Proposal BLK New - 20210605 - 0001

PANITIA PELANTIKAN DAN MAKESTA PERDANA
q6 PIMPINAN RANTING
IKATAN PELAJAR NAHDI.ATUL ULAMA
IKATAN PEI.AJAR PUTRI NAHDI.ATI.'L ULAMA
ENU.IPPI*U
Dsl-t s,Dotrullo
DESA SIDOMULYO ir&ul\ls$fr
(.Gr lhd Ml!Str!$irn-
e&ddiaffil
Sehretofiat: R7 tr ZRif 001 fin:nn iigoglik Desa Sidonulyo 62283, mail: pipnuipprucidomtlyo@,pntiLcon
LEMBAR PENILAIAN PESERTA

tr l mFnr
,IYiA I, iiKI :
PEMATERI :
I{ARI/TANGGAL :
KELOMPOK :
rEI\ILAIAN JUMLAH
NO. NAMA
KOGNITIF AFEKTIF' PSII(OMOTORTK NILAI
KBTERANGAN :
KRITERIA KETERANGAN AKUMULASI NILAI

Apakah peserta
dapat memahami
11
sEtuua uanail alau Penilaiann
KOGNITIF 1-30
materi yang dilakukan saat
diberikan kepada materi oleh
mereka? panitia atau
Analrah neserfq fasilitator
sudah dapat MAKESTA
AFEKTIF 1-30 :100
menghayati dan
merespon materi?
Apakah materi Penilaian

yang telah dilakukan saat
diberikan sudah FGD atau
PSIKOMOTORIK dapat diamalkan review oleh l-40
secara kongkrit panitia atau
dalarrr nrakfek
r "-"--' fa-silita-tor
kehidupan? MAKESTA
PROPOSAL
PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSOP DAN PERALATAN
PELATIHAN KERJA BLK KOMUNITAS KEJURUAN TEKNIK

INFORMATIKA
Lb);; 6MNffi
-i
\
,TUDA
Sekreturiat : Dusun. Ngoglik 03/01, Desa Sidomulyo,

Kecamatan Mantup Kob. Lamongan
Provinsi Jawa timur-Kode Pos (62253)
YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL-'ALY
PONDOK PESANTREN NURUL HUDA
AKTA NOTARIS : MASRUCHIN, S.H., M.Hum., Jombang
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. NO. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 2018
NSPF:5100352qIm
Alamat : Jl. KH. Sukhan Aly, Ngaglik - Sidomu[o - Mantup - Lamongan
Nomor : 0 1 7/YPPNFWS.Proposal/[I]2021
Lampiran :I (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan
Pelatihan Kerja BLK Komunitas.
Kepada:
Yth. Direktur Bina Kelembagaan
PelatihanKementerianKetenagakerj aan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 5lJakartaSelatan
STIRATPENGA]\TAR
B ersamainikamikirimkan :
No. JenisSurat Banyaknya Keterangan
Permohonan Permohonan
1 Bantuan Pembangunan I (Satu) Dikirim dengan hormat unhrk
Workshop dan Pelatihan Bendel diketahui dan mohon periksa adanya.
VokasiBLK Tahun2D2l
Diterima Tgl:.. 24Mei202l

Yang menerima Nurul Huda
YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL.'ALY
AKTA NOTARIS : MASRUCHIN, S.H., M'Hum., Jombang
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI NO. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 2018
NSP: 510035240179
Alamat : Jl. KH. Sulchan Aly, Ngaglik-Sidomulyo-Mantup-Lamongan
KATA PENGANTAR
Segala Puji Kehadirat Tuhan yang Maha Esa, atas segala limpahan Rahmad Taufiq
dan Hidayahnya, sehingga kaml dapat menyelesaikan penyusunan proposal bantuan

pembangunan workshop dan peralatan pelatihan kerja BLK komunitas kejuruan teknik
informatika walaupun kami sadar bahwa dalam penyusunan masih jauh dari kesempurnaan.
Sebagai pengurus kelompok pesantren Nurul Huda yang bertanggung jawab

terhadap segala aktifitas dan segala kemajuan lembaga dalam segala aspek, kami di tuntut
bekerja keras dan dedikasi yang tinggi terhadap kemajuan dan kualitas lembaga namun
demikian untuk mencapai hal tersebut masih banyak kendala yang harus kami hadapi
sehingga kami sangat membutuhkan bantuan dari pemerintah. Baik dari pemeritah daerah,
pemerintah wiayah, maupun pemerintah Pusat.
Demikian proposal ini kami buat dengan harapan dapat diterima permohonan ini
sehingga cita-cita untuk ikut mencerdaskan kehidupan bangsa dapat terwujud sebagaimana
impian.
Sidomulyo ,24 Mei 2O2L

impinan
Pesantren
fA\
-
t^.f^..r.1i.]*$
+
ABIDIN, S.Pd
PONDOK PES,A.NITREN NURUL HUDA
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI NO. AHU-0016376.AH.01.o4.Tahun 2018
NSP : 510035240179
Alamat : Jl, KH. Sulchan Aly, Ngaglik-Sldomulyo-Mantup-Lamongan
No : 018/YPPNHA/S.Propo sallV 17027
Lamp. :1(satu)berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan
Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakeriaan Rl
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Da-
JAKARTA SE!.ATAN
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan

Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas Kejuruan
Teknik lnformatika di lembaga pendidikan Pondok Pesantren Nurul Huda yang beralamat di
Dusun Ngaglik Desa Sidomulyo Kecamatan Mantup Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa
Timur Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan:
1. Profil (Lembaga Pemohon)

2. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan
mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak
memberhentikan lnstruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK
Komunitas (format 2 pada Lampiran ll);
3. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan lnstruktur
baik metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh
lembaga pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan D lll atau Strata L (format 3
AKTA NOTARIS : MASRUCHIN, S.H-, M.Hum., Jombang
NSP : 510035240179
4. Surat Usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan
sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon; (format 4 pada
Lampiran ll)
5. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing
sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan (format 5pada Lampiran ll);
6. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa senifikat/akta

hibah/wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
7. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang

diketahui kepala desa (format 6 pada Lampiran ll);
8. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan
pematangan/pengu rugan lahan/tanah) berupa foto lahan/tanah.
9. Melampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih.

