uso combinado de vacinas


A vacina IPV pode ser utilizada em combinao com a trplice acelular e Haemophilus B ou com a trplice acelular, Haemophilus B e hepatite B, na mesma seringa, sem prejuzo da resposta imune ou aumento dos eventos adversos.

Eficcia
As vacinas so muito eficazes, tanto a vacina de vrus vivo quanto a de vrus atenuado. H tendncia de erradicao da doena, usando-se qualquer uma das apresentaes.

Persistncia da imunidade
A imunidade conferida por esta vacina permanente com o uso do esquema completo na primeira infncia.

Recomendaes para vacinao


A vacinao para poliomielite recomendada de forma universal.

Esquemas de imunizao
Existem trs esquemas indicados: 1. Uso exclusivo de IPV (obrigatrio para imunodeprimidos e seus contactantes domiciliares, mas pode ser utilizado para crianas normais para se evitar o pequeno risco de reao paraltica ps-vacinal com a OPV); 2. Uso sequencial de duas doses de IPV seguida por doses de OPV (para se reduzir o pequeno risco de reao paraltica ps-vacinal); 3. Uso exclusivo de OPV (esquema seguido pelo Ministrio da Sade). A imunizao bsica feita em trs doses a partir de dois meses de idade, com intervalos de dois meses (mnimo de 30 dias). O primeiro reforo deve ser aplicado entre 15 a 18 meses de idade e o segundo reforo entre quatro a seis anos. No caso de uso exclusivo de IPV, podem ser dadas apenas duas doses: aos dois e quatro meses, dispensando-se a dose aos seis meses, mas no h problema se a criana receber trs doses (o que ocorre quando se usam vacinas combinadas com trplice acelular e Haemophilus). Os reforos so mantidos nas mesmas datas. Vale lembrar que, para as crianas normais, caso a opo seja por uso exclusivo de IPV, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que se utilize OPV nos Dias Nacionais de Campanhas de Vacinao. No caso do esquema sequencial, deve ser dada IPV aos dois e quatro meses e OPV nas doses subsequentes. As datas tambm no sofrem alterao.

Profilaxia ps-exposio
Em caso de epidemias, o uso da OPV pode bloquear um surto epidmico.

Eventos adversos
O principal risco o associado com a vacina OPV: a poliomielite paraltica associada vacina (PPAV), que se constitui na paralisia infantil associada vacina. O risco desta eventualidade de um para 2,4 milhes de doses oferecidas. O risco aumenta na primeira dose da vacina, quando atinge um para 750.000 doses. Em imunodeprimidos, o risco muito maior (cerca de 3.000 vezes maior).

Uso concomitante de vacinas


A OPV pode ser oferecida ao mesmo tempo com outras vacinas do esquema de imunizao, sem prejuzo na resposta imune ou aumento dos efeitos adversos. Quando o uso no for concomitante, o intervalo sugerido na Norma Tcnica do Programa de Imunizao (2008) : Plio oral e Rotavrus 15 dias; Plio oral e demais vacinas de vrus vivo atenuado nenhum intervalo.
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MANUAL DE IMUNIZAES

Contraindicaes
A principal contraindicao para a vacina oral contra a plio a imunodepresso. Calcula-se que 10% das doenas relacionadas com poliovrus aconteam em imunodeprimidos, o que corresponde a uma incidncia 10.000 vezes maior que nos imunocompetentes. Portanto, em imunodeprimidos, esta vacina deve ser evitada e deve-se dar preferncia para a vacina inativada injetvel. Aleitamento materno no contraindicao nem deve ser interrompido para a vacinao com OPV.

Especificaes e observaes
A vacina plio oral deve ser mantida entre 2C e 8C. Pode sofrer at dez ciclos de congelamento. A vacina inativada para plio deve ser mantida entre 2C e 8C. No deve ser congelada.

Apresentaes comerciais
Plio oral: suspenso para uso oral (Chiron Vaccines) Plio inativada isolada: Imovax Plio (Sanofi Pasteur) disponvel apenas nos CRIEs Plio inativada combinada: IPV + DPaT+ Hib - Infanrix IPV + Hib (Glaxo SmithKline) ou Poliacel (Sanofi Pasteur) IPV + DPaT + Hib + hepatite B - Infanrix Hexa (Glaxo SmithKline) IPV+DPaT Tetraxim (Sanofi Pasteur)

Modo de aplicao
A plio oral (OPV) administrada na dose de duas gotas, por via oral. No h necessidade de jejum prvio. O nico cuidado que uma nova dose deve ser administrada caso a criana regurgite. A plio inativada (IPV) pode ser administrada por via subcutnea ou por via intramuscular.

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA hEPAtItE b

Persistncia da imunidade
Entre adultos jovens, a incidncia da queda de anticorpos em seguimento de dez anos variou de 13% a 63%. A memria imunolgica permanece intacta por mais de 12 anos e protege contra infeco crnica por HBV, mesmo quando os nveis de anti-HbsAg so baixos ou indetectveis. Para pacientes em hemodilise, os nveis de anticorpos devem ser controlados anualmente, e, se < 10 mUI/mL, recomendada uma dose de reforo.

Vacina de partculas de HbsAg produzidas por DNA recombinante, absorvidas em hidrxido de alumnio. Apenas a apresentao do laboratrio Sanofi Pasteur contm timerosal como conservante.

Vrios estudos mostram proteo de 90% a 95% em crianas e adultos suscetveis, aps esquema completo. A resposta melhor em crianas do que em adultos. No se recomenda sorologia de rotina. Se optar por faz-la, deve ser realizada de 30 a 45 dias aps a ltima dose do esquema vacinal. Entretanto, para os pacientes que no apresentam ttulos protetores aps o esquema completo, recomenda-se repetir uma srie de 3 doses. Caso no haja resposta, no est indicada nova srie. Nestes casos, especialmente para os profissionais de sade, recomenda-se imunizao passiva quando ocorre exposio.

Profilaxia ps-exposio
A vacina pode ser utilizada isoladamente ou associada imunoglobulina hiperimune para hepatite B em vrias situaes (Quadro 4). No caso de acidente percutneo ou de mucosa, a conduta a ilustrada pelo Quadro 5.
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Quadro 4. Profilaxia ps-exposio para hepatite B Tipo de exposio Contato domstico portador crnico Contato domstico caso agudo com exposio a sangue Contato domstico caso agudo outros Perinatal Sexual portador crnico Sexual infeco aguda Imunoprofilaxia Vacinao Vacinao + HBIG Vacinao Vacinao + HBIG Vacinao Vacinao + HBIG

HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possvel e antes de completar 14 dias do contato). Dose para recm-nascido de HBIG = 0,5 mL IM, que deve ser administrada dentro das primeiras 12 horas aps o parto.

Quadro 5. Profilaxia para hepatite B aps acidente percutneo Sorologia do paciente do qual houve exposio Pessoa exposta No vacinada HbsAg positivo HBIG + Vacinao HbsAg negativo Vacinao Desconhecida Se contato de risco: HBIG +Vacinao Caso contrrio: Vacinao Vacinada anti- HbsAg >10mUI/mL Vacinada anti- HbsAg <10mUI/mL Nada HBIG 2 doses com intervalo de 1 ms ou HBIG 1 dose + revacinao Testar resposta Se inadequada: HBIG + Vacinao Se adequada: nada Nada Nada Nada Se contato de risco: HBIG +Vacinao Caso contrrio: Vacinao Nada Testar resposta Se inadequada: revacinao + HBIG se contato de risco Se adequada: nada

Vacinada Resposta desconhecida

HBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possvel e antes de completar 14 dias do contato).

Eventos adversos
Dor local e febre baixa em 1% a 6% de crianas e adultos que recebem a vacina so os efeitos colaterais mais relatados. Reaes alrgicas so raras. Anafilaxia pode ocorrer em 1:600.000 pacientes, sendo menos frequente em crianas e adolescentes.

Recomendaes para vacinao


recomendada a utilizao universal para todas as crianas, adolescentes e adultos no imunizados.

Esquema de imunizao
O esquema de imunizao rotineiramente utilizado para as crianas de trs doses: a primeira ao nascer; a segunda com um a dois meses de idade; a terceira aos seis meses de idade. Este mesmo esquema pode ser utilizado em crianas mais velhas, adolescentes e adultos no imunizados. O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose de um ms, e entre a segunda e a terceira de dois meses, desde que o intervalo entre a primeira e a terceira seja de pelo menos

Uso concomitante de vacinas


Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.

Uso combinado de vacinas


Existe no mercado a associao de hepatite A + hepatite B e a associao de hepatite B com plio inativada + trplice acelular + Haemophilus influenzae tipo B.
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MANUAL DE IMUNIZAES

quatro meses. Quando h atrasos, no necessrio que o esquema seja recomeado. Crianas com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg devem receber o seguinte esquema vacinal: a primeira dose ao nascer; a segunda dose ao completar 2 kg (idade mnima de 1 ms); a terceira dose um ms aps a segunda dose; quarta dose seis meses aps a segunda dose.

Contraindicaes
No deve ser administrada a pessoas hipersensveis aos seus componentes (vide Quadro 1).

Modo de aplicao
A vacina deve ser administrada por via intramuscular: no deltoide ou na regio ntero-lateral da coxa nos adultos e nas crianas com idade acima de dois anos ou na regio ntero-lateral da coxa nas crianas menores de dois anos e adultos muito emagrecidos. A dose para crianas de 0,5 mL e para adultos de 1,0 mL nas apresentaes existentes no mercado brasileiro atualmente.

Esquemas da vacina de hepatite B em situaes especiais


Receptores de transplante de medula ssea

Especificaes e observaes
Deve ser estocada entre 2C e 8C. Fora desta temperatura, perde a potncia. Validade de dois anos.

Antes do procedimento: 0, 1e 2 meses (se possvel 0, 1 e 3 meses). Aps o procedimento: aplicar a vacina com 12, 14 e 24 meses aps transplante. Dose: utilizar o dobro da dose recomendada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. Idade igual ou maior de 20 anos: 40 mcg.
Renal crnico

Apresentaes comerciais
Hepatite B isolada Recombivax (Merck Sharp & Dohme)

Esquema vacinal: 0, 1, 2 e 12 meses. Dose: utilizar o dobro da dose recomendada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. Idade igual ou maior de 20 anos: 40 mcg.
Infectados pelo vrus HIV

Esquema vacinal: 0, 1, 2 e 6 a 12 meses. Dose: utilizar o dobro da dose recomendada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. Idade igual ou maior de 20 anos: 40 mcg.
Ausncia de soroconverso:

0,5 mL = 5 mcg 1,0 mL = 10 mcg 1,0 mL = 40 mcg (no disponvel no mercado brasileiro) Engerix B (SmithKline) 0,5 mL = 10 mcg at 19 anos de idade (inclusive) 1,0 mL = 20 mcg a partir dos 20 anos Euvax B (SanofiPasteur) 0,5 mL = 10 mcg 1,0 mL = 20 mcg
Hepatite B + Hepatite A

Administrar novamente o esquema vacinal adequado para idade e situao de risco. Realizar sorologia de 30 a 45 dias impreterivelmente aps a ltima dose.

Twinrix ped (GlaxoSmithKline) 0,5 mL at 15 anos de idade (inclusive) Twinrix ad (GlaxoSmithKline) 1,0 mL 16 anos de idade ou mais As vacinas so intercambiveis, isto , a substituio da vacina de um fabricante por outro durante a srie de imunizao no altera a resposta imune.

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Descrio

vAcINA coNtrA DIftErIA, coqUELUchE E ttANo (trPLIcE bActErIANA)


Persistncia da imunidade
Difteria

A vacina trplice produz imunidade contra as seguintes doenas: difteria, coqueluche e ttano. Existem trs tipos de vacina: Trplice de clulas inteiras DPT; Trplice acelular DPaT; Trplice acelular tipo adulto dpaT. A DPT contm toxoide diftrico, toxoide tetnico e suspenso de Bordetella pertussis inativada. A DPaT contm toxoide diftrico, toxoide tetnico e antgenos purificados derivados da Bordetella pertussis. A vacina dupla (difteria e ttano) derivada da DPT. Existem duas apresentaes: dupla tipo infantil (DT) e dupla tipo adulto (dT). A dupla tipo infantil contm a mesma concentrao de toxoide diftrico e tetnico que a DPT, enquanto a dupla tipo adulto contm menor quantidade de toxoide diftrico. A vacina dpaT a vacina trplice acelular tipo adulto. Contm quantidade reduzida de toxoide diftrico, quantidade normal de toxoide tetnico e antgenos purificados derivados da Bordetella pertussis.

Reforos devem ser realizados a cada dez anos.


Coqueluche

No se recomenda reforo aps os sete anos de idade com a vacina trplice bacteriana de clulas inteiras.
Ttano

Reforos devem ser realizados a cada dez anos.

Profilaxia ps-exposio
Difteria

No recomendada.
Coqueluche

No recomendada.
Ttano

Vide quadro abaixo (Quadro 6).

Eventos adversos
Difteria

Eficcia
Difteria

Apenas dor e eritema no local da aplicao.


Ttano

Aps quatro doses, a eficcia de 90% a 95%.


Coqueluche

Aps o esquema bsico, a eficcia de 77% a 95%. No h diferena de eficcia entre DPT e DPaT.
Ttano

Pode provocar reaes locais, como dor, eritema, edema ou indurao local por at dez dias.
Coqueluche

Aps o esquema bsico, a eficcia de aproximadamente 100%.

o componente da vacina que mais frequentemente causa efeitos colaterais. H diferenas entre DPT e DPaT. As reaes podem ser divididas em maiores e menores (vide Quadros 7 e 8).

Quadro 6. Profilaxia do ttano conforme tipo de ferimento e estado vacinal prvio N de doses prvias Desconhecida ou < 3 Maior ou = a 3 ltima dose entre 5 e 10 anos ltima dose h menos de 5 anos Ferimento limpo Vacinao Vacinao se ltima dose h mais de 10 anos Nada Nada Ferimento contaminado Imunoglobulina + vacinao Vacinao se ltima dose h mais de 5 anos Vacinao Nada

1. De preferncia, utilizar a vacina trplice nos menores de 7 anos e a vacina dupla (difteria e ttano) nos maiores de 7 anos. Nos pacientes no vacinados, aproveitar para completar o esquema. 2. Imunoglobulina humana especfica para ttano 250 a 500UI IM ou soro antitetnico 5.000U IM aps o teste.
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MANUAL DE IMUNIZAES

Quadro 7. Frequncia das reaes adversas menores vacina trplice bacteriana DPaT Eritema local Ndulo local Dor Local Irritabilidade Anorexia Febre baixa 2% 1% 9% 30% 5% 2% DPT 8% 12% 45% 65% 20% 8%

O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. O aumento do intervalo entre as doses no invalida as doses anteriores, e, portanto, no se deve reiniciar o esquema.

Esquema de imunizao
Nas crianas, DPaT ou DPT deve ser usada por via IM aos 2, 4, 6, 15-18 meses e entre quatro a seis anos de idade. Existe uma opo no mercado, combinada com IPV, que pode ser utilizada de 5 a 13 anos de idade. Reforos com a trplice acelular tipo adulto (dpaT) ou dupla adulto (dT) a cada dez anos. Nos adultos sem esquema vacinal bsico, usar ou dT aos 0, 2 e trplice acelular tipo adulto aps 6-12 meses. Nos adultos com esquema completo, realizar reforo com trplice acelular tipo adulto.

Quadro 8. Frequncia das reaes adversas maiores vacina trplice bacteriana. Incidncia por 100.000 doses DPaT Sndrome hipotnicohiporresponsiva Choro persistente (> 3 horas) Febre > 40 C Convulses 0 a 13 26 a 100 8 a 52 0a8 DPT 67 a 81 380 a 550 240 a 450 16 a 22

Contraindicaes
Reao anafiltica com DPT ou DPaT. Encefalopatia sem causa identificvel que tenha ocorrido at sete dias aps a vacinao com DPT ou DPaT. Doena neurolgica que predisponha a convulses e que esteja sem controle.

Uso concomitante de vacinas


permitido o uso concomitante com todas as vacinas do calendrio atual.

Modo de aplicao
Intramuscular profunda no vasto lateral da coxa, em crianas menores de dois anos. Em crianas maiores pode ser aplicada no glteo, no vasto lateral da coxa ou na regio deltoide.

Uso combinado de vacinas


Existem apresentaes comerciais de vacina trplice acelular combinada + hemfilos influenza (tetravalente); vacina trplice acelular combinada com plio inativada + hemfilos influenza (pentavalente); combinaes que incluem estas cinco doenas e hepatite B (hexavalentes); e h uma apresentao de vacina trplice acelular combinada com plio inativada para segundo reforo.

Especificaes e observaes
Todas as formulaes so para uso intramuscular exclusivo e devem ser estocadas sob refrigerao (2C e 8C). No congelar. Quando fora de refrigerao, so estveis por no mximo 24 horas.

Recomendaes para vacinao


DPaT prefervel sobre DPT para todas as doses do esquema de imunizao. Deve-se utilizar, de preferncia, sempre a vacina DPaT do mesmo laboratrio para todas as doses. Entretanto, quando a vacina no estiver disponvel ou a vacina utilizada em doses anteriores for desconhecida, podem-se utilizar vacinas de fabricantes diferentes. DPaT pode ser usada para completar o esquema de crianas que tenham iniciado com DPT. DPaT pode ser usada para crianas que tiveram reao adversa maior com a DPT, como convulso, sndrome hipotnica-hiporresponsiva ou crise de choro persistente, mas o riscobenefcio deve ser analisado. Uma boa opo nesses casos a dupla infantil (DT).

