SURAT PEMBERITAHUAN

Nomor : 033/IX/2023 08 September, 2023

Perihal : Harga Complete set Platemesh

Kepada Yth. Bpk.Kiswoyo

Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubung dengan informasi yang kami terima perihal akan adanya perubahan
quantity dari PO PT INTI CIPTA SEJATI dengan nomor PO :42/PO/VIII/23 untuk pembelian
DMT SECURITY PLATMESH COMPLETE SET (Lapas Palangkaraya), yang awalnya
sepanjang 134 M¹ menjadi 70 M¹. Bersama ini kami informasikan bahwa untuk minimum
pembelian yang sudah termasuk dengan pemasangan platemesh dan pengiriman material
adalah dengan quantity sepanjang 150 M¹. Kami mohon bapak dapat memahami atas
kebijakan ini.

Demikian surat ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami

Veronica DR
Lampiran 3
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan
Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan form 4)

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

Jakarta, 28 November 2022

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

……………………………………………
Lampiran 4
Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja
Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun,
mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan.

a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang Habis
Masa Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama: ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan telah
habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak ............., habis periode kontrak
pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan
sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.

…………,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di
atas

b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat

KOP PERUSAHAAN
 Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..
Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama: ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan PHK
karena mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir
hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan
Nomor .......

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait

mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.
coret yang tidak perlu
………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

*) coret yang tidak perlu

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas
Lampiran 5
a. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan
JENIS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAMIN 6 BULAN TANPA MENGIUR

PHK karena perubahan PHK karena perusahaan PHK karena Pekerja mengalami sakit
No DOKUMEN PERSYARATAN PHK yang sudah
status, penggabungan atau Mengalami yang berkepanjangan dan tidak
ada putusan PHI Pailit
peleburan perusahaan Kerugian mampu bekerja

1 Putusan Pengadilan Hubungan Industrial a

2 surat laporan dari BU ke Disnaker a a a a a

Akta Notaris /Salinan Akta Notaris

3 a

Surat Keputusan PHK Karyawan dari Pimpinan Perusahaan

4 yang menyatakan telah terjadi PHK sesuai Perpres 82/2018 a a a a a
Pasal 27

5 Putusan Kepailitan a a

Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter yang

mempunyai kewenangan di bidangnya yang menyatakan
bahwa peserta mengalami sakit yang berkepanjangan,
6 a
tercantum pada resume medis sekurang-kurangnya 12 (dua
belas) bulan dan tidak mampu bekerja kembali

b. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan
Jenis PHK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan
No Dokumen awal Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)

surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari

Pimpinan Perusahaan yang menerangkan
a √ √ √ √ √ √
pemberhentian kerja dan telah melaksanakan
sosialisasi Program Jaminan Kesehatan;
daftar Pekerja yang berhenti dan telah
mendapatkan sosialisasi, memuat sekurangnya
nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP,
√ √ √ √ √
b nomor telepon, yang ditandatangani oleh
Pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang
diberhentikan, dikecualikan untuk yang
meninggal

Dokumen Pendukung sesuai perundang-

c
undangan:
surat pemberhentian dari Pemberi Kerja kepada
√ √ √ √
1 Pekerja

Softkopi surat kematian dari pejabat yang √

2
berwenang

3 Softkopi surat pengunduran diri dari Pekerja √