Penyusunan RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan
pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa
mempertimbangkan unsur keuntungan dan pajak serta membandingkan dengan
harga pasar yang berlaku serta dapat dipertanggungjawabkan riwayat
penyusunannya, dengan mengacu pada Gambar Detail Bangunan dalam Juknis 2021
sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap pagu anggaran (format 7
pada Lampiran ll);
10. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada
Lampiran ll), dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
LL. Fotokopi izin operasional bagi Pondok Pesantren, Seminari, Pasraman/Pesantian,
Dharmasekka /Pabbajja Samanera, Shuyuan dari Kementerian Agama/Kanwil atau
dari lnstansi berwenang lainnya;

12. Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi/ Federasi Serikat Pekerja/ Serikat Buruh
yang telah didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tangga! pencatatan yang dilegalisir;
13. Melampirkan susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga bagi
Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Bu ruh;

14. Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah
Keputusan Mentri Hukum dan FIAM RI NO. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 2018
NSP: 510035240179
15. Fotocopy Rekening Bank Fotocopy Rekening Bank Himbara (Himpunan Bank-Bank
Milik Negara yang meliputi BRl, Bank Mandiri, BNI dan BTN) baru atas nama
lembaga;
17. Surat keterangan referensi bank untuk rekening lembaga pemohon
18. Fotokopi KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola keuangan
dan kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan HP;
19. Denah lembaga pemohon secara utuh yang menujukkan posisi bangunan workshop
yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai;
20. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan;
21. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
22. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan vokasi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan banyak terima kasih
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
pinan
Nurul Huda
ABIDIN, S.Pd.)
NSP : 510035240179
A. LATAR BELAKANG
Era disrupsi menjadi tantangan tersendiri bagi pemerintah dan masyarakat tndonesia.
Dinamika perkembangan struktur ekonomi dan industri yang sangat cepat, memengaruhi
jumlah kebutuhan tenaga kerja sebagai sumber daya manusianya. Kompetensi dan
kualifikasi tenaga kerja yang dibutuhkan pun semakin kompleks dan beragam. Standar
kualitas yang ditetapkan pun semakin meningkat, agat mampu bersaing di pasar nasional,
regional, maupun inter nasional.
Jumlah Angkatan kerja di Kabupaten Lamongan rnenurut data Badan Pusat Statistik
(BPS) adalah sebanyak 614.693 dan secara akumulatif terus meningkat secara tajam, seiring
meningkatnya populasi penduduk dan bertambahnya jumlah penduduk usia produktif (14-
64 tahun) yang tentu berimbas pada kebutuhan lapangan kerja.
Di sisi lain, era revolusi industri 4.0 berdasarkan sejumlah riset juga berpeluang
enumbuhkan beragam jenis lapangan kerja baru yang perlu disambut dengan peningkatan
mutu sumber daya manusia (SDM). Kualitas tenaga kerja lokal juga perlu ditingkatkan agar
mampu bersaing dan tidak kalah dengan kualitas tenaga kerja asing, dengan harapan bisa
meraih kesempatan kerja yang lebih baik di dalam maupun di luar negeri. Peningkatan SDM
lokal juga ditujukan agar mampu beradaptasi, bertahan di tengah perubahan dunia kerja
dan mampu menghadapi persaingan globalyang semakin ketat.
Program Kementerian Ketenagakerjaan (Kemnaker) yang berorientasi pada

peningkatan akses dan mutu pelatihan vokasi, yang diimplementasikan melalui
pengembangan Balai Latihan Kerja (BLK) Komunitas, menjadi momentum positif untuk
menyiapkan SDM kompeten dan berdaya saing di daerah Lembaga Pendidikan

Keagarnaan Non Pemerintah, Lembaga Keagamaan Non Pemerintah serta
Fed erasi/Konfederasi Seri kat Pekerja/Seri kat Bu ru h.
Dalam hal ini, lembaga pendidikan pondok pesantren Nurul Huda menyambut
program KEMNAKER untuk meningkatkan SDM lokal melalui BLK Komunitas. lembaga
pendidikan pondok pesantren Nurul Huda memiliki sejumlah potensiyang bisa
dikembangkan dan perlu diiringidengan peningkatan SDM. Oleh karena itu kamibermaksud
untuk mengembangkan BLK Komunitas dengan kejuruan teknik informatika.

AKTANOTARIS : MASRUCHIN, S.H., M.Hum., Jombang
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI NO. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 2018
NSP : 510035240179
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Dalam rangka menumbuh meningkatkan potensi SDM, sumberdaya ekonomi dan
sumber daya alam di lingkungan dan di internal pondok peantren Nurul Huda, kami
bermaksud membentuk BLK Komunitas di lembaga pendidikan pondok pesantren
Nurul Huda kami, dengan tujuan:
1. Meningkatkan kompetensi keterampilan dan keahlian santri di bidang teknik

informatika
2. Menggali potensi ekonomi dan serapan pasar kerja lokal di sekitar pesantren
3. Membuka akses peluang kerja bagi para santri dan masyarakat sekitar pondok
pesantren
4. Memberikan bekal dan mental produktif bagi para santri
C. SASARAN
Sasaran yang kamituju adalah :
L. Santritingkat akhir
2. Ustad dan seluruh tenaga pekerja di lingkungan pondok pesantren
3. Masyarakat sekitar lingkungan Pondok Pesantren
D. VISI DAN MISI

Visi : Cerdas lahir batin dan berakhlaqul karimah
Misi : L. Mempertahankan dan mengembangkan ajaran Alhusunnah wal
Jama'ah
2. Mengembangkankurikulum moderen berbasis pesantren
3. Memanfaatkan teknologi dan informasi dalam pengembangan
pembelajaran
4. Melaksanakan pembelajaran dan pendidikan yang berkualitas dan
bermakna
5. Mengembangkan manajemen modern yang rahmatan lil'alamiin
6. Mengembangkan kompetensi peserta didik sesuai dengan
perkembangan jaman (kompetitif, kreatif, inovatif, inspiratif,
berprestasi dan mandiri)
7. Meningkatkan kompetisiguru dan tenaga kependidikan (GTK) sesuai
dengan perkembangan pendidikan
YAYASAN PONDOK PESANTREN NTIRUL HUDA AI-'ALY
AKTANOTARIS ; MASRUCHIN, S.H., M.Hum., Jombang
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI No. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 2018
NSP: 510035240179
E. PROFIL LEMBAGA
1. Nama Lembaga : Pondok pesantren Nurul Huda
2. Nama Yayasan : Yayasan Pondok Pesantren Nurul Nuda Al-'aly
3. Alamat Pembangunan
Desa : Sidomulyo
Kecamatan : Mantup
Kabupaten : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
Telepon :085735200980
Tahun Berdiri : 1993
4. Nomor Piagam Pondok : 510035240j.79
5. NPWPLembagaPemohon :94.294.439.0-045.000
6. Akte Notaris : MASRUCHIN, S.H., M.Hum., Jombang
7. Jumlah Santri (Untuk Pondok Pesantren) : 30 Santri
a. Madrasah Tsanawiyah EMAS : 30
8. Pendidikan dan Da'wah yang digarap (Untuk pondok pesantren):
a. Pendidikan Tipe Pesantren Salafiyah : 50
b. Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula-Wustha : 80
c. Pengajian Rutin Muslimin-Muslimat : 130
d. Amtsilati & Al-Qur'an : 80
9. Keterampilan : Kursus Komputer,Menjahit, Membordir,seni
Kali grafi, Seni Hadroh.
F. IDENTIFIKASI PENENTUAN KEJURUAN
Berdasarkan kajian dan identifikasi terhadap potensiekonomi/potensi

serapan pasar kerja lokal, kami menemukan menemukan sejumlah peluang yang bisa
dikembangkan dan perlu didukung oleh sumberdaya manusia yang handal,

kompeten dan ahli di bidang teknik infomatika Karena itr-l kami mengajukan
permohonan bantuan untuk membangun BLK Komunitas, dengan Kejuruan teknik
informatika
G. PENUTUP
Proposal ini merupakan satu upaya untuk menjelaskan arah perencanaan dan
pelaksanaan lembaga pendidikan pondok pesantren Nurul Huda sebagai sarana
untuk membantu mencapai tujuan lembaga pendidikan pondok pesantren Nurul