Apresentaes comerciais
Toxoide tetnico: Tetavax (Sanofi Pasteur) Vacina dupla tipo infantil: D.T.Vax (Sanofi Pasteur) disponvel apenas nos CRIEs Vacina dupla tipo adulto (a partir dos 7 anos de idade): Vacina dupla diftrico-tetnica (Instituto Butantan) Vacina trplice comum: D.T.Coq/DPT (Sanofi Pasteur) Vacina trplice acelular isolada infantil (de 2 meses a 6 anos): Pertacel (Sanofi Pasteur)
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Vacina trplice acelular tipo adulto (adolescentes a partir dos 10 anos e adultos): Refortrix (GlaxoSmithKline)

Trplice acelular + Haemophilus influenzae tipo B: Infanrix-Hib (GlaxoSmithKline) Trplice acelular + Hib + Plio inativada: Infanrix IPV-Hib (GlaxoSmithKline) Poliacel (Sanofi Pasteur) Trplice acelular + Hib + Plio inativada + hepatite B: Infanrix Hexa (GlaxoSmithKline) Trplice acelular + Plio inativada: Tetraxim (Sanofi Pasteur)

Vacinas combinadas
Trplice acelular + hepatite B: Infanrix HB (GlaxoSmithKline) Trplice de clulas inteiras + Haemophilus influenzae tipo B: Tetra-Act-Hib (Sanofi Pasteur)

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA hAEMoPhILUS INfLUENZAE tIPo b (hIb)


Uso concomitante de vacinas
Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.

Conjunto de vacinas conjugadas com o polissacride da cpsula do Hib (PRP polmero de ribosil-ribitol-fosfato).

Uso combinado de vacinas


Existem vrias combinaes possveis para as vacinas Hib. Elas esto nas vacinas tetravalentes, pentavalentes e hexavalentes, e h uma combinao de meningococo C conjugada e Hib.

As vacinas disponveis no mercado conferem proteo de aproximadamente 95% aps o esquema vacinal completo.

Persistncia da imunidade
Existem evidncias de que os nveis de anticorpos se mantm protetores por pelo menos 20 anos.

Recomendaes para vacinao


Indicadas para uso de rotina em todas as crianas de dois meses a cinco anos de idade. Acima de cinco anos, esto indicadas para uso em crianas, adolescentes ou adultos com asplenia, anemia falciforme ou quaisquer imunodeficincias, inclusive os HIV-positivos assintomticos ou sintomticos.

Profilaxia ps-exposio
No esto indicadas para profilaxia ps-exposio.

Eventos adversos
As reaes adversas locais (dor, eritema, endurao) e gerais (febre, irritabilidade, sonolncia) so raras e de baixa intensidade. So relatadas em menos de 10% dos vacinados e tendem a diminuir com as doses subsequentes. Em mais de 90% dos casos, os sintomas se limitam s primeiras 24 horas aps a aplicao. No h relatos de eventos ps-vacinais graves que possam ser atribudos vacina.
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Esquema de imunizao
O nmero de doses varia conforme a idade e a vacina administrada. Esquemas iniciados antes de um ano de idade com uso combinado com DPT (3 doses com dois meses de intervalo entre elas). Se utilizado o esquema com DPaT, recomendado um reforo de 15 a 18 meses. Nos esquemas iniciados aps um ano de idade, uma dose suficiente.

MANUAL DE IMUNIZAES

Contraindicaes
No h contraindicaes, exceto aquelas gerais de todas as vacinas ou em casos de hipersensibilidade a componentes da vacina.

Especificaes e observaes
Devem ser conservadas entre 2C e 8C. possvel o uso intercambiado das vacinas anti-hemfilos de fabricantes diferentes.

Apresentaes comerciais Modo de aplicao


As vacinas para hemfilos devem ser aplicadas por via intramuscular. Na criana abaixo de dois anos de idade, de preferncia no vasto lateral da coxa. Nas crianas maiores, pode-se aplicar no deltoide. Hemfilos influenza tipo B isolada Act-hib (Aventis Pasteur): PRP-T Hiberix (Glaxo-SmithKline): PRP-T Hemfilos influenza tipo B combinada: (Vide captulo Vacina contra difteria coqueluche e ttano (trplice bacteriana)

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Descrio

vAcINA coNtrA PNEUMococo

Existem dois tipos de vacinas antipneumoccicas: as vacinas polissacardicas e as vacinas conjugadas.

Eventos adversos

Vacina antipneumoccica polissacardica


Vacina composta de antgenos de polissacardeo capsular purificado dos 23 sorotipos mais prevalentes identificados na Europa e nos EUA. No Brasil, aproximadamente 85% das infeces graves so causadas por sorotipos contidos nessa vacina. Cada dose de 0,5 mL contm 25 mg de polissacride de cada um destes sorotipos, dissolvidos em soluo salina contendo 0,25% de fenol como preservativo.
Eficcia

Os mais comuns so reaes locais e febre. As reaes locais incluem dor, edema e eritema com durao de at 48 horas aps a administrao. A febre geralmente no ultrapassa 37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefaleia, nusea, vmitos e astenia at 24 horas aps a administrao. Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite, doena do soro e, excepcionalmente, trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias aps a vacinao e durao de duas semanas.
Uso concomitante de vacinas

A vacina no eficaz para crianas abaixo de dois anos de idade. A eficcia para as formas graves da doena para adultos, idosos e pacientes com doena de base situa-se ao redor de 75%.
Persistncia da imunidade

Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados, com exceo da vacina pneumoccica conjugada 7-valente, com a qual deve ter um intervalo de dois meses.
Uso combinado de vacinas

No recomendado.
Recomendaes para vacinao

Para as crianas com idade entre dois e dez anos com anemia falciforme, imunodepresso ou sndrome nefrtica recomendase revacinao aps trs anos. Para crianas com idade acima de dez anos e adultos pertencentes aos grupos de risco, recomendase a revacinao aps cinco anos.
Profilaxia ps-exposio

No indicada.

Indicada para os seguintes grupos com maior risco de desenvolvimento de doena pneumoccica: adultos acima de 60 anos; adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem uma das seguintes condies crnicas: insuficincia cardaca, heptica (cirrose), pulmonar, renal, diabetes mellitus, alcoolismo e fstula liqurica;
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adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem imunodeficincia adquirida (Aids) ou congnita; pessoas acima de dois anos de idade que apresentem anemia falciforme ou outra hemoglobinopatia, asplenia funcional ou anatmica; pessoas acima de dois anos de idade com doenas mieloproliferativas: Hodgkin, linfoma, mieloma mltiplo; adultos e crianas a serem submetidos a transplante ou transplantados de rgos.

Vacina Antipneumoccica Conjugada


Descrio

Vacina conjugada com o toxoide diftrico CRM 197 e sacardeos dos antgenos capsulares de sete sorotipos de pneumococo: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
Eficcia

Esquema de imunizao

Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e da idade do paciente, de acordo com o esquema do Quadro 9.
Contraindicaes

A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio mdico. Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos de idade e pacientes na vigncia de quimioterapia (deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prvios ao tratamento quimioterpico).
Modo de aplicao

Adultos e crianas: vacina deve ser administrada por via intramuscular na face lateral da coxa, em menores de dois anos, ou deltoide, glteo ou vasto lateral nos maiores de dois anos. A dose de 0,5 mL. Pode ser administrada via SC em face lateral do brao ou regio gltea, mas h maior probabilidade de reao local.
Especificaes e observaes

Existem variaes regionais dos sorotipos de pneumococo mais prevalentes. Dessa forma, estudos de eficcia realizados em alguns pases podem no se confirmar em outros. Nos EUA, a eficcia da vacina conjugada heptavalente, para doena invasiva por pneumococo, foi de 97%, para pneumonias documentadas radiologicamente, a eficcia foi de 40%, e, para otites de repetio, a reduo foi de 20%. No Brasil, os sorotipos de pneumococo mais prevalentes so: 14, 1, 6B, 18C, 5, 6A, 23F, 19F, 9V, 19A, 3, 4, 10A, 8 e 7F. Estima-se que, no Brasil, o potencial de proteo para doena invasiva da vacina heptavalente possa ser de 70%. Outro aspecto interessante da vacina antipneumoccica conjugada o seu efeito de imunidade de rebanho, ou seja, a proteo para faixas etrias no vacinadas. Dessa forma, em pases onde esta vacina foi includa no calendrio bsico das crianas at 24 meses de idade, notou-se reduo das taxas de doena invasiva por pneumococo em outras faixas etrias, como nas crianas de 0 a 90 dias, naquelas acima de 5 anos de idade e nos pacientes acima de 65 anos de idade.
Persistncia da imunidade

A vacina deve ser conservada entre 2C e 8C. No deve ser congelada.


Apresentaes comerciais

A tecnologia de conjugao permitiu uma melhor resposta imunolgica srie primria de vacinao e memria imunolgica, que, pelos dados de imunogenicidade alcanados, permitem extrapolar para uma imunidade persistente.
Profilaxia ps-exposio

Pneumovax (Merck Sharp & Dohme). Pneumo 23 (Sanofi Pasteur).

No est indicada.

Quadro 9. Indicaes para revacinao com a vacina pneumoccica polissacardica Indicao Idade acima de 60 anos Imunodeficincias, tumores ou aps transplante, asplenia anatmica ou funcional, sndrome nefrtica Doenas crnicas cardacas, pulmonares ou metablicas, fstula liqurica Asplenia anatmica ou funcional ou sndrome nefrtica Revacinao 1 dose aps 5 anos se foi vacinado antes de 65 anos 1 dose aps 5 anos No indicada crianas at 10 anos 1 vez aps 3 anos > 10 anos 1 vez aps 5 anos

No se recomenda a revacinao precoce nem um nmero maior de doses porque pacientes com altos ttulos de anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reaes locais ou sistmicas.
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MANUAL DE IMUNIZAES

Eventos adversos

Esquema de imunizao

As reaes locais, como dor e indurao, so as mais comuns. Febre nas primeiras 48 horas tambm pode ocorrer. No foram observadas reaes graves.
Uso concomitante de vacinas

O esquema de imunizao varia de acordo com a idade de incio (Quadro 10).


Contraindicaes

Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.
Uso combinado de vacinas

A vacina no deve ser utilizada em crianas acima de 9 anos de idade, adultos e idosos. Est contraindicada se houver hipersensibilidade ao ltex ou outros componentes da vacina.
Modo de aplicao

No est indicado.
Recomendaes para vacinao

A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda, desde 2003, a vacinao universal de todas as crianas de dois meses a 24 meses de idade. Entre 24 meses e 60 meses, tambm poder ser utilizada se a criana for considerada de risco aumentado, como, por exemplo, as crianas que frequentam creche que tem incidncia aumentada de doena pneumoccica. Para as crianas entre 24 meses e 60 meses com doena de base com risco aumentado para doena pneumoccica (anemia falciforme, outras hemoglobinopatias, infeco pelo HIV, doenas crnicas), recomenda-se vacinao com a vacina conjugada e, a seguir, uma dose da vacina polissacardica. A vacina no deve ser utilizada nos adultos. A idade mxima para sua utilizao nove anos.

A vacina deve ser aplicada exclusivamente por via intramuscular. A dose de 0,5 mL. Nas crianas abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianas acima de dois anos, no vasto lateral ou deltoide.
Especificaes e observaes

A vacina deve ser conservada entre 2C e 8C. O uso da vacina pneumoccica conjugada no substitui a vacina pneumoccica polissacardica de 23 sorotipos em crianas com anemia falciforme, asplenia, infeco pelo HIV, doena crnica ou imunodeprimidos.
Apresentao comercial

Prevenar (Wyeth). Seringa preenchida com dose nica de 0,5 mL.

Quadro 10. Esquema de imunizao para a vacina pneumoccica conjugada de acordo com a idade de incio Idade de incio 2 a 6 meses 7 a 11 meses 12 a 24 meses Acima de 24 meses (imunocompetente) Acima de 24 meses (imunodeprimido) Esquema bsico 3 doses com intervalo de 2 meses 2 doses com intervalo de 2 meses 2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose Reforo 1 dose entre 15 e 18 meses 1 dose 2 meses aps a 2. dose No No

2 doses com intervalo de 2 meses

1 dose da vacina polissacardica 2 meses aps a 2 dose

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA SArAMPo, cAxUMbA E rUboLA (trPLIcE vIrAL)


Recomendaes para vacinao
Recomendada para vacinao universal de todas as crianas imunocompetentes acima de 12 meses de idade e adultos suscetveis e imunocompetentes.

Vacina combinada de vrus vivos atenuados contra sarampo, caxumba e rubola.

Para sarampo e rubola, confere 95% a 99% de proteo aps o esquema vacinal completo. Para caxumba, a eficcia de 75% a 90%.

Esquema de imunizao
Para as crianas, duas doses so recomendadas. A primeira a partir de 12 meses de idade, e a segunda, entre quatro a seis anos de idade. Para os adultos, dose nica.

Persistncia da imunidade
Para proteo duradoura h necessidade de dose de reforo entre quatro a seis anos de idade.

Contraindicaes
Est formalmente contraindicada se houver histria de reao anafiltica utilizao de neomicina. No deve ser utilizada: nas imunodeficincias congnitas ou adquiridas; nos pacientes com doena neoplsica em evoluo; nos pacientes submetidos quimioterapia ou corticoterapia imunossupressora.

Profilaxia ps-exposio
At 72 horas aps a exposio, pode ser utilizada como profilaxia para o sarampo. Para rubola ou caxumba, a profilaxia ps-exposio no est indicada.

Eventos adversos
Sarampo: 5% a 15% apresentam febre a partir do quinto dia, que pode perdurar por dois a trs dias. Em at 5% dos vacinados, pode aparecer uma erupo morbiliforme uma semana aps a aplicao da vacina. Caxumba: a incidncia de meningite ps-vacinal varia de 1 para 400.000 doses para a cepa Urabe a 1 para 800.000 doses para a cepa Jerryl Lynn. Rubola: rash, febre ou linfadenopatia esto presentes em 5% a 15% dos casos, ocorrendo cinco a 12 dias aps a vacinao. Artralgia e artrite transitrias esto presentes em cerca de 0,5% das crianas e em 10% a 25% das mulheres adultas. Aparece em sete a 21 dias aps a vacinao e afeta principalmente as pequenas articulaes.

Aps o uso de sangue ou hemoderivados, a vacinao deve ser postergada por pelo menos trs meses. Pode ser utilizada no paciente HIV positivo, desde que no gravemente imunodeprimido ou sintomtico. Est contraindicada nas gestantes. Se for administrada para mulheres em idade frtil, deve-se evitar a gravidez por um ms.

Modo de aplicao
A vacina deve ser utilizada por via subcutnea na regio posterior do antebrao, ntero-lateral da coxa ou na regio gltea nas crianas que no usam fraldas. A dose de 0,5 mL.

Uso concomitante de vacinas


Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.

Especificaes e observaes
A vacina deve ser conservada entre 2C e 8C. Aps a diluio, deve ser utilizada em oito horas. Proteger da luz.

Uso combinado de vacinas


No recomendado.
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MANUAL DE IMUNIZAES

Apresentaes comerciais
MMRII (Merck Sharp & Dome): frascoampola com dose nica de vacina liofilizada Sarampo cepa Edmstom Caxumba cepa Jerryl Lynn Rubola cepa Wistar RA 27/3 Trimovax (Sanofi Pasteur): p liofilizado em frasco monodose Sarampo cepa Schwartz Caxumba cepa Urabe Rubola cepa Wistar RA 27/3

Priorix (Glaxo-SmithKline): frascoampola monodose liofilizado Sarampo cepa Schwartz Caxumba cepa Jerryl Lynn Rubola cepa Wistar RA 27/3

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA hEPAtItE A

Eventos adversos
Dor local o mais comum, s vezes surge indurao no local da injeo. Mais raramente surge cefaleia ou mal-estar. No foram relatados eventos adversos graves.

Vacina de vrus inativado com formaldedo. O antgeno viral purificado provm de culturas de fibroblasto humano infectado pelo vrus da hepatite A.

Uso concomitante de vacinas


Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados.

As vacinas disponveis no mercado fornecem proteo prxima de 100% aps esquema completo.

Persistncia da imunidade
A durao da imunidade ainda no foi determinada. At o momento no existe recomendao de doses de reforo, nem de intervalo necessrio para faz-lo. Estudos de farmacocintica sugerem que concentraes protetoras de anticorpos possam durar por 30 anos.

Uso combinado de vacinas


Pode ser utilizada em combinao com a vacina para hepatite B. Nesta combinao, com trs doses, h proteo adequada para ambas as doenas.

Recomendaes para imunizao


recomendada a utilizao universal para todas as crianas e adolescentes e adultos no imunes.

Profilaxia ps-exposio
Os dados disponveis at o momento so insuficientes para recomendar a vacina isoladamente como profilaxia ps-exposio. A profilaxia aps a exposio hepatite A deve ser feita com imunoglobulina (vide captulo Uso de imunoglobulinas nas doenas infecciosas). A vacina pode ser utilizada concomitantemente em outro local.

Esquema de imunizao
A vacina pode ser aplicada a partir de 12 ou 24 meses de idade, dependendo do fabricante. So utilizadas duas doses com intervalo de seis meses, tanto para crianas quanto para adultos.
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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Quando se utiliza a vacina combinada hepatite A + hepatite B , o esquema o mesmo para hepatite B, ou seja, trs doses: a segunda um ms aps a primeira, e a terceira seis meses aps a primeira.

