PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANRISANG
Jln. Poros Jampue – Pinrang Kec. Lanrisang Kab. Pinrang

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANRISANG

NOMOR : 445.001 /SK/PKML/I/2022

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS LANRISANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS LANRISANG

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan

tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
: b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Lanrisang tentang Pedoman
Tata Naskah Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundangan-Undangan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1049) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
 1422);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Tekhnis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 68);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 929 );
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun
2019 Nomor);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 42 Tahun
2016 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri;
12. Peraturan Bupati Pinrang Nomor 12 tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pinrang;
13. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tahun 2022.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANRISANG TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
LANRISANG.
Kesatu Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang Mengacu
pada Peraturan Bupati Pinrang Nomor 12 tahun 2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pinrang dan
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2022.
Kedua Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :
1. Kebijakan;
2. Manual Mutu;
 3. Rencana Lima Tahunan / Rencana Strategis Bisnis;
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan;
5. Pedoman/ panduan;
6. Standar Operasional Prosedur (SOP);
7. Kerangka Acuan Program/Kegiatan.
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
Keempat : Pembakuan Tata Naskah Dinas Terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lanrisang
Pada Tanggal : 05 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS LANRISANG

BERTHA YESTIANI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANRISANG

NOMOR : NOMOR :445. 001 /SK/PKML/I/2022

TENTANG :PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS LANRISANG

PEDOMAN TATA NASKAH

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS LANRISANG

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumentasi yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Tata Naskah
Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang
dimaksudkan sebagai acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
terkait akreditasi Puskesmas Lanrisang.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang bertujuan
menyediakan pedoman bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana Upaya
 Kesehatan dan Tim Mutu/Akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang
adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaran tata naskah dokumen akreditasi dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dokumen akreditasi;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dokumen
akreditasi.

D. ASAS
Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang ini disusun
berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dokumen akreditasi dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah dokumen akreditasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Pertanggung jawaban.
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dokumen akreditasi dilakukan dalam satu kesatuan
sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dokumen akreditasi harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, proseduran dan ditribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dokumen akreditasi harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang
meliputi: penyusunan dokumen akreditasi puskesmas yaitu Kebijakan,Manual Mutu,
Rencana Lima Tahunan / Rencana Strategis Bisnis, Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) Tahunan, Pedoman/ panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP), Kerangka
Acuan Program/Kegiatan dan distribusi dokumen dan ketentuan tata naskah dokumen
akreditasi puskesmas Lanrisang serta prosedur pengendalian dokumen di puskesmas.
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu dibakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
upaya kesehatan masyarakat.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidental, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
 BAB III
KETENTUAN TATA NASKAH
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS LANRISANG

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada Peraturan
perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas Lanrisang dengan menggunakan kertas
HVS ukuran folio 70 gram (size di printer 21,59 cm x 33,00 cm) dengan ketentuan untuk
penulisan SK margin kiri, kanan, atas dan bawah 2,54 cm dan spasi before-after 0pt.
Untuk Judul Kepala menggunakan spasi 1,15. Sedangkan untuk bagian konsideran
hingga kaki menggunakan spasi 1,5 dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Times
New Roman ukuran huruf 12.
2. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas Lanrisang
3. Judul ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang...... Judul ditulis dengan Huruf Kapital
Times New Roman Font 12 Bold.
4. Jabatan Pembuat Keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin akhir diakhiri
dengan tanda koma(,). Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala Puskesmas dengan
huruf Kapital Times New Roman Font 12
5. Untuk penulisan antar bagian SK yaitu antara item “NOMOR” dan “TENTANG”, antara
“PEDOMAN” dan, “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”, 1 kali enter
(spasi 1,15). Sedangkan pada konsideren hingga kaki menggunakan spasi 1,5. Antara
item “Menimbang”, “Mengingat” dan “MEMUTUSKAN” di lakukan 1 kali enter dengan
spasi 1,5.
6. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad a, b dan seterusnya
4) Dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang, dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
c. Diktum:
1) Diktum ‘MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala) , seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
d. Batang Tubuh
1) Memuat subtansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum kesatu, kedua, dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, Perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan
 Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat
Keputusan,
2) Halaman Terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 Kop
PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG Surat
PKM
DINAS KESEHATAN Lanrisan
g sesuai
PUSKESMAS LANRISANG tata
naskah
Alamat : Jl. Poros Jampue – Pinrang. Kec.Lanrisang.Kab.Pinrang dinas
Kab.
Pinrang
1 enter
Nomor
KebijakanKEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANRISANG
sesuai
dengan NOMOR :445. /SK/PKML//I/2022
sistem
1 enter Judul
penomoran
Kepala:
HURUF
SK TENTANG Ditulis
TIMES dalam huruf
NEW
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS kapital
ROMAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS LANRISANG diletakkan
UKURAN di tengah
FONT 12 1 enter margin
Spasi 1,15
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
1 enter