Huda. Besar harapan kami pengurus dengan tersetesainya proposal bantuan
YAYASAN PONDOK PESANTREN NT]RUL HT]DA AL-'ALY
PONDOK PE,SANTREN NT]RUL HUDA
NSP: 510035240179
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama ZaenalAbidin, S.Pd
Jabatan : Kepala Pondok Pesantren
Bertindak atas nama : Lembaga pendidikan pondok pesantren Nurul Huda
Alamat Lembaga : Dsn Ngaglik Ds Sidomulyo Kec Mantup Kab Lamongan
Telp/Faxle-mail 085735200980
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2027,
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, meniaga dan tidak mengalih
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasiyang mengacu pada

sta ndar kompetensi kerja secara berkesina mbungan;
3. Kami sanggup untuk tidak memberhentikan lnstruktur yang telah dilatih oleh
4. Kami sanggup mengajukan izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta setelah
pembangunan selesai;
5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;
6. Kami akan bekerjasama dengan Mitra lndustri dalam rangka menjaga kualitas
pelatihan di BLK Komunitas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
Sidomulyo 24 mei 2O2L
Pimpinan
Ponpes Nurul Huda

*
m
o
(zAENAL ABlDtN, S.Pd.)

PONDOK PESANTREN NT]RUL HUDA
NSP : 510035240179
B|oDATA CALON INSTRUKTUR/ CALON TNSTRUKTUR
Nama Lengkap : EDI KAMTO, S.Kom.
Tempat/Tgl Lahir : Lamongan, 29 Nopember 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Rumah : Dsn Sembung Ds Sidomulyo - Mantup - Lamongan
HP :0855-4653-9827
E-mail Pribadi : edikamto29@email.com
Jabatan : lnstruktur
Kejuruan Lembaga : lnformatika
Pendidikan Terakhir : 51
Program Studi : Teknik Komputer
Nama Lembaga : Pondok Pesantren nurul Huda
Alamat Lembaga : Jl. KH. Sulchan Aly, Ngaglik - Sidomulyo
Kabupaten /Kota* : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos :62283
Telepon Lembaga :085231559943
E-mail Lembaga : Nurulhuda.Alvg3@smail.com
Pelatihan yang pernah diikuti : 1. Operator Komputer

2. Desain Grafis
Mengetahui Calon lnstruktur

an Ponpes Nurul Huda
NAL ABIDIN, S.Pd.) (EDl KAMTO, S.Kom.)

YAYASAN PONDOK PESANTREN N{IRUL HUDA AL-'ALY
NSP : 510035240179
BIODATA TENAGA PEIATI HAN
Nama Lengkap : BAYU KRISBIANTO, S.Pd.
Tempat/Tgl Lahir : Lamongan, 18 Juli 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK (nomor induk kependudukan) : 3524LL78O792OOO2
Alamat Rumah : Gondoroso - Kreteranggon - Sambeng
HP :085559622074
E-mail Pribadi :bavukrisbianto92@email.com
Jabatan : Tenaga Pelatihan
Kejuruan Lembaga : lnformatika
Pendidikan Terakhir : 51
Program Studi : Pendidikan Matematika
Nama Lembaga : Pondok Pesantren Nurul Huda
Alamat Lembaga : Jl. KH. Sulchan Aly, Ngaglik - Sidomulyo
Kabupaten/Kota* : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos :62283
Telepon Lembaga :085231559943
E-mail Lembaga : Nurulhuda.Aly93@email.com
Pelatihan yang pernah diikuti : L. Design Grafis Ansor Mantup
2.
Keterampilan Komputer : 1. Operator Komputer
2.
Mengetahui Calon Tenaga Pelatihan

Ponpes Nurul Huda
*
)
AL ABIDIN, S.Pd.) (BAYU KR|SBIANTO, S.Pd.)

LA$C
AKTANOTARIS : MASRUCHIN, S.H-, M.Hum., Jombang
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. NO. AHU-0016376.AH.01.o4.Tahun 2018
NSPP:51@35240L79
Alanet : ll, KH. Sukhan Aly, Ngaglik - Sidomulp - Mantup - Larncmgan
Fotokopi Bukti Kepemilikan Lahan
LETTER C DESA
Buku huruf C/ SPPT No : 0173
Nama :SAMI'AN Kecamatan : Mantup
Bin/Alias : ...... Kabupaten : Lamongan
Alamat : Dusun Ngaglik Karisedenan
Desa :Sidomulyo Propinsi Jawa Timur
Sebagai bukti bahwa tanah - tanah tersebut di bawah ini dalam huruf C Desa atas
namanya:
Jenis Tanah Persil No. Kelas Luas Keterangan

Tahun 201 8 T anah Tersebut
DaraVPekarangan 34 89 +493 M2 di Jual kepada H. Abdul Jalil
Srclontulyo, 5 Februari 2020

SIDOMULYO
t(E trsr
slrt I
+
YAYASAN PONDOK PESANTREN
'"i.ii :i I ," , ' \i .ti.'r"'
Keputusan Mentri Hukum dan FIAM RI. NO. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 2018
Pon-PesN :085231
SI'RAT KETERANGAN RTWAYAT TANAH

l{ornor : 591 411059R5.07.L7 .2ff.7|?:OZL
permohonan Saudara : H. AbdulJalil, SH Yang beralamat didusun Ngaglik RT 003 RW 002
Desa Sidomulyo Kecamatan Mantup Pada langgal 05 (lima) Bulan Februari Tahun 2021
(Dua Ribu Dua Puluh) bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan
data-data yang ada di kantor kepala desa Sidomulyo wilayah Kecamatan Mantup
Kabupaten Lamongan.
1. Buku leterC No. :0173

2. Persil No ;il
3. Kelas Jenis Tanah : Darat/Pekarangan
4. Lu*Tanah : +493 M2
5. Letak Tanah : Desa Sidomulyo Kec. Mantup Kab. Lamongan
Adapun Riwayat Tanah tersebut sebagai berikut:

1. Tahun 1960 Tanah tersebut milik SAMI'AN
2. Tahun 2018 Tanah Tersebutt diiual ke H. Abdul Jalil
3. Tahun z}fi Tanah Tersebut diWakalkan Untuk Pondok Pesantren Nurul Huda
Harap menjadikan periksa dan dipergunakan seperlunya.
5 Februari 2020
SIDOMULYO
,
PONDOK PESANTREN NT]RUL HUDA
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RINO. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 2018
NSP: 51003524A179
Lamongan, 24Mei ZOZL
Nomor : 018/YPPN HAIS. Propo sallV I 2A2L
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan Workshop BLK Komunitas
Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan R.l.
di-Jakarta
Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun 2O2L, bila

lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan, bersama ini kami mengusulkan :
Unit Pengelola Kegiatan :
1 Ketua NUR KHOLIS, S.Pd. 085649A63747

2 Sekretaris FATHUR ROHMAN, S.Pd. 0858s4888879
3 Bendahara DEWI INDAH D.F., S.E. 083830233310
Unit Pengelola Keuangan :
1 Ketua AL MUSTAQIM, S.Pd. 081235899255

2 Sekretaris DICKY FEBRIANTO 081230814960
3 Anggota ACH. ARIF KUSAINI, S.M. 085707735997
Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Sidomulyo 24 mei 2O2L
Pimpinan
Ponpes Nurul Huda
(zAENAL ABtDtN, S.Pd.)

YAYASAN PONDOK PESANTREN NT]RUL HUDA AL-'ALY
Keputusan MenEi Hukum dan HAM RI NO. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 2018
NSP: 51003524A179
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ZAENAL ABlDlN, S.Pd.
Jabatan : Kepala Pondok Pesantren
Alamat : Dsn Ngaglik Ds Sidomulyo - Mantup - Lamongan
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di:
Jalan Jl. KH. Sulchan Aly Dsn- Ngaglik Ds. Sidomulyo Kec. Mantup Kab. Lamongan, Ukuran
lahan ; 493 mz dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Purwoswito
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Mbok Asenah
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Parit
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik Pesantren
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshop kejuruan BLK Komunitas cukup
memadai sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan bantuan pembangunan gedung
workshop BLK Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah
lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan dan tidak akan di lakukan perubahan saat
pembangunan dan verifikasi. Apabila da kemudian hari terjadi kegagalan dalam
mempertahankan posisi lokasi bangunan akan berimplikasi di batalkan sebagai calon
penerima bantuan BLK Komunitas TA 2O2L dan seluruh nilai bantuan yang dikembalikan ke
kas Negara secara utuh.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidomulyo, 24 Mei 2OZl
Desa Pimpinan Ponpes Nurul Huda
*
,ilffi 10.000,-
kan r {TAFNAI ARININ C D,{ I

YAYASAN PONDOK PESANTREN
":',i{.;.iiri, I iirii.,\ ,,\"1 ,'\}.'!'"
Keputusan Mentri Hukum dan FIAM RI. NO. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 2018
Head Pon-Pes HudaN 085231559943
FOTO LAHAN PEMBANGUNAN

YAYASAN PONDOK PESANTREN NLIRUL HUDA AL-'ALY
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. NO. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 2018
NSPP : 510035240Ln
Alamat : ll. KH. Sukhan Aly, Ngaglik- Sidornulyo- ManUp - Larnongan
REKAPITULAST RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Workshop BLK Komunitas

Pemberian Tugas : Kementrian Ketenagakerjaan Rl
Kejuruan : Teknik lnformatika
Tahun Anggaran i 2021
NO ITEM PEKERJAAN TOTAL
A PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 5]76.647

B PEKERJAAN PONDASI & TANAH Rp 87.075.718
c PEKERJAAN STRUKTUR Rp 1s5.184.755

D PEKERJAAN ATAP & PI-AFOND Rp 39.104.534
E PEKERJAAN PASANGAN Rp 100.400.909
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA Rp 14.906.444

(J PEKERJAAN PENGECATAN RP 18.639.586
H PEKERJAAN PLUMBING & SANTTAIR Rp 11.155.491
I PEKERJAAN L]STRIK Rp 48.756.057
J LAIN - LAIN Rp 18.000.000
TOTAL Rp 500.000.153
PEMBULATAN Rp 500.000.000
TERBILANG LIMA RATUS JUTA RUPIAH
Ketua Keuangan
N KHOLIS, S.Pd. AL II,IU ttl, s.Pd.

P
*
xm-c)
PONIDOK PESANTREN NURUL HUDA
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RL No. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 201g
NSPF:51CI352qL79
Alamat : Jl. KH. Suldran Aly, Ngaglik- Sidomulp - Mantup - Larrpngan
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Workshop BLK Komunitas

Pemberian Tugas : Kementrian Ketenagakerjaan Rl
Kejuruan : Teknik lnformatika
Tahun Anggaran : 2O21
NO URAIANPEKERJAAN HARGASATUAN
VOLUME SAT. JUMLAH
(Rp.) HARGA{Rp.)
PEKERJAANPERSIAPAN
A 8,266,700.00
I PapanProyek 1.00 unt 881,900.00 881,900.00

Pek. Pengukuran
2 52.00 mt 27,100.00 1,409,200.00
danBowplank
3 Pek.Lishik&AirKerja 1.00 Ls 5,037,600.00 5,037,600.00
4 Pek. Laporan&Doku mentasi '1.00 Ls 938,000.00 938,000.00
B PEKERJAAN PONDASI &TANAH 62,833,113.54
1 Pek.GalianTanahPondasi 78.41 81,600.00 6,398,500.90
m3
2 Pek,UrugTanahKembali 26.14 17,000.00 44434A33
m3
Pek. UrugTanahPeninggian
3 19.55 m3 113,000.00 2,209,150.00
Peillantai(t =1Ocm)
4 Pek.PasirUrug
BawahPondasi 11 90 232,000,00 2,760,900.00
m3
BawahLantai 19.91 232,000.00 4,619,120.00
m3
5 Pek. PondasiTapakPl (1 00x1 00x2040)
BetonK-225 3.92 841,679.60 3,299,394.04
m3
Pembesian 560.82 Kg 10,406.00 5,835,847.56
Bekisting 21.28 97,160,00 2,067,564.90
m2
6 Pek. PondasiBatu BelahP2 24.26 647,400.00 15,702,687.00
m3
7 Pek.SloofBeton (20/30)
BetonK-225 5.18 841,679.60 4,358,216.99
m3
Pembesian 971.22 Kg 10,406.00 10,106,557.22
Bekisting 51.78 97,160.00 5,030,944.90
m2
c PEKERJAANSTRUKTUR 144,100,510.34
c.1 STRUKTURBETON
1 Pek.Kolom BetonKl
h-r--t/ 6AF
Bekisting 28.80 n2 185,400.00 5,339,520.00
3 Pek. BalokBetonB 1 (20/30)
BetonK-225 3.33 m3 841,679.60 2,802,793.09
Pembesian 663.71 Kg 10,406.00 6,906,539.16
Bekisting 44.40 m2 184,230.00 8,179,812.00
4 Pek. 1415)
BetonK-175 2.35 m3 799,489.13 1,877,999.96
Pembesian 480.09 Kg 10,406.00 4,995,939.73
Bekisting 43.07 m2 184,230.00 7,933,864.95
5 Pek.RampBetonT=1Ocm
BetonK-175 0,35 m3 799,489,13 281,420.17
Pembesian 42.24 Kg 9,881.00 417,373.M
Bekisting 0.69 m2 97,160.00 67,156.99
c.2 STRUKTURBAJA
1 WF 1 50x75x5x9+zi nchromate 1,393.73 Kg 18,7W.11 26,179,940.06
2 H 1 00x1 00x6x8 +zinchromate 459.76 Kg 18,784.11 9,636,107.29
CNP125x50x20x2,3 +
1 , 189.11 Kg 18,784.11 22,336,309.18
3 zinchromate
4 Base Platet=16 mm 186.50 Kg 15,429.40 2,877,583.10
5 Plat Buhult=12 mm 36.46 Kg 15,429.40 562,530.21
6 StiffnerPlatet=8mm 59.74 Kg 15,429.40 921,692.35