Apresentaes comerciais
Hepatite A

Contraindicaes
A vacina no deve ser administrada em crianas abaixo de um ano de idade porque os anticorpos maternos transmitidos por via transplacentria podem interferir na resposta. A vacina no deve ser administrada a pessoas com hipersensibilidade aos componentes da vacina, como alumnio e fenoxietanol.

Modo de aplicao
A vacina deve ser aplicada por via intramuscular no vasto lateral da coxa, nas crianas abaixo de dois anos de idade, ou no deltoide ou vasto lateral na criana acima de dois anos e nos adultos. A dose de 0,5 mL para crianas e adolescentes at 18 anos e de 1,0 mL para idade superior a 18 anos.

Havrix 720 U (SmithKline) 0,5 mL: indicada de um ano a 18 anos; Havrix 1440 U (SmithKline) 1,0 mL: indicada a partir de 18 anos; Vaqta 25 U (Merck Sharp & Dohme) 0,5 mL: indicada de dois anos a 18 anos; Vaqta 50 U (Merck Sharp & Dohme) 1,0 mL: indicada a partir de 18 anos; Avaxim 160 U (Aventis Pasteur) 0,5 mL: indicada a partir de um ano.
Hepatite A + Hepatite B

Especificaes e observaes
Deve ser estocada entre 2C e 8C. Fora desta temperatura, perde a potncia. No congelar. Proteger da luz.

Twinrix ped 0,5 mL para uso peditrico at 15 anos (inclusive) (GlaxoSmithKline); Twinrix ad 1,0 mL para uso adulto a partir de 16 anos (GlaxoSmithKline). As vacinas para hepatite A so intercambiveis, ou seja, produtos diferentes podem ser utilizados para completar o esquema, quando a mesma vacina no for disponvel, ou quando o produto utilizado em dose anterior for desconhecido.

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA vArIcELA

Persistncia da imunidade
Em adultos, a persistncia da imunidade menor. H estudos mostrando perda de imunidade em 30% dos adultos, com o tempo. H tambm relatos de ocorrncia de herpes-zster em adultos previamente vacinados, alguns anos aps a vacinao.

Vacina de vrus vivo atenuado, cepa Oka, com capacidade de imunizar contra infeces pelo vrus varicela-zster.

Nos estudos realizados em crianas, observou-se nvel de eficcia de 95% a 100%, com perodos de observao de at sete anos. Mesmo quando houve infeco no paciente vacinado, o quadro foi leve, com febre mais baixa e nmero muito menor de leses cutneas. Nos adultos, a soroconverso foi menor. Variou de 89% a 94%, e necessria a utilizao de duas doses.
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Profilaxia ps-exposio
A vacina est indicada para profilaxia aps a exposio at 72 horas aps o contato com o caso ndice.

MANUAL DE IMUNIZAES

Eventos adversos
Os eventos adversos mais frequentes so dor local, rash e febre. Dor local, edema ou hiperemia no local ocorrem em aproximadamente 30% dos vacinados. Exantema vesicular aparece em 5% das crianas e em 10% dos adultos saudveis. As leses surgem em cinco a 20 dias aps a vacinao. Geralmente, o nmero de leses pequeno, e no h identificao do vrus nas leses. O exantema tambm pode ser maculopapular.

Contraindicaes
A vacina contra varicela est contraindicada nas seguintes situaes: histria de reao anafiltica neomicina ou gelatina; gestantes; imunodeficincias congnitas ou adquiridas, incluindo Aids; imunodepresso por uso crnico de corticosteroides; histria familiar de imunodeficincia at que se saiba o estado imunolgico da criana; doenas neoplsicas em quimioterapia ou radioterapia; tuberculose em atividade. Aps a administrao de sangue ou hemoderivados, recomenda-se postergar a vacinao por cinco meses.

Uso concomitante de vacinas


Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendrio atual, desde que aplicadas em locais separados. Deve-se lembrar que o intervalo mnimo entre vacinas de vrus vivos atenuados, no caso de no ser realizada vacinao simultnea ou combinada, : SCR e varicela 28 dias; Febre amarela e varicela 28 dias; Plio oral e demais vacinas atenuadas nenhum intervalo.

Modo de aplicao
A vacina deve ser aplicada por via subcutnea na face lateral do brao, ntero-lateral da coxa ou na regio gltea nas crianas que no usam fraldas. A dose de 0,5 mL tanto para crianas quanto para adultos.

Uso combinado de vacinas


No h indicao atual para uso combinado da vacina da varicela. Ainda est em estudos a utilizao de uma combinao da trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) com a vacina da varicela.

Especificaes e observaes
Todo paciente que receber a vacina para varicela deve ser orientado para evitar o uso de derivados do cido acetilsaliclico por oito semanas aps a vacinao, pelo risco terico de desenvolvimento da sndrome de Reye. Uma das vacinas deve ser mantida a - 15C (Varivax), enquanto as outras devem ser mantidas entre 2C e 8C (Varilrix e Varicela Biken). Aps a diluio, so estveis por apenas 30 minutos.

Recomendaes para vacinao


recomendada para vacinao universal de todas as crianas imunocompetentes a partir de um ano de idade. Os adultos suscetveis e imunocompetentes tambm podem receber a vacina. Alguns autores recomendam a vacina para os idosos, com imunidade negativa para o vrus varicela-zster, na tentativa de diminuir o risco de ocorrncia de zster.

Esquema de imunizao
Nas crianas, o esquema de duas doses: a primeira aos 12 meses, e a segunda entre 4 a 6 anos de idade. Nos adolescentes e adultos suscetveis, o esquema de duas doses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias de intervalo mnimo. Existe uma vacina no mercado liberada para uso a partir dos nove meses de idade. A mesma pode ser realizada segundo avaliao do pediatra ou em casos de contato com varicela (at 72 horas aps o contato).

Apresentaes comerciais
Varivax (Merck Sharp & Dohme): Frasco-ampola com uma dose liofilizada. Varilrix (SmithKline): Frasco-ampola com uma dose liofilizada. Varicela Biken (Sanofi Pasteur): Frasco-ampola com uma dose liofilizada.

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

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Descrio

vAcINA coNtrA MENINgococo

Existem dois tipos de vacina antimeningoccicas: a vacina polissacardica e a vacina conjugada.

Profilaxia ps-exposio

Vacinas antimeningoccicas polissacardicas

Trata-se de um conjunto de vacinas de polissacride da cpsula do meningococo. Entre as vacinas polissacardicas, existem apresentaes para meningococo A, C, Y e W135. As vacinas para meningococo B contm material proteico de membrana do meningococo B combinados com polissacride capsular do meningococo do sorogrupo C.
Eficcia

Para os contactantes ntimos de pacientes com doena meningoccica, a vacina no est indicada. Nessa situao deve-se utilizar quimioprofilaxia. A droga de escolha rifampicina a cada 12 horas por dois dias. A dose de 5 mg/kg/dose para crianas de at um ms de idade, 10 mg/kg/dose para crianas acima de um ano de idade e de 600 mg/dose para adultos.
Eventos adversos

Os eventos adversos so raros e geralmente de baixa intensidade. Os mais comuns so dor local, eritema e indurao local. Febre, irritabilidade e sonolncia tambm podem ocorrer. No h relatos de eventos adversos graves.
Uso concomitante de vacinas

As vacinas polissacardicas, de maneira geral, s so imunognicas a partir de dois anos de idade porque os polissacrides induzem imunidade T independente e no estimulam memria imunolgica nas crianas menores de dois anos. A nica exceo a vacina para o meningococo do sorogrupo A, que pode ser imunognica a partir de trs meses de idade, desde que utilizada em duas doses com intervalo de trs meses, e, mesmo assim, a queda do ttulo de anticorpos ocorre em dois anos. Nas crianas acima de dois anos e nos adultos, as vacinas polissacardicas conferem proteo de aproximadamente 90% para os meningococos dos sorogrupos A, C, Y e W135. Entretanto, essa imunidade de curto prazo. Em So Paulo, a eficcia para o meningococo do sorogrupo B da vacina antimeningoccica B/C de origem cubana foi baixa. Somente 40% das crianas entre trs meses a seis anos de idade apresentaram aumento de quatro vezes nos ttulos de anticorpos bactericidas. A eficcia para crianas entre dois e quatro anos foi de 47%.
Persistncia da imunidade

As vacinas antimeningoccicas polissacardicas podem ser aplicadas simultaneamente com quaisquer outras do calendrio normal, desde que em locais separados.
Uso combinado de vacinas

No h indicao para combinao das vacinas antimeningoccicas polissacardicas com quaisquer outras vacinas.
Recomendaes para vacinao

Por serem antgenos T-independentes, os polissacrides no induzem memria imunolgica eficaz. Dessa forma, existem evidncias de que os nveis de anticorpos para meningococo A e meningococo C se mantenham protetores por trs anos, quando a vacina aplicada em crianas entre dois a cinco anos, e por cinco anos, quando a vacina aplicada em crianas maiores e adultos. Entretanto, para o meningococo C j foi descrito fenmeno de tolerncia com falta de resposta em doses subsequentes.
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Esto indicadas formalmente para uso em crianas acima de dois anos, com asplenia, anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias, imunodeficincias, particularmente nas deficincias do sistema complemento. Tambm esto indicadas para os viajantes para reas endmicas, especialmente para viagens para a frica subsaariana (vide captulo Vacinao do viajante). As vacinas antimeningoccicas A e C so utilizadas com sucesso no controle de epidemias causadas por estes sorogrupos. A imunizao rotineira com as vacinas polissacardicas no recomendada porque elas no so eficazes para as crianas abaixo de dois anos; o tempo de proteo curto, e existe a possibilidade de desenvolvimento de fenmeno de tolerncia. Alm disso, a vacina polissacardica no reduz o estado de portador.
Esquema de imunizao

Para o meningococo A, a vacina pode ser utilizada a partir de trs meses de idade. Nesse caso, uma segunda dose dever ser aplicada aps trs meses. Aps dois anos de idade, a criana dever ser revacinada.

MANUAL DE IMUNIZAES

Contraindicaes

Eventos adversos

No h contraindicaes absolutas, mas deve-se evitar o uso em gestantes.


Modo de aplicao

Aproximadamente 5% das crianas vacinadas apresentam edema, dor e hiperemia no local da aplicao, no primeiro ou no segundo dia aps a vacinao; 2% apresentam febre nas primeiras 48 horas. No foram descritos eventos adversos graves.
Uso concomitante de vacinas

As vacinas para os meningococos A e C devem ser utilizadas por via intramuscular nas crianas abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa. Nos maiores de dois anos, no deltoide, no vasto lateral da coxa ou no glteo. A dose de 0,5 mL. A vacina para o meningococo B/C deve ser utilizada por via intramuscular. A dose de 0,5 mL.
Especificaes e observaes

J foram utilizadas concomitantemente com outras vacinas, como plio, hepatite B, Haemophilus e trplice sem interferncia. No h estudos conclusivos sobre a sua utilizao concomitante com a vacina para rotavrus.
Uso combinado de vacinas

As vacinas devem ser conservadas entre 2C e 8C. Devem ser utilizadas imediatamente aps a preparao e devem ser protegidas da luz. No congelar.
Apresentaes comerciais

No recomendada a combinao das vacinas antimeningoccicas com qualquer outra vacina.


Recomendaes para vacinao

Meningococo A + meningococo C: Meningo A/C (Sanofi Pasteur). Meningococo B + meningococo C: Meningo - BC (Finlay).

Vacinas antimeningoccicas conjugadas


Descrio

Vacinas de polissacardeo capsular do meningococo C conjugadas a protenas, como a protena CRM 197, ou ao toxoide tetnico.
Eficcia

O Reino Unido iniciou esquema de vacinao em massa com vacina conjugada para o meningococo C em novembro de 1999. O esquema de vacinao universal para crianas a partir de dois meses at 17 anos de idade mostrou, comparando-se os perodos pr-vacinao (1998-1999) e ps-vacinao (20002001), uma reduo total de casos de meningite meningoccica tipo C da ordem de 81%. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a sua utilizao de rotina, a partir de trs meses de idade, de acordo com a situao epidemiolgica. No Estado de So Paulo, o sorogrupo C responsvel, atualmente, por aproximadamente 70% das meningites meningoccicas, que so sorogrupadas. Portanto, nesta situao epidemiolgica, a vacina antimeningoccica conjugada para o meningococo C est indicada.
Esquema de imunizao

A eficcia excelente em todas as faixas etrias, incluindo os lactentes a partir de dois meses de idade. Ao contrrio das vacinas polissacardicas, as vacinas conjugadas induzem uma resposta imune T-dependente e estimulam memria imunolgica, mesmo nos lactentes abaixo de um ano de idade. No induzem fenmeno de tolerncia, como as vacinas polissacardicas para o meningococo C.
Persistncia da imunidade

As crianas abaixo de um ano de idade devem receber duas doses com intervalo de pelo menos um ms. Reforo acima de um ano de idade. As crianas acima de um ano de idade, adolescentes e adultos devem receber apenas uma dose.
Contraindicaes

Os estudos at o momento no permitem concluses seguras a respeito da persistncia da imunidade. Entretanto, como as demais vacinas conjugadas, provavelmente a imunidade deve ser de longa durao.
Profilaxia ps-exposio

A nica contraindicao formal histria de hipersensibilidade ao toxoide diftrico ou ao toxoide tetnico, que utilizado para conjugar o polissacride do meningococo. Nos pacientes com doena febril aguda, deve-se postergar a vacinao.
Modo de aplicao

No esto indicadas para profilaxia ps-exposio. A conduta para o contactante ntimo a quimioprofilaxia, como descrito acima para as vacinas antimeningoccicas polissacardicas.

A vacina deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianas abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianas acima de dois anos, no vasto lateral ou no deltoide. Nos adolescentes e adultos, no deltoide. Nos pacientes com alterao de
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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

coagulao, a vacina pode ser administrada por via subcutnea. A dose de 0,5 mL.
Especificaes e observaes

Apresentaes comerciais

Deve ser conservada entre 2C e 8C. Ao contrrio da vacina polissacardica, a vacina conjugada reduz o estado de portador.

Neis Vac-C (Baxter). Meningitec (Wyeth). Menjugate (Chiron Vaccines).

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Descrio

vAcINA coNtrA INfLUENZA (grIPE)

Persistncia da imunidade
A durao da imunidade fugaz, requerendo revacinao anual. Imunidade aps infeco natural ou vacinao para um subtipo no confere imunidade contra subtipo diferente.

So vacinas de vrus inativados. A vacina composta de dois subtipos de vrus da influenza A e um subtipo de vrus da influenza B. A composio da vacina ajustada anualmente. A Organizao Mundial de Sade (OMS) coordena centros de vigilncia epidemiolgica para o vrus influenza em vrios pases, incluindo o Brasil. Esses centros identificam os vrus circulantes e realizam sua caracterizao antignica detalhada. Uma vez por ano, um grupo de especialistas da OMS se rene para analisar os dados epidemiolgicos e definir a composio da vacina da gripe para o prximo ano. Existe definio do tipo de vacina para o hemisfrio Sul e para o hemisfrio Norte. H trs tipos disponveis de vacina: vacina com vrus inteiro inativado por formol, que muito reatognica para crianas e no est disponvel no Brasil; vacinao com vrus inteiro inativado por formol com ruptura do envelope lipdico, resultando em uma vacina chamada split-antigen ou subvrion; vacinas de antgenos purificados aps a inativao com formol.

Profilaxia ps-exposio
No indicada, uma vez que nveis de anticorpos protetores so obtidos apenas aps 15 a 30 dias da vacinao.

Eventos adversos
As vacinas de vrus inteiros esto associadas com um grande nmero de eventos adversos, especialmente febre, mialgia e astenia, em crianas menores de 13 anos e, por esta razo, esto contraindicadas nesta faixa etria. Com as vacinas de subvrions, os eventos adversos no so frequentes. Em aproximadamente 10% dos vacinados, surge dor local ou febre nas primeiras 12 horas aps a vacinao. importante ressaltar que a vacina no causa a gripe, pois utiliza vrus inativados. Entretanto, na prtica clnica comum a ocorrncia de outras doenas do trato respiratrio superior aps a vacinao, que frequentemente so interpretadas erroneamente como evento adverso da vacina.

Eficcia
So observadas taxas de soroconverso entre 70% a 80% aps teste com cepas homlogas. Crianas abaixo de nove anos de idade, que no foram vacinadas previamente, no apresentam boa resposta e necessitam de duas doses de vacina, quando so vacinadas pela primeira vez. Nos pacientes imunodeprimidos, a soroconverso menor. A eficcia clnica mais difcil de ser avaliada, especialmente nas crianas, pela ocorrncia de outras doenas virais e doenas bacterianas de vias areas superiores, que apresentam quadro clnico semelhante.
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Uso concomitante de vacinas


Para as crianas, pode ser utilizada concomitantemente com quaisquer vacinas do calendrio bsico, desde que aplicadas em locais separados. Nos adultos, pode ser utilizada concomitantemente com a vacina antipneumoccica, desde que aplicadas em locais separados.

MANUAL DE IMUNIZAES

Uso combinado de vacinas


No est indicado o uso combinado das vacinas para influenza com qualquer outra vacina. A prpria vacina para influenza, na verdade, uma combinao de trs vacinas para trs tipos de vrus: duas para influenza A e uma para influenza B.

