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tema central
asma

Abordaje diagnstico y teraputico del asma en atencin primaria

Y. Martnez Abada, M.J. Nadal Blancob y E. Thomas Carazoc
aLicenciada en Medicina. Mdico Especialista en Neumologa. FEA. Complejo Hospitalario de Albacete. bDoctora en Medicina. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Normal de Urgencias. Atencin Primaria. Guadalajara. cDoctora en Medicina. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mar Bltico I. rea 4. Madrid.

INTRODUCCIN
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. En individuos susceptibles esta inflamacin produce episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresin torcica y disnea. Estos sntomas se asocian a un grado variable de obstruccin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con tratamiento. Esta inflamacin se acompaa de un incremento de la respuesta de la va area frente a una amplia variedad de estmulos. La prevalencia de esta enfermedad vara considerablemente entre los distintos pases. La mayora de las encuestas epidemiolgicas sealan que afecta a entre el 3 y el 7% de la poblacin adulta. Adems, en las ltimas dcadas se est observando un aumento no slo de la prevalencia de la enfermedad sino tambin de su gravedad. Diversos cambios en el entorno y en los hbitos de vida pueden explicar este hecho. Entre ellos destacan el hbito tabquico, los cambios dietticos y el aumento de la concentracin ambiental de alergenos. Se considera que en los pases desarrollados el asma genera del 1 al 2% del gasto sanitario. Una tercera parte de los costes directos est ocasionada por las reagudizaciones de la enfermedad. Las exacerbaciones asmticas constituyen una de las causas ms frecuentes de urgencias respiratorias, tanto en el mbito hospitalario como en el rea extrahospitalaria. En las series publicadas en Espaa la agudizacin asmtica representa del 0,3 al 0,7% de las urgencias mdicas y es responsable del 1,3 al 1,6% de los ingresos hospitalarios por patologa mdica, pero lo que es ms importante, se estima que un 60-80% de estas crisis podra haberse evitado con un tratamiento adecuado y precoz. Por otro lado, gran parte de los costes indirectos (incapacidades laborales, absentismo laboral y escolar, incapacidades permanentes, etc.) tambin disminuira considerablemente con un adecuado control de la enfermedad. De hecho, se puede afirmar que alrededor de un 70%

del coste sanitario generado por el asma est causado por un mal control de la enfermedad. El inadecuado control de los pacientes tiene mltiples causas pero hay dos fundamentales: la escasa prescripcin de frmacos preventivos por parte de los mdicos, y el bajo cumplimiento del tratamiento por parte de los enfermos. Es lgico suponer que un mejor manejo de la enfermedad conllevara un mayor porcentaje de enfermos estables, con lo que disminuira la frecuencia de las descompensaciones y, por tanto, la necesidad de acudir a urgencias, ingresar en el hospital y precisar bajas laborales. Para lograr este objetivo hay dos medidas bsicas: el empleo adecuado de la medicacin preventiva, con el objetivo de mantener la enfermedad en fase estable, y el establecimiento de programas educativos dirigidos a los pacientes para fomentar su autocuidado y el cumplimiento teraputico. En ambos aspectos la actuacin del mdico de familia es fundamental. En este captulo se va a tratar de establecer la actuacin diagnstica y teraputica ms adecuada para el tratamiento de la enfermedad asmtica en el contexto de atencin primaria.

CLASIFICACIN
El asma puede clasificarse de tres formas: segn su etiologa, su forma de presentacin y su severidad.
Clasificacin etiolgica

En funcin de los mecanismos etiopatognicos distinguimos cuatro grupos.

Asma extrnseca

Se desencadena por un agente epidemiolgico determinado. La reaccin inmunolgica puede ser de tipo I (mediada por IgE), de tipo III (mediada por IgG) o dual tipo I + III. Suele iniciarse en la infancia y cursa de forma intermitente en relacin con la exposicin a los antgenos.
Asma intrnseca

Correspondencia: Dra. M.J. Nadal Blanco. Servicio Normal de Urgencias. Ferial, 31. 19002 Guadalajara. SEMERGEN: 2001; 27: 421-432.

No puede demostrarse la existencia de un agente etiolgico ni de un mecanismo inmunolgico responsable. Comienza

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Volumen 27, Nmero 8, Septiembre 2001

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. Afecta del 3 al 7% de la poblacin adulta. Se caracteriza por la aparicin de episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresin torcica y disnea asociados a un grado variable de obstruccin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con tratamiento. El adecuado control de la enfermedad podra reducir en un 60-80% el nmero de reagudizaciones asmticas. Para ello existen dos medidas fundamentales: el correcto manejo del tratamiento preventivo y el establecimiento de programas educativos dirigidos a los enfermos.

te esta clasificacin sea la ms til en el contexto de la atencin primaria.

Asma intermitente

Los sntomas aparecen menos de una vez a la semana y en caso de sntomas nocturnos, menos de dos veces al mes. Entre las crisis el sujeto est asintomtico y presenta una funcin pulmonar normal. El FEV1 es mayor del 80% con una variabilidad del flujo espiratorio pico (PEF) menor del 20%.
Asma leve persistente

Los sntomas aparecen ms de una vez a la semana pero no son diarios. Si aparecen por la noche, la frecuencia es mayor de dos episodios al mes. El FEV1 es mayor del 80% y la variabilidad del PEF oscila entre un 20 y un 30%.
Asma moderada persistente

Utilizando criterios clnicos y funcionales podemos clasificar el asma en cuatro categoras: asma intermitente, asma leve persistente, asma moderada persistente y asma grave persistente. Esta clasificacin puede ayudar al mejor control del paciente asmtico en el contexto de la atencin primaria.

Hay sntomas diarios y/o nocturnos ms de una vez a la semana. El paciente precisa medicacin de rescate diaria y la sintomatologa interfiere con su actividad habitual. El FEV1 es mayor del 80% y la variabilidad del PEF oscila entre un 20 y un 30%.
Asma grave persistente

en la edad adulta y tiene peor evolucin, con sntomas ms persistentes y peor respuesta al tratamiento. Puede asociar poliposis nasal e intolerancia a los salicilatos.
Asma profesional

La sintomatologa es continua y las agudizaciones, frecuentes. Los sntomas nocturnos pueden ser diarios. El FEV1 se sita entre el 60 y el 80% y la variabilidad del PEF es mayor del 30%. La presencia de uno solo de los apartados es suficiente para clasificar al enfermo en una categora. Cuando el paciente ha tenido una agudizacin que ha requerido ingreso hospitalario en el ltimo ao se considera como asma grave.

