ink ratann Rave Jalan ( © Nayaka Husada O4 Teluk Noga Nayaka Husa Kampung Melayu Timur Komplek Ruko 100 No, A3, Teluk 31Selembaran Raya Naga Tangerang FORMULIR PERSETUJUAN RUJUKAN Dokter Pelaks -PemberiInformasi_ manne Ss Belt persetyan —— SI INFORMASI [_TANDAT() akan meds ee = ivan tindakan medis yang dilakukan etiuuaer Ves | 3 ative tindakan fain dan resikony = = “A | Resiko dan kompfikasi yang mungkin texjadi zs 5._| Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan__} t+ 6 n pasien diryjuk mea tc dan fasilitas rujukan Wes 8_| Perkiraan Biaya A Lain — Iain’ ~ Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerangkan hal — hal | toy/ijangan diatas secara benar dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi atangan sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima infromasi maka ‘pemérima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN RUJUKAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini saya rama A MEPRE ee mr tahun aka perp alamat Mg: Works co lt? 8 -ealong ce fein Ea Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dirujuk seveeeeetthadap Twomey Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan rujukan terscbut, scbagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya. Termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan, Saya bertanggung jawab secara penul atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai fakibat dilakukannya rujukan tersebut dengan penuh Kesadaran dan tanpa paksaan dari piftak manapun. 3 a. buku. Dipindai dengan CamScanner