Quadro 11. Esquema de vacinao para influenza de acordo com a idade Idade 6 a 35 meses 3 a 8 anos 9 a 12 anos > 12 anos Dose 0,25 mL 0,5 mL 0,5 mL 0,5 mL Nmero de doses 1 ou 2 * 1 ou 2 * 1 1

Recomendaes para vacinao


A vacina para influenza pode ser recomendada para qualquer pessoa com idade acima de seis meses, com o objetivo de reduo dos episdios de influenza. Entretanto, existem indicaes formais levando-se em conta a gravidade da doena em alguns grupos de risco. Estas indicaes so as seguintes: Todas as crianas de 6 meses a 23 meses de idade; Todas as pessoas com idade acima de 50 anos; Todas as gestantes que estaro no segundo ou terceiro trimestre de gestao no perodo epidmico (outono e inverno); Crianas acima de seis meses de idade e adultos com doenas crnicas cardacas ou pulmonares, incluindo asma; Adultos ou crianas acima de seis meses de idade com doenas metablicas crnicas, insuficincia renal, hemoglobinopatias ou imunodepresso; Pacientes em clnicas de repouso ou outros servios que tratam de enfermidades crnicas; Crianas e adolescentes entre seis meses e 18 anos de idade, que necessitam de terapia crnica com salicilatos pelo risco de sndrome de Reye; Pacientes infectados pelo HIV, assintomticos e com contagem adequada de CD4; Contactantes domiciliares de pacientes de risco; Profissionais da sade que tenham contato com pacientes de risco.

*Na primeira vez, devem ser aplicadas duas doses com intervalo de um ms.

Contraindicaes
Existe contraindicao formal para os pacientes com histria de reao anafiltica s protenas do ovo. Pacientes com histria anterior de sndrome de Guillain-Barr podem ter risco aumentado de desenvolver a doena aps a vacinao para influenza.

Modo de aplicao
A vacina pode ser utilizada por via intramuscular ou subcutnea. A via intramuscular deve ser preferida por causar menos reaes locais. Com a via intramuscular, utilizar o vasto lateral da coxa, nas crianas abaixo de dois anos de idade, e o deltoide, o glteo ou o vasto lateral nas crianas maiores e adultos. Com a via subcutnea, utilizar a face lateral do brao ou a regio gltea. A dose de 0,5 mL, para crianas acima de trs anos e adultos, e de 0,25 mL para as crianas de seis meses a trs anos de idade.

Especificaes e observaes
As vacinas disponveis no Brasil so todas inativadas e fracionadas. Devem ser conservadas entre 2C e 8C. No congelar.

Apresentaes comerciais
Vaxigrip (Sanofi Pasteur). Seringa com 0,25 mL ou 0,5 mL. Fluarix (Glaxo SmithKline). Seringa com 0,5 mL. Vacina inativada para gripe Meizler (Meizler Biopharma). Seringa com 0,5 mL.

Esquema de imunizao
A poca ideal para vacinao no outono, o que corresponde, no hemisfrio Sul, aos meses de maro a abril. O esquema de vacinao varia de acordo com a idade, conforme o Quadro 11.

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA fEbrE AMArELA

Vacina de vrus vivo atenuado, cepa 17 D.

Confere proteo em aproximadamente 100% dos vacinados acima de nove meses de idade. Os ttulos protetores de anticorpos levam pelo menos dez dias aps a vacinao para serem obtidos.

Persistncia da imunidade
A proteo conferida pela vacina tem durao de pelo menos dez anos.

Profilaxia ps-exposio
No est indicada para profilaxia ps-exposio.

Eventos adversos
Dor no local da injeo e febre so os efeitos adversos mais comuns. Raramente, observam-se eritema, urticria, asma, nuseas ou linfadenopatia. H 21 casos descritos de encefalite relacionados com a vacinao em um total de mais de 200 milhes de doses aplicadas. A maioria dos casos ocorre em crianas abaixo de seis meses de idade.

No Brasil, est no calendrio bsico de imunizao, com uma dose aos nove meses de idade nas reas endmicas e nas reas de transio. Para os viajantes, a vacina deve ser feita com pelo menos dez dias de antecedncia. No Brasil, as reas endmicas so: regio Norte e CentroOeste, incluindo os Estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Distrito Federal e oeste do Maranho. As regies de transio so: alguns municpios do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran e Santa Catarina. No mundo, as regies endmicas so: a Amrica do Sul e regies da frica subsaariana. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria exige a vacinao dos viajantes que vo para os seguintes pases: Angola, Benin, Burkina, Camares, Repblica Democrtica do Congo, Gabo, Gmbia, Gana, Guin, Libria, Nigria, Serra Leoa, Sudo, Bolvia, Colmbia, Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. Vrios pases exigem certificado de vacinao contra febre amarela para permitirem entrada em seu territrio. Uma boa fonte atualizada de informaes sobre os locais que necessitam de vacina contra a febre amarela o site do Center for Disease Control de Atlanta, nos EUA. O endereo eletrnico : http://www.cdc.gov/travel.

Esquema de vacinao
Vacina para ser aplicada em dose nica a partir de seis meses de idade. Doses de reforo devem ser feitas a cada dez anos.

Uso concomitante de vacinas


Pode ser utilizada concomitantemente com outras vacinas do esquema rotineiro de imunizao, desde que aplicadas em locais separados.

Contraindicaes
Est formalmente contraindicada na alergia grave protena do ovo, nas gestantes, nos imunodeprimidos e nas crianas abaixo de seis meses de idade. Tambm est contraindicada nos pacientes infectados pelo vrus HIV que estejam sintomticos e nos pacientes em teraputica imunossupressora. Nos pacientes com doena neurolgica, recomenda-se precauo. Nos pacientes com doena febril aguda, recomenda-se postergar a vacinao.

Uso combinado de vacinas


No recomendada a combinao, na mesma aplicao, da vacina contra a febre amarela com qualquer outra vacina.

Recomendaes para vacinao


Pode ser utilizada a partir de nove meses de idade nas reas endmicas. Devem-se vacinar todos os indivduos que vivem em reas endmicas ou aqueles que viajam para essas reas.
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Modo de aplicao
A vacina deve ser aplicada por via subcutnea na regio posterior do antebrao ou na regio gltea. A dose de 0,5 mL.

MANUAL DE IMUNIZAES

Especificaes e observaes
A vacina utilizada no Brasil produzida pelo laboratrio BioManguinhos, liofilizada e apresentada em frascos de multidoses. Deve ser conservada entre 2C e 8C e deve ser utilizada at quatro horas aps a diluio. A vacina est disponvel apenas em alguns postos de vacinao oficiais e no comercializada pelas clnicas particulares de imunizao. O endereo eletrnico para

obteno dos locais onde a vacina est disponvel, no Estado de So Paulo, o seguinte: http://www.cve.saude.sp.gov.br. Uma outra vacina foi recentemente liberada para as clnicas particulares de imunizao. Trata-se de uma vacina de vrus vivo atenuado produzida com a cepa 17D-204, derivada da cepa 17D do vrus da febre amarela. Seu nome comercial Stamaril (Sanofi Pasteur). Deve ser mantida entre 2C e 8C, e o esquema o mesmo da vacina produzida pelo laboratrio BioManguinhos.

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vAcINA coNtrA rAIvA

H dois tipos de vacina contra a raiva: vacinas produzidas em substratos isentos de tecido nervoso, que so obtidas a partir da inativao de vrus cultivados em culturas celulares; e vacina Fuenzalida-Palacios, que obtida atravs de inativao de vrus da raiva cultivados em crebro de camundongos recm-nascidos.

Vacina de cultivo celular


Descrio

Vacina de vrus inativado obtido atravs de cultivo celular, isento de tecido nervoso.
Eficcia

O nvel srico considerado protetor de 0,5 UI/mL.


Persistncia da imunidade

ou lambedura de ferimentos em face, cabea, mos ou ps. Ferimentos puntiformes e mordeduras mltiplas e/ou profundas e lambeduras de mucosas tambm so considerados graves. Ratos, cobaias, hamsters e coelhos so considerados de baixo risco, e, normalmente, os ferimentos causados por estes animais no necessitam de profilaxia para a raiva, exceto se atacarem de forma incomum. Cavalos, ovelhas, bois, cabras e porcos so considerados de mdio risco, e, nos ferimentos causados por estes animais, a profilaxia estar indicada. Ces e gatos de reas de raiva no controlada so considerados de alto risco, assim como todas as espcies de morcegos e os outros mamferos silvestres. Todos os ferimentos causados por morcego ou mamferos silvestres merecero profilaxia para a raiva. Nos ferimentos por co ou gato, a conduta tambm depende da observao do animal. O esquema pode ser observado no Quadro 12.
Eventos adversos

Em indivduos expostos a risco de contaminao (veterinrios, pessoal de laboratrio etc.), os reforos devem ser feitos a cada seis meses para os profissionais que manipulam o vrus da raiva e anualmente para os outros profissionais.
Profilaxia ps-exposio

Mais comuns so reaes locais, como eritema e indurao local. Febre, cefaleia, mialgia, astenia, dor abdominal, artralgia, calafrio, tonturas e nuseas so raros. Foram descritos casos raros de sndrome de Guillain-Barr, mas com incidncia muito menor do que com as vacinas cultivadas em crebro de animal.
Uso concomitante de vacinas

a principal indicao da vacina antirrbica. Inicialmente, necessrio que sejam identificados o tipo de acidente e o animal agressor. O tipo de acidente pode ser dividido em leve ou grave, e o animal agressor em de baixo risco, mdio risco ou alto risco. Considera-se acidente leve quando houve apenas arranhadura ou mordedura superficial no tronco e/ou membros. Considera-se acidente grave quando houve mordedura, arranhadura

Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do esquema habitual, desde que em seringas e locais separados.
Uso combinado de vacinas

No recomendado o uso combinado das vacinas contra raiva com quaisquer outras vacinas.
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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Recomendaes para vacinao

Contraindicaes

A vacina indicada basicamente em duas situaes: Preveno da raiva em indivduos expostos a risco de contaminao: veterinrios, pessoal de laboratrio, pessoal de abatedouro etc; Profilaxia ps-exposio (Quadro 12).
Esquema de imunizao

Para a profilaxia ps-exposio no h contraindicaes absolutas. Para a preveno em indivduos expostos, recomendase cautela naqueles que j tenham apresentado sndrome de Guillain-Barr.
Modo de aplicao

Preveno em indivduos expostos: trs doses D0, D7, D28. Recomenda-se controle sorolgico e reforo se o nvel de anticorpos for menor que 0,5 UI/mL. Geralmente, o reforo deve ser feito a cada seis meses para os profissionais que manipulam o vrus da raiva e a cada ano para os outros profissionais. Profilaxia ps-exposio: depende do tipo de acidente (vide Quadro 12). Observao: em indivduos com vacinao preventiva completa h menos de um ano, na profilaxia ps-exposio utiliza-se apenas uma dose. Para aqueles com vacinao preventiva h mais de um e menos de trs anos, utilizam-se trs doses. Nos indivduos com vacinao preventiva h mais de trs anos, utiliza-se esquema completo com cinco doses.

Para a profilaxia ps-exposio, utilizar a via intramuscular. Nas crianas abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianas maiores e adultos, no deltoide. Em esquemas pr-exposio, pode-se utilizar a via subcutnea na face lateral do brao ou na regio gltea.
Especificaes e observaes

Manter a vacina em geladeira entre 2C e 8C. Aps aberto, utilizar o frasco em no mximo oito horas.
Apresentao comercial

Verorab Pasteur (Aventis Pasteur). Frasco contendo uma dose.

Quadro 12. Conduta para profilaxia da raiva com a vacina de cultivo celular Animal agressor Co ou gato sadio Acidente Leve Grave Conduta Observar animal por 10 dias aps exposio: se permanecer sadio encerrar o caso se adoecer, morrer ou fugir iniciar vacinao: 5 doses Iniciar vacinao: 3 doses (D0, D3 e D7) Observar animal por 10 dias aps exposio: se permanecer sadio encerrar o caso se adoecer, morrer ou fugir completar vacina para 5 doses (D14 e D28) + imunoglobulina Iniciar vacinao (5 doses) Interromper o tratamento se animal estiver sadio aps 10 dias Iniciar vacinao (5 doses) + imunoglobulina Interromper o tratamento se animal estiver sadio aps 10 dias Vacinao (5 doses) Vacinao (5 doses) + imunoglobulina

Co ou gato suspeito

Leve Grave

Outros animais domesticados: cavalo, boi, cabra, porco

Leve Grave

Animais silvestres ou morcego

Independe

Vacinao (5 doses) + imunoglobulina

1. A imunizao passiva pode ser feita com o soro heterlogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrbica hiperimune. No caso do soro heterlogo, a dose de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicao deve ser feita no local da leso. Apenas se no houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular, em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina no tenha sido administrada no incio do esquema e esteja indicada a sua administrao, esta deve ser feita antes da 3. dose da vacina. O crebro do animal morto deve ser encaminhado para exame de imunofluorescncia para diagnstico de raiva. Resultados negativos, fornecidos por laboratrio credenciado, permitem a dispensa ou suspenso do esquema vacinal. Entretanto, no se deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas aps o acidente para iniciar vacinao, quando indicada.
52

MANUAL DE IMUNIZAES

Vacina Fuenzalida-Palacios
Definio

deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas aps o acidente para iniciar vacinao, quando indicada.
Eventos adversos

Vacina produzida com vrus cultivados em crebros de camundongos recm-nascidos. Os vrus so inativados por radiao ultravioleta ou por betapropiolactona e so adicionados fenol e timerosal.
Eficcia

Quando utilizada corretamente, eficaz para a preveno da raiva.


Persistncia da imunidade

A avaliao sorolgica obrigatria para os grupos de risco de exposio ao vrus da raiva. Ttulos de anticorpos neutralizantes acima de 0,5 UI/mL so considerados protetores.
Profilaxia ps-exposio

Podem ocorrer manifestaes locais, como dor, hiperemia e edema. Febre, mal-estar, cefaleia e dores musculares tambm ocorrem. O grande problema da vacina Fuenzalida-Palacios so as reaes neurolgicas potencialmente graves. Os quadros so tipo sndrome de Guillain-Barr, s vezes com evoluo para bito. Estima-se que a incidncia dessas reaes neurolgicas seja de um para cada 8.000 pacientes tratados. Por essa razo, sempre que for disponvel, deve-se dar preferncia para as vacinas de culturas celulares.
Uso concomitante de vacinas

a principal indicao da vacina contra a raiva. O esquema est apresentado no Quadro 13. O crebro do animal morto deve ser encaminhado para exame de imunofluorescncia para diagnstico de raiva. Resultados negativos, fornecidos por laboratrio credenciado, permitem a dispensa ou suspenso do esquema vacinal. Entretanto, no se

Pode ser utilizada concomitantemente com qualquer outra vacina do calendrio normal, desde que aplicadas em seringas e locais diferentes.
Uso combinado de vacinas

No est indicada a sua utilizao combinada com qualquer outra vacina.

Quadro 13. Conduta para profilaxia da raiva com a vacina Fuenzalida-Palcios Animal agressor Co ou gato sadio Acidente Leve Conduta Observar o animal por 10 dias aps a exposio: se permanecer sadio encerrar o caso se adoecer, morrer ou fugir iniciar vacinao Esquema 7 + 2 doses Iniciar vacinao: 3 doses (D0, D2, D4) Observar o animal por 10 dias aps a exposio: se permanecer sadio encerrar o caso se adoecer, morrer ou fugir completar vacina para 10 doses + 3 doses + imunoglobulina Iniciar vacinao (7 + 2 doses) Interromper tratamento se o animal estiver sadio aps 10 dias Iniciar vacinao (10 + 3 doses) + imunoglobulina Interromper tratamento se o animal estiver sadio aps 10 dias Vacinao (7 + 2 doses) Vacinao (10 + 3 doses) + imunoglobulina Vacinao (10 + 3 doses) + imunoglobulina

Grave

Co ou gato suspeito

Leve Grave

Outros animais domesticados: cavalo, boi, cabra, porco Animais silvestres ou morcego

Leve Grave Independe

1. A imunizao passiva pode ser feita com o soro heterlogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrbica hiperimune. No caso do soro heterlogo, a dose de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicao deve ser feita no local da leso. Apenas se no houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina no tenha sido administrada no incio do esquema e esteja indicada a sua administrao, esta deve ser feita antes da 3. dose da vacina. Esquema 7 + 2 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reforo, dez e 20 dias aps a administrao da stima dose. Esquema 10 + 3 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e trs doses de reforo 10, 20 e 30 dias aps a administrao da dcima dose.

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Recomendaes para vacinao

A vacina est indicada basicamente em duas situaes: Preveno da raiva em indivduos expostos a risco de contaminao: veterinrios, pessoal de laboratrio, pessoal de abatedouro etc; Profilaxia ps-exposio (vide Quadro 13).
Esquema de imunizao

Esquema 10 + 3 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e trs doses de reforo 10, 20 e 30 dias aps a administrao da dcima dose.
Contraindicaes

Preveno em indivduos expostos: quatro doses D0, D2, D4 e D28. A dose de 1,0 mL por via intramuscular. Recomendam-se controle sorolgico e reforo se o nvel de anticorpos for menor que 0,5 UI/mL. Profilaxia ps-exposio (Quadro 13): Esquema de 3 doses e observao do animal: Aplicar 1 mL intramuscular nos dias zero, dois e quatro. Esquema 7 + 2 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reforo, dez e 20 dias aps a administrao da stima dose.

