TUJUAN KEGIATAN SUPERVISI AKADEMIK DAN KRITERIA PENCAPAIAN TUJUAN

SLB PGRI GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN AJARAN 2019/2020

Skor
No Nama Guru Tujuan supervisi akademik
4 3 2 1
1 Rinda Haerani, S.Pd a. Pengembangan profesionalisme guru
(development)
b. Penumbuhan motivasi (supporting)
c. Pengawasan kualitas/mutu (Normative)
2 Anita a. Pengembangan profesionalisme guru
(development)
b. Penumbuhan motivasi (supporting)
c. Pengawasan kualitas/mutu (Normative)
3 Sumarni, S.Pd a. Pengembangan profesionalisme guru
(development)
b. Penumbuhan motivasi (supporting)
c. Pengawasan kualitas/mutu (Normative)
4 Muhamad Imam Nurhuda a. Pengembangan profesionalisme guru
(development)
b. Penumbuhan motivasi (supporting)
c. Pengawasan kualitas/mutu (Normative)

Sukabumi, 15 Juli 2019

Kepala Sekolah,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.

Keterangan :
Skor 4 jika aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 jika aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 jika aspek yang dinilai/ditelaah kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 jika aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai = Skor Perolehan x 100 = .......................

Skor Maksimal
 RENCANA PENGAWASAN AKADEMIK
SLB PGRI GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN AJARAN 2019/2020

Nama Sekolah : SLB PGRI Gegerbitung

Tahun Ajaran : 2019/2020
Alamat Sekolah : Kp. Nangoh Rt 7 Rw 2 Desa Caringin Kec. Gegerbitung
Semester :I
Hari/Tanggal : Senin s.d Selasa/ 22 s.d 23 Juli 2019

1. Uraian Kegiatan Supervisi/Pengawasan

Pembinaan guru dalam perencanaan dan pelaksanaan asesmen.

2. Tujuan
Meningkatkan kompetensi guru dalam perencanaan dan pelaksanaan asesmen.

3. Indikator Keberhasilan
Dokumen asesmen yang disusun guru sesuai dengan ketentuan.

4. Metode/Teknik
Penerapan metode KLIK (Konfirmasi, Latih, Interpretasi, Kembangkan).

5. Skenario Kegiatan
a. Kegiatan Awal
1) Menyampaikan tujuan kegiatan
2) Memotivasi guru untuk meningkatkan kompetensinya
b. Kegiatan Inti
1) Mengeksplorasi pemahaman guru tentang asesmenmelalui tanya jawab
2) Penguatan pemahamantentang konsep perencanaan dan penyusunan
instrumen asesmen yang sesuai ketentuan
3) Membimbing/memfasilitasi guru dalam berlatih merencanakan dan menyusun
instrumen asesmen
c. Kegiatan Akhir
1) Merefleksi dan menyampaikan hasil kegiatan
2) Memberikan tindak lanjut untuk penguatan pemahaman

6. Sumber Daya yang Digunakan

a. Ruang Kelas
b. LCD Proyektor
c. Dokumen Permendikbud No. 22 Tahun 2016 tentang Standar Proses Pendidikan
Dasar dan Menengah
d. Format Perencanaan
e. Panduan Asesmen di SLB
f. Contoh Perencanaan dan Instrumen Asesmen

7. Penilaian dan Instrumen

a. Penilaian
Produk Perencanaan dan Instrumen Asesmen
b. Instrumen
Format Instrumen penilaian Perencanaan dan Instrumen Asesmen

8. Rencana Tindak Lanjut

Pemantauan dokumen asesmen melalui supervisi/pembinaan
9. Nama Guru
a. Rinda Haerani, S.Pd
b. Anita
c. Sumarni, S.Pd
d. Muhamad Imam Nurhuda

Sukabumi, 23 Juli 2019

Kepala Sekolah,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.
 PENYUSUNAN JADWAL SUPERVISI AKADEMIK
SLB PGRI GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN AJARAN 2019/2020

Mata Kelas/Satuan
Hari/ Pelajaran/Pokok Pendidikan/ Jam Fokus
No Nama Guru
Tanggal Bahasan/ Jenis Ke- Masalah
Kompetensi Dasar Kekhususan
1 Senin, Rinda Haerani, Tematik/ Diri Sendiri I/SDLB/ 6 Kemampuan
22 Juli 2019 S.Pd Tunagrahita menyusun
perangkat
pembelajaran
(perencanaan
dan
pelaksanaan
asesmen)
2 Selasa/ Anita Tematik/ Sumber VI/SDLB/ 6 Kemampuan
23 Juli 2019 Energi dan Tunagrahita menyusun
Perubahannya/ perangkat
Macam-macam pembelajaran
Sumber Energi (perencanaan
dan
pelaksanaan
asesmen)
3 Senin/ Sumarni, S.Pd Tematik/ Tanah/ VII/SMPLB/ 6 Kemampuan
29 Juli 2019 Jenis-jenis tanah Tunagrahita menyusun
perangkat
pembelajaran
(perencanaan
dan
pelaksanaan
asesmen)
4 Selasa/ Muhamad Tematik/ Aktivitas X/SMALB/ 9 Kemampuan
30 Juli 2019 Imam Nurhuda Bersama/ Menonton Tunagrahita menyusun
Pertunjukan perangkat
pembelajaran
(perencanaan
dan
pelaksanaan
asesmen)

Sukabumi, 15 Juli 2019

Kepala Sekolah,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.
 PENYUSUNAN JADWAL SUPERVISI AKADEMIK
SLB PGRI GEGERBITUNG KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN AJARAN 2019/2020

Mata Kelas/Satuan
Hari/ Pelajaran/Pokok Pendidikan/ Jam Fokus
No Nama Guru
Tanggal Bahasan/ Jenis Ke- Masalah
Kompetensi Dasar Kekhususan
1 Senin, Rinda Haerani, S.Pd Tematik/ Diri Sendiri I/SDLB/ 6 Kemampuan
27 Januari Tunagrahita menyusun
2019 perangkat
pembelajaran
(perencanaan
dan
pelaksanaan
asesmen)
2 Selasa/ Sumarni, S.Pd Tematik/ Sumber VII/SMPLB/ 6 Kemampuan
28 Januari Energi dan Tunagrahita menyusun
2019 Perubahannya/ perangkat
Macam-macam pembelajaran
Sumber Energi (perencanaan
dan
pelaksanaan
asesmen)
3 Kamis/ Muhamad Imam Tematik/ Tanah/ X/SMALB/ 6 Kemampuan
30 Januari Nurhuda Jenis-jenis tanah Tunagrahita menyusun
2019 perangkat
pembelajaran
(perencanaan
dan
pelaksanaan
asesmen)
4 Jum’at/ Anita, S.Pd Tematik/ Aktivitas VI/SDLB/ 9 Kemampuan
30 Januari Bersama/ Menonton Tunagrahita menyusun
2019 Pertunjukan perangkat
pembelajaran
(perencanaan
dan
pelaksanaan
asesmen)

Sukabumi, 15 Juli 2019

Kepala Sekolah,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.
 INSTRUMEN PENILAIAN PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Guru : …………………………………………………..................

