LAPORAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA (CerebralVaskuler

Accident) INFARK DI RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Diajukan Sebagai Syarat Mendapatkan Ners

OLEH :
EVA BALGIST RIZAMI
NIM 2012044

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PATRIA HUSADA BLITAR
2023
 HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVA INFARK DI IGD

RSUD NGUDI WALUYO

Eva Balgist Rizami

Laporan Akhir Program Profesi Ners ini telah disetujui tanggal Maret 2023
Oleh
Pembimbing 1

Yeni Kartika Sari, S. Kep Ns,. M. Kep

NIK. 180906024

Pembimbing 2

Sandi Alfa Wiga Arsa, M.Kep.,Ns

NIK. 180906049

MENGETAHUI
Ketua Program Studi Pendidikan Ners
STIKes Patria Husada Blitar

YENI KARTIKA SARI, S. Kep Ns,. M. Kep

NIK. 180906024

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Akhir Program Profesi Ners diajukan oleh :

Nama : Eva Balgist Rizami, S.Kep
NIM : 2012044
Program Studi : Pendidikan Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan CVA Infark Di
IGD RSUD Ngudi Waluyo Wlingi

Laporan Akhir Program Profesi Ners ini telah diuji dan dinilai oleh panitia
penguji pada tanggal 28 Maret 2023

Ketua Penguji : Ning Arti Wulandari, M.Kep., Ns _____________________

Anggota Penguji : 1. Yeni Kartika Sari., Ns _____________________

2. Sandi Alfa Wiga Arsa, M.Kep., Ns _____________________

ii
 UCAPAN TERIMAKASIH

Segala Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME atas rahmat
dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan laporan akhir tugas profesi
ners yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan CVA Infark di
UGD RSUD Ngudi Waluyo” sebagai kewajiban untuk menyelesaikan pendidikan
pada Program Studi Ners STIKes Patria Husada Blitar. Pada kesempatan ini saya
mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Yeni Kartika Sari, S.Kep Ns,. M.Kep. selaku Ketua Program Studi Pendidikan
Ners Perguruan Tinggi STIKes Patria Husada Blitar yang telah memberikan
kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam Laporan Akhir Program
Profesi Ners ini.
2. Basar Purwoto,S. Sos., M.SI. selaku Ketua Perguruan Tinggi STIKes Patria
Husada Blitar.
3. Ning Arti Wulandari, M.Kep.Ns selaku penguji yang telah memberikan
kritikan dan saran yang sifatnya membangun dalam Laporan Akhir Program
Profesi Ners ini
4. Sandi Alfa Wiga Arsa, M.Kep., Ns selaku pembimbing dua yang telah
memberikan bimbingan dan arahan dalam Laporan Akhir Program Profesi
Ners ini.
5. Bapak dan ibu dosen beserta staf karyawan Program Studi Pendidikan Ners
Perguruan Tinggi STIKes Patria Husada Blitar.
6. Orang tua, suami dan anak tercinta yang telah mendukung terselesainya
Laporan Akhir Program Progam Profesi Ners
7. Seluruh teman seangkatan dalam menempuh Pendidikan Ners yang selalu
mendukung untuk terselesaikannya praktek profesi.
Saya menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Akhir Program Profesi
Ners ini kurang sempurna ,oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat
membangun sangat saya harapkan demi penyempurnaan Laporan Akhir Program
Profesi Ners selanjutnya. Besar harapan saya bahwa hal ini dapat bermanfaat bagi
saya dan pembaca pada umumnya.

Blitar, 28 Maret 2023

Penulis

iii
 RINGKASAN

Asuhan Keperawatan Pada Pasien CVA Infark di ruang IGD RSUD Ngudi
Waluyo Wlingi
Eva Balgist Rizami
email

Isi Ringkasan
Stroke atau CerebroVaskuler Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak.
Pada saat pengkajian didapatkan 3 pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas
sebelah kiri, 1 pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri dan kanan, 3
pasien mengalami bicara pelo, 2 pasien mengalami nyeri kepala, dan 1 pasien
mengalami muntah.
Prioritas diagnosa utama yang muncul adalah seluruh pasien memiliki diagnosa
yang sama yaitu gangguan mobilitas fisik dan penurunan kapasitas adaptif
intrakranial, 2 pasien memiliki diagnosa keperawatan nyeri akut, 1 pasien
memiliki diagnosa keperawatan nyeri akut, 1 pasien memiliki diagnosa
keperawatan nausea, dan 3 pasien memiliki diagnosa keperawatan gangguan
komunikasi verbal
Perencanaan tindakan keperawatan pada masalah yang timbul dalam empat kasus
diambil bergantung pada analisa data yang didapatkan serta rumusan diagnosa
masalah keperawatan.
Pada implementasi bisa dikerjakan penulis sesuai dengan intervensi yang
direncanakan, karena pada dasarnya implementasi dilakukan sesuai dengan
kondisi pasien saat itu. Selama proses pelaksanaan implementasi, tidak semua bisa
dilakukan dikarenakan beberapa hal.
Evaluasi didapatkan perkembangan yang membaik, 100% memenuhi kriteria
waktu outcome yang telah direncanakan oleh penulis.