No h contraindicaes absolutas para a profilaxia ps-exposio. Entretanto, nos pacientes com antecedentes de polirradiculoneurite, se possvel, dar preferncia para as vacinas de cultivo celular.
Modo de aplicao

Deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianas abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianas maiores e adultos, no deltoide. A dose de 1,0 mL independente do peso e da idade.
Especificaes e observaes

A vacina deve ser mantida entre 2C e 8C. No congelar e usar imediatamente aps a diluio. As vacinas usadas no Brasil so produzidas pelo Instituto Butantan e pelo Instituto Tecnolgico do Paran.

21
Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA rotAvrUS

Eventos adversos
Os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros dias so: diarreia e vmitos. No houve aumento do risco de intussuscepo.

Vacina de vrus vivo atenuado. Existem 2 vacinas aprovadas no Brasil: uma vacina monovalente, sorotipo G1P[8], que est disponvel na rede pblica, e uma vacina pentavalente, composta pelos seguintes sorotipos: G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5] e G6P[8].

Uso concomitante de vacinas


A vacina para rotavrus pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do calendrio, exceto com a vacina antimeningoccica conjugada tipo C, para a qual no h experincia suficiente para uma recomendao. Para a plio oral, se no for utilizada no mesmo dia, deve-se respeitar intervalo de 15 dias.

A proteo para todas as diarreias por rotavrus de aproximadamente 70%; para as formas graves, de 86% a 98%; e, para hospitalizao por diarreia por rotavrus, de 80% a 95%.

Persistncia da Imunidade
No h estudos sobre a persistncia da imunidade.

Profilaxia ps-exposio
No est indicada.
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Uso combinado de vacinas


No indicado.

MANUAL DE IMUNIZAES

Recomendaes para imunizao


A vacina para rotavrus est no calendrio do Ministrio da Sade, da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e da Sociedade Brasileira de Pediatria para todas as crianas, a partir de 2 meses de idade (na rede pblica, utiliza-se a vacina monovalente G1P[8]).

Modo de aplicao
A vacina deve ser utilizada exclusivamente por via oral. Caso a criana regurgite ou vomite, nova dose no deve ser aplicada.

Especificaes e observaes
Deve ser conservada em geladeira entre 2C e 8C.

Esquema de imunizao
O esquema varia de acordo com a vacina:
Vacina monovalente Rotarix (GSK)

Apresentaes comerciais
Rotarix (Glaxo SimithKline), cepa RIX4415, sorotipo G1P[8]. Frasco com p lifilizado contm 106 CCID50 da cepa vacinal, sacarose 9 mg, dextrana 18 mg, sorbitol 13,5 mg, aminocidos 9 mg e meio Eagle modificado. Aplicador com diluente: carbonato de clcio 80 mg, goma de xantana 3,5 mg, gua para injeo 1,3 mL. RotaTeq (Merck Sharp & Dohme), cepas G1P[5), G2P[5], G3P[5], G4P[5], G6P[8]. Vacina apresentada em dose nica, em tubos de plstico preenchidos com 2 mL, contm aproximadamente 2 x 106 unidades infecciosas de cada cepa viral. Cada dose da vacina contm sacarose, citrato de sdio, fosfato de sdio monobsico monidratado, hidrxido de sdio, polisorbato 80, meios de cultura e traos de soro fetal bovino. A soluo no contm conservantes nem timerosal.

A vacina deve ser aplicada em duas doses, aos 2 e 4 meses de idade. O intervalo mnimo entre as doses de 4 semanas. Para esta vacina, tambm existem restries de faixa etria porque no h estudos que garantam a sua segurana fora das faixas etrias estabelecidas. Primeira dose: a idade mnima de 1 ms e meio e a idade mxima de 3 meses e 7 dias. Segunda dose: a idade mnima de 3 meses e 7 dias ea segunda dose de 5 meses e meio.
Vacina pentavalente RotaTeq (Merck)

A vacina deve ser aplicada em 3 doses: aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo mnimo entre as doses de 4 semanas. Para esta vacina, tambm existem restries de faixa etria porque no h estudos que garantam a sua segurana fora das faixas etrias estabelecidas. Primeira dose: a idade mnima de 1 ms e meio e a idade mxima de 3 meses e 7 dias. Segunda dose: intervalo mnimo de 4 semanas e mximo de 10 semanas. Terceira dose: idade mxima de 8 meses e 0 dias.

Contraindicaes
Esta vacina est contraindicada nas seguintes situaes: imunodeficincia congnita ou adquirida; uso de corticosteroides em doses imunossupressoras; uso de imunossupressores; presena de doena gastrointestinal crnica; malformao congnita do trato digestivo; histria prvia de intussuscepo.

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

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Descrio

vAcINA coNtrA o PAPILoMAvrUS hUMANo (hPv)


tantemente com a vacina para Hepatite B, desde que aplicadas em locais diferentes. Para a vacina bivalente para o HPV, no h estudos sobre aplicao simultnea de vacinas.

Vacina de protena L1, na forma de partculas semelhantes ao vrus (vrus like particles VLP), no infecciosas, produzidas por tecnologia de DNA recombinante. Existem duas apresentaes: uma vacina para HPV 6, 11, 16 e 18 e uma vacina para HPV 16 e 18.

Uso combinado de vacinas


No recomendado.

Eficcia
HPV 16 e 18 causam aproximadamente 70% dos cnceres de colo do tero. HPV 6 e 11 causam aproximadamente 90% das verrugas genitais. A eficcia de ambas as vacinas de 90 a 100% para preveno de infeces pelos tipos de HPV presentes nas vacinas. A vacina quadrivalente protege contra sorotipos de HPV causadores de cncer de colo do tero e verrugas genitais. A vacina bivalente protege contra sorotipos de HPV causadores de cncer de colo do tero.

Recomendaes para imunizao


A vacina para o HPV est no calendrio de vacinao da Academia Americana de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein.

Esquema de imunizao
Vacina para uso exclusivo no sexo feminino. A idade ideal para vacinao entre 11 a 12 anos, mas pode ser aplicada dos 9 aos 26 anos de idade, para a vacina quadrivalente, e dos 10 aos 25 anos de idade para a vacina bivalente. Por enquanto, ainda no h liberao formal para sua utilizao acima desta faixa etria ou no sexo masculino. O esquema de 3 doses. Para a vacina quadrivalente, o esquema : a segunda dose 2 meses aps a primeira e a terceira dose 6 meses aps a primeira. Para a vacina bivalente, o esquema o seguinte: a segunda dose 1 ms a 2 meses aps a primeira e a terceira dose 6 meses aps a primeira. Para ambas as vacinas, recomenda-se um intervalo mnimo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de 3 meses entre a segunda e a terceira dose.

Persistncia da imunidade
Nos estudos realizados at o momento, houve persistncia da imunidade aps 5 anos. Por enquanto, no h estudos de longo prazo.

Profilaxia ps-exposio
De preferncia, a vacina deve ser administrada antes do incio da atividade sexual. Entretanto, mulheres sexualmente ativas devem ser vacinadas, mas a vacina menos eficaz para mulheres previamente infectadas com um ou mais sorotipos do HPV. A vacina pode ser utilizada em mulheres com Papanicolau alterado ou verruga genital, mas no eficaz para mulheres previamente infectadas.

Contraindicaes
A vacina est contraindicada na gestao e nos pacientes com hipersensibilidade aos componentes da vacina. A vacina pode ser aplicada em imunodeprimidos, mas a resposta pode no ser adequada. A vacina bivalente no deve ser utilizada durante a amamentao porque no h estudos a respeito. Os estudos com a vacina quadrivalente durante a amamentao so escassos, mas no contraindicam a vacinao.

Eventos adversos
As reaes mais comuns so febre e reaes locais, como dor, vermelhido e inchao. Mialgia e cefaleia tambm podem ocorrer. Mais raras so artralgia, cefaleia, urticria, gastroenterite e tontura.

Uso concomitante de vacinas


A vacina quadrivalente para o HPV pode ser usada concomi56

Modo de aplicao
Vacina para uso intramuscular. A dose de 0,5 mL.

MANUAL DE IMUNIZAES

Especificaes e observaes
A vacina deve ser bem agitada antes do uso. A vacina deve ser conservada em geladeira entre 2C e 8C. No congelar e manter ao abrigo da luz

Apresentaes comerciais
Vacina recombinante quadrivalente contra papilomavrus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) Gardasil (Merck Sharp & Dohme) Cartuchos com uma seringa preenchida. Cada dose de 0,5 mL contm aproximadamente 20 mcg de protena L1 do HPV 6; 40 mcg de protena L1 do HPV 11; 40 mcg de protena L1 do HPV 16 e 20 mcg de protena L1 do HPV 18. Os outros componentes so: 225 mcg de sulfato de alumnio; 9,56 mg de cloreto de sdio; 0,78 mg de L-histidina; 50 mg de polissorbato 80; 35 cg de borato de sdio e gua para injeo.

Vacina recombinante bivalente contra papilomavrus humano (tipos 16 e 18) Cervarix (Glaxo Smith Kline) Uma seringa preenchida com 0,5 mL. Cada dose de 0,5 mL contm aproximadamente 20 mcg de protena L1 do HPV 16; 20 mcg de protena L1 do HPV 18. Os outros componentes so: 3-00desacil-4 monofosforil lipdio A (MPL), alumnio, cloreto de sdio, fosfato de sdio monobsico didratado e gua para injeo.

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA cLErA E EtEc

Eventos adversos
Os mais comuns so dor abdominal, diarreia leve, febre, nuseas e vmitos.

Vacina para uso oral composta de Vibrio cholerae inativado e subunidade da toxina da clera recombinante.

Uso concomitante de vacinas


No h dados a respeito.

Para a clera, apresenta eficcia de 80% durante os 6 primeiros meses. Para Escherichia coli enterotoxignica (ETEC), apresenta proteo de aproximadamente 60 a 65% nos primeiros 3 meses.

Uso combinado de vacinas


No se aplica.

Persistncia da Imunidade
Para a Escherichia coli enterotoxignica (ETEC) a proteo de curta durao. Para a clera, a proteo tem durao maior, mas tambm cai. Aps 2 anos, de 60% em maiores de 6 anos de idade.

Recomendaes para vacinao


Clera

Profilaxia ps-exposio
No recomendada.

Indicada para imunizao de adultos e crianas acima de 2 anos de idade que viajaro para reas endmicas (vrios pases da frica e da sia).
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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

ETEC

Indicada para imunizao de adultos e crianas acima de 2 anos que viajaro para reas endmicas (frica, Oriente Mdio e sia).

O tratamento com imunossupressores pode reduzir a resposta imune.

Modo de aplicao
Vacina para uso exclusivo por via oral. Deve-se dissolver o granulado efervescente em 150 mL de gua. Agitar o frasco da vacina. Adicionar o frasco da vacina soluo com o granulado. Mexer bem e administrar por via oral. Para crianas de 2 a 6 anos de idade, deve-se descartar metade da quantidade da soluo efervescente e misturar o restante com a vacina.

Esquema de Imunizao
Clera

Crianas entre 2 e 6 anos de idade: 3 doses. Crianas acima de 6 anos de idade e adultos: 2 doses. O intervalo entre as doses deve ser de uma a 6 semanas. Se ocorrer um intervalo entre as doses superior a 6 semanas, o esquema deve ser reiniciado. Reforo: crianas de 2 a 6 anos de idade devem receber uma dose de reforo aps 6 meses se ainda continuarem expostas. Adultos devem receber uma dose de reforo aps 2 anos se ainda continuarem expostos.
ETEC

Especificaes e observaes
Deve ser armazenada e transportada entre 2C e 8C. No deve ser congelada. Apresentao: um cartucho contendo um frasco com uma dose 3 mL de suspenso e um sach com 5,6 de granulado efervescente.

O esquema primrio para adultos e crianas acima de 2 anos de idade de duas doses com intervalo de pelo menos uma semana. Se ocorrer intervalo acima de 6 semanas entre as doses, o esquema deve ser reiniciado.

Apresentao Comercial
Vacina contra a clera e diarreia causada por ETEC Escherichia coli enterotoxignica. Dukoral (Sanofi Pasteur).

Contraindicaes
Vacina no recomendada para crianas abaixo de 2 anos de idade. No deve ser utilizada em mulheres grvidas ou que estejam amamentando.

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Descrio Eficcia

vAcINA coNtrA fEbrE tIfoIDE

Profilaxia ps-exposio
No indicada.

Composta pelo polissacardeo capsular Vi purificado de Salmonella typhi (cepa Ty2).

Eventos adversos
A reao mais comum dor e indurao no local da aplicao em 8% dos pacientes. Cefaleia ocorre em 1,5% dos casos e febre em 0,25%.

A eficcia varia de 55 a 75%.

Persistncia da imunidade
Aps 3 anos da vacinao, 90% dos pacientes apresentavam altos ttulos de anticorpos.
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Uso concomitante de vacinas


Pode ser utilizada concomitantemente com hepatite A, hepatite B, febre amarela, difteria, ttano e plio.

MANUAL DE IMUNIZAES

Uso combinado de vacinas


No indicado.

Modo de aplicao
A aplicao deve ser feita por via intramuscular ou subcutnea.

Recomendaes para vacinao


Indicada para crianas acima de 2 anos de idade e adultos que viajaro para reas endmicas de febre tifoide.

Especificaes e observaes
A vacina deve ser mantida entre 2C e 8C. No deve ser congelada.

Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. Revacinao aps 3 anos se o risco de febre tifoide persistir.

Apresentaes comerciais
Vacina contra febre tifoide (Polissacardica Capsular Vi) Typhim Vi (Sanofi Pasteur).

Contraindicaes
Crianas abaixo de 2 anos de idade. No se recomenda a vacinao durante a gravidez ou durante a amamentao. Hipersensiblidade anterior a algum dos componentes da vacina.

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vAcINAo Do PrEMAtUro

Os recm-nascidos prematuros e aqueles pequenos para a idade gestacional, que tenham peso de nascimento maior ou igual a 2.000 gramas, e que no tenham contraindicaes clnicas, devem receber as vacinas do calendrio de imunizaes normalmente, incluindo as vacinas aplicadas no perodo neonatal: BCG e hepatite B. O calendrio deve ser seguido, e as doses subsequentes aplicadas nas idades cronolgicas correspondentes. As doses das vacinas so as mesmas aplicadas nas outras crianas. Os recm-nascidos prematuros e os pequenos para idade gestacional, com peso de nascimento inferior a 2.000 gramas, no devem receber a vacina contra a tuberculose (BCG) at que atinjam peso de 2 kg. Em relao hepatite B, caso a me seja HbsAg positiva, o recm-nascido dever receber imunoglobulina hiperimune para hepatite B e a vacina em outro local (vide captulo Uso de imunoglobulinas nas doenas infecciosas). O esquema para hepatite B, nesse caso, dever ser acrescido de mais uma dose da seguinte forma: a segunda e a terceira com um ms de intervalo entre elas e a quarta dose seis meses aps a segunda. Se a me for HbsAg negativa, pode-se aguardar que a criana atinja 2 kg ou iniciar a vacinao para hepatite B a partir de dois meses de idade, juntamente com outras vacinas do calendrio.

Para todas as outras vacinas do calendrio, os recm-nascidos com peso inferior a 2 kg devem ser imunizados na idade cronolgica correspondente, desde que j tenham atingido 2 kg. A dose das vacinas a mesma e no dever ser reduzida. H poucos dados a respeito da resposta imune dos recm-nascidos com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. De qualquer forma, o que se recomenda que sigam o calendrio normal, com as vacinas sendo aplicadas na idade correspondente, desde que tenham atingido peso de 2 kg. As doses recomendadas so as mesmas e no se deve reduzi-las. Os prematuros que desenvolvem doena respiratria crnica tm indicao de profilaxia para doena respiratria causada pelo vrus respiratrio sincicial (VRS). A utilizao de uma injeo mensal de anticorpo monoclonal especfico para o VRS, durante a poca epidmica (maro a setembro), reduz a incidncia de hospitalizao por doena respiratria causada pelo VRS em 55%. A utilizao desse anticorpo monoclonal (palivizumab) est indicada em: todos os recm-nascidos prematuros com idade gestacional abaixo de 28 semanas devem receber profilaxia at um ano de idade; todos os recm-nascidos prematuros com idade gestacional de 29 a 32 semanas devem receber profilaxia at seis meses de idade;
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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

todos os prematuros que tenham desenvolvido doena pulmonar crnica, com necessidade de oxignio nos seis meses anteriores ao perodo epidmico (maro a setembro), devem receber profilaxia at dois anos de idade.

A dose de 15 mg/kg. utilizada por via intramuscular no vasto lateral da coxa uma vez por ms. O seu limitante o alto custo.

Apresentao comercial
Synagis (Abbott) frasco com 100 mg.