KEPALA PUSKESMAS LANRISANG,

1 enter

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan

tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam; Uraian
singkat latar
: b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu belakang
penyusunan
kebijakan
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas LANRISANG tentang
Pedoman Tata Naskah Puskesmas LANRISANG;
1 enter

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun

Berisi
2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah; perundang-
undangan
yang
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun berlaku.
Disusun
2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; berdasarkan
hirarki
3. Peraturan Bupati Kabupaten PinrangNomor 279 Tahun 2012 Tentang perudang-
undangan
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Spasi 1,5
Pinrang;
1 enter

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANRISANG TENTANG
Sesuai
dengan
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DOKUMEN AKREDITASI judul
kebijakan
PUSKESMAS LANRISANG
KESATU Pedoman Tata Naskah Dinas Dokumen Akreditasi Puskesmas Lanrisang
mengacu pada Peraturan Bupati Kabupaten Pinrang Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pinrang dan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2018.
 KEDUA Jenis Dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :
1. Kebijakan
2. Manual Mutu
3. Rencana Lima Tahunan / Rencana Strategis Bisnis
4. Pedoman/ panduan
5. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
6. SOP.
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan.
Spasi 1,5 KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.

2 enter

Ditetapkan di Lanrisang Tempat dan

tanggal
pada tanggal 05 Januari 2022 penetapan

1 enter

KEPALA PUSKESMAS LANRISANG, Nama

Puskesmas
dan Kepala
2 enter Puskesmas
Tanpa Gelar
ditulis huruf
kapital
BERTHA YESTIANI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS LANRISANG
Times new roman ukuran NOMOR :445. /SK/PKML/I/2022
12, spasi 1,15 TENTANG
Sesuai dengan Judul
kebijakan PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
LANRISANG.
1 enter
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS LANRISANG

Times new roman ukuran KEPALA PUSKESMAS LANRISANG,

12, spasi 1,5 semua ditulis
Kapital 2 enter
Nama Jelas tanpa gelar

BERTHA YESTIANI
B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu memakai kertas HVS ukuran folio 70 gram (size di
printer 21,59 cm x 33,00 cm) dengan ketentuan untuk penulisan dokumen margin kiri, kanan,
atas dan bawah 2,54 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Times
New Roman ukuran huruf 12 dan spasi before-after 0pt. Sistematika penulisan manual mutu
tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Defenisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastuktur
 D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP)
2. Proses berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Kllinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Kesalamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. RENCANA LIMA TAHUNAN / RENCANA STRATEGIS BISNIS PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana lima tahunan/Rencana Strategis Bisnis dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan/rencana strategis bisnis tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana strategis bisnis, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran
Format Rencana Strategis Bisnis Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Memakai Kertas HVS ukuran folio 70 gram (size di printer 21,59 cm x 33,00 cm) dengan
ketentuan untuk penulisan dokumen margin kiri, kanan, atas dan bawah 2,54 cm serta
spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Times New Roman ukuran huruf 12
dan spasi before-after 0pt.
b. Sistematika Rencana Strategis Bisnis Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum Penyusunan Rencana Strategi Bisnis (RSB)
C. Tujuan
D. Pengertian dan Ruang Lingkup
E. Konsep Dasar
F. Metodologi
BAB II Profil Puskesmas LANRISANG
A. Sejarah Puskesmas LANRISANG
B. Aspek Legal
C. Lokasi Bisnis
D. Isu-isu Strategis Pelayanan Puskesmas
BAB III Analisis Lingkungan Bisnis
A. Pengukuran dan Evaluasi Kinerja Tiga Tahun Terakhir
B. Analisis Lingkungan Internal
C. Analisis Lingkungan Eksternal
D. Analisis SWOT
E. Posisi Puskesmas LANRISANG
F. Faktor-faktor Kunci Keberhasilan
BAB IV Arah Bisnis Puskesmas LANRISANG
A. Visi
B. Misi
C. Strategi
D. Kebijakan dan Sasaran Strategis
BAB V Strategis Bisnis
A. Program Kerja
B. Sasaran Strategis
 C. Kerangka Pembiayaan Lima Tahun Belanja Program dan Sumber Dana
D. Prosedur Pelaksanaan Program
BAB VI PROGNOSIS LAPORAN KEUANGAN
A. Prognosis Neraca
B. Prognosis Laporan Realisasi Anggaran
C. Prognosis Rasio Keuangan
D. Prognosis Arus Kas
BAB VII Penutup
c. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Strategis Bisnis Puskesmas:
Adapun tahapan penyususnan Rencana Strategis Bisnis Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Membentuk tim penyusunan Rencana Strategis Bisnis yang terdri dari Kepala
Puskesmas bersama penanggung jawan upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
2. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten/Kota
sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
3. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
4. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
5. Tim melakukan analisis kinerja
6. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
8. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk di sahkan oleh Kepala
Puskesmas
9. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain:
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan RUK memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara
global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat
melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi dengan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Setelah mendapat persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan kedalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum lokakarya
Mini Bulanan Pertama.
2. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat menggunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
 Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Pesrorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan Sumber daya
3) Rekapitulasi rencana ususlan kegiatan
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadalakn lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Adapun ketentuan dalam penulisan PTP Tahunan memakai kertas HVS ukuran folio 70
gram (size di printer 21,59 cm x 33,00 cm) dengan ketentuan untuk penulisan dokumen
margin kiri, kanan, atas dan bawah 2,54 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan
tipe huruf Times New Roman ukuran huruf 12 dan spasi before-after 0pt. Khusus untuk
penggunaan kolom tidak mengikuti ukuran huruf tersebut melainkan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan ukuran kolom.
Pedoman penyusunan PTP dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktoran Jenderal
Pelayanan Kesehatan tahun 2016.

E. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Sistematika pedoman/panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta
dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunaan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelolah oleh Tim Akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.

F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Penyusunan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan tujuan khusus.
Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan,
sedangkan tujuan khusus merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan
kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Penulisan kerangka acuan memakai kertas HVS ukuran folio 70 gram (size di printer
21,59 cm x 33,00 cm) dengan ketentuan untuk penulisan dokumen margin kiri, kanan, atas
dan bawah 2,54 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Times New
Roman ukuran huruf 12 dan spasi before-after 0pt. Untuk ketentuan penulisan huruf dalam
bagan/kolom tetap menggunakan huruf Times New Roman dengan ukuran font 10 spasi 1.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah
point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable : Dapat diukur secara obyektif kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua
atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai keseimpulan yang sama.
3) Achievable: Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan gantt.
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegaiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
 tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalaah bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai proses pelaksanaan kegiatan, Penulisan SOP memakai kertas HVS ukuran folio 70
gram (size di printer 21,59 cm x 33,00 cm). Penulisan SOP margin kiri, kanan, atas dan
bawah 2,54 cm serta spasi 1,15, menggunakan tipe huruf Times New Roman ukuran huruf 12
dan spasi before-after 0pt. Khusus untuk diagram alir pada SOP menggunakan tipe huruf
Times New Roman ukuran huruf 9 serta spasi 1.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
2) Format Baku SOP dibuat mengacu pada Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Lanrisang ini.
3) Pada Prinsipnya adalah “FORMAT” SOP yang digunakan dalam puskesmas harus
“SERAGAM”.
4) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk
SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Lanrisang Lanrisang
LANRISANG
NIP

2. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Prosedur/
Langkah-langkah
6.Bagan Alir

7.Hal yang perlu

diperhatikan
8.Unit Terkait

9.Dokumen terkait

10. Rekaman Histori Perubahan

No Yg diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

d. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas dan lambang puskesmas.
2) Kotak Heading :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor Dokumen diisi dengan ketentuan penomoran SOP di Puskesmas.
 e) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya: halaman pertama: 1/5. Namun ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya tanpa gelar dengan memakai NIP
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi defenisi judul SOP, berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
f) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
 garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram
alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

e. Syarat penyusunan SOP :

1) SOP harus dibuat oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau unit kerja tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, di mana,
kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat, dan objek SOP harus
jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan Bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
 Nomor
INJEKSI INTRA MUSKULAR Kebijakan
sesuai
No. Dokumen : dengan
sistem
001/ADM/PKML/SOP/I/2022 penomoran
SOP
SOP No. Revisi : 001
Tanggal Terbit : 05 Januari 2022 Nama
Kepala
Halaman : 1/3 puskes
mas
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas BERTHA YESTIANI tanpa
LANRISANG Lanrisang NIP. 19770205 200804 2 001 gelar,
NIP

1. Pengetian Injeksi intra muskular adalah : pemberian obat dengan cara memasukkan
obat kedalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada
otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh
tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Lanrisang No. 012 tahun 2018 tentang Jenis-Jenis
Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2015

