KLINIK BISMILLAH

Jl. Raya Banyuwangi Desa Pesanggrahan

Telp. 085355029396
JANGKAR - SITUBONDO
Email : pt.bismillahberkahsejahtera@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :..../001/KS/KBM/XI/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Ajeng Esha Kinanti menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Afriadi Firmansyah, A.md.Kep

Tempat / tgl. Lahir : Situbondo, 07 Februari1992

Alamat : Jln. Talkandang Timur RT 02 RW 01 Desa Talkandang, Situbondo

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan / Pendidikan : Wiraswasta

Keadaan badan :

Tinggi badan :163 cm

Berat badan :52 kg

Tekanan darah :110/70 mmHg

Denyut Nadi :80 x /mnt

Respirasi Rate : 20x / mnt

Golongan Darah :B

Keperluan : Persyaratan pengurusan SIPP

Atas hasil pemeriksaan tersebut , di simpulkan bahwa yang bersangkutan di nyatakan

1. Sehat
2. Tidak Sehat Namun Dalam Pengobatan
3. Tidak Sehat

Demikian Surat Keterangan Sehat ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Pesanggrahan, 10 mei 2023

Dokter Pemeriksa

dr.AJENG ESHA KINANTI

SIP:503/53/SIPD-U/431.218/2021