lkatan Anginbesidia.l 2mm +
42.80 Kg 15,000.00 642,000.00
7 asesories
B Sagrodbesidia.Smm 8.53 Kg 9,881.00 84,30t.69
I AngkurD 16 64.00 Bh 46,803,20 2,995,404.80
10 BautMl6 152,00 Bh 18,400.00 2,796,900.00
PEKERJAANATAP&PLAFOND
D 46,197,052.83
1 AtapSpandekt =0.35mm 252.06 m2 75,790.00 19,103,400.03
2 AtapBubungan&Jurai 21.60 mt 82,445.00 1,780,812,00

3 ListplankGRC 60.62 m' 59,930.00 3,632,956.60
Plafond Gipsum 9 mm
136.49 m2 104,000.00 14,194,960.00
4 +RangkaHollow4/4;t= 0.35
PlafondCalsiboard4,Smm+
59.51 m2 104,900.00 6,242,389.20
5 Rangka
6 LisGipsum5 cm 94.85 mt 13,100.00 1,242,535,00
E PEKERJAAN PASANGAN y,a22,526.61
1 Pasangan Dinding Bata 189.90 m2 86,300.00 16,388,508.08
2 Plester + Acian 379.80 m3 62,800.00 23,851,640.96
3 Pasangan Rolaag Bata 19.80 mt 81,400.00 1,611,720.00
4 Pasangan Saluran Terbuka 30.20 m' 154,300.00 4,659,960.00
Pekerjaan Rabat Beton t = 5 cm 9.96 m3 799,489.13 7,958,914,26

5
bawah lantaikeramik
Pekerjaan Rabat Beton t = 5 cm 2.44 m3 799,489.13 1,630,957.82
6
keliling bang lbr = 60 cm
Pemasangan Lampu Baret 7.00 Bh 176,919.00
I Kotak 18/22W
1,237,726.00
I Pemasangan Lampu E27ESS I 3.00 Bh 185,009.00 555,024.00

watt + Fitting
10 Saklar Engkle 5.00 Bh 56,301.20 281,506.00
11 Pemasangan Saklar Double 4.00 Bh 63,500.00 254,000.00
Pemasangan Stop Kontak 9.00 Bh 49,301.20 443,710.90
12
Si
Pemasangan Stop Kontak 16.00 Bh 81,175,00 1,298,800,00
13
Ganda
14 Pemasangan Stop Kontak AC 2.00 Bh 84,535.00 169,070.00
15 AC split wall2 PK 2.00 unit 5,799,568.00 11,599,136.00
16 Grou ax2Oh 1.00 Lot 1,831,150,15 1,93'1,150.15
L LAIN - LAIN 19,000,000.00
1 IMB 1.00 dok 6,000,000.00 6,000,000.00
2 Transportasi 2.00 paket 2,500,000.00 5,000,000.00
3 Ketua Unit Pengelola Teknis 4.00 OB 400,000.00 1,600,000.00
4 Ketua Unit Pengelqla Keuangan 4.00 OB 400,000.00 1,600,000.00
5 Anggota Pengelola Teknis 8.00 OB 300,000.00 2,400,000.00
6 ilgggla Pengelola Keuangan 8.00 OB 300,000.00 2,400,000.00
TOTAL 494,598,769.19
PEMBULATAN 500,000,000.00
Ketua Un it KegiTta n unit Keuangan
fJ
KHOLIS, S.Pd. AL AQIM, S.Pd.
reE
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. No. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 201g
NSPF: 5100352qL79
Alamat : ll. KH. 9rkhan Aly, Ngaglik- Sidomulyao - l4antup * Lanrongan
RENCANA PENGGUNAAN DANA PELATIHAN

Nama Kegiatan : KegiatanPelatihan
Sumber Dana : Bantuan pengembangan pembangunan
Gedung Workshop Dan Pelatihan Vokasi
BLK TAHUN 2021
Honorarium Panitia Pelatihan BtK

Komunitas
Tahun2021
NO. NAMA TANDA

JABATAN JUMTAH
TANGAN
HONOR
1 ZAENALABIDIN, S.Pd KetuaPelaksana Rp750.000 1.
2 NUR KHOLIS, S.Pd, Sekretaris Rp500.000 2.
3 FATHUR ROHMAN, S.Pd. Bendahara Rp500.000 3
4 DEWIINDAH D.F., SE. Anggota Rp500.000 4.
5 AL MUSTAQIM, S.Pd. Anggota Rp500.000 5
6 ACH. ARIF KUSAINI,SM. Anggota Rp500.000 6.
7 EDIKAMTO, S.Kom. Anggota Rp500.o00 7
8 BAYU KRISBIANTO, S.Pd Anggota Rp500.000 8
9 PUJIHARTO, S,Pd. Anggota Rp500.000 9.
Ketua Unit Kegiatan nit Keuangan
/-/
R KHOLIS, S.Pd. AL M, S.Pd.
Ponpes Nurul Huda

YAYASAN PONDOK PESANTRENNURUL HUDA AL.'ALY
Keputusan Mentri Hukum dan HAM FJ. No. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 201g
NSPF : 51003524179
Ahmat : ll. KH. Sr:khan A[, Ngaglik- Skbmu\o - Manhrp - Lanrcngan
REN CANAP E N GG U NAAN DANAP E N GADAANA LATN O N M E BE LE R
NAMAKEGIATAN : PENGADAAN ALAT PRAKTIK SANTRI

PEKERJAAN : PERALATAN PRAKTIK MULTIMEDIA
SUMBERDANA : BANTUAN PENGEMBANGAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP DAN PELATIHAN VOKASI BLK TAHUN 2021
NO JENIS SPESIFIKASI
JUMLAH
QUANTITY HARGASATUAN
HARGA
1 Laptop AsusZenBooksl3UX392 FN 16 17.549.000