NIP. :…………………………………………………...................
Pangkat/Gol.Ruang :…………………………………………………...................
Mengajar di Kelas/Satuan Pendidikan :…………………………………………………...................
Hari/Tanggal :…………………………………………………...................

Bukti Skor
Fisik Skor yang
No Aspek yang Dinilai Indikator
Teridenti- 4 3 2 1 Diperoleh
fikasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Instrumen asesmen a. Memuat
identitas
sekurang-
kurangnya
nama, jenis
kelamin, tanggal
lahir/umur,
alamat, dan
tanggal
asesmen
b. Instrumen
asesmen jelas
sesuai dengan
Kompetensi
Dasar (KD),
Kompetensi*),
atau Aspek
Perkembangan
yang diasesmen
c. Instrumen
asesmen
memuat
indikator
pencapaian
sesuai dengan
KD/Kompetensi
*)/Aspek
Perkembangan
yang diasesmen
d. Memuat kriteria
yang jelas untuk
setiap
pencapaian
indikator KD/
kompetensi*)/
Aspek
Perkembangan
yang diasesmen
e. Memuat cara
penentuan
penilaian/
analisis hasil
asesmen

2 Pembahasan hasil a. Memuat

 Bukti Skor Skor yang
No Aspek yang Dinilai Indikator
Fisik 4 3 2 1 Diperoleh
(1) (2) (3) Teridenti-
(4) (5) (6) (7) (8) (9)
asesmen identitas
sekurang-
kurangnya
nama, jenis
kelamin, tanggal
lahir/umur,
alamat, dan
tanggal
asesmen
b. Memuat aspek
pembahasan
yang jelas
(kognitif,
akademik,
sosial, emosi,
sensoris,
motorik,
kemandirian,
perilaku adaptif,
dsb.)
c. Mendeskripsi-
kan
pembahasan
hasil asesmen
3 Pemetaan a. Memuat
hambatan dan identitas
potensi sekurang-
kurangnya
nama, jenis
kelamin, tanggal
lahir/umur,
alamat, dan
tanggal
asesmen
b. Memuat aspek
pembahasan
yang jelas
(kognitif,
akademik,
sosial, emosi,
sensoris,
motorik,
kemandirian,
perilaku adaptif,
dsb.)
c. Mendeskripsi-
kan
kemampuan
yang telah
dikuasai

d. Mendeskripsi-
kan
kemampuan
yang belum
 Bukti Skor Skor yang
No Aspek yang Dinilai Indikator
Fisik 4 3 2 1 Diperoleh
(1) (2) (3) Teridenti-
(4) (5) (6) (7) (8) (9)
dikuasai
e. Mendeskripsi-
kan hal-hal yang
dibutuhkan
4 Analisis skala a. Memuat
prioritas identitas
sekurang-
kurangnya
nama, jenis
kelamin, tanggal
lahir/umur,
alamat, dan
tanggal
asesmen
b. Memuat
Kompetensi
Dasar/
Kompetensi*)
c. Memuat
Indikator sesuai
KD/Kompetensi
*)
d. Mendeskripsi-
kan hal-hal yang
tidak
dibutuhkan
e. Mendeskripsi-
kan hal-hal yang
dibutuhkan
f. Mendeskripsi-
kan hal-hal yang
diprioritaskan
Jumlah Skor

Keterangan :
Skor 4 jika aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 jika aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 jika aspek yang dinilai/ditelaah kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 jika aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai = Skor Perolehan x 100 = .......................

Skor Maksimal

*) Program Kebutuhan Khusus

Sukabumi, …………………….
Kepala Sekolah,
 Penti Ristian Lestari, S.Pd
NIP.

INSTRUMEN PENILAIAN SILABUS

Satuan Pendidikan : .......................................................................................................

Kelas :.......................................................................................................
Nama Guru : .......................................................................................................
NIP. : .......................................................................................................
Pangkat/Gol.Ruang :........................................................................................................
Hari/Tanggal :........................................................................................................
Bukti Fisik Skor Skor yang
No Aspek yang Dinilai
Teridentifikasi 4 3 2 1 Diperoleh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Identitas Mata Pelajaran
2 Identitas Sekolah (Satuan
Pendidikan, Jenis
Kekhususan, Kelas,
Semester, dan Tahun Ajaran
3 Kompetensi Inti
4 Tema (Khusus Tematik)
5 Materi Pokok
6 Pembelajaran
7 Penilaian
8 Alokasi Waktu
9 Sumber Belajar
Jumlah Skor

Keterangan :
Skor 4 jika aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 jika aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 jika aspek yang dinilai/ditelaah kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 jika aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai = Skor Perolehan x100 = .......................

Skor Maksimal

Sukabumi, ………………….……
Kepala Sekolah,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.

INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM TAHUNAN

PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS

Nama : ...............................................................................................................................
Jenis Kelamin :................................................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ................................................................................................................................
Kelas : ................................................................................................................................
Satuan Pendidikan : ................................................................................................................................
Jenis Kekhususan : ................................................................................................................................

Bukti Fisik Skor Skor yang

No Aspek yang Dinilai
Teridentifikasi 4 3 2 1 Diperoleh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Identitas Program
Tahunan Program
Kebutuhan Khusus
2 Kompetensi pada
program tahunan
ditetapkan berdasarkan
hasil asesmen
3 Indikator pada program
tahunan dipilih
berdasarkan hasil
asesmen
4 Alokasi waktu sesuai
dengan struktur
kurikulum
SDLB/SMPLB/SMALB
Jumlah Skor

Keterangan :
Skor 4 jika aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 jika aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 jika aspek yang dinilai/ditelaah kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 jika aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai = Skor Perolehan x 100 = .......................

Skor Maksimal

Sukabumi, ……………………………….
Kepala Sekolah,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM SEMESTER
PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS
(.........................................................................)

Nama Sekolah : .........……………………….................................................................................