Kata Kunci: Asuhan Keperawatan, CVA Infark, IGD

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN..................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii
UCAPAN TERIMAKASIH...................................................................................iii
RINGKASAN.........................................................................................................iv
Kata Kunci: Asuhan Keperawatan, CVA Infark, IGD...........................................iv
DAFTAR ISI............................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................vii
DAFTAR TABEL................................................................................................viii
BAB 1......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
1.2 Tujuan Laporan..................................................................................................3
1.3 Manfaat..............................................................................................................4
1.3.1 Manfaat Teoritis..............................................................................................4
1.3.2 Manfaat Praktik...............................................................................................4
BAB 2......................................................................................................................6
TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................6
2.1 Konsep CVA (CerebroVasculer Accident)........................................................6
2.1.1 Pengertian..............................................................................................................6
2.1.2 Klasifikasi CVA.....................................................................................................6
2.1.3 Etiologi....................................................................................................................8
2.1.4 Patofisiologi..........................................................................................................10
2.1.5 Pathway.................................................................................................................13
2.1.6 Manifestasi Klinis................................................................................................14
2.1.7 Faktor Risiko........................................................................................................15
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang CVA............................................................................17
2.1.9 Pemeriksaan Laboratorium.................................................................................18
2.1.10 Komplikasi CVA...............................................................................................19
2.1.11 Penatalaksanaan.................................................................................................20
2.2 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat...............................................................22
2.2.1 Pengkajian.....................................................................................................22
2.2.2 Diagnosa Keperawatan........................................................................................37
2.2.3 Intervensi Keperawatan.......................................................................................38
2.2.4 Implementasi Keperawatan................................................................................40
2.2.5 Evaluasi Keperawatan.........................................................................................41
BAB 3....................................................................................................................42
LAPORAN MANAJEMEN KASUS.....................................................................42
3.1 Profil Lahan......................................................................................................42
3.2 Tabel Ringkasan Asuhan Keperawatan Pasien dengan CVA Infark...............43
BAB 4....................................................................................................................53
ANALISA DAN PEMBAHASAN........................................................................53
4.1 Pengkajian........................................................................................................53
4.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................................58
4.3 Intervensi Keperawatan....................................................................................61

v
4.4 Implementasi Keperawatan..............................................................................62
4.5 Evaluasi Keperawatan......................................................................................64
BAB 5....................................................................................................................65
KESIMPULAN DAN SARAN..............................................................................65
5.1 Kesimpulan......................................................................................................65
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................67

vi
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Patway CVA

Gambar 2.2 Menjaga Jalan Napas Manual
Gambar 2.3 Oropharyngeal Airway
Gambar 2.4 Nasopharyngeal Airway

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Pengkajian pada pasien CVA Infark

Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan pada pasien CVA Infark
Tabel 4.3 Evaluasi keperawatan pasien CVA Infark

viii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit

jantung koroner dan kanker baik di negara maju maupun negara berkembang

(Alhamid, Norma, and Lopulalan 2018). Stroke atau CerebroVaskuler Accident

(CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai

darah ke bagian otak (Wijaya dan Putri, 2013) . Stroke diklasifikasikan menjadi 2

yaitu, stroke hemoragik dan non hemoragik/iskemik (Wijaya dan Putri, 2013).

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien stroke berhubungan dengan

immobilisasi (infeksi pernafasan, timbulnya rasa nyeri pada daerah yang tertekan,

konstipasi, dan tromboflebitis), mobilisasi (nyeri pada daerah punggung, dislokasi

sendi, dan hambatan mobilitas fisik) dan kerusakan otak (epilepsi, sakit kepala,

kraniotomi, dan hidrosefalus) (Wijaya dan Putri, 2013).

Prevalensi stroke menurut data World Health Organization (WHO)

menunjukkan bahwa setiap tahunnya ada 13,7 juta kasus baru stroke, dan sekitar

5,5 juta kematian terjadi akibat penyakit stroke. Di Indonesia sendiri berdasarkan

hasil Riskesdes tahun 2018 prevalensi penyakit stroke meningkat dibandingkan

tahun 2013 yaitu dari 7% menjadi 10,9%. Prevalensi CVA menurut Kementerian

Kesehatan (2018) Jawa Timur menempati urutan ke delapan. Secara nasional,

prevalensi stroke di Indonesia tahun 2018 berdasarkan diagnosis dokter pada

penduduk usia ≥ 15 tahun sebesar 10,9% atau diperkirakan sebanyak 2.120.362

orang. Berdasarkan kelompok usia kejadian penyakit stroke terjadi lebih banyak

1
 2

pada kelompok usia 55-64 tahun (33,3%) dan proporsi penderita stroke paling

sedikit adalah kelompok usia 15-24 tahun. Laki-laki dan perempuan memiliki

proporsi kejadian stroke yang hampir sama.

CVA infark sering terjadi dikarenakan benda asing yang berada pada

pembuluh darah seperti udara, lemak, atau bakteri sehingga dapat menimbulkan

konkulasi atau penyumbatan pada pembuluh darah ke otak apabila terjadi

penyumbatan pembuluh darah akan muncul masalah keperawatan salah satunya

adalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial ini terjadi karena adanya

penyumbatan aliran darah otak didaerah coronaradiata dengan gejala penurunan

kesadaran, refleks neurologis yang terganggu. Gangguan mobilitas fisik terjadi

karena kekurangan suplai oksigen yang menuju ke otak yang akan menyebabkan

kelemahan neuromuscular ekstremitas. Gangguan komunikasi verbal terjadi

karena adanya penurunan sirkulasi serebral sehingga bagian-bagian otak tidak

mendapat suplai oksigen dengan cukup sehingga nervus/refleks neurologis yang

mensarafi sistem komunikasi terganggu biasanya dengan gejala afasia (tidak jelas

dalam berbicara), saat ditanya menunjukkan respon yang tidak sesuai.