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vAcINAo Do EScoLAr E Do ADoLEScENtE


A concentrao de toxoide diftrico na vacina dupla tipo adulto menor do que na dupla infantil (DT). importante frisar que a vacina trplice de clulas inteiras (difteria, coqueluche e ttano DPT) no pode ser utilizada para crianas com idade acima de sete anos. A vacina trplice acelular tipo adulto (dpaT) pode ser utilizada nas crianas e adolescentes acima de 10 anos de idade em substituio vacina dupla tipo adulto (dT) em uma das doses ou na dose de reforo. Se o escolar ou adolescente nunca foi vacinado com a trplice (DPT ou DPaT) ou com a dupla ou a informao muito duvidosa, deve-se iniciar esquema completo. H dois esquemas possveis: trs doses com intervalo de dois meses entre cada dose; trs doses com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda e seis meses entre a primeira e a terceira. Se o escolar ou o adolescente j recebeu alguma dose, o esquema deve ser apenas completado. Os reforos devem ser aplicados a cada dez anos. Frequentemente, os adolescentes sofrem ferimentos, e surge a dvida a respeito da conduta para profilaxia do ttano, que est resumida no Quadro 6, captulo 11.
Vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola)

No escolar e no adolescente, a vacinao frequentemente negligenciada. Alm disso, para muitos profissionais de sade, vacina assunto exclusivo da criana pequena. Entretanto, o que se verifica que muitos escolares e adolescentes no esto adequadamente imunizados e apresentam incidncia relativamente elevada de vrias doenas imunoprevenveis. Os escolares e os adolescentes frequentemente apresentam carteira de vacinao incompleta, com esquema bsico de vacinao interrompido. Nesse caso, no necessrio reiniciar o esquema, e sim complet-lo. Outra situao comum aquela em que no h informao disponvel sobre vacinao anterior. Se a informao for muito duvidosa, recomenda-se considerar como no vacinado. O escolar e o adolescente devem receber praticamente todas as vacinas do calendrio bsico. O calendrio atual recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria para o adolescente (dos 9 aos 19 anos) est transcrita adiante (disponvel em http:// www.sbp.com.br):

Principais vacinas utilizadas nos adolescentes


Vacina contra hepatite B

Est indicada a sua utilizao rotineira em todos os escolares e adolescentes. No necessria sorologia prvia. O esquema completo de trs doses: a segunda um a dois meses aps a primeira, e a terceira seis meses aps a primeira. Caso j tenha recebido alguma dose anteriormente, deve-se apenas completar o esquema. Pode-se utilizar tambm a vacina combinada para hepatite A + hepatite B, caso seja feita opo por imunizar tambm para hepatite A, e o paciente ainda no tenha sido imunizado contra ela. O esquema de imunizao o mesmo.
Vacina contra difteria e ttano (dupla tipo adulto dT)

Trata-se de vacina com toxoide diftrico e toxoide tetnico.


60

Todo escolar ou adolescente que no tenha histria clnica documentada de sarampo, ou que no tenha comprovao de imunizao com pelo menos duas doses de vacina aps um ano de idade, deve ser imunizado. Deve-se utilizar a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola). Se o escolar ou adolescente nunca recebeu a vacina, dever receber duas doses com intervalo de pelo menos um ms. Se j recebeu uma dose anterior, dever receber apenas uma dose. importante lembrar que, aps a vacina, a gravidez deve ser evitada por um ms.

MANUAL DE IMUNIZAES

Calendrio de Imunizao para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008 Vacinas Recomendao Geral Hepatite B1 Esquema completo com 3 doses: no necessrio repetir Esquema incompleto: somente completar esquema No vacinado: 3 doses Esquema completo com 3 doses: no necessrio repetir Esquema incompleto: somente completar esquema No vacinado: 3 doses 3 doses 1 dose 2 doses
6

Primovacinao

Reforo

dT ou dpaT2

1 dose a cada 10 anos

Poliomielite (IPV)3 Trplice Viral4 Varicela


5

1 dose

Hepatite A HPV8

2 doses 1 dose 3 doses (mulheres de 9 a 26 anos de idade) 1 dose 1 dose


11

Meningoccica C7

Pacientes com recomendaes especiais Influenza9 Hib


10

anual

Pneumo 23 val

1 dose 1 dose 1 dose a cada 10 anos

Recomendadas de acordo com a situao epidemiolgica Febre amarela12 Observaes:

1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mnimo entre a segunda e a terceira dose de 16 semanas. 2. Vacina contra difteria, coqueluche e ttano: se a vacinao bsica for completa, os reforos devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomendase a aplicao de pelo menos um reforo com a vacina dpaT (trplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinao bsica for incompleta, deve-se completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de, no mnimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. altamente recomendvel que a vacina dpaT substitua uma dose das trs nesta srie. 3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinao adequada com OPV ou IPV no necessitam doses de reforo de rotina para esta vacina. Indivduos com idade superior a sete anos no vacinados com a srie primria de OPV podem ser vacinados com trs doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses. 4. Vacina trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola): os indivduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivduos no vacinados devem receber duas doses com intervalo mnimo de 30 dias. 5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo. 6. Vacina contra hepatite A: indivduos suscetveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal. 7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose nica naqueles indivduos no vacinados na srie primria de vacinao. 8. Vacina contra papilomavrus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 at 26 anos de idade, em trs doses: 0, 2 e 6 meses. 9. Vacina contra influenza: indicada em dose nica anual para indivduos que se constituem em grupo de risco para a infeco ou que convivem intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplica no incio da estao de influenza. 10. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose nica nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos). 11. Vacina polissacardica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose nica nos grupos de risco. 12. Vacina contra febre amarela: em dose nica para todos que habitam reas endmicas ou para viajantes para reas endmicas recomendadas. Reforos a cada 10 anos.

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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Vacina contra hepatite A

A vacina contra hepatite A est formalmente indicada para todos os adolescentes e escolares suscetveis. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e tm indicao maior de receber a vacina: portadores de doena heptica crnica; pacientes com alteraes dos fatores de coagulao. O esquema de duas doses com intervalo de seis meses. Caso o paciente j tenha recebido uma dose prvia, apenas uma dose dever ser aplicada (vide captulo Vacina contra hepatite A). Pode-se utilizar tambm a vacina combinada: hepatite A + hepatite B. Neste caso, o esquema completo de trs doses: a segunda um a dois meses aps a primeira, e a terceira seis meses aps a primeira.
Vacina contra varicela

Nos adolescentes suscetveis, o esquema de duas doses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias o intervalo mnimo. Est contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.
Vacina conjugada contra o meningococo tipo C

Todo adolescente que vive em rea com predominncia do meningococo tipo C e que no foi vacinado previamente deve receber uma dose da vacina conjugada antimeningoccica tipo C.
Vacina para o HPV

Vacina que protege contra infeco pelo papilomavrus humano. Est indicada para meninas a partir de 9 anos de idade. O esquema de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a primeira, e a terceira 6 meses aps a primeira (vide captulo Vacina contra o papilomavrus humano (HPV)).

A vacina est indicada para todo escolar ou adolescente sem histria prvia de varicela e que no tenha comprovao de vacinao.

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vAcINAo Do ADULto

Para muitos profissionais da sade, ainda frequente o conceito de que vacina assunto exclusivo de criana. Entretanto, para os adultos, e especialmente para os idosos, existem indicaes bem definidas de vacinao que, quando seguidas corretamente, apresentam significativo benefcio em termos de reduo de morbidade e/ou mortalidade. Adultos que no tiveram algumas doenas, como sarampo, rubola, varicela e hepatite A, ou que no receberam vacinao adequada, continuam expostos a essas doenas, que frequentemente tm manifestaes mais graves nessa faixa etria. Um aspecto importante que geralmente os adultos no tm registros adequados das vacinas recebidas, o que muitas vezes dificulta um planejamento para imunizao. Neste sentido, fundamental que sejam orientados a manter a carteira de vacinas atualizada e acessvel. O calendrio de vacinao para adultos leva em conta a faixa etria e parte do pressuposto que adultos de idades diferentes tm riscos diferentes de no estarem imunes para determinadas doenas. Alm disso, deve-se lembrar que adultos com idade acima de 64 anos tm risco maior de desenvolver formas graves de determinadas doenas. Dessa forma, o calendrio de vacina62

o para os adultos que adotamos no Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein exposto adiante.

Principais vacinas recomendadas para os adultos


Vacina dupla adulto (difteria e ttano)

A dupla adulto recomendada a cada dez anos para todos os adultos que tenham o esquema vacinal bsico realizado com trs doses. Caso o adulto no tenha sido vacinado previamente, o que se recomenda a realizao do esquema bsico da seguinte forma: a primeira e a segunda doses devem ter intervalo de quatro a oito semanas e a terceira dose aps seis a 12 meses da segunda dose. Para os adultos que receberam previamente apenas uma ou duas doses, no necessrio reiniciar o esquema, apenas complet-lo. Recomenda-se que uma das doses seja da vacina trplice acelular tipo adulto (dpaT), que inclui proteo para coqueluche. Para a profilaxia do ttano aps ferimentos, deve-se utilizar, de preferncia, a dupla.

MANUAL DE IMUNIZAES

Calendrio de Vacinao para o Adulto - 2008 Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein Vacina 19 a 49 anos Dupla adulto (dT) HPV
2 3 1

Faixa etria 50 a 64 anos 1 dose a cada 10 anos > 64 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 3 doses (mulheres at 26 anos) 1 dose 2 doses
5 4

Trplice viral Varicela Hepatite A Hepatite B Influenza8

2 doses 3 doses

2 doses 3 doses Dose anual

2 doses 3 doses 1 dose Dose anual Dose nica

Pneumoccica7 Meningoccica C9 Observaes Dose nica Dose nica

1. Adultos previamente no vacinados devem receber uma srie completa com a vacina para difteria e ttano. A srie completa de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a primeira, e a terceira 6 a 12 meses aps a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a srie. Recomenda-se para todos os adultos que uma das doses seja substituda por trplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteo contra coqueluche. 2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a primeira (dependendo do produto utilizado) e a terceira 6 meses aps a primeira. A vacina contraindicada em mulheres grvidas. 3. Trplice viral (Sarampo-caxumba-rubola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais esto imunes ao sarampo, caxumba e rubola. Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina, a menos que tenham comprovao de vacinao anterior ou diagnstico confirmado das doenas. 4. Todos os adultos sem diagnstico anterior confirmado ou sem vacinao anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda dose deve ser administrada um a dois meses aps a primeira. A vacina est contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes. 5. Todos os adultos suscetveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses. 6. Todos os adultos suscetveis para hepatite B devem receber trs doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um ms aps a primeira e a terceira dose 6 meses aps a primeira. Adultos suscetveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite B no esquema de 3 doses. 7. Vacina antipneumoccica polissacardica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade com doenas crnicas (cardacas, pulmonares, metablicas etc). 8. A vacina contra gripe indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenas crnicas tambm devem receber a vacina. Adultos saudveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidncia de gripe. A poca ideal para vacinao o outono. A revacinao deve ser anual. 9. Vacina antimeningoccica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em reas endmicas para meningite meningoccica sorogrupo C.

Vacina para o HPV

Vacina que protege contra infeco pelo vrus do HPV. Est indicada, at o momento, exclusivamente para o sexo feminino. O esquema de 3 doses: a segunda um a dois meses aps a primeira, e a terceira 6 meses aps a primeira (vide captulo Vacina contra o papilomavrus humano (HPV). A vacina contraindicada em mulheres grvidas.
Vacina contra sarampo, caxumba e rubola (trplice viral)

Como regra geral, considera-se que os adultos com idade abaixo de 50 anos no estejam imunes a essas doenas. A vacina aplicada em dose nica nos adultos. As contraindicaes so: histria de reao anafiltica neomicina; gravidez; imunodepresso de qualquer natureza; quimioterapia ou teraputica imunodepressora. A vacina deve ser postergada por pelo menos trs meses aps transfuso de sangue ou hemoderivados.
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Adultos sem histria clnica prvia para sarampo ou que tenham recebido apenas uma dose de vacina antes de um ano de idade devem ser imunizados.

Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Todas as mulheres em idade frtil que no receberam a vacina para rubola ou que receberam apenas uma dose antes de um ano de idade devem ser imunizadas. A vacina aplicada em dose nica. Alm das contraindicaes descritas acima para a vacina contra o sarampo, as mulheres em idade frtil devem ser orientadas a evitar a gravidez por um ms. A vacina deve ser postergada por pelo menos trs meses aps transfuso de sangue ou hemoderivados.
Vacina contra varicela

Vacina contra hepatite B

Todos os adultos suscetveis devem ser vacinados. Geralmente, considera-se que os adultos com idade acima de 50 anos esto imunes. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e tm indicao maior de receber a vacina: profissionais da sade; contatos familiares de pacientes imunodeprimidos; pessoas que trabalham com crianas: professores do ensino fundamental ou profissionais que trabalham em creches. O esquema de duas doses: a segunda trs meses aps a primeira, sendo 30 dias o intervalo mnimo. A vacina est contraindicada na gestante; nos imunodeprimidos; nos pacientes com histria de anafilaxia gelatina ou neomicina e nos pacientes com tuberculose ativa. Aps transfuso de sangue ou hemoderivados, a vacina deve ser postergada por cinco meses. O esquema para os adultos de duas doses com intervalo de quatro a oito semanas.
Vacina contra hepatite A

Todos os adultos suscetveis devem receber duas doses da vacina, com 6 meses de intervalo. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e tm indicao maior de receber a vacina pessoas que viajam para zonas endmicas (vide captulo Vacinao do viajante); portadores de doenas hepticas crnicas; pacientes com alteraes dos fatores de coagulao; profissionais da rea de manipulao de alimentos; profissionais da rea de sade; profissionais que trabalham em creches; profissionais que trabalham em instituies para deficientes mentais; adultos internados em instituies para deficientes mentais; profissionais que trabalham na rede de esgotos. Para os adultos suscetveis tanto para hepatite A quanto para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite A+hepatite B em esquema de 3 doses: a segunda um ms aps a primeira e a terceira 6 meses aps a primeira.
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Todos os adultos suscetveis que no tenham histria de vacinao prvia devem receber a vacina. O esquema de 3 doses: a segunda um ms aps a primeira, e a terceira 6 meses aps a primeira. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e tm indicao maior de receber a vacina: pessoas com risco ocupacional de exposio a sangue ou outros fluidos corpreos contaminados com sangue, profissionais da sade; pacientes e equipe profissional de instituies para pessoas com deficincia mental; pacientes em hemodilise; pacientes com alterao de coagulao, que recebem transfuses de fatores de coagulao; contatos familiares e parceiros sexuais de pacientes cronicamente infectados com o vrus da hepatite B; pessoas que viajam para reas endmicas de hepatite B (vide captulo Vacinao do viajante); usurios de drogas injetveis; homossexuais e bissexuais masculinos; homens e mulheres com mltiplos parceiros sexuais. Nos pacientes imunodeprimidos, recomendam-se quatro doses: as trs primeiras com intervalo de um ms e a quarta seis meses aps a primeira. Nos pacientes com insuficincia renal crnica em hemodilise, a dose utilizada maior: 40 mcg (vide captulo Vacina contra hepatite B). Nesses pacientes, est indicada avaliao sorolgica aps o trmino da srie completa. Caso o ttulo de anticorpos seja inferior ao nvel considerado protetor (maior ou igual a 10 UI/mL), nova srie dever ser feita. Se no houver viragem aps a segunda srie, no h indicao para doses adicionais. Outra recomendao nos pacientes em hemodilise avaliao sorolgica anual. Caso os ttulos caiam abaixo do nvel protetor, uma dose de reforo dever ser aplicada. Para os adultos suscetveis tanto para hepatite A quanto para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite A+hepatite B, em esquema de 3 doses: a segunda um ms aps a primeira, e a terceira 6 meses aps a primeira.
Vacina contra pneumococo

A vacina polissacardica 23-valente contra pneumococo est indicada formalmente nos seguintes grupos: todas as pessoas com idade superior a 64 anos; pacientes com doenas crnicas cardacas, pulmonares, renais ou metablicas; pacientes com anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias;

MANUAL DE IMUNIZAES

pacientes com imunodeficincias congnitas; pacientes com doenas linfoproliferativas (de preferncia antes do incio da terapia imunossupressora); pacientes com fstula liqurica; pacientes com infeco pelo HIV; alcolatras; pacientes esplenectomizados (se possvel, a vacina deve ser feita pelo menos duas semanas antes da esplenectomia); aps transplante de rgos ou medula ssea. A revacinao deve ser realizada em alguns casos, de acordo com o esquema do Quadro 9, captulo 13. A revacinao precoce, assim como um maior nmero de doses de reforo, no est indicada porque pacientes com altos ttulos de anticorpos apresentam maior incidncia de reaes locais ou sistmicas. Uma observao importante que as novas vacinas conjugadas antipneumoccicas no devem ser utilizadas nos adultos porque ainda no foram adequadamente estudadas nesse grupo etrio.
Vacina contra influenza (gripe)

pacientes infectados pelo vrus HIV assintomticos ou com poucos sintomas e contagem adequada de CD4; gestantes que estaro no segundo ou no terceiro trimestre de gestao no perodo epidmico; profissionais da sade que tenham contato com pacientes de risco; outros profissionais que cuidem de pacientes de risco, por exemplo, que trabalhem com idosos. Alm das indicaes formais, qualquer adulto pode receber a vacina com o objetivo de reduzir a incidncia de gripe e o absentesmo ao trabalho. A vacina deve ser aplicada anualmente e, de preferncia, no incio do outono: maro ou abril (vide captulo Vacina contra influenza (gripe)).
Vacina antimeningoccica conjugada tipo C

Indicada para todos os adultos que vivem em reas endmicas para meningite meningoccica sorogrupo C.
Vacina contra tuberculose (BCG)

Algumas pessoas apresentam risco aumentado e tm indicao maior de receber a vacina: todas as pessoas com idade superior a 50 anos; pacientes com doenas crnicas cardacas, pulmonares, renais ou metablicas; pacientes com hemoglobinopatias; pacientes imunodeprimidos;

No recomendada rotineiramente em adultos. Entretanto, em algumas situaes especiais, poder ser utilizada. So elas: profissionais da sade com reao de Mantoux negativa e que estejam expostos a pacientes com tuberculose ativa e/ou com Aids; contatos de casos de hansenase. Neste caso, aplicar duas doses com intervalo de seis meses a um ano.