Satuan Pendidikan : .........……………………….................................................................................
Jenis Kekhususan : .........……………………….................................................................................
Kelas : .........……………………….................................................................................
Semester : .........……………………….................................................................................
Nama Guru : .........……………………….................................................................................
NIP : .........……………………….................................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .........……………………….................................................................................
Tahun Pelajaran : .........……………………….................................................................................

Komponen Program Skor

Bukti Fisik Skor yang
No Semester/Aspek yang
Teridentifikasi 4 3 2 1 Diperoleh
Dinilai
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Identitas Program
Semester
1 Nama Sekolah, Satuan
Pendidikan, Jenis
Kekhususan, Kelas, Semester,
dan Tahun Ajaran
B Bidang Pengembangan
1 Jumlah bidang
pengembangan pada
program semester
berdasarkan hasil asesmen
2 Bidang pengembangan pada
program semester yang
ditulis berdasarkan hasil
asesmen
C Kompetensi
1 Jumlah kompetensi pada
program semester
berdasarkan hasil asesmen
2 Kompetensi yang
dikembangkan disesuaikan
dengan kebutuhan
berdasarkan hasil asesmen
D Indikator
1 Indikator pada program
semester sesuai dengan
kompetensi yang
dikembangkan berdasarkan
hasil asesmen
2 Indikator yang ditulis pada
program semester dapat
diukur dan menjabarkan
indiator pencapaian
kompetensi
E Alokasi Waktu  
 Komponen Program Bukti Fisik Skor Skor yang
No
Semester/Aspek yang Teridentifikasi 4 3 2 1 Diperoleh
Dinilai
1 Alokasi waktu yang ditulis
pada program semester
sesuai dengan jumlah waktu
yang seharusnya ditentukan
2 Waktu pada program
semester memperhatikan
kalender pendidikan
(minggu efektif dalam satu
tahun)
F Bulan/Minggu (Jadwal)
1 Jadwal (Bulan/Minggu) diisi
dengan memberi tanda V
(Ceklis) pada kolom yang
disediakan sesuai dengan
KD/Indikator/Materi dengan
benar pada setiap minggu
dalam ( (satu) semester
G Keterangan
1 Keterangan diisi dengan
tanggal pelaksanaan untuk
setiap
kompetensi/Indikator/
Materi sesuai dengan format
yang diberi tanda V (Ceklis)
Jumlah Skor

Sukabumi, ………………………
Penilai,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

Keterangan
Skor 4 apabila aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 apabila aspek yang dinilai/ditelaah lengkap sesuai
Skor 2 apabila aspek yang dinilai kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 apabila aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai Program Tahunan = SkorPerolehan X 100 =

Skor Maksimal
 INSTRUMEN PENILAIAN
RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS

Nama Sekolah : .........……………………….................................................................................

Nama Guru : .........……………………….................................................................................
Kelas : .........……………………….................................................................................
Program Kebutuhan Khusus: .........……………………….................................................................................
Bidang Pengembangan : .........……………………….................................................................................
Hari/Tanggal : .........……………………….................................................................................
Waktu : .........……………………….................................................................................

Petunjuk
1. Berilah penilaian rencana pelaksanaan pengembangan yang dibuat guru sesuai
aspek-aspek yang ada.
2. Semakin baik yang ditampilkan semakin tinggi nilainya (1-4).

Buti Fisik Skor Skor yang

No Aspek yang Dinilai
Teridentifikasi 4 3 2 1 Diperoleh
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Merencanakan Pengelolaan
pengembangan
1 Menentukan kompetensi dan
indikator
2 Menentukan metode
pengembangan
3 Menentukan langkah-langkah
pengembangan
4 Menentukan cara-cara
memotivasi peserta didik
5 Menentukan pengalaman
pengembangan kekhususan
peserta didik
6 Menentukan alokasi waktu
Nilai Aspek I
B Merencanakan
Pengorganisasian Materi
Pengembangan
1 Kesesuaian materi
pengembangan dengan
kurikulum
2 Mengembangkan materi yang
sesuai dengan perkembangan
peserta didik
Nilai Aspek II
C Merencanakan Pengelolaan
Kelas
1 Penataan ruang kelas
2 Pengorganisasian Peserta Didik
aktif dalam pengembangan
kekhususaan
Nilai Aspek III
D Merencanakan Penggunaan
Sumber Media
Pengembangan
1 Memilih sumber pengembangan
 kekhususan
2 Menentukan penggunaan
alat/media pengembangan
Nilai Aspek IV
E Merencanakan Penilaian
Pengembangan
1 Menentukan bentuk-bentuk
prosedur dan teknik penilaian
2 Menyusun alat penilaian
Nilai Aspek V
F Penampilan Fisik Rencana
Pengembangan
1 Penggunaan bahasa tulis
2 Kerapian dan kebersihan
Nilai Aspek VI
Jumlah Nilai Aspek I SD VI

Skor Aspek yang Diperoleh

Nilai Aspek = ----------------------------------------------X 100 =
Skor Maksimal Aspek

Jumlah Nilai Rata-rata Aspek I sd VI

Nilai Akhir = ---------------------------------------------X 100 =
6

Komentar/Saran
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Sukabumi, ...........................................
Penilai

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM TAHUNAN TEMATIK

Nama Sekolah : ...................................................................................................................................

Nama Guru : ...................................................................................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : ...................................................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................................................
Satuan Pendidikan : ...................................................................................................................................
Hari/Tanggal : ...................................................................................................................................

Komponen Program Bukti Fisik Skor Skor

No
Tahunan/Aspek yang Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Identitas Program Tahunan
1 Nama Sekolah, Satuan
Pendidikan, Jenis Kekhususan,
Kelas, dan Tahun Ajaran
B Tema
1 Jumlah tema sesuai dengan
alokasi dalam satu tahun
ajaran dan memperhatikan
ketentuan minggu efektif
dalam satu tahun
2 Tema yang ditulis
berdasarkan hasil asesmen
C Sub Tema
1 Jumlah sub tema sesuai
dengan tema dan alokasi
waktu
2 Sub tema yang dipilih
berdasarkan hasil asesmen
D Alokasi Waktu
1 Alokasi waktu yang ditulis
pada program tahunan sesuai
dengan jumlah waktu untuk
mata pelajaran yang
ditematikkan pada setiap
minggu/tahun/sub tema
2 Waktu pada program tahunan
memperhatikan kalender
pendidikan (minggu efektif
dalam satu tahun)
Jumlah Skor

Sukabumi, ...........…………….........
Penilai,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.

