Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Tegal Sari

Unit yang Diaudit : Pelayanan Kesehatan Gigi UPT Puskesmas Tegal Sari
: 1. drg. Dewi Asmidar
: 2. Drg. Mahyuni
Auditor : TIM AUDIT III
Waktu
pelaksanaan : 7 JUNI 2023
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
BAB III.1 Poli Gigi
Indikator 1. Apakah pemeriksaan di Poli Gigi dilakukan oleh dokter
Pelayanan gigi/perawat gigi yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/sesuai dengan
jumlah pasien?
3. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai
untuk melakukan pelayanan kesehatan gigi ?
4. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas?
5. Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena reaksi
anastesi ?
6. Apakah pemberi layanan tiap hari adalah dokter gigi?
7. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?

8. Apakah bahan habis pakai yang dibutuhkan untuk

pelayanan selalu tersedia di Poli Gigi ?
9. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan
pemeriksaan ?
10. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh
pemeriksa ?
11. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau
berkonsultasi dengan dokter ?
12. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
13. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
tentang tindakan medis?
14. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?
15. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien Poli Gigi ?
16. Apakah tersedia set alat diagnostik steril sebelum
pelayanan ?
17. Apakah pernah terjadi pasien jatuh selama berada di
Poli Gigi ?
18. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli Gigi ?
19. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
prosedur ?
20. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
tersedia di ruangan ?
21. Apakah wadah peralatan tajam (safety box) digunakan
dengan benar ?
22. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
23. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
DTT dilakukan dengan benar ?