Se desarrolla en el medio laboral del enfermo y puede estar en relacin con mecanismos inmunolgicos, qumicos o irritacin bronquial.
Asma de esfuerzo

Aunque el ejercicio es un desencadenante inespecfico para todos los asmticos, algunos enfermos slo presentan sntomas tras el esfuerzo. Su curso es leve y puede prevenirse con betaadrenrgicos o cromoglicato disdico.
Clasificacin segn la forma de presentacin Asma aguda intermitente

DIAGNSTICO
El diagnstico del asma se basa fundamentalmente en la historia clnica, en la exploracin de la funcin pulmonar respiratoria y en el estudio de los desencadenantes alergnicos.

Es la forma de presentacin caracterstica del asma extrnseca. Se caracteriza por la aparicin de episodios de broncospasmo recortados y de intensidad variable. En los perodos intercrticos el sujeto est asintomtico.
Asma crnica persistente

Tabla 1. Clasificacin del asma segn su gravedad

Nivel Sntomas Sntomas nocturnos Funcin pulmonar

Los sntomas y signos de obstruccin bronquial permanecen durante la mayor parte de la evolucin, y requieren tratamiento continuo. A esta situacin de base se suman reagudizaciones, generalmente graves, que precisan tratamiento de urgencia. Es la forma de presentacin tpica del asma intrnseca y suele conducir a insuficiencia respiratoria.
Clasificacin segn la evolucin

Divide el asma en cuatro escalones mediante la utilizacin de criterios clnicos y funcionales (tabla 1). Probablemen422 SEMERGEN

< 1 vez a la semana Asintomtico entre ataques Leve > una vez a la semana pero > 2 veces al mes Persistente Menos de una vez al da Moderada Diarios, interfieren persistente con la actividad habitual Grave Continuos persistente Actividad limitada

Intermitente

< 2 veces al mes > 2 veces al mes

FEV1 > 80% Variabilidad < 20% FEV1 > 80%

Variabilidad 20-30% > una vez FEV1 < 80% a la semana Variabilidad 20-30 % Frecuentes FEV1 < 60% Variabilidad > 30%

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Historia clnica

Los sntomas ms caractersticos de la enfermedad son la presencia de tos irritativa, expectoracin mucosa difcil, sensacin de opresin torcica, disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. El dato ms destacable es el carcter episdico de la sintomatologa, con alternancia entre perodos asintomticos y pocas de afeccin. La disnea a veces es de predominio nocturno y otras est en relacin con algunos desencadenantes. Suele acompaarse de tos escasamente productiva aunque, en ocasiones, es seca y muy irritativa. Asimismo, debe recogerse informacin sobre los antecedentes familiares y personales de atopia, edad de inicio de los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estmulos o situaciones que desencadenan los sntomas, su cronologa y el impacto que stos producen sobre la calidad de vida del paciente.
Laboratorio

Los sntomas de asma son: tos irritativa, sensacin de opresin torcica, expectoracin mucosa difcil, disnea y sibilancias ocasionales. Esta sintomatologa tiene un carcter episdico, y alternan perodos asintomticos con pocas de afeccin.

Es conveniente realizar una radiografa de trax a todos los pacientes asmticos. sta suele ser normal en los perodos asintomticos.

El mejor mtodo de diagnstico inmunolgico son los tests cutneos. Sin embargo, slo estn indicados cuando existe una sospecha razonable de que el responsable de la sintomatologa asmtica sea un alergeno.

Puede encontrarse eosinofilia en esputo y en sangre perifrica, con cifras de 300-500 por ml. En el asma atpica la cifra de IgE en sangre puede estar elevada.
Radiografa de trax

ra. Su empleo queda reservado para los casos en los que no se puedan realizar las pruebas cutneas o stas produzcan reacciones inespecficas.
Pruebas de funcin respiratoria

Suele ser normal en los perodos libres de sntomas y en las crisis pueden evidenciarse nicamente signos de hiperinsuflacin, como hiperclaridad, aumento del espacio areo retrosternal y retrocardaco, horizontalizacin de las costillas y aplanamiento de los diafragmas. En algunos casos pueden observarse atelectasias por obstruccin bronquial secundaria a tapones de moco. Como norma, es conveniente contar con una radiografa de trax en todos los asmticos. La repeticin de la radiografa est indicada en las crisis de asma resistentes al tratamiento o cuando se sospechen complicaciones (neumotrax, obstruccin de las vas areas por un cuerpo extrao, neumona, etc.).
Mtodos inmunolgicos Tests cutneos

Los estudios de funcin pulmonar son una pieza fundamental tanto para establecer el diagnstico como para valorar el pronstico y la conducta teraputica que se va a seguir. El dato clave es demostrar una obstruccin al flujo areo que revierta tras la administracin de broncodilatadores. Adems de la obstruccin, el asma tiene otras dos caractersticas especficas: la reversibilidad y la variabilidad. Las principales pruebas de funcin pulmonar que se van a utilizar en el diagnstico de asma son la espirometra, el test de broncodilatacin, los tests de broncoprovocacin y la medicin del flujo espiratorio pico. En la figura 1 se expone el algoritmo diagnstico de asma a partir de la utilizacin de pruebas de funcin respiratoria.
Espirometra

nicamente estn indicados cuando existe una sospecha razonable de que un alergeno especfico o un grupo de ellos sean responsables de la sintomatologa. Los ms habituales son plenes, epitelio de animales, caros y hongos. Estos tests no deben realizarse durante situaciones de clnica aguda y es obligado contar con medicacin y material de urgencia por el riesgo de que aparezca una reaccin sistmica.
Determinacin de IgE total del suero