Keterangan :
Skor 4 apabila aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap /sangat sesuai
Skor 3 apabila aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 apabila aspek yang dinilai kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 apabila aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai.
Nilai Program Tahunan Tematik = Skor Perolehan X 100 =
Skor Maksimal
 FORMAT PENILAIAN PROGRAM SEMESTER TEMATIK

Nama Guru : …………….………………………………........................................

NIP : …………….………………………………........................................
Pangkat/Gol.Ruang : …………….………………………………........................................
Nama Sekolah : …………….………………………………........................................
Satuan Pendidikan : …………….………………………………........................................
Jenis Ketunaan : …………….………………………………........................................
Kelas : …………….………………………………........................................
Semester : …………….………………………………........................................
Tahun Ajaran : …………….………………………………........................................

Komponen Program Skor

Bukti Fisik Skor
No Semester/Aspek yang
Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
Dinilai
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Identitas Program
Semester
1 Memuat Nama Sekolah,
Satuan Pendidikan, Jenis
Kekhususan, Kelas,
Semester, dan Tahun
Ajaran
B Tema
1 Jumlah tema pada program
semester sesuai dengan
waktu yang dialokasikan
dalam satu tahun
2 Tema pada program
semester yang ditulis
berdasarkan hasil asesmen
C Sub Tema
1 Jumlah sub tema pada
program semester sesuai
dengan alokasi waktu yang
dialokasikan dalam satu
semester
2 Sub tema yang ditulis pada
program semester
berdasarkan hasil asesmen
D Pembelajaran
1 Memuat pembelajaran 1 s.d
6 untuk setiap Sub Tema
2 Setiap pembelajaran
dijadwalkan
E Alokasi Waktu  

1 Alokasi waktu yang ditulis

pada program semester
sesuai dengan jumlah
waktu untuk pembelajaran
2 Waktu pada program
semester memperhatikan
kalender pendidikan
(minggu efektif dalam satu
tahun)
 F Bulan/Minggu (Jadwal)
1 Jadwal (Bulan/Minggu)
diisi dengan memberi
tanda centang (√) pada
kolom yang disediakan
sesuai dengan
pembelajaran dengan
benar pada setiap minggu
dalam 1 (satu) semester
G Keterangan
1 Keterangan diisi dengan
tanggal pelaksanaan untuk
setiap pembelajaran sesuai
dengan format yang diberi
tanda centang (√)
Jumlah Skor

Sukabumi, ………………………
Penilai,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.

Keterangan
Skor 4 apabilaaspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 apabila aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 apabila aspek yang dinilai kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 apabila aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai Program Tahunan = SkorPerolehan x 100 =

Skor Maksimal
 INSTRUMEN PENILAIAN
RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP) TEMATIK

Nama Sekolah : ......................................................................................................

Nama Guru : ......................................................................................................
SatuanPendidikan : ......................................................................................................
Jenis Kekhususan : .......................................................................................................
Kelas/Semester : .........................................................................................................
Tema/Sub Tema/Pembelajaran : .........................................................................................................
AlokasiWaktu : .........................................................................................................
Hari/Tanggal : .......................................................................................................

Komponen RPP/Aspek Bukti Fisik Kriteria Skor

No
yang Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
(1) (2) (3) (4) (5 (6) (7 (8)
) )
A Identitas
1 Terdapat Satuan Pendidikan,
Jenis Kekhususan, Kelas,
Semester, Tema, Sub Tema,
Pembelajaran, dan Alokasi
Waktu
B Kompetensi Dasar
1 Kompetensi Dasar (KD)
berdasarkan hasil asesmen
2 Memuat pasangan KD yang
linier
C Tujuan Pembelajaran
1 Kesesuaian rumusan tujuan
pembelajaran dengaan KD
2 Memuat kata kerja
operasional yang dapat
diamati dan diukur
3 Memuat sikap, pengetahuan,
dan keterampilan
D Perumusan Indikator
Pencapaian Kompetensi
(IPK)
1 Kesesuaian indikator
pencapaian kompetensi
dengan KD yang ditentukan
berdasarkan hasil asesmen
2 Kesesuaian Kata Kerja
Operasional dengan KD yang
diukur
3 IPK disusun dengan
memperhatikan capaian
optimum KD
4 Kesesuaian IPK dengan
Aspek Sikap, Pengetahuan,
dan Keterampilan
5 IPK dari KI-3
 Komponen RPP/Aspek Bukti Fisik Kriteria Skor
No
yang Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
menggambarkan dimensi
proses kognitif (mengingat,
memahami, menerapkan,
menganalisa, mengevaluasi,
mencipta) dan dimensi
pengetahuan(faktual,
konseptual, prosedural dan
meta kognitif) dan dimensi
pengetahuan (faktual,
konseptual, prosedural, dan
metakognitif)
E Pemilihan Materi
Pembelajaran
1 Kesesuaian dengan KD
2 Kesesuaian dengan
Karakteristik Peserta Didik
3 Kesesuaian dengan Alokasi
Waktu
4 Ditulis dalam bentuk butir
butir(poin) sesuai dengan
IPK (memuat materi pokok)
F Metode, Model, dan
Pendekatan Pembelajaran
1 Metode, model, dan
pendekatan pembelajaran
yang digunakan
mencerminkan active
learning
2 Metode, model, dan
pendekatan pembelajaran
yang digunakan menjelaskan
tahapan pembelajaran
3 Metode, model, dan
pendekatan pembelajaran
yang digunakan sesuai
dengan KD/IPK
G KegiatanPembelajaran
1 Setiap pertemuan
menampilkan kegiatan
pendahuluan, inti, dan
penutup
2 Kegiatan pendahuluan
menggambarkan penyiapan
kondisi peserta didik,
penjelasan keterkaitan
materi sebelumnya,
penjelasan IPK, penjelasan
strategi pembelajaran
3 Kegiatan inti sesuai dengn
IPK, silabus dan model atau
metode dan materi
 Komponen RPP/Aspek Bukti Fisik Kriteria Skor
No
yang Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
pembelajaran
4 Kegiatan inti
menggambarkan proses
pembelajaran yang
interaktif, inspiratif,
menyenangkan, menantang
dan memotivasi peserta
didik untuk memiliki
keterampilan berfikir tingkat
tinggi
5 Kesesuaian dengan Sintak
Model Pembelajaran yang
Dipilih
6 Kesesuaian Penyajian
dengan Sistematika Materi
7 Kesesuaian Alokasi Waktu
dengan Cakupan Materi
8 Kegiatan penutup
menggambarkan perumusan
kesimpulan
bersama,penilaian, umpan
balik/refleksi,rencana tindak
lanjut dan penyampaian
kegiatan selanjutnya
9 Kegiatan penutup memuat
penyampaian pencapaian KI-
1 sikap religius dan KI-2
sikap sosial (khususnya
mapel Agama dan PPKn)
H Penilaian, Pembelajaran
Remedial, dan Pengayaan
1 Memuat teknik, bentuk
instrumen, rubrik, dan
pedoman penskoran
2 Mencakup penilaian aspek
sikap, pengetahuan, dan
keterampilan
3 Kesesuaian dengan materi
pembelajaran untuk setiap
aspek sikap/pengetahuan
/keterampilan dengan teknik
penilaian
4 Kesesuaian dengan
Instrumen Penilaian
5 Kesesuaian Soal dengan
Indikator Pencapaian
Kompetensi
6 Kesesuaian Kunci Jawaban
dengan Soal
7 Kesesuaian Pedoman
Penskoran dengan Soal
 Komponen RPP/Aspek Bukti Fisik Kriteria Skor
No
yang Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
8 Memuat Rambu-rambu
Pembelajaran Remedial
9 Memuat Rambu-rambu
Pengayaan
I Pemilihan Media, Alat, dan
Sumber Belajar
1 Menjabarkan alat, media dan
sumber belajar
2 Sesuai dengan kebutuhan
pencapaian KD dan kegiatan
pembelajaran
3 Kesesuaian dengan
Karakteristik Peserta Didik
4 Kesesuaian dengan
karakteristik mata pelajaran
5 Kesesuaian dengan
pembelajaran ilmiah
6 Sumber pembelajaran
mencakup buku, media
cetak, media elektronik, alam
sekitar, dan atau sumber
belajar lain yang relevan
Jumlah Skor