Dampak yang sering mencul pada klien CVA adalah gangguan mobilitas

yang disebabkan oleh kerusakan sistem saraf sehingga menyebabkan penurunan

tonus otot, hilangnya sensabilitas pada sebagian anggota tubuh, menurunnya

kemampuan untuk menggerakkan anggota tubuh yang sakit, dan ketidakmampuan

dalam melakukan aktivitas. Hal ini dapat mengakibatkan kelemahan dan

kelumpuhan pada seluruh atau sebagian anggota tubuh. Sehingga dapat

berpengaruh pada produktifitas klien CVA dan juga pada status fungsional klien
 3

CVA (Junaidi, 2011) . Seseorang yang mengalami gangguan gerak atau gangguan

pada kekuatan ototnya akan berdampak pada aktifitas sehari-harinya (Agusrianto

and Rantesigi 2020). Jika tidak dilakukan penanganan dapat meningkatkan resiko

terjadinya komplikasi akibat gangguan mobilitas fisik yaitu, mengakibatkan

kekakuan sendi (kontraktur), komplikasi ortopedik dan atropi otot (Sari, 2015

dalam (Christiana, A, and Wibowo 2018).

Masalah keperawatan yang dapat muncul pada pasien stroke salah

satunya yaitu gangguan mobilitas fisik (SDKI, 2016). Salah satu tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah mobilisasi pasien stroke adalah dengan

pemberian range of motion (ROM). Range of motion (ROM) memiliki pengaruh

terhadap kekuatan otot pada pasien stroke karena setiap responden mengalami

peningkatan skala kekuatan otot setelah dilakukan ROM dengan cara

mengggenggam bola (Susanti and Bistara 2019).

Peran seorang perawat salah satunya adalah memberi pendidikan dan

penyedia layanan kesehatan, sangat penting mengetahui penyebab terbentuk nya

CVA Infark sehingga hal ini perlu dilakukan pengkajian dan memberikan

intervensi kepada pasien serta mengevaluasi kondisi kesehatan pasien atas dasar

berbagai permasalahan diatas maka dipandang perlu untuk meneliti mengenai

asuhan keperawatan pada pasien dengan Diagnosa Medis CVA Infark di IGD

RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.

1.2 Tujuan Laporan

1. Mengkaji pasien dengan diagnosa medis CVA infark.

 4

2. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan

CVA infark

3. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis CVA

Infark

4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis CVA

Infark

5. Mengevaluasi pasien dengan diagnosa medis CVA Infark..

1.3 Manfaat

1.3.1 Manfaat Teoritis

1. Hasil studi kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu pengetahuan

khususnya dalam hal asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis

CVA Infark.

2. Hasil studi kasus ini dapat dijadikan sebagai literatur dan informasi tambahan

bagi mahasiswa dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

CVA infark.

1.3.2 Manfaat Praktik

1. Hasil studi kasus ini dapat menjadi masukan bagi pelayanan kesehatan di

rumah sakit agar dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

diagnosa medis CVA Infark dengan baik.

2. Hasil studi kasus ini dapat membantu meningkatkan derajat kesehatan pada

klien dengan CVA infark

 5

3. Hasil studi kasus ini dapat menambah keluasan ilmu dan teknologi dibidang

keperawatan dan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam

mengembangkan dan meningkatkan mutu pendidikan.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep CVA (CerebroVasculer Accident)

2.1.1 Pengertian

Stroke atau CerebroVaskuler Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi

otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak. Sindrom

klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif , cepat berupa deficit neurologis

vokal atau global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan bisa

berlangsung menimbulkan kematian. Kondisi ini semata-mata disebabkan oleh

peredaran darah ke otak non traumatik (Wijaya dan Putri, 2013).

2.1.2 Klasifikasi CVA

Besarnya CVA (CerebroVaskuler Accident) ada 2 tipe menurut gejala

kliniknya, yaitu:

1. Stroke Hemoragik

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid

yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu.

Biasanya kerjadiannya saat melakukan aktivitas, atau bisa juga terjadi pada

saat beristirahat. Pada stroke hemoregik umumnya kesadaran pasien akan

menurun. Hal ini disebabkan oleh pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler

(Wijaya dan Putri, 2013).

Perdarahan otak dibagi menjadi dua yaitu:

a. Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan

6
 7

darah masuk ke dalam jaringan otak, kemudian membentuk massa yang

menekan jaringan otak dan menimbulkan edema pada otak. Peningkatan

TIK (Tekanan Intra Kranial) yang terjadi sangat cepat dapat

mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan

intraserebral yang disebabkan oleh hipertensi yang sering dijumpai

didaerah putamen, talamus, pons dan serebelum.

b. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini disebabkan oleh pecahnya aneurisma berry atau AVM.

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi

dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya

arteri dan keluarmya ke dalam ruang subarachnoid menyebabkan TIK

(Tekanan Intra Kranial) meningkat secara mendadak meregangnyastruktur

peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat pada

disfungsi otak secara global yang mengakibatkan terjadinya nyeri kepala,

penurunan kesadaran. Pada disfungsi otak secara fokal hal ini dapat

mengakibatkan hemiparese, gangguan hemi sensorik, dan afasia.

2. Stroke non hemoragik (stroke iskemik)

Stroke non hemoregik biasanya berupa iskemia atau emboli dan

trombosis serebral, yang terjadi pada saat beristirahat, baru bangun tidur atau

di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan pada stroke non hemoragik atau stroke

iskemik, namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan

mengakibatkan edema sekunder. Pada umunya penderita stroke non

hemoragik ini memiliki kesadaran yang baik pada saat terjadinya stroke
 8

iskemik.

Menurut perjalanan penyakit atau stadium pada stroke iskemik:

a. TIA (Trans iskemik Attack)

Gangguan neurologis yang terjadi selama beberapa menit sampai

beberapa jam dengan gejala yang timbul akan hilang dengan spontan

dalam waktu kurang dari 24 jam .

b. Stroke Involusi

Stroke yang dapat terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat

semakin berat dan bertambah buruk. Proses involusi ini dapat berjalan

selama 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke Komplit

Gangguan neurologi yang dapat timbul dan sudah menetap atau

permanen, karena serangan TIA (Trans iskemik attack) yang berulang-

ulang (Wijaya dan Putri, 2013).