Constituye la exploracin inicial ante un diagnstico de sospecha de asma. Registra el mximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa, es decir, hasta que en los pulmones slo queda el volumen residual. Al mismo tiempo que se registra el mximo volumen espirado, ste se relaciona con el tiempo que dura la maniobra, con lo que es posible obtener medidas de flujo.
Procedimiento

Los valores de IgE srica superiores a 100 kU/ml se suelen considerar anormales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los valores de IgE pueden elevarse por factores no inmunolgicos (p. ej., en los fumadores) y, en cambio, pueden ser normales en pacientes claramente alrgicos.
Determinacin de IgE especfica

Esta determinacin no ofrece ninguna ventaja respecto a las pruebas cutneas. Es menos sensible y, adems, ms ca-

Se debe calibrar el aparato cada 15 das mediante una jeringa manual, introduciendo el aire a distintas velocidades, simulando diversos flujos espiratorios. Es necesario especificar en cada paciente su talla, su peso y su edad para calcular los valores de referencia de la prueba. La limpieza de las partes del equipo expuestas a la respiracin del sujeto debe ser muy cuidadosa. Es recomenSEMERGEN 423

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Sospecha clnica

Espirometra y prueba broncodilatadora Patrn normal Patrn obstructivo

Medida del FEM 15 das

Prueba broncodilatdora positiva

Prueba broncodilatdora negativa

Variabilidad PEF < 20 %

Variabilidad PEF > 20 %

Prueba teraputica Medida del PEF

Edad > 20 aos

Edad < 20 aos

Asma

Nueva espirometra

Prueba de esfuerzo

Negativa

Positiva

Normalizacin Persiste el patrn obstructivo

Evaluacin por neumlogo Pruebas de broncodilatacin

Figura 1. Algoritmo diagnstico del asma.

dable utilizar material desechable y lavar los neumotacgrafos con agua jabonosa. La Sociedad de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) aconseja instruir adecuadamente al paciente, explicndole de forma detallada las caractersticas de la prueba y la necesidad e importancia de su participacin activa. Es fundamental suspender la medicacin broncodilatadora en las horas previas a la prueba: 6 h antes si el paciente utiliza 2-agonistas de corta duracin y 12 h antes si est tratado con 2 de larga duracin y/o teofilinas retardadas. No es necesario suspender los corticoides. La espirometra se realizar con el paciente sentado erecto y sin cruzar las piernas. Es preciso utilizar una pinza nasal para evitar escapes de aire. En esta posicin, y tras la realizacin de una inspiracin mxima, debe expulsar todo el volumen de aire que contengan sus pulmones en el menor tiempo posible. Debemos vigilar que el esfuerzo del paciente haya sido mximo, que el comienzo haya sido brusco y que no se hayan producido tos ni maniobras de Valsalva. Si las curvas son satisfactorias se repetir como mnimo tres veces. Si no son satisfactorias se repetir la maniobra hasta que lo sean (con un mximo de 8 intentos, ya que por encima de este nmero el agotamiento del paciente hace que no se obtenga ninguna mejora en el trazado). La
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maniobra se considera tcnicamente satisfactoria cuando, tras obtener tres curvas correctas, la diferencia de la FVC entre las dos mejores sea inferior al 5% o a 100 ml. Los resultados se expresan en valores absolutos y en porcentajes de los de referencia. La mejor curva de las obtenidas ser aquella en la que la suma del FEV1 y de la FVC sea mayor, aunque alguno de estos parmetros sea superior por separado en alguna de las otras curvas.
Interpretacin

El patrn tpico en el asma es el obstructivo, caracterizado por una disminucin del FEV1 (< 80%) y de la relacin FEV1/FVC (< 70%). Esta relacin es la variable ms sensible para la deteccin de la obstruccin y el FEV1 es el parmetro ms til para valorar el grado de obstruccin y la respuesta al tratamiento. Dado que el asma es una enfermedad reversible y, por tanto, episdica, la espirometra puede ser normal si se realiza en fase asintomtica. En este caso est indicada la realizacin de una prueba de broncoprovocacin con el fin de demostrar la existencia de hiperreactividad bronquial.
Test de broncodilatacin

Se realiza para detectar reversibilidad. Consiste en repetir la espirometra 15-20 min despus de haber realizado dos

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inhalaciones de un 2-agonista de accin corta. La respuesta se considera significativa cuando se constata un incremento del FEV1 superior al 12% o a 200 ml sobre el valor previo, ya sea respecto a unos valores basales disminuidos o respecto al rango de referencia. Una prueba broncodilatadora negativa no excluye el diagnstico de asma.
Test de broncoprovocacin

La espirometra es la exploracin inicial a realizar ante una sospecha de asma. El patrn tpico es el obstructivo, caracterizado por una disminucin del FEV1 (< 80%) y de la relacin FEV1/FVC (< 70%). En caso de que la espirometra sea normal puede estar indicada la realizacin de un test de broncoprovocacin.

Con l se pretende provocar un broncospasmo controlado mediante la inhalacin de diversas sustancias (histamina, metacolina) o la realizacin de determinadas maniobras (ejercicio), capaces de estimular el msculo liso bronquial. Es necesario realizar una espirometra forzada despus de cada dosis del agente provocador y comparar sus resultados con los valores basales del paciente. Segn si el test utilizado investiga o no el mecanismo etiolgico implicado en la gnesis de la hiperreactividad, los test de broncoprovocacin pueden ser clasificados como inespecficos y especficos.
Inespecficos

Los tests de broncoprovocacin estn indicados en individuos con historia clnica sugestiva de asma y con una espirometra basal y un test broncodilatador normales.