5. Prosedur/ 1. Persiapkan Alat dan Bahan :

Langkah- a. Bak Instrumen Steril
langkah b. Medical Record
Spasi
1,15 c. Buku registrasi pasien9
times d. Dissposible Spuit
new
roman e. Obat Injeksi
font 12
f. Kaps Alkohol
g. Bak Instrumen
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen
steril
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
f. Petugas mengatur posisi pasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas
alkohol
i. Petugas membuka tutup jarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90
derajat, kira-kira sampai jaringan otot
k. Petugas melakukan aspirasi spuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, jika ada
darah tarik kembali jarum dari kulit
 m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain, jika tidak ada darah,
masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
o. Petugas mencabut jarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol Spasi
1,5
q. Petugas memberi tahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatata tindakan medis dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat dan bahan
u. Petugas mencuci tangan
6. Diagram Alir Menyiapkan alat & Memberi tahu
Cuci
bahan dalam bak maksud kepada
tangan
instrumen steril pasien

Mengatur posisi Melakukan aspirasi

pasien obat sesuai dosis

Memilih area Membersihkan area

penusukan penusukan

Menusukkan jarum Membuka tutup

jarum

Melakukan aspirasi
spuit

Spasi
1,
times
Ya Tarik kembali jarum Menekan tempat new
Ada
penusukan dengan roman
darah
alkohol 9
dalam

tidak

Masukkan obat Mencabut jarum Menekan tempat

perlahan hingga habis penuskan dengan
alkohol

Membuang sampah Memberi tahu pasien

medis

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat dan

Cuci bahan
tangan
7. Hal yg perlu
diperhatiak
1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Imunisasi Times New
8. Unit Terkait 4. UGD Roman
spasi 1,5
5. Poli KIA/KB
6. Puskesmas Pembantu
7. Poskeskel
1. Pedoman
9. Dokumen Times New
2. Roman
Terkait spasi 1,5

10. Rekaman historis perubahan

Tanggal :
No Yang diubah Isi perubahan Keterangan
 BAB IV
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Lanrisang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas Lanrisang yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Lanrisang. Tujuan
pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. Dalam prosedur pengendalian dokumen di
Puskesmas Lanrisang, Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu Puskesmas
sebagai Petugas pengendali Dokumen dalam hal ini di sebut sebagai Pengelola Bank Data.

A. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesment dalam Pendampingan
akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai standar yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.

B. PENYUSUNAN DOKUMEN
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen dan Penanggung
Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh pengelola Bank Data
dengan mekanisme sebagai berikut:
1. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan kepada Pengelola
Bank data.
2. Fungsi Pengelola Bank Data Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang
tindih dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.

C. PENGESAHAN DOKUMEN
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
D. SOSIALISASI DOKUMEN
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.

E. PENCATATAN DOKUMEN, DISTRIBUSI DAN PENARIKAN DOKUMEN

Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/tim akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen/Bank Data.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
Tata Cara Penomoran Dokumen
a. Penomoran SK
Untuk penomoran SK mengikuti Contoh yaitu Nomor:445.001/SK/PKML/I/2022
dengan penjelasan setiap item :
445 : Nomor Puskesmas
001 : Nomor urut dokumen SK
PKML : Puskesmas Lanrisang
SK : Surat Keputusan
I : Bulan Penetapan SK
2022 : Tahun penomoran.
b. Penomoran SOP
Untuk penomoran SOP mengikuti Contoh yaitu 001/ADM/PKML/SOP/I/2022
dengan penjelasan setiap item :
001 : Nomor urut dokumen SOP
ADM : Kode Pokja Admen
UKM : Kode Pokja UKM
UKP : Kode Pokja UKP
PKML : Puskesmas Lanrisang
SOP : Standar Operasional Prosedur
I : Bulan Penetapan SK
2022 : Tahun penomoran.
c. Penomoran Dokumen Eksternal, Kerangka Acuan, Pedoman Internal dimulai dengan
nomor 001, 002 dan seterusnya.
2. Pencatatan dokumen eksternal dicatat dalam Buku Pengendalian Dokumen Pedoman
Eksternal.
3. Pencatatan kerangka acuan program/kegiatan dicatat dalam Buku Pengendalian Dokumen
Kerangka Acuan Program/Kegiatan.
 4. Pencatatan dokumen pedoman internal dicatat dalam Buku Pengendalian Dokumen
Pedoman Internal.
5. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
6. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.
Tata cara Pendistribusian dokumen:
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian tata usaha Puskesmas Lanrisang sesuai dengan pedoman tata naskah dinas ini.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
7. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/penarikan dokumen.
8. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 3 tahun.
9. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

F. TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN

3. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di Bank Data atau lemari pengendalian dokumen.
4. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit tersebut
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bank Data
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Pengelola Bank Data
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan selama 5 tahun.
5. Dokumen di Unit program Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

G. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan
masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

H. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN

1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3. Isi revisi atau perubahan harus dicatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP).

KEPALA PUSKESMAS LANRISANG,

BERTHA YESTIANI