280.784.000
CanonEOS8000K118-55
2 DSLR L 15.054.000
MMIS STM 15.054.000
CanonEOSM50Kitl5-45
3 Mirroles L 14.378.000
mm 14.378.000
4 Vidcam SonyHXR-MC2500 1 14.550.000
14.5s0.000
5 Camrecorder SonyPJ410 L s.200.000
s.200.000
6 Proyektor Ben QMX550 2 7.800.000
1s.600.000
7 Proyektor Ben QM5531 1 6.956.000
5.9s6.000
8 Gymbal Fe iyuTechA2000Si nglegri p L 6.110.000
6.110.000
9 Action Xiomiyill4k 1 4.040.000
4.040.000
10 Action XiomiyiLlTE4k 2 2.340.000
4.580.000
Ll Tripod VelbenTripodCX-088 4 74L.OOO
2.954.000
CanonColourLaserPrinterLBP
72 Printer -7018C 2 5.707.000 11.414.000
13 Flash ViltroxJY-680A 4 702.000

2.808.000
LGSplitAirCinditioner I 105
t4 AC 4 3.770.000
MV 15.080.000
JUMLAHTOTAL
399.518.000
Ketua Unit Kegiatan
fr
Keuangan
N KHnl lQ C Drl AI l^tta A h-.

PONDOK PESANTRENI NURUL HUDA
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. No. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 2018
NSPF:5100352qfi9
Alamat : ll. KH. $khan Aly, Ngaglik- Sklqnulp - Manhrp - Lanrcngan
RENCANAPENGG U NAAN DANAPENGADAAN M EBELER
NAMA : PE NGADAAN PERALATAN PRAKTI KSISWA

PEKERJAAN : NON KONTRU KSI/M EU BELAI R
: BANTUAN PENGEMBANGAN PEMBANGUNAN GEDUNG
SUMBERDANA
WORKSHOP DAN PELATI HANVOKASI BLKTAHU N2021
NO JENIS SATUAN QUANTITY HARGA SATUAN JUMLAHHARGA
1 Meja+kursisiswa set 20.00 700,000 14,000,000
2 Meja+kursiguru set 1.00 1,000,000 1,000,000
JUMLAHTOTAL 15,000,000
DIBULATKAN 15,000,000
TERBILANGLIMABELAS
JUTARUPIAH
Ketua Unit Keuangan
S.Pd. AL TAQIM, S.Pd.
N
NSPP : 510035244Ln
Alamat : Jl. KH. 9rkhan Aly, Ngaglik - Sidornulp - lvlantup - Lannngan
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA
No Nama Ruangan Jumlah (unit) Kondisi

1 Ruang Kelas 6 Baik
a. Papan Tulis 6 Baik
b. Almari 3 Baik
Ruang Kantor
a. Almari 1 Baik
DAFTAR PRASARANA
No Nama Ruangan Luas (nn 1) Jumlah (unit)
1 Ruang Kantor 4x6 1 Ruang
2 Ruang Kelas 6x7 6 Ruang
3 Kamar Mandi 3x3 2 Lokasi
5 MCK 1x1 2 Lokasi
6 Dapur 1x3 1 Lokasi
Lamongan ,24 Mei 2021

la Ponpes Nurul Huda
ABIDIN, S.Pd
NSPP: 510035244L79
Alamat : Jl. KH. Suhhan Aly, Ngaglik- Sidomulyo - Martup - Lamongan
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA
1. JumahdanKondisiRuang
No Jumlah Luas
Jenis Ruang Keterangan
Ruang (*1 B RR RB BA
I Ruang Teori 4 84 4
2 Ruang Kepala 1 9 1
J Ruang TU 1 9 1
4 Ruang Guru I 9 I
5 Lab. Komputer 1
Multimedia
6 Lap.Olahraga 1 I
* Kondisi : B:Baik,RR :Rusak Ringan,RB:Rusak Berat,BA:BelumAda
2. JumlahdanKondisiPeralatan
Jumlah KondisiPeralatan*
No. JenisPeralatan Keterangan
Unit B RR RB BA
1 Komputer I
Praktikum
Multimedia
2 LCD 1 1
a
J Proyektor I I
*Kondisi: B:Baik,RR :Rusak Ringan,RB:Rusak Berat,BA:BelumAda
Lamongan,24Mei202l
Pesantren
NSPP: 51003524179
Alamat : Jl. KH. Suklnn Aly, Ngaglik- Sidomulyo - Manhrp - Lamongan
PIAGAM PONDOK PESANTREN
& i
.1
i
#
c
XE m[ ]. T E H l*Itl &{i*IrlA Rf PiJ8L, X ltlt}S t'a E SIA {i
xAitT0R xtxrt{rEntAH A$A*A ,d
X,ISUPAT E i* L-Afo*rlCIAlr
4\
c
PIAGAfi IZI!{ OPERASIO}TAL TSSTSOiT PEFAHTACH d
!{srnor B"4ffi5ltd.h !3 1$ llpf} 0S lil&,?*?t}
* lrrn flp*r**ron*r piy*a& Pe**ntrsn d&c+**n k*Ssds t
* s
PGHO(P( PE$AXTRTH ilU*I& flUOT
*
fer]€ bertea{rd1,lt.an
t
A$affis! ilg*E{ilro3Jt1 *
*
l{Ffr;raiaoln*c* Sidomu$O
+ l(ar,srnctan lkr*hrp {
F
Xrbufa!*ruXou tBr{n&{ry*n *
Frrrvtnar Jxr Tkrrrr
i
t JEtffiE*tf F€]*OIOIXAH $t*tl
ttc{ds*srten l(api"armr C[f,tXtUR it
lrlecnor : IE&l l$uxr l0I0 frngqg 1{ tgro*tr ?020 *
l&erflor *lnl**l$ po{}drj,h Pa**ntran { |*.$I}f! I
Ii'ffi 4Irr: {"}fx}r*$$}{i*l Frqndak

4
F*A*rrksrr fi,rtrf$*u Fafflpar
0
iil
1
Aqu*trrr afiE$
7 I
s
t
!r
27 *t:*nh*r ?ot{i f
4
4
t
t,
l{
*.
!,
* fr .4 *
&
a')
T
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. No. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 20i8
NSPP: 51003524179
Alarnat : Jl. KH. Suldnn Aly, Ngaglik- Sllomulyo - Mantup - Larrongan
Office: Pon-Pes :0852315
STRUKTUR ORGANISASI
PENASEHAT PENANGGUNGJAWAB
KEPALA DESA SIDOMULYO PENGASUH PP. NURUL HUDA
KETUA YAYASAN
KH. ABDUL JALIL UMAR, SH
KKEPALA PONDOK
ZAENAL ABIDIN, S.Pd.
SEKRETARIS BENDAHARA
DEWI INDAH D.F., SE BAYU KRISBIANTO,S.Pd
KOORDINATOR KOORDINATOR
KOORDINATOR
BIDANG BIDANG JARINGAN
BIDANG USAHA
PENDIDIKAN KER'ASAMA
EDI KAMTO, S.Kom NUR KHOLIS, S.Pd. ACH. ARIF K., SM.
Nurul Huda
ABIDIN, S.Pd.
YAYASAN PONDOK PESANTREN NIIRUL HUDA AL-'ALY
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. No. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 201g
NSPP: 51003524t79
Alamat : Jl. KH. SuklranA[, Ngaglik-Sklomutp- lvlanhrp* Larncngan
SUSLTNAN PANITIA PELAKSANAWORKSHOPPONPESNURUL HUDA

