SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No.Dokumen :SPO-001/F21000/2023-S0
No.Revisi : 00
SPO Tgl Terbit : 29 Maret 2023
Halaman : 1/4
KLINIK PRATAMA
NUSA MEDIKA dr.Resfri Diana NA
DJOMBANG Kepala Klinik
BARU
PENGERTIAN  Sign In adalah suatu langkah – langkah penilaian kesiapan tindakan
bedah minor yang dilakukan sebelum induksi anestesi (Before induction
of anesthesia)
 Time Out adalah suatu langkah – langkah kegiatan melakukan penilaian
tindakan pasien di ruang tindakan sebelum insisi kulit (Before skin
incision)
 Sign Out adalah suatu langkah – langkah kegiatan menilai kelengkapan
tindakan bedah minor sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
(Before patient leaves operating room)
Lembar ini berada di halaman kedua dari Lembar Penandaan Lokasi
Prosedur Pasien Operasi dan merupakan bagian dari rekam medis.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Surgical Safety Check List
KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala Klinik No. Kpts-001.2803/F21000/2023-S0 Tentang
Pelaksanaan Surgical Safety Check List Klinik Pratama Nusa Medika
Djombang Baru.
REFERENSI 1. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2022

PROSEDUR SIGN IN
1. Perawat/ Dokter melakukan Sign di ruang tindakan sebelum pasien
dilakukan anestesi.
2. Perawat/ Dokter melakukan konfirmasi kepada pasien apakah identitas
pasien dan site operasi sudah benar, apakah prosedur sudah dijelaskan,
apakah pasien sudah memberikan persetujuan dalam informed consent.
3. Perawat/Dokter mencentang apabila ada yang belum dilakukan segera
lakukan dan beri tanda centang ( √ ) pada kotak Yes.
4. Dokter memeriksa area operasi sudahkah diberi penandaan operasi
(sitemarking) kalau sudah centang ( √ ) kotak Yes, apabila site marked
tidak dapat diaplikasikan centang kotak NotApplicable.
5. Perawat menanyakan kepada dokter apakah obat-obat anesthesia sudah
lengkap? Apabila belum segera lengkapi dan centang ( √ ) kotak Yes.
6. Perawat mengecek alat pulseoximeter pasien berfungsi? Bila tidak
berfungsi segera lakukan penggantian dan centang ( √ ) kotak Yes.
7. Perawat menanyakan apakah ada riwayat alergi pada pasien? Apabila
tidak ada beri tanda centang ( √ ) pada kotak No dan apabila ada beri
tanda centang (√) pada kotak Yes dan tuliskan nama obat atau bahan
yang menyebabkan pasien alergi.
8. Perawat menanyakan kepada dokter adakah risiko aspirasi atau kesulitan