POMR ILMU PENYAKIT DALAM

Nama : Tn. J
Umur : 78 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kediri
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Masuk rumah sakit : 24 Mei 2021
Pemeriksaan : 26 Mei 2021
 Planning
Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx
Dx Tx Monitoring Edukasi
th
Tn. J, Laki-laki, 78 th - Laki-laki, 78 1. Batuk 1.1 TB paru - TCM Non Farmakologi - GCS - Menjelaskan
- Dispneu produktif 1.2 Pneumonia - Analisis 1. MRS - Vital sign proses penyakit
Anamnesis : Autoanamnesis - Batuk kronik cairan 2. Terapi - Keluhan pasien pada pasien dan
KU : produktif 2. Efusi pleura pleura Nutrisi Medis - Intake cairan keluarga
Sesak (purulent) > (Diet ) dan urine - Menjelaskan
1bulan 3. torakosentes output tentang
RPS : - Nausea is pemeriksaan
Sesak sejak 1 bulan lalu, dirasakan
- Cairan pleura
- Anoreksia - BGA penunjang
memberat saat pasien melakukan - Keringat Farmakologi :
aktifitas 3 hari terakhir, Sesak yang akan
malam 4. Infus PZ 7
dirasakan bersamaan dengan batuk tpm dilakukan
- Penurunan BB
berdahak sejak lebih dari 1 bulan. 5. Inj. ranitidine untuk
- Fremitus taktil
Batuk berdahak dengan dahak warna 1 x 1 amp menunjang
putih kental tanpa darah. Pilek (-), sinistra
menurun 6. Inj. diagnosis dan
pasien juga mengatakan sering demam
- Suara vesikuler Ceftriaxone 2 terapi.
sumer sumer sejak batuk, keringat
dextra dan x 1 gram - Menjelaskan
dingin (+) terutama saat malam hari
sinitra di basal 7. PO. tentang terapi
sejak 3 minggu ini. Penurunan berat
badan dirasakan 1 bulan terakhir menurun Ambroxol 3 x yang diberikan
kurang lebih 5kg. nafsu makan - Asidosis 30 mg
kepada pasien
menurun, Minum baik, respiratorik
dan keluarga,
Mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+) - X-Ray: TB
(nyut nyut seluruh kepala). paru (aktif) dan - Menjelaskan
efusi pleura 1. Intervensi gaya
Nyeri perut sebelah kanan atas. komplikasi dan
bilateral hidup:
beberapa hari ini badan terasa lemah, prognosis
- Batasi makanan penyakit pada
tanda perdarahan (-) (mimisan, gusi
berdarah,). Gatal pada seluruh badan berlemak jenuh pasien
(-), sering lapar (-),nyeri tenggorokan (daging
(-), BAK darah dan berbusa (-), nyeri berlemak)
berkemih (-), BAK sering pada malam - Diet protein
hari (-), BAB normal 1x sehari. yang baik
- Laki-laki, 78th 1. Hiperglikemi 1.3 Prediabetes (ikan, udang,
- GDP/
- GDS: 181 a cumi, daging
GDJ2PP
RPD : mg/dL tanpa lemak)
- HT disangkal - HbA1c: 6,7% - Karbohidrat:
- Alergi disangkal (skrining 45-60%
- DM disangkal prediabetes) - Protein: 10-
- Penyakit Jantung disangkal 20%
- Asma disangkal - Lemak 30-25%
- Riwayat konsumsi OAT (-) - Makan-
makanan yang
berserat tinggi:
RPK : sayur hijau dan
- Penyakit jantung (-) buah.
- Penyakit ginjal (-)
- Hipertensi (-)
- DM (-)
- Alergi (-)

