Anda di halaman 1dari 6

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN - UNDIP - SEMARANG

IDENTITAS : Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan No. CM : An. F : 9 tahun. : Islam. : Bulustalan, Semarang. : Pelajar Sekolah Dasar. :

Masuk Rumah Sakit : 16 Juli 2011.

KELUHAN UTAMA : Mata kiri terasa seperti ada yang mengganjal.

ANAMNESIS. (Autoanamnesis 16 Juli 2011 di Klinik Mata RSUD dr. Kariadi). Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 10 hari SMRS penderita mengeluh mata kiri terasa mengganjal setelah berenang di pemandian umum. Mata kiri merah, terasa gatal, tidak silau, nrocos dan perih. 1 minggu SMRS penderita mengeluh mata kiri menjadikabur dan keluar lodok.oleh ibu penderita diberi obat tetes mata INSTO, namun keluhan tidak berkurang. Demam (-), sakit kepala (-), nyeri telan (-), riwayat sakit telinga (-). Penderita kemudian memeriksakan diri ke klinik mata RSUP dr. Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit seperti ini disangkal.

Riwayat alergi disangkal. Riwayat pemakaian obat mata disangkal. Riwayat pemakaian obat minum jangka lama disangkal. Riwayat pemakaian kacamata disangkal. Riwayat pemakaian lensa kontak disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat anggota keluarga penderita yang sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi : Orang tua penderita bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan : Sosial ekonomi cukup.

STATUS PRESEN : Keadaan umum : Kesadaran Tanda vital TD Nadi RR Suhu : : : : : : : 110/80 mmHg. 84 x / menit. 20 x / menit. 36,5 0C. Mesosefal. Dextra (-) (-) : Tidak ada kelainan. Sinistra (-) (-) Baik Kompos mentis

Kepala

Pembesaran kelenjar limfe : Periaurikuler Submandibula Thoraks : Cor

Pulmo : Tidak ada kelainan. Abdomen Ekstremitas : : Tidak ada kelainan. Tidak ada kelainan.

STATUS OFTALMOLOGI :

Pemeriksaan VISUS KOREKSI SENSUS COLORIS GERAK BOLA MATA SUPERCILIA PALPEBRA SUPERIOR PALPEBRA INFERIOR KONJUNGTIVA PALPEBRALIS KONJUNGTIVA FORNIKS KONJUNGTIVA BULBI SKLERA

Oculus Dextra (OD) 6/6 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Bebas ke segala arah Tidak ada kelainan Edema (-), spasme (-)

Oculus Sinistra (OS) 6/20 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Bebas ke segala arah Tidak ada kelainan Edema (-), spasme (-)

Edema (-), spasme (-)

Edema (-), spasme (-)

Hiperemis (-), sekret (-), edema (-) Hiperemis (-), sekret (-), edema (-) Injeksi konjungtiva (-), sekret (-) Putih.

Hiperemis(+), sekret(-), edema (-) Hiperemis(+), sekret(-), edema (-) Mixed injeksi (+), sekret (+) mukopurulen, papil (+) Putih.

KORNEA

Jernih, edema (-), flourescein tes (-)

edema (+), infiltrat punctata difus, sensibilitas N, flourescein tes (+)

COA

Kedalaman cukup, tyndal effect (-), KP(-)

Kedalaman cukup, tyndal effect (-), KP(-) Kripte (+), sinekia (-). Bulat, sentral, reguler, diameter 3 mm, RP (+) N.

IRIS PUPIL

Kripte (+), sinekia (-). Bulat, sentral, reguler, diameter 3 mm, RP (+) N.

LENSA FUNDUS REFLEKS TENSION OCULI SISTEM CANALIS LACRIMALIS TES FLUORESCEIN

Jernih (+) merah cemerlang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Jernih (+) merah cemerlang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Flourescein (-) sisi inferior, nasa marginal (jam 5) punctata

Flourescein tes (+)

KERATOSKOP PLACIDO

Tidak dilakukan

Irreguler

RINGKASAN : Sejak 10 hari SMRS penderita mengeluh mata kiri terasa mengganjal setelah berenang di pemandian umum. Mata kiri merah, terasa gatal, tidak silau, nrocos dan perih. 1 minggu SMRS penderita mengeluh mata kiri menjadikabur dan keluar lodok.oleh ibu penderita diberi obat tetes mata INSTO, namun keluhan tidak

berkurang. Demam (-), sakit kepala (-), nyeri telan (-), riwayat sakit telinga (-). Penderita kemudian memeriksakan diri ke klinik mata RSUP dr. Kariadi. Status Penyakit Dahulu : Status Presens : dalam batas normal. Status oftalmologi Pemeriksaan VISUS KOREKSI KONJUNGTIVA PALPEBRALIS KONJUNGTIVA FORNIKS KONJUNGTIVA BULBI SKLERA KORNEA Oculus Dextra (OD) 6/6 Tidak dilakukan Hiperemis (-), sekret (-), edema (-) Hiperemis (-), sekret (-), edema (-) Injeksi konjungtiva (-), sekret (-) Putih. Jernih, edema (-), flourescein tes (-) Oculus Sinistra (OS) 6/20 Tidak dilakukan Hiperemis(+), sekret(-), edema (-) Hiperemis(+), sekret(-), edema (-) Mixed injeksi (+), sekret (+) mukopurulen, papil (+) Putih. edema (+), infiltrat punctata difus, sensibilitas N, flourescein tes (+) FUNDUS REFLEKS TES FLUORESCEIN (+) merah cemerlang Flourescein (-) sisi inferior, nasa marginal (jam 5) punctata KERATOSKOP PLACIDO Tidak dilakukan Irreguler (+) merah cemerlang Flourescein tes (+)

DIAGNOSA BANDING : OS keratokonjungtivitis et causa suspek bakteri. OS Keratokonjungtivitis et causa suspek viral.

DIAGNOSA : OS keratokonjungtivitis et causa suspek bakteri.

TERAPI : Gentamicin 0,3% eye drops 6 x 1 tts (OS) Vit C tab 3 x 500 mg. Kontrol 5 hari.

PROGNOSA : OD Quo ad Visam Quo ad Sanam Quo ad Vitam Quo ad Cosmeticam Ad bonam Dubia ad bonam Ad bonam Ad bonam OS Dubia ad bonam Ad malam

USUL-USUL : 1. Cek sekret GD (Pengecatan gram dan giemsa). 2. Kontrol 5 hari kemudian untuk mengevaluasi perkembangan rahang.