...................

, 07 April 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Cibinong

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Irsan Subahana
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 15-04-1974
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sesuai Identitas : Kp Parakan Sagu RT 002 RW 007 Desa Gunung Picung Kec
Pamijahan Kab Bogor Prov Jabar
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Cibinong kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Syarat Pendaftaran Calon Anggota Legislatif Kab Bogor.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Irsan Subahana