RPSos :
- Pasien tinggal bersama 1 anak
dan 2 orang cucu.
- Sehari-hari pasien tidak
bekerja (dahulu petani). Dapat
melakukan kegiatan sehari- - Chepalgia 1. Hipertensi 1.4 Hipertensi - Keluhan pasien
1. Amlodipin 1 x
hari sendiri. - TD: 176/104 Stage 2 5 mg p.o - TTV
- Merokok sudah berhenti 15 mmHg 2. Candesartan 1 -
tahun lalu. Dahulu perokok x 8 mg p.o
berat (2 pack perhari)
- Alkohol (-)
- Sering mengkonsumsi
minuman manis (air gula)
- Mengkonsumsi obat warung
tanpa resep (bodrex)
- Lingkungan mengalami hal
sama : Tetangga pasien batuk
lama (+)
 - Ventilasi rumah cukup
- Suk mengkonsumsi gorengan
dan makanan berlemak
- Sering pijat

Riwayat Pengobatan -

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
GCS 456
KU : Lemah
TD : 176/104 mmHg
N :93 x/mnt
T : 36.7 C
RR : 25 x/ mnt
SpO2 : 99%
menggunakan masker O2
(10 liter/menit)

KL:
a/i/c/d :-/-/-/+
mukosa mulut kering -
Pembesaran KGB (+)
(fenomena tasbih)
Massa (-)
Deviasi trakea (-)
JVP : tidak meningkat

Thorax:
I : Normochest, simetris, retraksi (-)
P : Ekspansi dinding dada normal.
Fremitus taktil dextra normal dan
kiri menurun, pelebaran atau
penyempitan ICS (-), krepitasi (-)
P:
Sonor Sonor
Sonor Redup
Redup Redup

A : ves
+ +
+ menurun
+ menurun

Rh - -
- -
- -

Wh - -
- -
- -

Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus tidak teraba, tidak kuat
angkat, Thrill (-),
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :
I : Simetris, Flat
P : Soefl, Nyeri tekan

+ - -
+ - -
+ - -
P : Tymphani, undulasi (-), shifting
dullness (-), perbesaran hepar (-),
perbesaran lien (-), ginjal tiak teraba,
nyeri ketok (-)
A : BU (+) Normal (12x/menit)

Ekstremitas:
AHKM, Edema (-), CRT <2 detik
Deformitas et regio carpal dextra
Tremor ekstremitas superior dan
inferior

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap:
- Hb: 13,5 g/dL
- RBC: 4,91 106/µl
- Hct: 41.5%
- MCV: 84.3 fl
- MCH: 27.4 pg
- Leukosit: 9,36 103/µL
- Limfosit: 0,80 103/µL
- Monosit : 0,97 103/µL
- Basofil : 0,03 103/µL
- Neutrofil : 7,49 103/µL
- Eosinophil : 0,07 103/µL
- Trombosit : 494.000
(meningkat)
Elektrolit dan Gas Darah
- pH: 7,34 (menurun)
- pCO2: 76 mmHg
(meningkat)
- pO2: 190 mmHg
(meningkat)
 - HCT: 38,2% (menurun)
- HCO3: 40 mmol/L
(meningkat)
- CBE: 11 mmol/L
(meningkat)
- SO2: 99%

Koagulasi (24/05/21)
- D-Dimer 8,2 µg/ml (meningkat)

Kimia Darah (24/05/21)

- Natrium: 136 mmol/L
- Kalium: 4,0 mmol/L
- Chloride: 109 mmol/L

Faal Hepar (24/05/21)

- SGOT: 88 U/L (meningkat)
- SGPT: 95 U/L (meningkat)
- Albumin: 3,70 g/dL

Faal Ginjal (24/05/21)

- BUN: 21
- S. Kreatinin: 1,05

Pemeriksaan Glukosa Darah

- GDS: 181 mg/dL
- HbA1c: 6,7% (skrining
prediabetes)

Pemeriksaan Imuno - Serologi:

- SARS-CoV2 Antigen test :
Negatif
- Anti HIV: non reaktif
CRP 126,8 >>

Pemeriksaan Rontgen Torax:

- TB paru (aktif)
- Efusi pleura bilateral

EKG:
- Sinus rhythm
- HR 120 x/menit