Sukabumi, ………………………………..
Penilai

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.

Keterangan
Skor 4 apabila aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 apabila aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 apabila aspek yang dinilai kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 apabila aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai RPP =Skor Perolehan x 100 =

Skor Maksimal
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM TAHUNAN MATA PELAJARAN

Nama Sekolah : …………….………………………………..........................................................................

Pangkat/Gol.Ruang : …………….………………………………..........................................................................
Kelas : …………….………………………………..........................................................................
Satuan Pendidikan : …………….………………………………..........................................................................
Hari/Tanggal : …………….………………………………..........................................................................

Komponen Program Bukti Fisik Skor Skor

No
Tahunan/Aspek yang Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Identitas Program Tahunan
1 Nama Sekolah, Satuan
Pendidikan, Jenis Kekhususan,
Kelas/Tahun Pelajaran
B Kompetensi Dasar
1 Jumlah Kompetensi Dasar (KD)
sesuai dengan alokasi waktu
dalam satu tahun ajaran
2 KD ditentukan berdasakan hasil
asesmen
C Indikator Pencapaian
Kompetensi (IPK)
1 IPK yang disusun sesuai dengan
KD yang ditentukan
2 IPK yang disusun memenuhi
beberapa persyaratan
perumusan indikator
D Alokasi Waktu
1 Alokasi waktu yang ditulis pada
program tahunan sesuai dengan
jumlah waktu untuk mata
pelajaran pada setiap
minggu/tahun
2 Waktu pada program tahunan
memperhatikan kalender
pendidikan (minggu efektif
dalam satu tahun)
Jumlah Skor

Keterangan :
Skor 4 jika aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 jika aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 jika aspek yang dinilai/ditelaah kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 jika aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Kepala Sekolah, Guru Kelas

______________________________ _______________________
NIP. NIP.
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM SEMESTER
MATA PELAJARAN
Nama Guru : …………….……………………………….....................................................................
NIP : …………….……………………………….....................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : …………….……………………………….....................................................................
Nama Sekolah : …………….……………………………….....................................................................
Satuan Pendidikan : …………….……………………………….....................................................................
Jenis Ketunaan : …………….……………………………….....................................................................
Mata Pelajaran : …………….……………………………….....................................................................
Kelas/Semester : …………….……………………………….....................................................................
Komponen Program Semester/ Bukti Fisik Skor Skor
No
Aspek yang Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Identitas Program Semester
1 Memuat Nama Sekolah, Satuan
Pendidikan, Jenis Ketunaan, Mata
Pelajaran, Kelas, Semester, dan Tahun
Ajaran
B KD
1 Jumlah KD pada program semester
memperhitungkan waktu dalam satu
semester (jumlah minggu efektif )
2 KD pada program semester yang ditulis
berdasarkan hasil asesmen
C Indikator
1 Indikator pada program semester
sesuai dengan KD
2 Indikator yang ditulis pada program
semester dapat diukur dan
menjabarkan indiator pencapaian
kompetensi dari setiap KD
D Alokasi Waktu  

1 Alokasi waktu yang ditulis pada

program semester sesuai dengan
jumlah waktu yang seharusnya
ditentukan
2 Waktu pada program semester
memperhatikan kalender pendidikan
(minggu efektif dalam satu tahun)
E Bulan/Minggu (Jadwal)
1 Jadwal (Bulan/Minggu) diisi dengan
memberi tanda ceklis (V) pada kolom
yang disediakan sesuai dengan
KD/Indikator/Materi dengan benar
pada setiap minggu dalam 1 (satu)
semester
F Keterangan
1 Keterangan diisi dengan tanggal
pelaksanaan untuk setiap
 KD/Indikator/Materi sesuai dengan
format yang diberi tanda centang (√)
Jumlah Skor
Tahun Ajaran : ...................................................................................................................................

Penilai

_______________________________

Keterangan:
Skor 4 apabila aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 apabila aspek yang dinilai/ditelaah lengkap sesuai
Skor 2 apabila aspek yang dinilai kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 apabila aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai Program Tahunan = Skor Perolehan X 100 =

Skor Maksimal
 INSTRUMEN PENILAIAN
RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP) MATA PELAJARAN

Nama Sekolah : ..........................................................................................................

Nama Guru : ..........................................................................................................
SatuanPendidikan : ..........................................................................................................
Jenis Kekhususan : ..........................................................................................................
Kelas/Semester : ..........................................................................................................
Materi Pokok : ..........................................................................................................
AlokasiWaktu : ..........................................................................................................
Hari/Tanggal : ..........................................................................................................