Utilizan como estmulo provocador agentes farmacolgicos (histamina, metacolina) o agentes fsicos (esfuerzo, hiperventilacin). Si existe hiperreactividad bronquial, la respuesta al test ser positiva sea cual sea el mecanismo implicado. La informacin que proporcionan no es cualitativa sino cuantitativa: a mayor hiperreactividad se precisan menores dosis de estmulo para producir una obstruccin significativa al flujo areo. El test mejor estandarizado y el ms usado es el test con metacolina; ste consiste en la inhalacin de metacolina a dosis crecientes. Despus de cada inhalacin se realiza una espirometra y la prueba se considera positiva si se detecta un descenso del FEV1 superior al 20% respecto al valor basal. Se considera negativa cuando no se produce esta disminucin tras alcanzar una concentracin determinada de metacolina. El test de esfuerzo consiste en la medicin del FEV1 en reposo y a los 5, 15 y 30 min despus de haber realizado un ejercicio intenso (carrera un tapiz rodante) durante 6 min. La prueba es positiva cuando el FEV1 disminuye un 15% con respecto al basal.
Especficos

La medicin del flujo espiratorio pico es muy til en el control domiciliario del paciente asmtico, ya que permite evaluar la respuesta al tratamiento e identificar de forma temprana las reagudizaciones clnicas. El paciente debe estar correctamente adiestrado en su medicin y registro. Tambin es aconsejable que cumplimente un diario de sntomas y de utilizacin de medicacin.

Emplean como estmulo un agente implicado probablemente en la etiologa de la hiperreactividad. Un determinado agente (alergeno) slo producir obstruccin al flujo areo en el paciente que est sensibilizado. La informacin que proporcionan es de tipo cualitativo. Son pruebas que conllevan mayor riesgo y se consideran de uso exclusivamente intrahospitalario.
Flujo espiratorio pico

La obstruccin al flujo areo que aparece en el asma se caracteriza por ser reversible y variable. Esta variabilidad consiste en las amplias variaciones que presenta la resistencia de las vas areas a lo largo del da y puede ser constatada mediante la medicin seriada del PEF .

El PEF se define como la velocidad mxima con que se expulsa el aire despus de realizar una inspiracin completa. Se mide con el medidor del PEF Se trata de un pe. queo instrumento hueco que presenta una boquilla en su extremo. El sujeto debe soplar por la boquilla con la mxima fuerza que sea capaz. El aire pasa por el interior del aparato empujando un sistema de resorte que desplaza un indicador, marcando as la fuerza del soplido. La medida indica slo la funcin de las vas areas de gran calibre. La prueba debe realizarse dos veces al da: por la maana y por la tarde antes de la toma del broncodilatador. Cada vez que se mide el PEF hay que repetir la maniobra tres veces registrando el resultado ms alto. La variabilidad se obtiene a partir de la siguiente frmula: PEFmx PEFmin/ PEFmx 100. Existen valores tericos del PEF en funcin de la talla y de la edad del individuo frente a los cuales pueden compararse los valores obtenidos y calcular la gravedad de la obstruccin. Asimismo, existen valores lmites para la variabilidad diaria en el individuo sano con los que comparar los valores del enfermo. Sin embargo, en muchos pacientes (sobre todo los que padecen asma crnica) los valores del PEF son siempre inferiores a los valores de referencia. Por este motivo es preferible utilizar en cada paciente su mejor valor personal de PEF y su mnima variabilidad (medidos cuando est asintomtico o controlado con un tratamiento ptimo). Si los valores son inferiores al 80% de la mejor marca personal y/o la variabilidad es superior al 15%, est indicado establecer un tratamiento ms agresivo. Las indicaciones para la utilizacin del PEF son la valoracin de la gravedad del asma aguda, el control domiciSEMERGEN 425

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El tratamiento del asma debe enfocarse desde una doble perspectiva. Por un lado, debe centrarse en las medidas preventivas dirigidas a anular o minimizar los efectos nocivos de alergenos, irritantes inespecficos y frmacos. Asimismo, es necesario pautar un adecuado tratamiento farmacolgico que incluir dos aspectos: el tratamiento crnico, que variar en funcin de la gravedad, y el tratamiento de las agudizaciones.

neumona eosinofila crnica, aspergilosis broncopulmonar alrgica, vasculitis (Churg-Strauss) y sndromes carcinoides.

TRATAMIENTO
Desde el punto de vista de la planificacin teraputica, el asma debe considerarse una enfermedad caracterizada por inflamacin, hiperrespuesta y obstruccin de la va area. Para su control, se dispone de dos grupos de frmacos: los antiinflamatorios, que pretenden un control a largo plazo y tienen efectos profilcticos sobre el curso de la enfermedad, y los broncodilatadores, cuyo objetivo es el alivio rpido de la obstruccin y de los sntomas. Ambos grupos han de combinarse en el esquema teraputico. En las etapas libres de sntomas puede evitarse el empleo de medicacin sintomtica, pero ha de valorarse muy cuidadosamente la retirada de los frmacos antiinflamatorios. Con frecuencia, podemos reducir su dosis pero suele ser preciso su empleo de forma mantenida. Los objetivos que debemos plantearnos para un correcto control del enfermo asmtico son los siguientes: hacer desaparecer los sntomas o reducirlos en la medida de lo posible, conseguir una funcin pulmonar lo ms prxima que podamos a los valores de referencia del paciente con las mnimas variaciones del PEF y prevenir las agudizacio, nes de la enfermedad y los efectos secundarios de la medicacin. Es tambin fundamental el adecuado adiestramiento del paciente en el abordaje de las condiciones medioambientales, en el empleo de la medicacin y en la actuacin en caso de emergencia.
Medidas preventivas