2.1.3 Etiologi

Penyebab terjadinya penyakit stroke yang banyak terjadi adalah pecahnya

pembuluh darah otak yang sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas

pembuluh darah otak. Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi

pembuluh darah menjadi rentan pecah (Padila, 2012).

Stroke dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu:

1. Trombosis serebri

Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab

yang paling umum terjadi pada penyakit stroke. Trombosis lebih sering
 9

ditemukan sebanyak 40% dari banyaknya kasus stroke, hal ini telah

dibuktikan oleh para ahli patologi. Pada kasus trombosis serebri biasanya ada

kaitannya dengan kerusakan lokal pada dinding pembuluh darah akibat

aterosklerosis.

2. Emboli Serebri

Embolisme serebri kondisi dimana aliran darah terhambat akibat benda asing

(embolus), seperti bekuan darah yang berada di dalam aliran darah yang dapat

menghambat pembuluh darah. Emboli serebri termasuk dalam urutan ke dua

dari berbagai penyebab utama stroke. Pada penderita stroke dengan

embolisme serebri .penderita biasanya berusia lebih muda dibandingkan

penderita stroke trombosis.

3. Hemoragi (pendarahan)

Hemoragi atau pendarahan saat pecahnya salah satu srteri sehingga aliran

darah pada sebagian otak berkurang atau terputus yang mengakibatkan

pasokan oksigen ke otak menjadi berkurang sehingga fungsi otak dapat

terganggu.Hemoragi dapat terjadi di luar durameter (hemoragi ekstra dural

atau epidural) dibawah durameter (hermoragi subdural), di ruang

subarachnoid (hemoragi subarachnoid atau dalam substansial intra serebral)

(Wijaya dan Putri, 2013).

4. Penyumbatan pada Arteri Serebri Media

Arteri Serebri Media inilah yang paling sering mengalami

gangguan.Penyumbatan dan pendarahan pada oksipital kapsul internal.

Gangguan pada arteri serebri media dapat menyebabkan hemiparesis sisi

 10

kontralateral yang lebih sering mengenai lengan, karena pusat motorik

tungkai masih mendapat pasokan darah dari asteriserebri anterior. Pada

gangguan aliran darah di sisi yang dominan akan timbul gejala afasia (Irfan,

2010). Faktor penyebab CVA dengan hambatan mobilitaa fisik adalah kondisi

hilangnya fungsi neurologis secara cepat karena terganggunya perfusi darah

ke otak akibat dari penyumbatan pembuluh darah maupun pendarahan yang

terjadi di otak. Sehingga vaskularisasi otak ini memunculkan berbagai kondisi

seperti kesulitan berbicara, kesulitan berjalan, kelemahan otot, dan hilangnya

kontrol terhadap gerakan motorik yang secara umum dapat di manifestasikan

dengan disfungsi motorik seperti, hemiplagia (paralisis pada salah satu sisi

tubuh) dan hemiparese (kelemahan pada salah satu sisi tubuh) (Sari, Agianto,

and Wahid 2015).

2.1.4 Patofisiologi

Otak sangatlah tergantung pada oksigen dan otak sendiri tidak memiliki

cadangan oksigen. Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena

adanya trombus dan embolus, maka sangatlah mungkin jaringan otak akan

mengalami kekurangan oksigen. Kekurangan dalam satu menit saja dapat

mengarah pada gejala seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya jika otak

mengalami kekurangan oksigen dalam waktu yang lama dapat menyebabkan

nekrosis mikroskopik neuron-neuron, yang menyebabkan terjadinya stroke infark.

Kekurangan oksigen pada awalnya akibat dari iskemia mum (henti jantung atau

hipotensi) dan hipoksia akibat dari proses anemia dan kesukaran untuk bernafas.

Stroke embolus sendiri merupakan akibat dari bekuan darah, plaque, dan ateroma
 11

fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemoragi maka faktor pencetus utama

adalah hipertensi.Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut mengakibatkan

rupture dan menyebakan hemoragi.

Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan

infark sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan

pertama sehingga terjadi edema serebal dan peningkatan TIK (Tekanan Intra

Kranial) dan kematian otak pada area yang lebih luas. Prognosisnya tergantung

pada daerah otak yang terkena iskemia. Gangguan pasokan aliran darah dapat

terjadi dimana saja didalam arteri-arteri yang membentuk sirkulasi willisi: arteria

karotisinterna dan sistem vertebrobrasilar dan semua cabang- cabangnya, secara

umum apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 menit maka akan

terjadi infark atau kematian jaringan. Oklusi di suatu arteri tidak selalu

menyebabkan infark di daerah otak yang terjadi perdarahan yang disebabkan oleh

arteri tersebut (Wijaya dan Putri, 2013).

Proses patologi yang mendasari salah satu dari berbagai proses yang

terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya sebagai

berikut:

1. Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti beberapa penyakit

yang dapat menjangkit pembuluh darah seperti arterosklerosis, trombosis, dan

peradangan pada dinding pembuluh darah.

2. Berkurangnya perfusi akibat gangguan aliran darah, misalnya syok atau

hiperviskositas darah.

3. Gangguan aliran darah akibat dari bekuan atau embolus infeksi yang berasal
 12

dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.

4. Rupture vascular didalam ruang subarachnoid

 13

2.1.5 Pathway

Gambar 2.1 Patway CVA (Wijaya & Putri, 2013)

 14

2.1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi stroke atau CVA dapat berupa:

1. Kelumpuhan anngota badan atau anggota gerak yang terjadi secara mendadak

2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih pada anggota badan.

3. Terjadi perubahan secara mendadak pada status mental.

4. Afasia ( bicara tidak lancar, kurangnya ucapan dan kesulitan memahami

ucapan)

5. Ataksia anggota badan yang mengakibatkan kesulitan untuk berjalan,

berbicara, terganggunya fungsi penglihatan, dan gangguan menelan.