Komponen RPP/Aspek yang Bukti Fisik Kriteria Skor

No
Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Identitas
1 Terdapat Satuan Pendidikan,
Jenis Kekhususan, Kelas,
Semester, Materi Pokok, dan
Alokasi Waktu
B Kompetensi Dasar
1 Kompetensi Dasar (KD)
berdasarkan hasil asesmen
2 Memuat pasangan KD yang linier
C Tujuan Pembelajaran
1 Kesesuaian rumusan tujuan
pembelajaran dengaan KD
2 Memuat kata kerja operasional
yang dapat diamati dan diukur
3 Memuat sikap, pengetahuan,
dan keterampilan
D Perumusan Indikator
Pencapaian Kompetensi (IPK)
1 Kesesuaian indikator pencapaian
kompetensi dengan KD yang
ditentukan berdasarkan hasil
asesmen
2 Kesesuaian Kata Kerja
Operasional dengan KD yang
diukur
3 IPK disusun dengan
memperhatikan capaian
optimum KD
4 Kesesuaian IPK dengan aspek
sikap, pengetahuan dan
keterampilan
5 IPK dari KI-3 menggambarkan
dimensi proses kognitif
(mengingat, memahami,
menerapkan, menganalisa,
mengevaluasi,mencipta) dan
dimensi pengetahuan (faktual,
konseptual, prosedural, dan
meta kognitif) dan dimensi
pengetahuan (faktual,
konseptual, prosedural, dan
metakognitif)
 Komponen RPP/Aspek yang Bukti Fisik Kriteria Skor
No
Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
E Pemilihan Materi
Pembelajaran
1 Kesesuaian dengan KD
2 Kesesuaian dengan karakteristik
peserta didik
3 Kesesuaian dengan alokasi
waktu
4 Ditulis dalam bentuk butir
butir(poin) sesuai dengan IPK
(memuat materi pokok)
F Metode, Model, dan
Pendekatan Pembelajaran
1 Metode, model, dan pendekatan
pembelajaran yang digunakan
mencerminkan active learning
2 Metode, model, dan pendekatan
pembelajaran yang digunakan
menjelaskan tahapan
pembelajaran
3 Metode, model, dan pendekatan
pembelajaran yang digunakan
sesuai dengan KD/IPK
G KegiatanPembelajaran
1 Setiap pertemuan menampilkan
kegiatan pendahuluan, inti, dan
penutup
2 Kegiatan pendahuluan
menggambarkan penyiapan
kondisi peserta didik, penjelasan
keterkatan materi
sebelumnya,penjelasan IPK,
penjelasan strategi pembelajaran
3 Kegiatan inti sesuai dengn IPK,
silabus dan model atau metode
dan materi pembelajaran
4 Kegiatan inti menggambarkan
proses pembelajaran yang
interaktif,inspiratif,menyenangk
an,menantang dan memotivasi
peserta didik untuk memiliki
keterampilan berfikir tingkat
tinggi
5 Kesesuaian dengan sintak model
pembelajaran yang dipilih

6 Kesesuaian penyajian dengan

sistematika materi
7 Kesesuaian alokasi waktu
dengan cakupan materi
8 Kegiatan penutup
menggambarkan perumusan
kesimpulan bersama, penilaian,
umpan balik/refleksi, rencana
tindak lanjut, dan penyampaian
kegiatan selanjutnya
9 Kegiatan penutup memuat
 Komponen RPP/Aspek yang Bukti Fisik Kriteria Skor
No
Dinilai Teridentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
penyampaian pencapaian KI -1
sikap religius dan KI-2 sikap
sosial (khususnya mapel Agama
dan PPKn)
H Penilaian, Pembelajaran
Remedial, dan Pengayaan
1 Memuat teknik, bentuk
instrumen, rubrik, dan pedoman
penskoran
2 Mencakup penilaian aspek sikap,
pengetahuan, dan keterampilan
3 Kesesuaian dengan materi
pembelajaran untuk setiap aspek
sikap/pengetahuan
/keterampilan dengan teknik
penilaian
4 Kesesuaian dengan instrumen
penilaian
5 Kesesuaian soal dengan
indikator pencapaian
kompetensi
6 Kesesuaian kunci jawaban
dengan soal
7 Kesesuaian pedoman penskoran
dengan soal
8 Memuat rambu-rambu
pembelajaran remedial
9 Memuat rambu-rambu
pengayaan
I Pemilihan Media, Alat, dan
Sumber Belajar
1 Menjabarkan alat, media dan
sumber belajar
2 Sesuai dengan kebutuhan
pencapaian KD dan kegiatan
pembelajaran
3 Kesesuaian dengan karakteristik
peserta didik
4 Kesesuaian dengan karakteristik
mata pelajaran
5 Kesesuaian dengan
pembelajaran ilmiah
6 Sumber pembelajaran mencakup
buku,media cetak,media
elektronik,alam sekitar dan atau
sumber belajar lain yang relevan
JumlahSkor

Sukabumi, …………………………..
Penilai
 _______________________
NIP.

Keterangan
Skor 4 apabila aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 apabila aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 apabila aspek yang dinilai kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 apabila aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

Nilai RPP =Skor Perolehan x 100 =

Skor Maksimal

INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

1. Nama Guru : Anita, S.Pd
2. Mata Pelajaran : ......................................................................................................
3. Kelas/Semester : VI/ I
4. Satuan Pendidikan : SDLB
5. Jenis Kekhususan : Tunagrahita
6. Topik/Tema /Materi Pokok*) : Sumber Energi dan Perubahannya