El tratamiento del asma debe estar dirigido a conseguir el control a largo plazo de la enfermedad. Para ello es necesario utilizar agentes con accin antiinflamatoria, entre los que se incluyen los corticoides inhalados, las cromonas, los antileucotrienos y los betaadrenrgicos de larga duracin. liario del asma moderada o grave, la deteccin de algunos patrones funcionales de asma de alto riesgo (p. ej., se usa en el diagnstico del asma lbil, caracterizada por la aparicin de oscilaciones errticas e importantes en la gravedad de la obstruccin que no obedecen a ninguna causa evidente y en la deteccin de pacientes que presentan una acusada disminucin matutina de los flujos areos) y el diagnstico del asma laboral. En el contexto de atencin primaria, la monitorizacin del PEF es especialmente til en el control domiciliario del paciente, ya que, adems de evaluar la respuesta al tratamiento, al cuantificar la variabilidad y la labilidad de la obstruccin al flujo areo, ayuda a detectar de forma temprana las reagudizaciones asmticas y a identificar sus posibles factores desencadenantes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial del asma hay que hacerlo fundamentalmente con enfermedades que cursan con limitacin al flujo areo: bronquitis crnica y enfisema. La diferencia entre el asma y estas enfermedades se establece por la reversibilidad, presente en el asma y ausente en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Otros datos clnicos que ayudan a establecer el diagnstico diferencial son la presentacin intermitente de los sntomas en el asma. Adems, con frecuencia, los sntomas asmticos son fundamentalmente nocturnos, y en muchos casos aparecen relacionados con factores desencadenantes. En la EPOC hay mayor incidencia de tos y expectoracin, y es muy frecuente el antecedente de tabaquismo. Otros procesos con los que se puede plantear un diagnstico diferencial son: asma cardial, tromboembolismo pulmonar, obstrucciones bronquiales localizadas, estenosis de la va area superior, fibrosis qustica y bronquiolitis obliterante. Por ltimo, al valorar a un paciente asmtico hay que considerar algunos procesos que pueden cursar con asma:
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La disminucin de la poblacin de caros en las casas puede ser eficaz para reducir los sntomas del asma y la hiperreactividad bronquial. Para ello, se recomiendan medidas como suprimir los colchones y almohadas de lana, lavar semanalmente las fundas y la ropa de la cama con agua caliente y suprimir o reducir al mximo moquetas, alfombras y cortinas. Cuando el paciente tenga animales domsticos y est sensibilizado a ellos, es siempre aconsejable la separacin del animal. La exposicin a plenes es difcil de evitar, aunque hay medidas sencillas como en pocas de polinizacin no utilizar motocicletas y no practicar deportes en lugares abiertos como parques, bosques, etc. En lo que se refiere a sustancias irritantes es importante recordar que la exposicin al humo del tabaco es perjudicial para los asmticos y que, por tanto, debe evitarse el hbito tabquico. Para los pacientes con intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides que precisen tratamiento analgsico el paracetamol es la mejor opcin. Si precisan analgesia ms potente se puede asociar codena o usar tramadol o derivados mrficos. Debemos de tener en cuenta que en un 5% de los pacientes con intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides, dosis mayores o iguales a 1.000 mg de

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paracetamol pueden provocar ataques de asma que en general son leves. Los bloqueadores beta no deben emplearse en los asmticos. Para el tratamiento del glaucoma puede usarse el betaxolol, teniendo en cuenta que tambin puede ocasionar empeoramiento del asma, por lo que siempre debe administrarse con supervisin mdica.
Tratamiento farmacolgico

Cuando aparece una reagudizacin de los sntomas es preciso, adems de mantener el tratamiento a largo plazo, aadir tratamiento de rescate. Los agonistas de corta duracin, administrados por va inhalatoria, constituyen el tratamiento de rescate ms adecuado. En algunas ocasiones tambin es necesario pautar corticoides sistmicos.

En la elaboracin del plan teraputico del paciente asmtico debemos considerar las siguientes premisas: El tratamiento farmacolgico se organiza en etapas en funcin de la gravedad de la enfermedad: asma leve intermitente, asma leve persistente, asma moderada y asma grave. El tratamiento de la enfermedad est dirigido a conseguir el control a largo plazo, es decir, a disminuir la inflamacin. Los broncodilatadores no tienen efectos antiinflamatorios y, por ello, deben utilizarse como frmacos sintomticos. No deben emplearse de forma aislada como tratamiento habitual de la enfermedad.
Frmacos para el control a largo plazo

Para el control sintomtico de los pacientes con asma leve intermitente suele ser suficiente la utilizacin de betaadrenrgicos de accin corta (salbutamol o terbutalina) usados a demanda. En los que tienen asma leve persistente, adems de los betaadrenrgicos a demanda, es necesario aadir corticoides inhalados (budesonida o fluticasona) a dosis bajas. cin con corticoides inhalados permite el empleo de dosis menores de stos.
Frmacos para el alivio rpido de los sntomas

Para el control a largo plazo de la enfermedad se utilizan agentes con accin antiinflamatoria: corticoides inhalados, cromonas y antileucotrienos. Tambin se incluyen en este grupo los betaadrenrgicos de larga duracin, pues existen evidencias sobre su papel ahorrador de corticoides inhalados; en la actualidad, se utilizan ms como tratamiento de fondo de la enfermedad que para el control de los sntomas de aparicin aguda.
Corticoides

Constituyen la base de lo que se conoce como terapia de rescate. Se emplean cuando se acenta alguno de los sntomas aadindolos a la medicacin establecida para el control a largo plazo. Se incluyen en este grupo los broncodilatadores de accin rpida, los anticolinrgicos y los corticoides por va sistmica.
Betaagonistas de corta duracin

Constituyen el ms potente agente antiinflamatorio para el tratamiento del asma. Su inclusin temprana en el tratamiento puede mantener una funcin pulmonar normal, facilitando el control de los sntomas. Se utilizan de forma inhalada como tratamiento de mantenimiento, pero en las agudizaciones puede ser necesaria su administracin por va sistmica. El uso de cmaras de inhalacin, de dispositivos en polvo seco y una higiene adecuada de la cavidad bucal (enjuagar la boca con agua despus de cada inhalacin) evitan la aparicin de efectos secundarios locales.
Cromoglicato y nedocromil

Administrados por va inhalatoria constituyen el tratamiento de rescate ms adecuado.

