SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No.
Dokumen : SPO-ADMEN.005/F22000/2023
SPO No.Revisi : 00
Tgl Terbit : 04 januari 2023
Halaman : 1/4
KLINIK PRATAMA dr.Dewi Puspitorini
NUSA MEDIKA Penanggung Jawab
TJOEKIR Klinik
PENGERTIAN  Sign In adalah suatu langkah – langkah penilaian kesiapan tindakan operasi
yang dilakukan sebelum induksi anestesi (Before induction of anesthesia)
 Time Out adalah suatu langkah – langkah kegiatan melakukan penilaian
tindakan pasien di kamar operasi sebelum insisi kulit (Before skin incision)
 Sign Out adalah suatu langkah – langkah kegiatan menilai kelengkapan
tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (Before patient
leaves operating room)
Lembar ini berada di halaman kedua dari Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi
Prosedur Pasien Operasi dan merupakan bagian dari rekam medis.
TUJUAN Sebagai panduan untuk melakukan penilaian kesiapan dan kelengkapan tindakan
operasi di kamar operasi untuk menjamin keselamatan pasien operasi.
KEBIJAKAN SK Direktur No. 013a/KPTS-RSAS/A/IV/2016 tentang pemberlakuan Standar
Prosedur Operasional (SPO) Bidang Keperawatan dan Kebidanan
PROSEDUR SIGN IN
1. Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh dokter
anestesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum pasien diinduksi.
2. Lakukan konfirmasi kepada pasien apakah identitas pasien dan site operasi
sudah benar, apakah prosedur sudah dijelaskan, apakah pasien sudah
memberikan persetujuan dalam informed consent.
3. Apabila ada yang belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda centang ( √ )
pada kotak Yes.
4. Periksa area operasi sudahkah diberi penandaan operasi (sitemarking) kalau
sudah centang ( √ ) kotak Yes.
5. Apabila site marked tidak dapat diaplikasikan centang kotak NotApplicable.
6. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin anesthesia dan obat-obat
anesthesia sudah lengkap? Apabila belum segera lengkapi dan centang ( √ )
kotak Yes.
7. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah alat pulseoximeter pasien
berfungsi? Bila tidak berfungsi segera lakukan penggantian dan centang ( √ )
kotak Yes.
8. Tanyakan apakah ada riwayat alergi pada pasien? Apabila tidak ada beri tanda
centang ( √ ) pada kotak No dan apabila ada beri tanda centang (√) pada kotak
Yes dan tuliskan nama obat atau bahan yang menyebabkan pasien alergi.
9. Tanyakan kepada dokter anestesi adakah risiko aspirasi atau kesulitan nafas
pada pasien? Apabila tidak beri tanda centang ( √ ) pada kotak No. Apabila Ya