6. Vertigo, mual, muntah, dan nyeri kepala.

Gejala khusus yang timbul pada penderita stroke:

1. Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas yang mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik,

2. Hemiplagia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)

3. Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)

4. Menurunnya tonus otot abnormal

5. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak yang dipengaruhi oleh penyakit stroke adalah :

a. Disartria yaitu kesulitan berbicara yang ditunjukkan dengan bicara yang

sulit untuk dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang

bertanggung jawab untuk mengontrol proses bicara.

b. Disfasia atau afasia adalah kehilangan bicara yang terutama ekspresif atau
 15

represif. Apraksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang

dipelajari sebelumnya.

6. Gangguan Persepsi

a. Homonimushemianopsia yaitu kehilangan setengah lapang pandang

dimana sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang

paralisis.

b. Amorfosintesis yaitu keadaan dimana cenderung berpaling dari sisi tubuh

yang sakit dan mengabaikan sisi atau ruang yang sakit tersebut.

c. Gangguan hubungan visual spasia, yaitu gangguan dalam mendapatkan

hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial.

d. Kehilangan sensori antara lain tidak mampu merasakan posisi dan

gerakan bagian tubuh (kehilangan proprioseptik) sulit

menginterpretasikan stimulasi visual, taktil, auditorius (Wijaya & Putri,

2013).

2.1.7 Faktor Risiko

1. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor yang paling beresiko penyebab stroke.

Hipertensi dapat disebabkan ateroklerosis pembuluh darah serebral, sehingga

pembuluh darah mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian

pembuluh darah menjadi pecah dan menimbulkan perdarahan pada otak.

2. Penyakit Kardiovaskuler / penyakit jantung.

Embolisme serebral berasal dari jantung seperti penyakit arteri koronaria,

gagal jantung kongestif, MCI (Miokardinfark), hipertrofi ventrikel kiri. Pada

 16

fibrilasi atrium menyebabkan penurunan oksigen, sehingga perfusi darah ke

otak menjadi menurun, hal ini akan menyebabkan otak kekurangan oksigen

yang akhirnya menjadi penyebab stroke. Pada arterosklerosis elastisitas

pembuluh darah menurun, sehingga perfusi darah ke otak menurun dan

mengakibatkan stroke.

3. Diabetes Mellitus

Pada penyakit diabetes mellitus akan mengalami penyakit vaskuler, sehingga

terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi arteroklerosis, terjadinya arteroklerosis

dapat menyebabkan emboli yang kemudian terjadi penyumbatan dan iskemia.

Iskemia menyebabkan perfusi otak menjadi menurun,menurunnya perfusi

otak ini mengakibatkan stroke.

4. Merokok

Pada individu yang merokok secara aktif akan timbul plaque pada pembuluh

darah oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan arteroklerosis,

penumpukan arteroklerosis pada pembuluh darah menjadi pemicu terjadinya

penyakit stroke.

5. Alkohol

Seseorang yang mengkonsumsi alkohol sangat beresiko terjadinya stroke

karena alkohol jika dikonsumsi akan menyebabkan hipertensi, penurunan

aliran darah ke otak dan cardiac aritmia serta kelainan mobilitas pembuluh

darah dan terjadi emboli serebral.

6. Peningkatan Kolesterol

Pada seseorang yang memiliki riwayat kolesterol tinggi sangat mungkin

 17

terkenal stroke, karena peningkatan kolesterol dalam tubuh mengakibatkan

arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah menjadi

lambat termasuk darah yang menuju ke otak, pada kondisi ini perfusi otak

akan mengalami penurunan.

7. Obesitas

Penderita obesitas akan mengalami peningkatan kolesterol yang

mengakibatkan terbentuknya emboli lemak pada pembuluh darah. Selain itu

penderita obesitas akan mengalami hipertensi sehingga akan ada gangguan

pada pembuluh darah, keadaan ini berkontribusi pada stroke.

8. Arterosklerosis

9. Riwayat keluarga adanya penderita stroke

10. Umur (insiden stroke dapat meningkat dengan semakin meningkatnya umur)

11. Stress emosional (Wijaya dan Putri, 2013).

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang CVA

1. Agriografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti CVA

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada CVA perdarahan

akan ditemukan adanya aneurisma.

2. Elektro encefalography

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak

dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan

otak.

3. Sinar X tengkorak
 18

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan

dari masa yang luas, klasifikasi karotisinternaterdapat pada trombus serebral.

Klafisikasi parsial dinding, aneurisma pada pendarahan subarachnoid.

4. Ultrasonography Doppler

Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat

dari hemoragik.

5. CT Scan

Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk ke ventrikel

atau menyebar ke permukaan otak.

6. MRI

Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat

dari hemoragik.

7. Foto thorax

Dengan dilakukannya foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita stroke (Wijaya dan Putri, 2013).

2.1.9 Pemeriksaan Laboratorium

1. Pungsi lumbal : Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan

tekanan intracranial, sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan

 19

bercampur darah menunjukkan adanya pendarahan subarachnoid atau

intrakranial. Kadar protein totalmeningkat pada kasus trombosis sehubungan

dengan proses inflamasi.

2. Pemeriksaan darah rutin

3. Pemeriksaan kimia darah : pada pasien stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia, gula dalam darah dapat mencapai 250 mg/dl dalam serum

dan kemudian berangsur-angsur turun kembali (Wijaya dan Putri, 2013).

2.1.10 Komplikasi CVA

1. Berhubungan dengan imobilisasi

a. Infeksi pernafasan.

b. Timbulnya rasa nyeri pada daerah yang tertekan.

c. Konstipasi.

d. Tromboflebitis.