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vAcINAo DA gEStANtE

A imunizao da gestante deve obedecer a algumas condies: quando a vacina tem remotas chances de causar danos, o risco de exposio doena for alto e a infeco apresentar risco significativo para a me ou para o feto; sempre que possvel, deve-se retardar a vacinao at o segundo ou terceiro trimestre de gestao para reduzir o risco de teratogenicidade. Na gestante, as vacinas podem ser divididas em trs categorias: vacinas com indicao de uso; vacinas que podem ser utilizadas em situaes especiais; vacinas que esto contraindicadas.

Vacinas indicadas na gestante


A vacina dupla tipo adulto (difteria e ttano)

A vacina dupla adulto, alm de proteger a gestante, protege tambm o recm-nascido contra o ttano neonatal. A vacina dupla adulto pode ser utilizada para imunizao primria, se a mulher nunca foi vacinada, para completar esquema para gestantes com vacinao incompleta ou para reforo. Na imunizao primria, um esquema alternativo para a gestante o uso de trs doses com intervalo de dois meses entre cada dose, desde que a ltima dose seja aplicada pelo menos 20 dias antes da data esperada do parto.
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Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Para as gestantes que receberam previamente esquemas incompletos, uma ou duas doses devem ser aplicadas para completar o esquema (vide captulo Vacinao do adulto). Para as mulheres grvidas com vacinao completa e que no receberam reforo nos ltimos dez anos, uma dose de reforo deve ser aplicada e novos reforos aplicados a cada dez anos. O intervalo da dose de reforo deve ser antecipado para cinco anos se ocorrer nova gestao.
A vacina da influenza (gripe)

imune s vacinas para os sorogrupos A e C. Em situaes epidmicas, quando a vacina estiver indicada, as gestantes podero receb-la. Por outro lado, no h estudos sobre o uso da vacina para o meningococo B em gestantes.
Vacina contra a febre amarela

A vacina contra influenza (gripe) est indicada para todas as mulheres grvidas aps a 14. semana de gestao, durante o perodo epidmico do vrus influenza (maro a julho), porque mulheres grvidas no segundo ou no terceiro trimestre de gestao ou no puerprio apresentam risco aumentado de complicaes com a gripe, e porque a vacinao da gestante confere proteo para seu filho nos primeiros 6 meses de vida.

A vacina contra a febre amarela aumenta o risco de abortamento quando utilizada no primeiro trimestre de gestao. Entretanto, a vacina pode ser administrada aps o primeiro trimestre quando o risco de exposio doena for considerado elevado (vide captulo Vacina contra febre amarela).
Vacina contra hepatite A e hepatite B

Vacinas que podem ser utilizadas na gestante


Algumas vacinas podem ser utilizadas na gestante em situaes especiais. So elas:
Vacina contra a raiva

As vacinas contra hepatite A e/ou hepatite B podem ser utilizadas na gestao porque se estima que o risco para o feto seja muito baixo, vacina de vrus inativado contra a poliomielite. As vacinas de vrus inativado contra poliomielite (tipo Salk) no oferecem risco para o feto e podem ser utilizadas se houver indicao.
Vacinas contraindicadas na gestao

Sempre que uma gestante for exposta ao vrus da raiva, dever receber a vacina contra a raiva como profilaxia ps-exposio, da mesma forma que o indicado para outros adultos (vide captulo Vacina contra raiva).
Vacina antipneumoccica

As gestantes de risco elevado para doena pneumoccica podem receber a vacina antipneumoccica polissacardica, de preferncia aps o primeiro trimestre de gestao (vide captulo Vacina contra pneumococo).
Vacina antimeningoccica polissacardica

As vacinas antimeningoccicas polissacardicas no so vacinas de uso rotineiro. Entretanto, a gestante apresenta boa resposta

De maneira geral, todas as vacinas de vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada esto contraindicadas na gestao. Esto contraindicadas as seguintes vacinas: plio oral, sarampo, caxumba e rubola; varicela; BCG. A vacina contra febre amarela, apesar de ser vacina de vrus vivo atenuado, uma exceo e pode ser utilizada em algumas situaes (vide acima). Esforos devem ser feitos para que as mulheres suscetveis, em idade frtil, sejam vacinadas antes da gestao contra sarampo, caxumba, rubola e varicela. importante lembrar que, de forma geral, aps qualquer vacina com vrus vivo, recomenda-se evitar a gravidez por um ms.

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MANUAL DE IMUNIZAES

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vAcINAo Do IMUNoDEPrIMIDo

O grupo de pacientes imunodeprimidos heterogneo. O risco da vacinao e a resposta imune obtida variam conforme o grupo estudado. Como regra geral, os imunodeprimidos no devem ser vacinados com vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada, pelo risco de desenvolverem a doena. As principais vacinas de vrus vivo atenuado so: plio oral (Sabin), sarampo, caxumba, rubola, varicela, febre amarela e rotavrus. A principal vacina de bactria viva atenuada a vacina BCG. As vacinas de vrus ou bactrias inativadas, com fraes de bactrias ou com toxoides, podem ser utilizadas. Entretanto, a resposta imune a estas vacinas pode ser inadequada. Em relao imunizao, os principais grupos de imunodeprimidos podem ser classificados em: imunodeficincias primrias; imunodeficincias secundrias; infeco pelo HIV; pacientes em uso de corticosteroides; aps transplante de medula ssea. Outro aspecto importante a vacinao dos contatos domiciliares dos pacientes imunodeprimidos. importante lembrar que a vacina contra a poliomielite oral (tipo Sabin) contraindicada para todos os contatos domiciliares de pacientes imunodeprimidos porque o vrus vacinal pode ser transmitido para o imunodeprimido.

aumento dos riscos. Os esplenectomizados e os pacientes com asplenia funcional devem ser imunizados rotineiramente contra pneumococo e influenza.

Imunodeficincias secundrias
Vrios fatores devem ser considerados quando se analisa a imunizao neste grupo de pacientes: a doena de base, o tratamento utilizado, o momento do tratamento e o histrico anterior de imunizaes. De maneira geral, as vacinas com vrus vivos atenuados e bactrias vivas atenuadas esto contraindicadas, pelo risco aumentado dos eventos adversos. Por outro lado, as crianas com leucemia em remisso h pelo menos um ano podem ser beneficiadas com a utilizao da vacina contra a varicela nas seguintes condies: contagem de linfcitos acima de 700 mm3 e plaquetas acima de 100.000/mm3. Devem-se utilizar duas doses com intervalos de oito semanas. No paciente sob quimioterapia, a utilizao de vacinas com vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada deve ser postergada at trs meses aps o trmino da quimioterapia, uma vez que a resposta imune costuma se normalizar aps este perodo.

Infeco pelo vrus HIV


Os dados sobre imunizao de crianas portadoras do vrus HIV so limitados, mas os eventos adversos mais graves ocorreram com as vacinas BCG e sarampo. No entanto, pela gravidade do sarampo nas crianas com Aids, com taxas de mortalidade de 40%, a vacina contra o sarampo deve ser considerada na criana com infeco pelo HIV assintomtica ou com poucos sintomas e contagem de linfcitos T e CD4 no muito deprimidas. A vacina BCG est indicada nas crianas com infeco pelo HIV que esto assintomticas. A vacina contra a varicela tambm est indicada se a contagem de CD4 for superior a 25%. As vacinas trplice (difteria, coqueluche e ttano), contra hepatite A, hepatite B e Haemophilus influenzae podem ser utilizadas normalmente. Para a poliomielite, deve-se utilizar a vacina de vrus inativado (tipo Salk), no somente para o paciente, como tambm para os contatos domiciliares.
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Imunodeficincias primrias
Vacinas de vrus vivos atenuados ou bactrias vivas atenuadas so contraindicadas em todos os pacientes com distrbios dos linfcitos B e em todos os pacientes com distrbios mediados por linfcitos T. A exceo o grupo de pacientes com deficincia de IgA, que podem ser vacinados. As outras vacinas (vrus ou bactrias inativadas, fraes de bactrias ou toxoides) podem ser utilizadas, mas nem sempre apresentaro uma resposta imune adequada, e, se possvel, a resposta imune dever ser verificada aps a vacinao. Os pacientes com deficincia da funo de fagcitos, como doena granulomatosa crnica, no devem receber vacinas de bactrias vivas atenuadas, como a vacina BCG. As outras vacinas podem ser utilizadas, inclusive aquelas de vrus vivo atenuado. Os pacientes com deficincia de complemento podem receber todas as vacinas, inclusive as vacinas de vrus vivo atenuado, sem

Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein

Uso de corticosteroides
Crianas que estejam recebendo corticosteroides podem estar imunodeprimidas, dependendo da dose e do tempo de utilizao. Doses acima de 2 mg/kg por dia de prednisona ou equivalente, para crianas, e acima de 20 mg/dia, para crianas maiores e adultos, por tempo superior a 14 dias, devem ser consideradas imunossupressoras. Estes pacientes no devem receber vacinas de vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada. Crianas recebendo corticosteroides em dias alternados, em doses inferiores a 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente, ou a 20 mg/dia, para crianas maiores ou adultos, no so consideradas imunodeprimidas e podem receber todas as vacinas normalmente. Da mesma forma, pacientes com uso inalatrio ou tpico de corticosteroides, ou com dose de manuteno fisiolgica, tambm podem receber as vacinas normalmente. No caso de pacientes recebendo doses elevadas de corticoide (acima de 2 mg/kg/dia de prednisona, para crianas, ou 20 mg/dia para adultos), por perodo inferior a 14 dias, as vacinas de vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada podem ser utilizadas, porm prefervel esperar duas semanas para utilizar vacinas de vrus vivo atenuado ou bactria viva atenuada.

Aps transplante de medula ssea


Inmeros fatores afetam a resposta imune vacinao em pacientes que estejam se recuperando de um transplante de medula ssea bem-sucedido. Eles incluem: imunidade do doador, tipo de transplante (autlogo ou alognico), tipo de clula utilizada no resgate, intervalo ps-transplante, uso de medicamentos imunossupressores e presena de doena enxerto versus hospedeiro. Embora o paciente receptor adquira imunidade do doador, alguns no apresentam evidncias sorolgicas dessa imunidade. A reteno de memria imunolgica pode ser facilitada se o doador receber um estmulo antignico pr-doao. Como regra geral, os pacientes ps-transplante de medula ssea devem ser revacinados com todo o esquema vacinal algum tempo depois do transplante de medula ssea. O tempo pstransplante de medula ssea o fator mais importante para a resposta imune s vacinas. O calendrio que utilizamos ps-transplante de medula ssea no Centro de Imunizaes do Hospital Israelita Albert Einstein est exposto abaixo. Decorridos 12 meses aps o transplante de medula ssea, os pacientes podem receber as vacinas de bactrias inativadas, vrus inativados, fraes de bactrias ou toxoides. Dessa forma, as vacinas indicadas so: trplice (difteria, coqueluche e tta-

Calendrio de Vacinao Ps-Transplante de Medula ssea Hospital Israelita Albert Einstein Tempo aps TMO Vacina DPT ou dT1 Plio (IPV) Hib Hepatite B Hepatite A Pneumococo2 Meningoccica tipo C Influenza Trplice viral Observaes:
3

12 meses DPT ou dT IPV Hib Hepatite B Hepatite A PP23 ou PC7 Meningococo tipo C

14 meses DPT ou dT IPV Hib Hepatite B Hepatite A PC7 Meningococo tipo C

24 meses DPT ou dT IPV Hib Hepatite B Hepatite A PP23

36 meses

Vacinao anual para toda a vida Trplice viral Trplice viral

1. DPT Difteria-coqueluche-ttano; dT Difteria-ttano. Para crianas abaixo de 7 anos, usar DPT. De preferncia utilizar trplice acelular (DPaT). Para crianas acima de 7 anos e adultos, utilizar a dupla: dT. 2. PP23 Vacina antipneumoccica polissacardica 23 valente. PC7 vacina antipneumoccica conjugada 7-valente. A vacina PC7 deve ser utilizada nas crianas at 5 anos de idade. Neste caso, as crianas devem receber duas doses da vacina PC7 seguida de uma dose da vacina PP23. Os pacientes acima de 5 anos de idade devem receber duas doses da vacina PP23 com 12 meses de intervalo. 3. Vacina antimeningoccica conjugada tipo C. Est indicada para pacientes que vivem em reas onde h predominncia do meningococo tipo C como agente etiolgico da meningite meningoccica.

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MANUAL DE IMUNIZAES

no), nas crianas menores de sete anos; e dupla (difteria e ttano), hepatite B, hepatite A, anti-Haemophilus, plio inativada, pneumoccica e meningoccica naquelas maiores de sete anos. As vacinas devem ser aplicadas segundo o calendrio acima. A imunidade para hepatite B deve ser testada aps a 3. dose, e, caso a resposta no tenha sido adequada (ttulos inferiores a 10 UI/mL), nova srie dever ser aplicada. Decorridos 24 meses aps o transplante de medula ssea, os pacientes podem receber as vacinas de vrus vivo atenuado se

o estado imunolgico se mostrar competente. A vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) deve ser administrada em duas doses, com intervalo mnimo de 6 a 12 meses. A vacina contra varicela contraindicada. A vacina contra influenza pode ser utilizada 12 meses aps o transplante de medula ssea, mas, se o outono ocorrer antes desse perodo, poder ser antecipada, desde que decorridos pelo menos seis meses aps o transplante. A vacina BCG no deve ser aplicada.

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vAcINAo DoS ProfISSIoNAIS DA SADE


Vacina contra influenza (gripe)
Todos os profissionais da sade que tm contato direto com pacientes, especialmente aqueles que tm contato com pacientes de risco: adultos acima de 60 anos de idade; pacientes com doenas crnicas cardacas, renais, metablicas ou pulmonares; gestantes e imunodeprimidos devem ser vacinados. A vacina deve ser aplicada anualmente, de preferncia antes da poca epidmica (maro ou abril). Pode ser utilizada na gestante aps a 14 semana de gestao.

Os profissionais da sade esto constantemente em contato com pacientes e materiais potencialmente infectantes. Por este motivo, esto sob risco de se contaminar com doenas que podem ser evitadas atravs da imunizao. A manuteno de imunidade adequada dos profissionais de sade um aspecto importante no s para proteg-los, mas tambm para reduzir o risco de transmisso de doenas para os pacientes que so atendidos por estes profissionais. As orientaes no se limitam aos profissionais que trabalham em ambiente hospitalar, mas devem ser aplicadas a todos aqueles que tm contato direto com pacientes. As principais vacinas recomendadas para os profissionais da sade so: hepatite B, influenza, trplice viral (sarampo, caxumba, rubola), varicela e BCG.

Vacina trplice viral


Est indicada para todos os profissionais da sade que sejam suscetveis ou que no tenham documentao garantindo a vacinao. Os profissionais da sade com risco aumentado de aquisio de rubola so aqueles que trabalham com crianas ou mulheres grvidas. Todos os profissionais da sade que no tenham comprovao de vacinao contra rubola, com pelo menos uma dose aps um ano de idade, ou que no tenham sorologia comprovando imunidade devem ser vacinados. importante lembrar que o diagnstico clnico prvio de rubola no considerado indicador de imunidade. A vacina utilizada em dose nica. Est contraindicada na gravidez, imunodepresso ou histria de hipersensibilidade neomicina ou gelatina. Nas mulheres em idade frtil, deve-se evitar a gravidez por um ms aps a vacina.
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Vacina contra hepatite B


Os profissionais da sade que tm contato com sangue ou secrees esto sob alto risco de exposio hepatite B. De maneira geral, no necessria sorologia para hepatite B prvia vacinao. Os profissionais de alto risco, como, por exemplo, os que trabalham em hemodilise, devem fazer teste sorolgico um a dois meses aps a vacinao para confirmar a imunidade. O esquema para os profissionais que nunca receberam a vacina de trs doses: a segunda um ms aps a primeira, e a terceira seis meses aps a primeira. Para aqueles com esquema anterior incompleto, no necessrio reiniciar o esquema, apenas complet-lo.

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Vacina contra a varicela


Todos os profissionais da sade que no tenham histria confivel de varicela ou no tenham comprovao sorolgica de imunidade devem ser vacinados. A vacina est contraindicada na gravidez, imunodepresso, histria de hipersensibilidade neomicina ou gelatina. Outra orientao importante a de se evitar o uso de cido acetilsaliclico por oito semanas aps a vacinao. A vacina deve ser aplicada em duas doses com intervalo de quatro a oito semanas entre elas.

Vacina contra a tuberculose (BCG)


Para os profissionais da sade sem vacinao prvia e com teste de tuberculina negativo que trabalham com pacientes com tuberculose ativa ou pacientes com Aids, especialmente se houver alta prevalncia de Mycobacterium tuberculosis resistentes a muitas drogas, est indicada a vacinao. A vacina est contraindicada na gravidez e se houver imunodepresso.

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vAcINAo Do vIAjANtE

A preocupao com vacinao que ocorre antes de algumas viagens uma excelente oportunidade para atualizao do calendrio normal de vacinao. Alm disso, as viagens requerem considerao sobre algumas vacinas adicionais para prevenir hepatite A, hepatite B, clera, febre amarela, doena meningoccica, febre tifoide, raiva e encefalite japonesa. Na orientao para o viajante, devem ser destacadas a avaliao da histria clnica e a avaliao do roteiro da viagem.

vacina para sarampo, caxumba e rubola: aplicar uma dose se o adulto for suscetvel (contraindicada em gestantes, imunodeprimidos e histria de anafilaxia a ovo); vacina para varicela deve ser aplicada no adulto sem histria prvia de varicela ou sem comprovao de vacinao se a viagem envolver atividades com crianas. Para as crianas, a carteira de vacinas deve ser avaliada e completar o que estiver em atraso de acordo com o calendrio de imunizaes (vide captulo Calendrios de vacinao).