Anticolinrgicos

Se consideran una alternativa cuando no pueden emplearse los betaagonistas de corta duracin.
Corticoides sistmicos

Estn indicados en agudizaciones asmticas moderadas y graves o cuando, en ausencias de stas, el control de los sntomas tarda en conseguirse.
Organizacin del tratamiento

Accin antiinflamatoria leve. Sus indicaciones fundamentales son fases iniciales del asma, asma intermitente en nios y prevencin de las crisis asmticas precipitadas por ejercicio o por alergenos.
Inhibidores de los leucotrienos

Son una alternativa al empleo de dosis bajas de corticoides inhalados. Asociados a stos permiten, en pacientes con asma persistente, mantener el control de la enfermedad con dosis ms bajas de corticoides.
Betaagonistas de larga duracin

Estn indicados para el mantenimiento del asma a largo plazo y de forma especial en el asma nocturna. Su asocia-

Ya se ha comentado que el asma se clasifica en cuatro categoras mediante la utilizacin de criterios clnicos y funcionales: asma leve intermitente, asma leve persistente, asma moderada y asma grave. Esta clasificacin permite adoptar un tratamiento escalonado en funcin de la gravedad de la enfermedad. De esta forma, la cantidad y frecuencia de la medicacin dependen de la situacin clnica del paciente. Este planteamiento permite dos alternativas. La primera consiste en iniciar el tratamiento a un nivel superior al que corresponde por los sntomas presentados. La otra alternativa es comenzar el tratamiento con la pauta correspondiente al nivel de sntomas que aparecen y, en caso de no lograr el control, ascender a un escaln superior. Una vez conseguido el control sintomtico, se iniciar la reduccin
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escolonada de la medicacin hasta conseguir determinar la mnima dosis de mantenimiento necesaria para mantener la enfermedad en fase estable. Para ello, es necesario mantener una exhaustiva monitorizacin clnica y tener la certeza de que se controlan adecuadamente todos los factores potencialmente desencadenantes (alergenos, tabaco). Con estas premisas podemos establecer cuatro etapas de tratamiento (tabla 2):
Asma leve intermitente

No requiere medicacin diaria. Por lo general es suficiente un tratamiento sintomtico con betaadrenrgicos de accin corta por va inhalatoria. Suele utilizarse salbutamol o terbutalina. Su empleo con una frecuencia superior a dos veces por semana es indicativo de la necesidad de pasar a un escaln superior en el tratamiento de mantenimiento.
Asma leve persistente

(budesonida 800-1.200 g/da o fluticasona de 400-600 g/da) o pautar corticoides inhalados a dosis bajas asociados a un broncodilatador de accin prolongada (salmeterol o formoterol por va inhalada). Cuando no se consigue un control adecuado, se aade un broncodilatador de accin prolongada si se ha utilizado la primera alternativa o se aumenta la dosis de corticoides inhalados cuando se emplea la segunda. El empleo de betaagonistas de accin corta a diario indica la necesidad de ascender un escaln en la intensidad del tratamiento. Tambin se puede considerar la adicin de un antileucotrieno, especialmente en los pacientes sensibles a la aspirina y para prevenir el broncospasmo inducido por el ejercicio. Si persisten las dificultades en el control asintomtico del paciente es necesario su derivacin al neumlogo.
Asma grave

A la pauta de la etapa anterior se aaden antiinflamatorios, en general, corticoides inhalados a dosis bajas (budesonida a dosis menores de 800 g/da o fluticasona menos de 400 g/da). Puede valorarse el empleo de cromonas o antileucotrienos.
Asma moderada

En este escaln se dispone de dos alternativas teraputicas. Se pueden emplear corticoides inhalados a dosis medias

Tabla 2. Tratamiento del asma

Asma grave

Sntomas continuos Actividad fsica limitada Exacerbaciones frecuentes Sntomas nocturnos frecuentes FEV1 < 60% Variabilidad > 30%
Asma moderada

Corticoides inhalados a dosis altas (1.200 g/da) 2 inhalados de larga duracin + corticoides orales 2 de accin corta si sntomas agudos

Su control requiere el empleo de un corticoide inhalado a dosis altas (budesonida > 1.200 g/da o fluticasona > 600 g/da), asociado a un broncodilatador de accin prolongada por va inhalada. Cuando no logramos la estabilizacin del proceso y el paciente contine con sintomatologa que interfiera con su actividad habitual se debe aadir un corticoide por va oral (prednisona o prednisolona). En todos los casos se debe revisar el tratamiento cada 3 o 6 meses. Si la sintomatologa se mantiene estable durante un mnimo de 3 meses, puede intentarse una reduccin gradual del tratamiento. Si no se consigue el control, debemos considerar un aumento de la medicacin. Un aspecto fundamental en cada revisin del paciente y antes de modificar cualquier pauta de tratamiento es verificar la tcnica inhalatoria, el correcto cumplimiento del tratamiento y el adecuado manejo de los alergenos medioambientales.
Embarazo

Sntomas diarios Corticoides inhalados a dosis medias Ms de 2 exacerbaciones/semana (800-1.200 g/da) Sntomas nocturnos > una O corticoides a dosis bajas vez/semana (800 g/da + 2 inhalados de FEV1 60-80% larga duracin Variabilidad > 30% 2 de accin corta si sntomas agudos
Asma leve persistente

El manejo de la asmtica embarazada no es muy diferente al de los dems pacientes. El principio general es tratar a la madre de forma tan agresiva como sea necesario para evitar la hipoxemia y la acidosis, que plantean mayor riesgo para el feto que los tericos efectos secundarios de la medicacin. Los betaadrenrgicos y las teofilinas se han empleado sin problemas. Los corticoides inhalados tambin son seguros y su administracin sistmica, en ciclos cortos, se puede pautar con un riesgo mnimo.
Educacin del paciente

Sntomas > 2 veces/semana y < una vez/da Sntomas nocturnos > 2 veces/mes y menos de una vez/semana FEV1 > 80% Variabilidad del 20-30%
Asma leve intermitente

Corticoides inhalados a dosis bajas (800 g/da) 2 inhalados de accin corta si sntomas agudos

Sntomas dos veces/semana Asintomtico y FEV1 normal entre agudizaciones Sntomas nocturnos dos veces al mes FEV1 > 80% Variabilidad < 20%

2 de accin corta a demanda

El asma es una enfermedad con frecuencia infradiagnosticada e infratratada por parte de los mdicos. A esto se suma un problema comn a todas las enfermedades crnicas: el bajo cumplimiento teraputico por parte de los pacientes. Una estrategia muy til para mejorar el control de la enfermedad es la implantacin de programas educativos. De hecho, en el momento actual, se considera que la educacin del paciente asmtico es una parte esencial del tratamiento de su enfermedad. Con estos programas se pretende fomentar el autocuidado del paciente y concienciarle de que el control de sus sntomas depender, en gran medida, de su actuacin personal.