2. Berhubungan dengan mobilisasi

a. Nyeri pada daerah punggung.

b. Dislokasi sendi.

c. Hambatan mobilitas fisik.

3. Berhubungan dengan kerusakan otak

a. Epilepsi.

b. Sakit kepala.

c. Kraniotomi.

d. Hidrocefalus.
 20

2.1.11 Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Umum CVA Fase Akut

a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral bila di sertai

dengan muntah.

b. Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan

oksigen 1-2 liter/menit.

c. Memasang kateter untuk jalan buang air kecil.

d. Kontrol tekanan darah pertahankan dalam kondisi stabil dan normal

2. Penatalaksanaan setalah Fase Akut

a. Berikan nutrisi per oral setelah tes fungsi menelan baik. Bila terdapat

gangguan menelan atau pasien mengalami penurunan kasadaran menurun,

anjurkan pasang NGT.

b. Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi. Boleh

dimulai latihan mobilisasi bila kondisi hemodinamik stabil atau pada fase

rehabilitasi.

3. Penatalaksanaan Medis

a. Obatantihipertensi. Pada penderita stroke baru, biasanya tekanan darah

tidak diturunkan terlalu rendah untuk menjaga suplai darah ke otak

b. Anti platelet. Untuk mencegah pembekuan darah, digunakan obat

antiplatelet, seperti aspirin.

c. Antikoagulan. Untuk mencegah pembekuan darah, pasien dapat

diberikan obat-obatan antikoagulan, seperti heparin yang bekerja dengan

cara mengubah komposisi faktor pembekuan dalam darah. Obat

 21

antikoagulan biasanya diberikan pada penderita stroke dengan gangguan

irama jantung.

4. Penatalaksanaan Khusus/Komplikasi

a. Antasi kejang.

b. Atasi tekanan intrakranial yang meninggi dengan manitol, gliserol,

furosemid, intubasi, steroid dan lain-lain.

c. Atasi dekompresi.

d. Untuk penatalaksanaan faktor resiko

1) Atasi hipertensi.

2) Atasi hiperglikemia.

3) Atasi hiperurisemia.

2.1.12 Algoritma tatalaksana CVA di UGD

 22

2.2 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

2.2.1 Pengkajian

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah metode pemecahan masalah

kegawadaruratan bagi penderita dalam bentuk kegiatan praktik keperawatan

kegawatdaruratan yang diberikan oleh perawat yang kompeten untuk memberikan

asuhan keperawatan di Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit. Proses

keperawatan terdiri dari lima langkah yaitu meliputi proses pengkajian, diagnose

keperawatan, rencana tindakan keperawatan (intervensi), tindakan keperawatan

(implementasi), dan evaluasi keperawatan (Nusdin, 2020).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah serangkaian proses pengumpulan data primer dan sekunder

terfokus tentang status kesehatan pasien gawat darurat di rumah sakit secara

sistematik, akurat, dan berkesinambungan. Pengkajian primer dan sekunder

yang dilakukan harus terfokus, sistematik, akurat dan berkesinambungan

sehingga memudahkan perawat untuk menetapkan masalah kegawatdaruratan

pasien dan rencana tindakan cepat, tepat, cermat dan sesuai dengan standar.

Kriteria proses pengkajian keperawata pada penderita gawat darurat di UGD

adalah :

a. Melakukan triase yaitu pengelompokan penderita berdasarkan tingkat

kegawatdaruratan atau pengelompokan berdasarkan skala prioritas.

Triase dikelompokan menjadi 4 yaitu :

Merah
 23

Warna merah dalam triase menunjukan bahwa pasien berada dalam

prioritas pertama yang berada dalam kondisi kritis (mengancam nyawa),

sehingga memerlukan petolongan sesegara mungkin.

Kuning

Warna kuning dalam triase menunjukan bahwa pasien berada dalam

prioritas kedua yang memerlukan perawatan segera, tetapi penanganan

masih dapat ditunda karena tidak mengancam nyawa.

Hijau

Warna hijau dalam triase menunjukan bahwa pasien berada dalam

prioritas ketiga, pasien memerlukan perawatan namun masih dapat

ditunda karena pasien dalam kondisi stabil.

Hitam

Warna hitam dalam triase menunjukan bahwa pasien dalam keadaan

meninggal dunia atau dalam keadaan sangat kritis tetapi sulit untuk

diselamatkan nyawanya. Sekalipun segera ditangan pasien akan tetap

meninggal. Warna hitam pada triase juga menunjukan bahwa pasien

tidak berada dalam prioritas paling akhir.

b. Melakukan pengumpulan data melalui pengkajian primer dan pengkajian

sekunder pada kasus gawat darurat.

1) Pengkajian Primer

Menurut Setyorini (2019), pada proses pengkajian primer, meliputi :

- Airway (Jalan Napas)

a) Jalan Napas Normal

 24

Tanda-tanda jalan napas yang normal meliputi : jalan napas

bebas dari sumbatan, terdengar suara napas yang jelas, bersih

dan jernih, pernapasan dilakukan tanpa adanya usaha yang

berlebih atau dengan posisi tertentu dan aliran udara dapat

dirasakan.

b) Gangguan Jalan Napas

Penilaian kepatenan jalan napas pada pasien sangatlah

penting. Apabila pasien dalam keadaan sadar dan dapat

menjawab pertanyaan dapat disimpulkan bahwa jalan napas

baik, pernapasan baik dan perfusi darah ke otak baik.

Gangguan dalam menjawab pertanyaan menunjukkan adanya

gangguan kesadaran dan gangguan jalan napas.