Avaliao da histria clnica


Na avaliao da histria clnica, so fundamentais: a histria prvia de imunizaes para difteria, ttano, hepatites A e B, rubola e caxumba e histria clnica ou comprovao de imunizao para sarampo e varicela. importante tambm qualquer histria de imunodeficincia ou de anafilaxia. Para as mulheres em idade frtil, saber sobre gravidez. As recomendaes gerais para a vacinao do adulto viajante so as seguintes: atualizao da vacinao para difteria e ttano se o adulto no recebeu reforo nos ltimos dez anos; se ainda no vacinado, deve-se iniciar a srie de imunizao (vide captulo Vacinao do adulto); vacina para influenza em qualquer idade para viagens em poca epidmica (contraindicada em histria de anafilaxia a ovo); vacina para influenza em qualquer poca do ano para os adultos com idade acima de 50 anos; vacina polissacardica antipneumoccica para os adultos com idade acima de 64 anos;
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Avaliao do roteiro de viagem


A avaliao do roteiro de viagem muito importante. Existem vrios endereos eletrnicos na Internet com orientaes e atualizaes muito teis para a vacinao do viajante. Esses endereos so os seguintes: http://cdc.gov/travel/blusheet, que o site do Center for Disease Control dos EUA; http://csih.org/ trav-inf.htmL, que o site da Canadian Society for International Health; http://intmed.mcw.edu/travel.htmL, que o site do Medical College of Wisconsin. As orientaes para a vacinao dos adultos, de acordo com o roteiro da viagem, so as seguintes: vacina para hepatite B se houver permanncia maior que seis meses em: sudeste da sia, frica, Ilhas do Pacfico ou regio amaznica; vacina para hepatite A em qualquer viagem, exceto para Japo, Nova Zelndia, Europa e Amrica do Norte (exceto o Mxico);

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vacina contra febre amarela em viagens para frica, Amrica do Sul e estados brasileiros. Na frica, a vacinao obrigatria para: Angola, Benin, Burkina, Camares, Congo, Gabo, Gmbia, Gana, Guin, Libria, Nigria, Serra Leoa e Sudo. Na Amrica do Sul, para: Bolvia, Colmbia, Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. No Brasil, a vacina obrigatria em viagens para: Acre, Mato Grosso, Amazonas, Mato Grosso do Sul, Amap, Par, Distrito Federal, Rondnia, Gois e Roraima. importante lembrar que so necessrios pelo menos dez dias para que se desenvolvam anticorpos protetores aps a vacinao;

vacina antimeningoccica para viagens para a frica subsaariana na estao seca (dezembro a junho). A vacina indicada a polissacardica quadrivalente para os meningococos A/C/Y/W135. Caso no esteja disponvel, pode-se utilizar a vacina conjugada A/C; vacina para clera: indicada para crianas acima de 2 anos de idade e adultos que viajam para reas endmicas (pases da frica e sia); vacina para febre tifoide: indicada para crianas acima de 2 anos de idade e adultos que viajam para reas endmicas (pases da sia). A vacina contra encefalite japonesa, que est indicada em algumas circunstncias, no est disponvel no Brasil.

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USo DE IMUNogLobULINAS NAS DoENAS INfEccIoSAS


Imunoglobulina normal para uso intramuscular
obtida a partir de pool de doadores, e, de maneira geral, as concentraes de anticorpos refletem as doenas mais prevalentes do meio em que vivem. Aps injeo intramuscular, o pico da concentrao srica atingido em 48 a 72 horas, e a meiavida de trs a quatro semanas. A imunoglobulina para uso intramuscular no pode ser utilizada por via endovenosa, mas, excepcionalmente, poder ser utilizada por via subcutnea. Est indicada basicamente na profilaxia do sarampo e da hepatite A.

A imunizao passiva a administrao de anticorpos previamente formados para um receptor, visando prevenir, amenizar ou tratar os sintomas de doenas infecciosas. O conceito de imunizao passiva contrape-se ao de imunizao ativa, uma vez que, na imunizao passiva, so introduzidos anticorpos pr-formados, e, na imunizao ativa, estimula-se a produo de anticorpos mediante a administrao de antgenos. A diferena fundamental que na imunizao passiva a proteo acontece mais rpido, porm com durao menor. Os anticorpos que so administrados podem ter origem humana as imunoglobulinas ou origem animal os anticorpos heterlogos ou soros. Mais recentemente, foram desenvolvidos anticorpos monoclonais de origem animal, mas que foram humanizados. Existem basicamente dois tipos de imunoglobulinas de origem humana: a imunoglobulina normal e as imunoglobulinas hiperimunes ou especficas. A imunoglobulina humana normal divide-se em dois tipos de preparaes: a imunoglobulina humana normal para uso intramuscular e a imunoglobulina humana para uso endovenoso, dependendo do procedimento utilizado para sua preparao. Ambas so obtidas de um conjunto de pelo menos 1.000 plasmas de doadores diferentes. Os anticorpos presentes na imunoglobulina normal so principalmente da classe IgG.

Imunoglobulina normal para uso IM na profilaxia do sarampo


Quando administrada at seis dias aps a exposio, pode prevenir ou atenuar o sarampo em pessoas suscetveis. Est indicada nos comunicantes domiciliares de sarampo, principalmente imunodeprimidos e gestantes suscetveis. Tambm pode ser utilizada nas crianas menores de um ano de idade. A dose nos pacientes imunocompetentes de 0,25 mL/kg, e nos imunodeprimidos, 0,5 mL/kg. A dose mxima de 15 mL. Nas crianas, no mais do que 3 mL devem ser aplicados no mesmo msculo e, nos adultos, no mais do que 5 mL.
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At 72 horas aps a exposio, deve-se dar preferncia para a vacina, exceto para os imunodeprimidos e as gestantes.

Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG)


Estudos realizados com a imunoglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) mostraram uma reduo significativa da incidncia e da gravidade da hepatite B nas pessoas expostas. Para melhorar a sua eficcia, quando indicada, a imunoglobulina hiperimune para hepatite B dever ser aplicada imediatamente aps a exposio. No caso da exposio perinatal, at 12 horas aps o parto. As indicaes para utilizao da HBIG podem ser observadas nos Quadros 4 e 5 (captulo 10).

Imunoglobulina normal para uso IM na profilaxia da hepatite A


A eficcia da imunoglobulina normal para a profilaxia da hepatite A varia de 80% a 95%, quando administrada at 15 dias aps a exposio. Est indicada para: as pessoas suscetveis com contato domiciliar ou sexual; em creches ou escolas em classes de crianas pequenas, sem controle esfincteriano, e quando exista relato de pelo menos um caso secundrio com contato ntimo; viajantes para reas endmicas. A dose recomendada de 0,02 mL/kg. Nos pacientes no vacinados, acima de um ano de idade, pode-se aplicar concomitantemente a vacina, desde que em outro local, uma vez que a utilizao concomitante da imunoglobulina no reduz a resposta imune vacina.

Apresentao comercial
Gama anti-hepatite B: soluo contendo 600 UI de imunoglobulina humana anti-hepatite B (Instituto Grifols).

Imunoglobulina hiperimune para o ttano


A imunoglobulina hiperimune para o ttano pode ser utilizada para profilaxia ps-exposio ou para tratamento do ttano. Sempre que possvel, deve-se dar preferncia imunoglobulina hiperimune para o ttano de origem humana no lugar do soro antitetnico, que tem origem do soro de cavalo e apresenta maior quantidade e gravidade de eventos adversos. Para o tratamento do ttano, a dose de imunoglobulina hiperimune para o ttano de 3.000 a 6.000 UI. No ttano neonatal, a dose de 500 UI. Uma parte deve ser aplicada ao redor do ferimento, e o restante por via intramuscular. Para a profilaxia do ttano, a dose de 250 UI por via intramuscular. A conduta para profilaxia do ttano pode ser observada no Quadro 6 (captulo 11). A imunoglobulina hiperimune para o ttano deve ser mantida entre 2C e 8C.

Imunoglobulina normal para uso endovenoso


A maioria das indicaes da imunoglobulina normal para uso endovenoso no para doenas comprovadamente infecciosas, como imunodeficincias primrias, leucemia linfoctica crnica de clula B, trombocitopenia imunomediada, transplante de medula ssea recente em adultos, doena de Kawasaki e polineuropatia desmielinizante inflamatria crnica. A nica indicao para doena infecciosa para infeco por HIV nas crianas. Na criana com infeco pelo vrus HIV, a imunoglobulina normal para uso endovenoso est indicada em: infeces bacterianas significativas recorrentes; ausncia de resposta imune vacinao para sarampo; trombocitopenia refratria apesar de terapia antirretroviral; bronquiectasia pulmonar crnica. A dose recomendada de 400 mg/kg, administrada a cada quatro semanas.

Apresentao comercial
Tetanogama (Aventis) Tetanogama: soluo injetvel com 250 UI (Centeon). A imunoglobulina hiperimune para o ttano deve ser mantida entre 2C e 8C.

Imunoglobulina hiperimune para raiva


A imunoglobulina hiperimune para raiva utilizada para profilaxia ps-exposio e, quando utilizada adequadamente, eficaz na preveno da doena (vide captulo Vacina contra raiva). De preferncia, sempre que possvel, deve-se utilizar a imunoglobulina humana hiperimune para raiva em vez do soro antirrbico, que tambm eficaz, mas apresenta maior frequncia e gravidade de eventos adversos.

Imunoglobulinas hiperimunes
No preparo das imunoglobulinas hiperimunes, so selecionados doadores com altos ttulos de anticorpos especficos. Neste grupo, esto includas as imunoglobulinas hiperimunes para hepatite B, ttano, raiva, varicela-zster e citomegalovrus. Os eventos adversos com as imunoglobulinas hiperimunes so semelhantes aos das imunoglobulinas normais.
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A dose da imunoglobulina hiperimune para raiva de 20 UI/kg de peso. O volume total ou o mximo possvel deve ser aplicado prximo ao ferimento, e o restante por via intramuscular. A vacinao antirrbica feita concomitantemente com injeo em outro local (vide captulo Vacina contra raiva).

Imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG)


A imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG) deve ser utilizada basicamente para pacientes suscetveis pertencentes aos seguintes grupos de risco: imunodeprimidos (portadores de imunodeficincias primrias, infeco pelo HIV, processos neoplsicos, tratamento com medicao imunossupressora incluindo corticosteroides), gestantes e recm-nascidos. As exposies consideradas de risco so: contato domiciliar, contato face a face por pelo menos uma hora em ambientes fechados, contato hospitalar com leito contguo no mesmo quarto. Para o recm-nascido, a exposio ocorre quando a me apresenta sintomas de varicela entre cinco dias antes at dois dias aps o parto. A dose indicada de 125 UI para cada 10 kg de peso. A dose mxima de 625 UI e a mnima de 125 UI. Deve ser aplicada por via intramuscular. Nos pacientes com trombocitopenia, ou quando a VZIG no estiver disponvel, pode-se utilizar a imunoglobulina humana normal para uso endovenoso na dose de 200 a 300 mg/kg.

recm-nascidos com idade gestacional de 29 a 32 semanas devem receber profilaxia at seis meses de vida; crianas com doena pulmonar crnica, que necessitem de suporte com oxignio nos seis meses anteriores poca epidmica (maro a setembro), devem receber profilaxia at dois anos de idade. A dose de 15 mg/kg por via intramuscular uma vez por ms. O seu limitante o alto custo.

Nome do produto
Palivizumab

Apresentao comercial
Synagis (Abbott) Apresentao 1 mL = 100 mg da soluo liofilizada.

Soros e antitoxinas animais


Os soros e antitoxinas animais geralmente so derivados dos soros de cavalos. Atualmente, so disponveis os seguintes: antitoxina tetnica, antitoxina diftrica, antitoxina botulnica e soro antirrbico. Todos esses produtos, preparados com soro animal, apresentam risco elevado e s devem ser utilizados quando houver indicao precisa (antitoxina diftrica e antitoxina botulnica) ou quando as imunoglobulinas de origem humana no estiverem disponveis (antitoxina tetnica e soro antirrbico). Antes da utilizao, deve-se realizar histria clnica cuidadosa, com nfase nos antecedentes. Pacientes com histria de asma, rinite, urticria, exposio anterior a soro heterlogo ou sintomas aps exposio a cavalos tm risco aumentado. Em todos os pacientes, os testes de hipersensibilidade devem ser realizados por pessoal experiente e em locais onde haja disponibilidade de recursos materiais e humanos para atendimento das reaes anafilticas (vide captulo Eventos adversos relacionados imunizao). Inicia-se pelo teste da escarificao e segue-se pelo teste intradrmico. a. Teste da escarificao: realizado com uma gota de soro diludo a 1/100 em soluo fisiolgica que deve ser escarificado na face ventral do antebrao. O controle positivo feito com histamina e o negativo com soro fisiolgico. Aps 15 minutos, a presena de um halo com eritema pelo menos 3 mm maior que o controle com soro fisiolgico considerado positivo. Neste caso, deve-se realizar a dessensibilizao (ver adiante). Caso o teste seja negativo, deve-se passar para o teste intradrmico. b. Teste intradrmico: inicia-se o teste com uma dose de 0,02 mL do soro diludo a 1/1.000 em soluo fisiolgica. Controles positivos e negativos como descritos
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Imunoglobulina hiperimune para citomegalovrus uso endovenoso


A utilizao da imunoglobulina humana hiperimune para citomegalovrus pode prevenir ou modificar o curso das infeces por citomegalovrus em pacientes com imunodeficincias primrias ou secundrias, transplantados renais ou de medula ssea. A dose de 100 a 150 mg/kg a cada trs semanas por um perodo varivel, dependendo da imunodepresso. Nos pacientes que sero submetidos a transplante, o tratamento deve ser iniciado no dia que antecede o transplante.

Anticorpo monoclonal especfico para vrus respiratrio sincicial (VRS)


Trata-se de anticorpo monoclonal composto de 95% de sequncia de aminocidos humanos e 5% de aminocidos murnicos. Nas crianas de risco, a sua utilizao reduz a incidncia de hospitalizao por doena do trato respiratrio pelo VRS em 55%. A sua principal indicao a preveno de doena pulmonar grave por VRS em crianas de risco. Est indicado nas seguintes situaes: recm-nascidos com idade gestacional abaixo de 28 semanas devem receber profilaxia at um ano de idade;

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acima devem ser feitos. A interpretao a mesma do teste da escarificao. Se o teste for negativo, repeti-lo com uma diluio de 1/100. Caso seja positivo, devese realizar a dessensibilizao ao soro de animal. Se os testes de hipersensibilidade forem negativos, o soro por via intramuscular poder ser utilizado, mas para o soro por via endovenosa necessrio iniciar com 0,5 mL do soro diludo em 10 mL de soluo fisiolgica em infuso lenta de cinco minutos. Se aps 30 minutos no houver problema, pode-se utilizar todo o volume. Recomenda-se que o soro seja diludo na proporo de 1/20 com soluo fisiolgica e a velocidade de infuso no ultrapasse 1 mL por minuto. Caso os testes sejam positivos e a indicao do soro seja precisa, deve-se realizar a dessensibilizao ao soro de animal.

Antitoxina diftrica
A antitoxina diftrica, ou soro antidiftrico, est indicada para o tratamento dos pacientes com difteria. As doses variam de acordo com a gravidade da doena, da seguinte forma: doena larngea ou farngea: 20.000 a 40.000 U doena nasofarngea: 40.000 a 60.000 U doenas extensas: 80.000 a 120.000 U Muitas das imunoglobulinas hiperimunes ou soros heterlogos no so facilmente disponveis, mas podem ser encontrados nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). Em So Paulo, h dois centros: Hospital das Clnicas USP Prdio dos Ambulatrios piso trreo, sala 8 Telefone: 3067-6392. Hospital So Paulo Unifesp Rua Loefgreen, 1988 Vila Clementino.
Quadro 14. Dessensibilizao de soro animal N da dose 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Diluio do soro em soluo isotnica 1/1.000 1/1.000 1/1.000 1/100 1/100 1/100 1/10 1/10 1/10 sem diluio sem diluio sem diluio sem diluio Volume EV 0,1 mL 0,3 mL 0,6 mL 0,1 mL 0,3 mL 0,6 mL 0,1 mL 0,3 mL 0,6 mL 0,1 mL 0,3 mL 0,6 mL 1,0 mL

Dessensibilizao ao soro de animal


A desensibilizao ao soro de animal somente deve ser realizada por pessoal experiente e em ambiente com recursos humanos e materiais adequados para atendimento das reaes anafilticas graves. Uma seringa preparada com adrenalina 1/1.000 deve estar facilmente disponvel. A desensibilizao consiste na administrao de doses crescentes do soro animal a cada 15 minutos, at que se consiga a tolerncia necessria para a infuso da dose preconizada. Segundo o Comit de Doenas Infecciosas da Academia Americana de Pediatria, o melhor esquema para dessensibilizao o exposto no Quadro 14.

Antitoxina botulnica
Existem trs tipos de soro heterlogo para as toxinas A, B e E do Clostridium botulinum. Nos adultos com botulismo, est indicado o uso de um frasco de cada antitoxina por via intramuscular. Nas crianas, as antitoxinas botulnicas no esto indicadas.

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