Contoh SK:

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LUNYUK
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD
NOMOR 8 TAHUN 2020

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN ABCD,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien sebagai upaya
menjamin hak pasien dalam memperoleh
pelayanan yang bermutu dan aman, perlu
disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat tentang Kebijakan Mutu
dan Keselamatan Pasien Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan ABCD;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 1

 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ABCD.

KESATU : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

ABCD sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat ini;

KEDUA : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat

Kesehatan Masyarakat ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sumbawa Besar

pada tanggal 9 Januari 2020

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD,

FAJRI YURIKO

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 2

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD
NOMOR 8 TAHUN 2020
TANGGAL 9 JANUARI 2020

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD

1. Kebijakan mutu Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat

(UPT Puskesmas) Kecamatan ABCD adalah”
Seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan ABCD berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
2. Kepala UPT Puskesmas Kecamatan ABCD dan seluruh Penanggung
Jawab Upaya wajib berpartisipasi dalam program mutu dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
3. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran puskesmas
4. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kecamatan
ABCD dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Wakil Manajemen Mutu
5. Perencanaan mutu setidaknya memuat komponen berikut:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja upaya
kesehatan masyarakat (UKM), dan indikator klinis, yang meliputi
indikator struktur, proses, dan outcome
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 3

 g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
6. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas, dan
perencanaan puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
puskesmas
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
7. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan
8. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala UPT
Puskesmas tiap triwulan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 4

9. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga
dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan
potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat darurat

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD,

FAJRI YURIKO

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 5

Contoh SOP:
Injeksi Intra Muskular
SOP/UKP/
No. Dokumen :
RIKSAUMUM /01
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 23/10/2019
Halaman : 1/3
UPT. Puskesmas
H.Fajri Yuriko, SKM
Kecamatan ABCD NIP.198510232010011028

1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah pemberian obat dengan cara

memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian
luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memasukkan
sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Nomor 34 Tahun 2019 tentang Jenis
Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2005
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah- a. Bak Instrumen Steril
langkah b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah:
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak
instrumen steril
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
f. Petugas mengatur posisi pasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol
i. Petugas membuka tutup jarum

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 6

 j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
sudut 90 derajat, kira- kira sampai jaringan otot
k. Petugas melakukan aspirasi spuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, Jika
ada darah tarik kembali jarum dari kulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alcohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika tidak ada
darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
o. Petugas mencabut jarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat dan bahan
u. Petugas mencuci tangan

6. Bagan alir

7. Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap

perlu reaksi obat.
diperhatikan
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 7
8. Unit terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan Rawat Inap

9. Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Catatan tindakan
10. Rekaman Tanggal
historis No. Yang diubah Isi perubahan mulai
perubahan diberlakukan
1. Prosedur Ditambahkan satu 23/10/2019
langkah pada langkah ke-
dua yaitu petugas
menggunakan alat
pelindung diri

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 8

Contoh Kerangka Acuan:
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD
Jalan Pahlawan Nomor 21 Dusun Kencana
Desa Kayangan Kecamatan ABCD, Telp 0371 21087

KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD

I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (UPT Puskesmas) terdiri dari pelayanan di dalam gedung yaitu di
Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dan pelayanan luar gedung yaitu
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan
adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan
masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam
kandungan sampai tua (life sicle).

Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/risiko tinggi, yang
termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah
dan Lansia.

Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas

Kecamatan ABCD yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui
pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan
yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas
Kecamatan ABCD yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional,
Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.

II. Latar Belakang

Puskesmas Kecamatan ABCD terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4
desa dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra
sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.

Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 9

 diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 20%.

Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program

Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas Kecamatan ABCD tahun
2017 yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas Kecamatan ABCD tahun
2017.

III. Tujuan:
A. Tujuan Umum:
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi
dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Ibu Hamil
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut anak pra
sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Sikat gigi bersama

Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Lansia
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Rujukan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 10

 V. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket
A Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir Bumil pembiayaan
dan mulut Ibu 2. Koordinasi dengan kegiatan ada untuk diperiksa BOK KIA
Hamil LP/LS pemeriksaan kes. kesehatan gigi &
3. Menentukan tempat Gigi & Mulut bagi Ibu mulut
dan waktu hamil pada saat - Memantau kesehatan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kelas gigi & mulut Bumil
4. Menyiapkan form Bumil
laporan& Rujukan
5. Menyiapkan bahan
penyuluhan
6. Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi
& Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan
B Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi dan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir anak pembiayaan
mulut anak pra 2. Koordinasi dengan kegiatan ada prasekolah untuk BOK Gizi
sekolah LP/LS pemeriksaan kes. diperiksa kesehatan
3. Menentukan tempat dan Gigi & Mulut bagi gigi & mulut di
waktu pelaksanaan Balita pada saat posyandu
kegiatan pelaksanaan - Memantau kesehatan
4. Menyiapkan form penimbangan Balita gigi & mulut anak
laporan & Rujukan Posyandu yang BGM dan Gizi
5. Menyiapkan bahan - Menyusun jadwal Kurang
penyuluhan pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut pada
anak yang BGM dan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 11

 No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket
6. Menyiapkan alat Gizi Kurang
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan
C Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program Lansia 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi dan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir Lansia pembiayaan
mulut Lansia 2. Koordinasi dengan kegiatan ada untuk diperiksa BOK
LP/LS pemeriksaan kes. kesehatan gigi &
3. Menentukan tempat dan Gigi & Mulut bagi mulut
waktu pelaksanaan Lansia pada saat - Memantau kesehatan
kegiatan pelaksanaan gigi& mulut Lansia
4. Menyiapkan form Posbindu Lansia
laporan& Rujukan
5. Menyiapkan bahan
penyuluhan
6. Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 12

 VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

(Digambarkan dalam bagan Gantt untuk rencana satu tahun)

2016 2017
No Kegiatan Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu

2 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut anak pra
sekolah

3 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi dan
mulut Lansia

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Kegiatan monitoring akan dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan PJ Upaya
Kesehatan Masyarakat agar tidak terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan program. Monitoring ini dilakukan minimal 3 bulan sekali
menggunakan Form Monitoring yang disusun oleh Puskesmas.
2. Kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
terhadap jadwal kegiatan dan juga pemenuhan hal teknis lainnya. Kegiatan
ini dilakukan oleh Pelaksana Kegiatan bersama dengan PJ Upaya.
3. Laporan Monitoring dan evaluasi disusun oleh PJ Upaya paling telat tiap
triwulan untuk dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Kegiatan ini
dilengkapi dengan bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 13

 1. Pencatatan dan pelaporan menggunakan register dan format laporan yang
telah ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap
tanggal 5 bulan Pelaporan kegiatan dilakukan tiap bulan oleh Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten. Pelaporan ini memuat bukti
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan yang dicapai pada bulan
tersebut.
2. Evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal
monitoring dan evaluasi Puskesmas Kecamatan ABCD. Bukti pelaksanaan
kegiatan harus dilampirkan.

................, 24 Januari 2017

Kepala Unit Pelaksana Teknis Penanggung Jawab Upaya

Pusat Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan ABCD,

Dherin Kanza Aqilah, Fajri Yuriko, SKM.,M.Kes

SKM.,M.Kes NIP. 19851023 201101 2 023
NIP. 19881023 201001 2 028

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 14