PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SMA NEGERI 1 MANIIS
JL. Raya Palumbon Desa Sinargalih Kec. Maniis Kabupaten Purwakarta
E-mail : sman1maniis@yahoo.co.id website : www.sman1maniis.sch.id
NSS : 301022010501 NPSN : 20251911

SURAT KETERANGAN SIAP MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : 205/Wak.sis.03.01/SMAN1MANIIS/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Maniis

Nama : Muchamad Gunawan, S.Pd. Fis

NIP 19700111 199201 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Maniis
Alamat Unit Kerja : JL. Raya Palumbon Desa Sinargalih Kec. Maniis Kabupaten Purwakarta
NPSN 20251911
NSS 301022010501

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NADIANSYAH
Tempat, tanggal lahir : Jakarta,05 Mei 2007
Kelas XI
Sekolah Asal : SMAN 1 TEGALWARU PURWAKARTA

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : NURJANSYAH
Ibu : ROHAYATI
Alamat : Kp. Sodong Rt. 003/Rw. 001 Desa Sukamukti Kec.
Maniis Kab. Purwakarta

Siap memerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SMA Negeri 1 Maniis Kabupaten
Purwakarta
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 21 September 2023

Kepala SMA Negeri 1 Maniis Kabupaten
Purwakarta

Muchamad Gunawan, S.Pd.Fis.

NIP. 19700111 199201 1 001