Gangguan jalan napas dapat terjadi secara tiba-tiba dan total,

perlahan dan parsial, progresif ataupun berulang. Takipnea

merupakan tanda awal adanya gangguan jalan napas,

sehingga diperlukan penilaian awal pada kepatenan jalan

napas dan kecukupan ventilasi. Takipnea dapat juga terjadi

karena nyeri atau ketakutan, namun dapat pula terjadi karena

disebabkan oleh gangguan pernapasan lain.

c) Penyebab Obstruksi Jalan Napas

- Lidah (terjadi karena pasien mengalami penurunan

kesadaran)

- Darah atau cairan

 25

- Sekret, edema jalan napas

- Aspirasi isi lambung

- Sumbatan benda asing

- Bronkospasme

- Trauma (fraktur wajah, fraktur mandibular, fraktur atau

cedera area leher)

- Reaksi alergi

- Epiglotitis

- Virus atau bakteri infeksi

d) Tanda Obstruksi Jalan Napas

Tanda-tanda obstruksi jalan napas dapat diketahui dengan

cara :

- Look (Lihat)

Lakukan pengecekan kesadaran dari pasien dengan

menanyakan “apakah pasien baik-baik saja?”, bila pasien

responsive dan menjawab berarti jalan napas paten,

tetapi bila pasien tidak berespons tepuk pundak pasien

dan ulangi lagi pertanyaan sebelumnya. Bila pasien tidak

merespons kemungkinan pasien mengalami penurunan

kesadaran karena hipoksia. Beberapa hal yang perlu

dilihat antara lain adalah :

 Tanda Hipoksia
 26

Tanda sianosis (kebiruan) dapat dilihat pada kuku

dan sekitar mulut pasien yang disebabkan oleh

hipoksemia.

 Penggunaan Otot Pernapasan

Perhatikan juga adanya retraksi dan penggunaan otot

bantu pernapasan.

 Sumbatan Benda Asing

Amati adanya benda asing di dalam mulut seperti

darah, cairan lambung atau benda-benda seperti

(kelereng, makanan dll).

- Listen (Dengar)

Adanya suara napas tambahan menunjukan adanya

obstruksi jalan napas.

 Snoring (mendengkur), dikarenakan lidah jatuh ke

belakang

 Gurgling (berkumur), dikarenakan adanya cairan

pada jalan napas

 Stridor (serak/parau), karena adanya sumbatan

parsial pada faring atau laring

- Feel (Rasakan)

Lakukan pengecekan aliran udara ekspirasi dengan cara

pipi penolong yang didekatkan pada hidung dan mulut

 27

pasien, kemudian rasakan apakah ada pergerakan udara

ekspirasi.

Pengelolaan Sumbatan Jalan Napas

Menjaga kepatenan jalan napas dan menjaga ventilasi

tetap tercukupi menjadi prioritas utama dalam

menangani gangguan pernapasan. Beberapa tindakan

yang dapat dilakukan untuk menjaga kepatenan jalan

napas diantaranya adalah sebagai berikut :

 Menjaga Jalan Napas Secara Manual (tanpa alat)

Gambar 2.2 Menjaga Jalan Napas Manual

Sumber : https://healthjade.net/head-tilt-chin-lift/

Head tilt-chin lift maneuver

Adalah salah satu maneuver terbaik untuk mengatasi

obstruksi yang disebabkan oleh lidah karena dapat

membuka jalan napas secara maksimal. Teknik ini

mungkin akan memanipulasi gerakan leher sehingga

tidak disarankan pada penderita dengan kecurigaan

cedera cervical.

Jaw thrust maneuver

 28

Manuver jaw thrust digunakan untuk membuka jalan

napas pada pasien yang tidak dicurigai cedera

cervical.

 Jalan Napas Sementara (alat bantu jalan napas)

Head tilt-chin lift maneuver dan jaw thrust

maneuver dilakukan untuk membantu membuka

jalan napas pasien, tetapi apabila maneuver ini

dihentikan maka lidah akan kembali ke posisi

semula dan menyumbat jalan napas. Untuk itu

diperlukan alat bantu jalan napas. Alat bantu jalan

napas yang sering digunakan antara lain adalah :

Oropharyngeal Airway

Gambar 2.3 Oropharyngeal Airway

Sumber:http://www.kesehatankerja.com/
OROPHARYNGEAL%20AIRWAY-OPA-
GUEDEL.htm

Oropharyngeal airway adalah alat berbentuk curved

yang digunakan untuk mempertahankan jalan napas.

Alat ini berfungsi untuk mencegah lidah jatuh

kebelakang. Alat ini tersedia dengan berbagai

 29

ukuran, penggunaan alat ini tidak efektif bila

ukurannya tidak sesuai sehingga perlu disesuaikan

dengan ukuran pasien.

Nasopharyngeal Airway

Gambar 2.4 Nasopharyngeal Airway

Sumber : https://www.bemedsupply.com/product-p/2-
23908.htm

Nasopharyngeal airway adalah alat berbentuk

seperti kateter halus dengan diameter kurang lebih

sesuai dengan ukuran lubang hidung.

Nasopharyngeal airway digunakan apabila

oropharyngeal airway tidak memungkinkan

dikarenakan adanya trauma disekitar mulut yang

dapat menimbulkan perdarahan atau memperberat

trauma.

 Jalan Napas Definitif

Jalan napas definitive memerlukan suatu pipa dalam

trakhea yang terfiksasi dengan baik, balon yang

berkembang dan memerlukan ventilasi

menggunakan oksigen.
 30

Endotracheal Intubation

Endptracheal intubation (ETT) adalah prosedur untk

memasukan pipa secara langsung ke dalam trakhea.