Bukti Fisik Skor Skor

No Aspek yang Diamati
Terindentifikasi 4 3 21 Perolehan
(4 (7
(1) (2) (3) (5) (6) (8)
) )
A KEGIATAN PENDAHULUAN
1. Menyiapkan fisik dan  4
psikis peserta didik dalam
mengawali kegiatan
pembelajaran
2. Mengaitkan materi  4
pembelajaran sekarang
dengan pengalaman
peserta didik
3. Mengajukan pertanyaan  2
menantang (motivasi)
4. Memberikan  4
permasalahan atau tugas
yang akan dilakukan
5. Menyampaikan tujuan  4
pembelajaran atau KD
yang akan dicapai
6. Menyampaikan garis  4
besar cakupan materi
7. Menjelaskan kegiatan  4
yang akan dilakukan
peserta didik untuk
menyelesaikan
permasalahan atau tugas
B KEGIATAN INTI
B.1 MENGUASAI MATERI
PELAJARAN
1. Kemampuan  3
menyesuaikan materi
dengan tujuan
pembelajaran
2. Kemampuan mengaitkan  3
materi dengan
pengetahuan lain yang
relevan, perkembangan
IPTEK dan kehidupan
nyata
3. Menyajikan pembahasan  3
materi pelajaran dengan
tepat
4. Menyajikan materi secara  2
 Bukti Fisik Skor Skor
No Aspek yang Diamati
Terindentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
sistematis (mudah ke sulit
dan dari konkrit ke
abstrak)
B.2 MENERAPKAN STRATEGI
PEMBELAJARAN YANG
MENDIDIK
1. Melaksanakan  4
pembelajaran sesuai
dengan kompetensi yang
akan dicapai
2. Memfasilitasi kegiatan  3
yang memuat pendekatan
scientifik
3. Melaksanakan  3
pembelajaran secara
runtut
4. Menguasai kelas  3
(pengelolaan kelas)
5. Melaksanakan  3
pembelajaran yang
bersifat kontekstual
6. Melaksanakan  3
pembelajaran yang
memungkinkan
tumbuhnya kebiasaan
positif (nurturant effect)
7. Melaksanakan  2
pembelajaran sesuai
dengan alokasi waktu
yang direnanakan
B.3 MENERAPKAN
PENDEKATAN SAINTIFIK
1. Memfasilitasi peserta  3
didik untuk mengamati
melalui kegiatan melihat,
menyimak, mendengar,
dan membaca hal-hal
yang penting dari suatu
benda atau objek.
(mengamati)
2. Memberikan kesempatan  3
kepada peserta didik
untuk bertanya mengenai
apa yang sudah dilihat,
disimak, dibaca atau
dilihat. (menanya)

3. Memfasilitasi peserta  3
didik untuk menggali dan
mengumpulkan informasi
 Bukti Fisik Skor Skor
No Aspek yang Diamati
Terindentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
dari berbagai sumber
melalui berbagai cara.
(mengumpulkan
informasi/eksperimen)
4. Memfasilitasi peserta  3
didik mengolah informasi
yang sudah dikumpulkan
baik terbatas dari hasil
kegiatan mengumpulkan/
eksperimen maupun dari
kegiatan mengamati dan
mencari solusi.
(mengasosiasi/mengolah
informasi)
5. Menyampaikan hasil  2
pengamatan, kesimpulan
berdasarkan hasil analisis
secara lisan, tertulis atau
media lainnya.
(Mengkomunikasikan)
B.4 MENERAPKAN
PEMBELAJARAN
1. Melakukan orientasi  3
peserta didik kepada
masalah
2. Mengorganisasikan  3
peserta didik
3. Memfasilitasi peserta  3
didik melakukan
penyelidikan
4. Memfasilitasi peserta  2
didik mengembangkan
dan menyajikan hasil
karya
5. Melakukan analisis dan  2
evaluasi proses
pemecahan masalah
B.5 MEMANFAATKAN SUMBER
BELAJAR/MEDIA
PEMBELAJARAN
1. Menggunakan buku siswa  4
dan buku guru
2. Menunjukkan  4
keterampilan dalam
penggunaan sumber
belajar
3. Melibatkan peserta didik  4
dalam pemanfaatan
sumber belajar
4. Melibatkan peserta didik  4
dalam pemanfaatan
 Bukti Fisik Skor Skor
No Aspek yang Diamati
Terindentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
media pembelajaran
5. Memanfaatkan media  4
pembelajaran yang
bervariasi (baik
sederhana maupun
canggih)
6. Menghasilan pesan yang  4
menarik
7. Media yang digunakan  4
sesuai dengan materi
pembelajaran dengan
pendekatan
pembelajaran scientific
B.6 MELIBATKAN PESERTA
DIDIK DALAM
PEMBELAJARAN
1. Menumbuhkan  2
partisipasi aktif peserta
didik melalui interaksi
guru, peserta didik,
media pembelajaran
2. Merespon secara positif  3
partisipasi/keaktifan
peserta didik
3. Menunjukkan sikap  3
terbuka terhadap respon
peserta didik
4. Menunjukkan hubungan  3
antar pribadi yang
kondusif
5. Menumbuhkan  3
keceriaan peserta didik
dalam belajar
B.7 MENGGUNAKAN BAHASA
YANG BENAR DAN TEPAT
DALAM PEMBELAJARAN
1. Menggunakan bahasa  4
lisan secara jelas, lancar,
baik, dan benar
2. Menggunakan bahasa  4
tulis yang baik dan benar
C KEGIATAN PENUTUP
1. Melakukan refleksi atau  2
membuat rangkuman
dengan melibatkan
peserta didik
2. Memberikan tes sesuai  2
dengan teknik dan
bentuk penilaian otentik
3. Penilaian sesuai dengan  2
indikator pencapaian
 Bukti Fisik Skor Skor
No Aspek yang Diamati
Terindentifikasi 4 3 2 1 Perolehan
kompetensi
4. Penilaian sesuai dengan  2
pedoman pensekoran
dengan soal
5. Melaksanakan tindak  2
lanjut dengan
memberikan tugas
individual maupun
kelompok, remidial,
program pengayaan, dan
layanan konseling
6. Menyampaikan rencana  2
pada pertemuan
berikutnya
Jumlah Skor 147

Nilai = Skor perolehan/skor maksimal X 100

= 147/ 192 = 76,57

Keterangan :

Predikat Nilai
Amat baik (AB) 90 < AB ≤ 100
Baik (B) 75 < B ≤ 89
Cukup (C) 60 < C ≤ 74
Kurang (K) <60

Komentar supervisor secara umum

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Tindak Lanjut

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Sukabumi, 30 September 2019
.......................................................................................................................................................
Penilai, Guru Kelas
Penti Ristian Lestari, S.Pd Anita, S.Pd
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala SLB PGRI Gegerbitung

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP.

Keterangan
Skor 4 apabila aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai
Skor 3 apabila aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
Skor 2 apabila aspek yang dinilai kurang lengkap/kurang sesuai
Skor 1 apabila aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

INSTRUMEN PENILAIAN
KETERAMPILAN MELAKSANAKAN HUBUNGAN INTERPERSONAL

Nama Sekolah : .....................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................................
Mata Pelajaran : .....................................................................................................................
Tema/Topik Pembelajaran : .....................................................................................................................
Waktu : .....................................................................................................................
Hari/Tanggal : .....................................................................................................................

Petunjuk
1. Berilah penilaian keterampilan melaksanakan hubungan interpersonal yang
dilakukan guru sesuai aspek-aspek yang ada.
2. Semakin baik yang ditampilkan semakin tinggi nilainya (1-4).