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Los pilares de un programa de autocuidados son los siguientes:

Formacin del paciente en aspectos bsicos de su enfermedad

El paciente debe aceptar que tiene una enfermedad crnica. Adems, debe conocer la diferencia entre inflamacin y broncoconstriccin, distinguiendo entre medicamentos que reducen la inflamacin, que deber tomar de forma mantenida, y aquellos que alivian los sntomas agudos.
Identificacin y control de los factores desencadenantes

Para el control del asma moderada se pueden pautar corticoides inhalados a dosis medias o corticoides inhalados a dosis bajas asociados a un broncodilatador de accin prolongada (salmeterol o formoterol) por va inhalada. Si no se consigue un adecuado control de la sintomatologa es preciso derivar el paciente al neumlogo.

Un hecho clave en el control del paciente con asma es evitar los desencadenantes. Se debe insistir en potenciar las medidas preventivas, y es recomendable dar por escrito unas normas bsicas de higiene ambiental y desalergenizacin.
Monitorizacin de la funcin pulmonar: uso del PEF

Para el control sintomtico del asma grave puede ser necesario aadir corticoides va oral a los corticoides inhalados a altas dosis. el flujo areo espiratorio. Normalmente las exacerbaciones son secundarias a un fallo en el tratamiento crnico o a la exposicin a agentes nocivos. El deterioro suele ser progresivo durante horas o das pero, de forma ocasional, ocurre de forma precipitada en minutos. La morbimortalidad se asocia con la infravaloracin de la severidad de la exacerbacin y, en consecuencia, con su infratratamiento. Los objetivos del tratamiento de la agudizacin asmtica son los siguientes: evitar la muerte del paciente, recuperar la funcin respiratoria y hacer desaparecer los sntomas asmticos de la forma ms rpida posible, evitar la aparicin de insuficiencia respiratoria, disminuir al mximo el desarrollo de efectos secundarios de los frmacos y mantener la funcin respiratoria estable, impidiendo nuevas recadas. El primer paso del tratamiento de una exacerbacin asmtica es la valoracin objetiva de la gravedad de la crisis (tabla 4). Para ello, incluso antes de cualquier anamnesis, se debe evaluar si existen parmetros que indiquen extrema gravedad o riesgo vital inminente: disminucin del nivel de conciencia, cianosis, bradicardia, hipotensin, imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea y silencio auscultatorio. La presencia de cualquiera de estos signos obliga a iniciar el tratamiento de forma inmediata, siguiendo las pautas del asma grave y adoptando las medidas necesarias por si fueran precisas la intubacin y la ventilacin mecnica del enfermo.
Tabla 3. Sistema de zonas para el autocontrol del asma Zona verde: asma controlada PEF entre el 80 y el 100% Asintomtico Zona amarilla: precaucin PEF entre 60-80% Sntomas nocturnos Seguir con el mismo tratamiento

El registro del PEF junto con la cumplimentacin de un , diario que recoja los sntomas, facilita el autocontrol del paciente. Es muy recomendable instruirle en la correcta utilizacin del sistema de zonas para el autocontrol del asma (tabla 3). Se considerar que est en zona verde (asma controlada) cuando el PEF (tabla 3) se site entre el 80 y el 100% y el sujeto est asintomtico. En este caso se limitar a seguir con el mismo tratamiento. En la zona amarilla (precaucin) aparecen sntomas nocturnos y/o un PEF entre el 60 y el 80%. Tendr que aadir 2-adrenrgicos de accin corta, y si en 48 h no hay mejora, deber consultar al mdico. En la zona roja (peligro) el PEF est entre el 40 y el 60%. El paciente deber consultar inmediatamente.
Uso adecuado de la medicacin

Adems de saber qu medicacin tomar y cundo, es fundamental que el paciente la use de forma correcta, es decir, que sepa realizar correctamente las maniobras de inhalacin. En la actualidad, se dispone de casi todos los frmacos en todas las formas de administracin y, por tanto, deberan armonizarse al mximo los sistemas de inhalacin elegidos para cada paciente. Si elegimos un mismo sistema de dispositivo para el mismo enfermo, facilitaremos el proceso de aprendizaje, ser necesario un nico tipo de instrucciones, se automatizarn mejor los movimientos y la tcnica aprendida ser ms fcil de recordar. En el proceso de seleccin del dispositivo no slo debe intervenir el mdico, sino que tambin es importante la opinin y preferencias de cada paciente. Se ha comprobado que si el paciente interviene en la eleccin del dispositivo se consigue una mayor adhesin y continuidad en el tratamiento.
Tratamiento de las exacerbaciones

Aadir 2 adrenrgicos de accin corta

Si en 48 h no hay mejora de sntomas y/o PEF, consultar con el mdico

Se entiende como exacerbacin, agudizacin o agravamiento del asma el empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de algunos o de todos los sntomas relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) que se acompaa, adems de una disminucin en

Zona roja: peligro, crisis grave PEF entre el 40 y el 60% Sntomas nocturnos Interferencia con la actividad normal

2 adrenrgicos de accin corta (6 inhalaciones cada 20 min) + corticoides orales (1 mg/kg de prednisona)

Contactar con el mdico y segn evolucin acudir al hospital

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En cada control del paciente es preciso revisar la utilizacin de una buena tcnica inhalatoria, el correcto cumplimiento del tratamiento y el adecuado manejo de los alergenos medioambientales. Los programas educativos constituyen una parte fundamental del tratamiento del paciente asmtico. De especial utilidad puede resultar el adecuado entrenamiento en el manejo del sistema de zonas para el autocontrol del asma. Adems, en cada revisin debemos comprobar el correcto uso de los inhaladores, el plan de tratamiento y verificar el cumplimiento teraputico.