TAHLINANGGARAN2O2I
NO. NAMA JABATAN

1 ZAENAL ABIDIN, S.Pd KetuaPelaksana
2 NUR KHOLIS, S.Pd Sekretaris
3 FATHUR ROHMAN S.Pd. Bendahara
4 DEWI INDAH D.F., SE. Anggota
5 AL MUSTAQIM, S.Pd Anggota
6 ACH. ARIF KUSAINI,SM. Anggota
7 EDI S.Kom. Anggota
I BAYU KRISBIANTO, S.Pd Anggota
I PUJI HARTO S,Pd Anggota
Tugas Panitia Pelaksana adalah sebagai berikut:

1. Melaksanakan tugas sesuai tanggung jawab
2. Menyiapkan pelatihan yang sudah diagendakan
3. Bertanggungjawab pada acara pelatihan sebelum dan sesudah acara
r
IN, S.Pd.
PEMERINTAH KABI]PATEN LAMONGAN
KECAMA'IAN MANTIJP
DESA SIDOMULYO
Jln. Ngaglik Nomor. 0l
SURAT KETERANGAN DOMISI U

Nomor : 451.491 5i I 413. 316,1A12021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. H. SOIB.

Umur :55 Tahun
Jabatan . Kepala Desa Sidomulyo
Alamat : Desa Sidomulyo Kecamatan Mantup
Kabupaten Lamongan.
Menerangkan bahwa Pondok Pesantren NURUL HUDA , berdomisili di

Dusun Ngaglik RT. 03 RW. 01 Desa Sidomulyo Kecamatan Mantup Kabupaten Lamongan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan guna seperlunya.
Sidomulyo, 1 April 2021

SIDOMULYO
nrs*
B
YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HTIDA AL.'ALY
NSFP:51003524LD
Alamat : Jl. KH. Sukhan Aly, Ngaglik - Sidomulyo - Mantup - Lannngan
Head Office: Pon-Pes Nurul Huda :0852315
Nama Sekolah : YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL ALY

NPWP i 94.294.438.0S45.000
}(E Ti ETITEEIAH I(EUAN GAH REPU BLI K Ii{ OO I{ E S IA
O IREI(TORAT J EI.I D ERA L PAJAK
NPWP : 94.294.438.S545.000
YAYASAN PONSOK PE$ANTREN NURUL
HUDA AL ALY
85N NGAGLgI{ RT. OO3 RW, OO1

$IOOMULYCI. MATTTUF
l(AB. LAMOHGAII JAWA TTMUR
KPP PRATAfIllA I AIIiONGAN

YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HT]DA AL.'ALY
NSPF: 510035240L79
Alamat : Jl. KH. Sukhan Aly, Ngaglik * Sdornulp - Ivlanh.rp - Lannngan
Pon-Pes Nurul Huda :085231559943
Nama Lembaga : YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL ALY

NO. REK : 631001017256532
Tdilr'!q,:^ Bltl
$imp 'des
Xa4lcr SlrNt BEI
'r' t\..,t :t, : i, it lrt I t.;..: t.tr t,t )
l,to l.lerinq lqhqqa\

NaEn r*a iqt
alisil n0rj7$a:ag
. i,l
Bul,u i.! nd!lah ni,ik Bank, rt)rtrila dltenukrh harap ditembalikan kapoda (a^tfr EAllK 8fft
o{eh,
rr {TEBSEROI ttt.
'i Fshb"t Esnt
rtrHr!,Ar,r
r r*r**,l& r&ry 4* xtaiF &DeSFtr fr* 4. q,i! rd,!il ii
&tnrr!*!*6rrsk$
, hnr*B ld rq MltF ,'rs St{ryi fi',* ard rrff tu rrt
|kp 16t'@G@, @ Mdoo r;n" !.& Srl${w r#
k*rt*h@
! t*dFrt*t,{Fndry 116 ryr-iar} U}! l*te" ennF
h&-*!brrq!!dkuu
. h ffiF ,d qd. rrqF & n-!ut." q rld bG{ r&rry
sMhr.u,,M$'qa fl[hn |&.ih
I @!r@ &a,r.Fr*r nqtt,6 Di! r.[@. dh
taot? r!to0ot, I nw-brt.<o.rd Ii re,s(ut

FEt{&'r9 lqo, lad
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. No. AHU-0016376.AH.01.O4.Tahun 2018
NSPP:5100352qfi9
Alamat : Jl. KH. 9rkhan Aly, Ngaglik - Sidomulyo - Manhrp - Lamongan
KTP KETUA YAYASAN/PENGASUH
i'ri{)vtHlll JAWA I lMtlf'{

xAtti.ti';rl{ N I AM()H(jAH
rId 35;14l-hs ?*??P il fis3
i,1:i
i{r l,}il.;ti
4 $r:* t;:ilri i,*.1"&a ilJ'

3,-.i |,
.lla,r* io*&*et a
FOTO KTP KEPALA PONDOK
eq l$tlt I
$rm6tH!
t*.S,3SlS
YAYASAN PONDOK PESANTREN NT]RUL HUDA AL-'ALY
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI. No. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 2018
NSPP : 510035240fi9
Alamat : Jl. KH. Sukhan Aly, Ngaglik - Sldomulp - Manh.rp - Lanpngan
FOTO KTP PENGURUS KEGIATAN
ffi{}i.t$it&, Jssrs- rff*"ffi

*de#nFe rx** e.ttffi G}&a'ila
#;f I 353t lb#ht}tu?toIl*#*
{d" * ,i.\ { *r,.1{* *. ll*,a
q,rc#'f,*ir*k {"-aitfi*!nlir{lt ;*"{Ili; {.}i-*
.lltrranffi 'i..tH.*JiJ*1 {i{ri #5i!
&rtr4B*t {e$ '.i { i.rl!
*{&!4t}*
rt*li,
,l#sffi*ffi }(t?fl{'j+* Ketua
,we 4edfr.
'?ticls ;tEeE #frs tfli@
+fiiscliof g.ri$s*r**!+.r.ffi*s?*
t,*t#S!4fl;+.i$i
#e#:F*]ffie*q# lss l:-i.4 .J.:tti.'
&#;,*-+ !t#s{*A itA..dtr*SFi t$&nrF
ffie**
er aq3$$til}r!l}nl
AS$t!*
1*!00,rsr
Sekretaris
t*lfiBr{;&si
1+8S.&C?il
}{OrrS
rlrlUt :f,J$ 1 jA Sy $ .i :4,! i.Jq