Bukti Fisik Skor Skor

No Aspek yang Diamati
Terindentifikasi 4 3 21 Perolehan
(4 (7
(1) (2) (3) (5) (6) (8)
) )
A Membantu
Mengembangkan Perilaku
Positif Pada Diri Siswa
1 Membantu peserta didik
untuk menyadari kekuatan
dan kelemahan diri
2 Membantu peserta didik
untuk menumbuhkan
kepercayaan pada diri
sendiri
3 Membantu peserta didik
untuk dapat
mengekspresikan perasaan
dan pikiran
4 Menunjukkan simpati
5 Menunjukkan keramahan
dan menghargai orang lain
B Menampilkan
Semangatdan
Kesungguhan dalam
Kegiatan Pembelajaran
1 Menunjukkan semangat
dalam pembelajaran
2 Memberikan kesan
menguasai materi

3 Menunjukkan kemantapan
mengajar
C Mengelola Interaksi dalam
Kelas
1 Mengembangkan hubungan
antar pribadi yang sehat dan
serasi
2 Menciptakan iklim belajar
yang kondusif
Jumlah skor

Komentar/Saran
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……

Skor perolehan
Nilai Akhir = ---------------------- x 100 =
Skor maksimal

…………….......... ……..,……………2017

Penilai, Guru Kelas/ Guru Mata Pelajaran

__________________________________ _____________________________________
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala SLB

____________________________
NIP

Keterangan

1.Skor 4 apabila aspek yang dinilai/ditelaah sangat lengkap/sangat sesuai

2. Skor 3 apabila aspek yang dinilai/ditelaah lengkap/sesuai
3. Skor 2 apabila aspek yang dinilai kurang lengkap/kurang sesuai
4. Skor 1 apabila aspek yang dinilai/ditelaah tidak lengkap/tidak sesuai

CATATAN ANALISIS DATA SUPERVISI AKADEMIK

Nama Sekolah : .....................................................................................................................

Satuan Pendidikan : .....................................................................................................................
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................................
Nama Guru : .....................................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................................
Mata Pelajaran : .....................................................................................................................
Tema/Topik Pembelajaran : .....................................................................................................................
Waktu : .....................................................................................................................
Hari/Tanggal : .....................................................................................................................

Komponen
Masalah Faktor
N pengamatan Prioritas
Kelebihan Kelemahan yang penyeba
o supervisi Perbaikan
dihadapi b
akademik
1 Perencanaan
Pembelajaan
a. Assemen
b. Silabus
c. Program
tahunan
d. Program
semester
e. RPP
2 Pelaksanaan
Pembelajaran
a. Pedahuluan
b. Inti
c. Penutup
3 Penilaian Hasil
Belajar
a. Teknik
b. Bentuk
c. Rubrik
d. Cara
menentukan
nilai

Supervisor Guru Kelas/ Guru Mata Pelajaran

__________________________________ ___________________________________
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP

CATATAN PERTEMUAN AWAL

Nama Sekolah : .....................................................................................................................

Satuan Pendidikan : .....................................................................................................................
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................................
Nama Guru : .....................................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................................
Mata Pelajaran : .....................................................................................................................
Tema/Topik Pembelajaran : .....................................................................................................................
Waktu : .....................................................................................................................
Hari/Tanggal : ....................................................................................................................

No Hari/tanggal pertemuan Catatan Hasil Pertemuan Awal

1 Senin, ..... Juli 2016 Pelaksananaan supervisi akan dilaksanakan tanggal
11 Agustus 2016 dengan teknik kelompok karena
ada beberapa guru yang mempunyai masalah sama.

Supervisor Guru Kelas/ Guru Mata Pelajaran

__________________________________ ___________________________________
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP

HASIL PEMANTAUAN SUPERVISI AKADEMIK

Nama Sekolah : .....................................................................................................................

Satuan Pendidikan : .....................................................................................................................
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................................
Nama Guru : .....................................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................................
Mata Pelajaran : .....................................................................................................................
Tema/Topik Pembelajaran : .....................................................................................................................
Waktu : .....................................................................................................................
Hari/Tanggal : .....................................................................................................................

No Aspek yang diidentifikasi Masalah yang Alternatif pemecahan

ditemukan
1 Perencanaan pembelajaran - -
2 Pelaksanaan Pembelajaran Ditemukan Praktek interaksi dengan siswa
masalah ketika siswa sedang
kemampuan mengeksplorasi pengetahuan
berinteraksi
dengan siswa
dalam
menemukakan
pengetahuan
baru
3 Penilaian Pembelajaran - -

Supervisor Guru Kelas

__________________________________ ___________________________________
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Sekolah,

Penti Ristian Lestari, S.Pd

NIP

PELAKSANAAN REFLEKSI

Nama Sekolah : .....................................................................................................................

Satuan Pendidikan : .....................................................................................................................
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................................
Nama Guru : .....................................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................................
Mata Pelajaran : .....................................................................................................................
Tema/Topik Pembelajaran : .....................................................................................................................
Waktu : .....................................................................................................................
Hari/Tanggal : .....................................................................................................................

Guru
Hal yang
Nama Kelas/ Mengajar
No Keberhasilan Harus Kesimpulan
Guru Mata di Kelas
Diperbaiki
Pelajaran
1 Agusa Guru Kelas III SDLB Mampu Pelaksanaan Membutuh-
menyusun pembahasan kan
instrumen hasil peningkatan
asesmen asesmen kemampuan
berorientasi dalam
kurikulum membahas
hasil asesmen
2
3

Mengetahui
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN SUPERVISI AKADEMIK

Nama Sekolah : .....................................................................................................................

Satuan Pendidikan : .....................................................................................................................
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................................
Nama Guru : .....................................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................................
Mata Pelajaran : .....................................................................................................................
Tema/Topik Pembelajaran : .....................................................................................................................
Waktu : .....................................................................................................................
Hari/Tanggal : ....................................................................................................................

Hasil Pelaksanaan Bentuk Tindak Waktu dan

No Nama Guru
Supervisi Akademik Lanjut Tempat

Mengetahui
Kepala Sekolah,

___________________________
NIP

LAPORAN PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK

1. Identitas
2. Pendahuluan

3. Kerangka Pikir Pemecahan Masalah

4. Pendekatan dan Metode Supervisi

5. Hasil Pelaksanaan Program Supervisi

6. Penutup

7. Lampiran Sebagai pelengkap bukti, Saudara diminta melampirkan bukti pelaksanaan