Moderada: si el FEM est entre el 50 y el 70% o entre 150 y 300 l/min. Grave: cuando el FEM es inferior al 50% o menor de 150 l/min. Los pacientes con crisis grave, con antecedentes de asma de riesgo vital o en los que se sospecha complicaciones deben ser remitidos a un centro hospitalario de forma urgente. Previamente al traslado, se habr iniciado tratamiento con oxgeno, corticoides sistmicos (60 mg de metilprednisolona o equivalentes) y betaadrenrgicos por va inhalada. Si no pueden administrarse los broncodilatadores inhalados se utilizar adrenalina subcutnea a dosis de 0,3 ml hasta tres veces cada 5 min. La utilizacin de betaadrenrgicos por va intravenosa y las medidas de intubacin y ventilacin deben realizarse por personal entrenado. En las exacerbaciones leves mediremos el FEM y administraremos betaadrenrgicos inhalados. A los 30 min se vuelve a medir el FEM y, si permanece estable, el paciente puede ser dado de alta aadiendo corticoides inhalados a dosis superiores a 1.200 g al da. Si la crisis es moderada o el FEM se sita entre el 50 y el 70% del terico, el tratamiento consistir en cuatro disparos consecutivos de betaadrenrgicos; se esperarn 10 min y se efectuarn otros cuatro disparos seguidos. Si a los 30 min ha mejorado y el FEM es superior al 70% se mantendr al paciente en observacin, repitiendo la medicin del FEM a las 4 h para asegurarnos de que permanece en cifras estables. El tratamiento al alta consistir en betaadrenrgicos inhalados a demanda, corticoides inhalados a dosis superiores a 1.200 g/da y corticoides orales a dosis de 40 mg/da. Si a los 30 min de la administracin inicial de betaadrenrgicos el FEM no ha mejorado, pero an es superior al 50% del valor terico, se administrarn dos disparos de betaadrenrgicos cada 3 h y se aadirn corticoides sistmicos (60 mg de metilprednisolona o equivalentes). Se debe medir el FEM cada hora. Si a las 3 h persiste la falta de respuesta broncodilatadora, o a las 6 h al FEM sigue siendo inferior al 70%, es obligado remitir el paciente al hospital. Si el FEM se sita por encima del 70%, el tratamiento ser similar al punto anterior. En la figura 2 se presenta el algoritmo teraputico de la crisis asmtica en atencin primaria. La atencin adecuada de una crisis no finaliza con el alta del paciente. Es preciso fijar la fecha del siguiente control, insistir en la medicin del FEM en los prximos das, ajustar el plan teraputico y reforzar la educacin del paciente.
Otras consideraciones en el tratamiento del asma

La atencin del paciente asmtico debe ser responsabilidad compartida entre los profesionales de atencin primaria y neumologa. Es fundamental la creacin de vas de comunicacin e interconsulta fciles y eficaces entre los dos mbitos asistenciales. En ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoracin de la gravedad se realizar con los datos recogidos en la anamnesis y en la exploracin fsica. Debemos preguntar sobre: duracin de los sntomas, posibles desencadenantes de la agudizacin, tratamiento del paciente en fase estable, tratamiento administrado al inicio de la crisis, signos de gravedad, factores de riesgo de asma fatal (nmero de exacerbaciones en el ltimo ao, ingresos previos en UVI, tratamiento con esteroides en el ltimo ao) y problemas de incumplimiento teraputico. Adems, es obligado medir el flujo espiratorio mximo para determinar el grado de obstruccin al flujo areo. Si conocemos los valores del FEM del paciente en situacin estable, stos constituirn su valor terico. Si desconocemos sus valores previos, estableceremos los tericos en funcin de la edad, el sexo y la altura del paciente. De acuerdo con la medicin del FEM clasificaremos la gravedad de la exacerbacin en: Leve: cuando el FEM es mayor del 70% del terico o de 300 l/min.
Tabla 4. Gravedad de la crisis asmtica
Leve Moderada Grave

Disnea Uso de msculos accesorios Sibilancias Frecuencia respiratoria Frecuencia cardaca PEF PaO2 PaCO2

Andando No Moderadas Normal

Hablando Frecuente Intensas Aumentada

En reposo Frecuente Silencio auscultatorio > 30 respiraciones/min > 120 lat/min < 50% < 60 mmHg > 45 mmHg

< 100 lat/min 100-120 lat/min > 70% 50-70% Normal > 60 mmHg < 45 mmHg < 45 mmHg

Los antibiticos slo deben usarse si sospechamos que la causa de descompensacin es una infeccin. Los mucolticos no han demostrado tener un efecto beneficioso y pueden producir tos y obstruccin bronquial en las agudizaciones. Los sedantes estn contraindicados por su efecto depresor del centro respiratorio. La atencin del paciente asmtico debe ser responsabilidad compartida entre los profesionales de atencin primaria y neumologa. Una buena comunicacin y una co-

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Valoracin clnica
Nivel de conciencia

Cianosis Trax silente Incapacidad para hablar

Ausente

Presente

FEM

FEM > 70%

FEM 50-70%

FEM < 50%

2 inhalados

30 min despus

30 min despus

FEM > 70%

FEM < 70%

2 inhalados

30 min despus

30 min despus

FEM > 70%

FEM < 70%

2 inhalados

30 min despus

30 min despus

FEM > 70%

FEM < 70%

2 inhalados Corticiodes inhalados Alta

2 inhalados Corticiodes inhalados Corticiodes sistmicos Alta

Oxgeno 2 inhalados Corticiodes sistmicos Hospital

Figura 2. Tratamiento de la crisis asmtica en atencin primaria.

ordinacin eficaz entre los dos mbitos asistenciales son medidas esenciales para conseguir un correcto control y seguimiento de estos pacientes. Para ello, se deben crear vas de comunicacin e interconsulta fciles y eficaces. Resultara muy til la elaboracin de protocolos conjuntos, la realizacin de sesiones docentes y asistenciales y la posibilidad de una formacin continuada tanto para el personal mdico como de enfermera. En atencin primaria, en funcin de los medios tcnicos disponibles, se puede diagnosticar y clasificar la enfermedad, llevar a cabo el seguimiento y control peridico de los pacientes, tratar las exacerbaciones leves y las moderadas con buena respuesta al tratamiento y, sobre todo, desarro-

llar los programas de educacin sanitaria para el paciente y su familia. Habr que remitir al servicio de neumologa a todos aquellos pacientes en los que haya dudas diagnsticas o presenten situaciones especiales como asma grave, asma de riesgo vital, asma de difcil control, asma dependiente de corticoides y comorbilidad grave asociada.

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