!.; & i}t _i :r { | {e* i.4 &iil}j{.i&N
r{ Ir ,r, :i i i,: rt i u'}.i i ii {: * i,
ilar*a {X{;1 it'aA{l &l tiil {i.ill.Ail.rt
I8rap.ay-r{rl t;,i*il i i\iff"?i*{.iAf* ;r;i iri 1:.i{1,-
degsleian*n I Ar4! i. &i4t l_;+i {'!r!r;r}r
Alam{t ti,t'{$rXeFI{J&* %.
fli,$!18 {xt1,'tr},
Ks*'tlssa xl. l.ruf{Gt;{fr{Li Anggota
N-s$gtlrstsfi itAt{slF
fsrids : rsl'ffi
mq&pffis,*+rm:
YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HLTDA AL-'ALY
PONDOK PESANTREN NURT'L HUDA
NSP ; 510035240179
SU RAT P ERNYATAAN KESANGG U PAN M E LAKSANAKAN BANTUAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PEIAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GTDUNG
WORKSHOP BLK KOMUNITAS
TAHUN ANGGARAN 2021.

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantern Nurul Huda
Alamat : Jl. KH. Sulchan Aly, Ngaglik - Sidomulyo - Mantup
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan secara
swakelola dan tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga serta menyusun laporan
pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan vokasi
Tahun Anggaran 2021 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh Direktorat
Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas dan ketentuan yang berlaku lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidomulyo 24mei2O2t
Mengetahui
Pimpinan Ponpes Nurul Huda
3-
(zAENAL ABlDtN, S.Pd.)

YAYASAN PONDOK PESANTREN NT'RUL HUDA AL-'ALY
Keputusan Mentri Hukum dan HAM RI NO. AHU-00 16376.AH.01 .04.Tahun 201 8
NSP; 51003524A179
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTIAK
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantern Nurul Huda
Alamat : Jl. KH. Sulchan Aly, Ngaglik - Sidomulyo - Mantup
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas
penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang - undangan. Bukti pengeluaran terkait
penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk
d iketahu i dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Binjai 24mei2O2L
Mengetahui
mpinan Ponpes Nurul Huda
(zAENAL ABlDlN, S.Pd.)

NSPP: 51003524L79
Alamat : ll. KH. Sukfpn Aly, Ngaglik - Sidomu[nr - tr4anhrp - Lanrongan
Denah Lokasi
iq{.-
{+d
E
YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL,'ALY
Keputusan Menffi Hukum dan HAM RI. No. AHU-0016376.AH.01.04.Tahun 2018
NSPP:510035241n
Alamat : ll. KH. Suklnn Aly, Ngaglik- Sidornulp - tr4anhrp - Larnongan
FOTO SARANA PRASARANA
Foto Gedung Kelas
Foto Gedung Kantor
,#
r
a
NSPP: 510035240L79
Alamat : ll, KH. Suldun Aly, Ngoglik - Sldomulyo - l4anhp - Larnongan
FOTO MCK
lt:"
,N
i
*
I '}t{ ul f i.
3 lr,r;
fl
! r','
'...
' t: ,
il;. I
f"
FOTO DAPUR
I
t
t #
-.Mh"
': _,,a-,-i i:
iry ',r:;i";l# '1#-
'r*l';i+*
r aj'r:'
,*,
FOTO KAMAR MANDI

Proposal BLK New - 20210605 - 0001

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal BLK New - 20210605 - 0001

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PELANTIKAN DAN MAKESTA PERDANA

LEMBAR PENILAIAN PESERTA

KRITERIA KETERANGAN AKUMULASI NILAI

Apakah materi Penilaian

PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSOP DAN PERALATAN

PELATIHAN KERJA BLK KOMUNITAS KEJURUAN TEKNIK

Sekreturiat : Dusun. Ngoglik 03/01, Desa Sidomulyo,

Diterima Tgl:.. 24Mei202l

dan Hidayahnya, sehingga kaml dapat menyelesaikan penyusunan proposal bantuan

Sebagai pengurus kelompok pesantren Nurul Huda yang bertanggung jawab

Sidomulyo ,24 Mei 2O2L

No : 018/YPPNHA/S.Propo sallV 17027

Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Jl. Gatot Subroto Kav 51

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan

Timur Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami

1. Profil (Lembaga Pemohon)

Komunitas (format 2 pada Lampiran ll);

6. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa senifikat/akta

7. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang

9. Melampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK

Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih.

pada Lampiran ll);

Lampiran ll), dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;

LL. Fotokopi izin operasional bagi Pondok Pesantren, Seminari, Pasraman/Pesantian,

Dharmasekka /Pabbajja Samanera, Shuyuan dari Kementerian Agama/Kanwil atau

dari lnstansi berwenang lainnya;

Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Bu ruh;

17. Surat keterangan referensi bank untuk rekening lembaga pemohon

20. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan;

21. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;

22. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan vokasi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini

kami sampaikan banyak terima kasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Program Kementerian Ketenagakerjaan (Kemnaker) yang berorientasi pada

menyiapkan SDM kompeten dan berdaya saing di daerah Lembaga Pendidikan

untuk mengembangkan BLK Komunitas dengan kejuruan teknik informatika.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka menumbuh meningkatkan potensi SDM, sumberdaya ekonomi dan

1. Meningkatkan kompetensi keterampilan dan keahlian santri di bidang teknik

4. Memberikan bekal dan mental produktif bagi para santri

Sasaran yang kamituju adalah :

2. Ustad dan seluruh tenaga pekerja di lingkungan pondok pesantren

3. Masyarakat sekitar lingkungan Pondok Pesantren

D. VISI DAN MISI

F. IDENTIFIKASI PENENTUAN KEJURUAN

Berdasarkan kajian dan identifikasi terhadap potensiekonomi/potensi

dikembangkan dan perlu didukung oleh sumberdaya manusia yang handal,

untuk membantu mencapai tujuan lembaga pendidikan pondok pesantren Nurul

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama ZaenalAbidin, S.Pd

Jabatan : Kepala Pondok Pesantren

Bertindak atas nama : Lembaga pendidikan pondok pesantren Nurul Huda

Alamat Lembaga : Dsn Ngaglik Ds Sidomulyo Kec Mantup Kab Lamongan

1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, meniaga dan tidak mengalih

2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasiyang mengacu pada

5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;

pelatihan di BLK Komunitas.

Sidomulyo 24 mei 2O2L

Ponpes Nurul Huda

(zAENAL ABlDtN, S.Pd.)