ETT dapat dimasukan melalui mulut. Indikasi

pemasangan ETT adalah :

1. Menjaga jalan napas tetap paten

2. Memfasilitasi ventilasi mekanik

3. Memberikan jalan evaluasi sekret

4. Memberikan obat-obatan reaksi cepat pada

pasien cardiac arrest

Laryngeal Mask Airway

Laryngeal mask airway (LMA) hampir mirip

dengan ETT dimana pada salah satu ujungnya

berbentuk seperti sendok yang dapat mengembang

berfungsi untuk menutup daerah laring. LMA secara

fungsi dan desain berada di antara kombinasi bag-

valve-mask dan saluran trakhea. LMA

mempertahankan jalan napas secara aman dan cepat

dengan menyekat bagian luar dari laryngeal inlet

dengan balon dapat dikembangkan. Indikasi dari

pemasangan LMA adalah :

1. Digunakan sebagai alternatif face mask pada

ventilasi manual.
 31

2. Dalam kondisi darurat dapat memfasilitasi

pertukaran gas ketika gagal dilakukan intubasi

sapai jalan napas dapat diontrol dnga airway

definitif.

Operatif

1. Cricothyroidotomy

Merupakan prosedur pembedahan dengan

membuat lubang pada membran cricothyroid

yang mana cuffed endotracheal atau tube

tracheostomy dapat untuk mengamankan jalan

napas.

2. Tracheostomy

Diketahui sebagai tindkan untu memberikan

lubang pada trakhea sebagai jalan napas yang

juga dikenal sebagai pembedahan jalan napas.

- Breathing

Setelah jalan napas paten, belum tentu pernapasan akan baik

sehingga langkah selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan

pernapasan.

a) Pemeriksaan Pernapasan

Kecepatan pernapasan normal dalam satu menit untuk

dewasa adalah 12-20x/menit, anak-anak 15-30x/menit dan

bayi 25-50x/menit disertai ritme yang regular.

 32

b) Manajemen Pernapasan atau Pengelolan Ventilasi

Tujuan utama dari Ventilasi adalah mendapatkan oksigenasi

sel yang cukup dengan memberikan oksigen dan ventilasi

yang cukup. Indikasi dari pemberian oksigen adalah :

 Memberikan pasokan kebutuhan oksigen kepada pasien

dengan pernapasan spontan dimana oksigenasi tidak

adekuat.

 Kebutuhan oksigen dapat diketahui dari pemerksinaan

klinis, pulse oksimetri dan blood gas analysis.

- Circulation (Pengkajian Sirkulasi)

a) Anatomi dan Fisiologi Jantung

Jantung merupakan organ vital di dalam tubuh manusia yang

bertugas sebagai pemompa darah ke selutuh tubuh. Jantung

terletak di antara paru-paru di tengah dada, tepatnya di bagian

belakang sisi kiri tulang dada. Jantung memiliki ukuran yang

sedikit lebih besar dari kepalan Tangan. Di dalam jantung

terdapat empat ruangan yang terbagi menjadi dua bilik

(ventrikel) dan dua serambi (atrium). Serambi dan bilik kiri

jantung berisi darah bersih yang kaya akan kandungan

oksigen, sedangkan serambi dan bilik kanan berisi darah

kotor. Selain memiliki empat bagian ruang, jantung juga

mempunyai empat katup yang berguna untuk menjaga supaya

darah tetap mengalir ke arah yang benar (Handayani, 2021).

 33

b) Denyut Jantung dan Tekanan Darah

Frekuensi denyut jantung normal dalam satu menit pada

orang dewasa adalah 60-100x/menit. Apabila frekuensi

jantung kurang dari normal disebut bradikardi dan bila lebih

dari angka normal disebut takikardi. Denyut nadi pada orang

dewasa dan anak-anak diraba pada arteri karotis.

Tekanan darah sistolik oada dewasa berkisar antara 90-140

mmHg (Handayani, 2021).

c) Syok

Syok dapat disebabkan oleh berbagai hal. Apapun

penyebabnya pada pasien syok selalu dipasang infus.

Manifestasi klinis dari syok antara lain adalah : kulit pucat,

akral teraba dingin, takikardi, berkurangnya produksi urin,

gangguan kesadaran dan turunya tekanan darah.

d) Resusitasi Jantung Paru (RJP)

American Heart Association menggunakan 4 akses rantai

penyelamatan untuk menggambarkan bahwa waktu

merupakan hal yang sangat penting dalam penyelamatan

penderita. 3 dari 4 rantai ini juga relevan untuk penderita

dengan henti napas dan henti jantung. Rantai penyelamatanya

adalah sebagai berikut :

 Cepat hubungi Sistem Penanggulangan Gawat Darurat

Terpadu (SPGDT), hubungi 118

 34

 Cepat lakukan RJP, RJP secara segera dapat memberikan

kesempatan hidup lebih besar

 Cepat melakukan defibrilasi, kombinasi defribilasi dan

RJP meningkatkan tingkat keselamatan sampai 45-75%

 Memberikan bantuan hidup lanjut.

Perawat dapat mengetahui penderita memerlukan tindakan

RJP dengan memastikan bahwa penderita tidak sadar,

tidak bernafas dan nadi tidak berdenyut. Kompresi dada

akan berhasil karena menekan jantung diantara sternum

dan tulang belakang yang memaksa darah keluar.

Tekanan ini yang akan meningkatkan sirkulasi ke seluruh

tubuh. RJP harus dilakukan segera mungkin dan

dilakukan terus-menerus hingga : Telah datang bantuan

atau pasien diserahkan kepada petugas lain, Petugas

kelelahan dan pasien telah dinyatakan meninggal oleh

pihak yang berwenang (dokter).

 Tahapan Resusitasi Jantung Paru

Langkah-langkah dari bantuan hidup dasar merupakan

serangkaian dari penilaian dan tindakan yang bertahap.

Sebelum melakukan tindakan RJP penolong harus

memastikan 3A (Aman diri, Aman lingkungan dan

Aman pasien). Langkah selanjutnya adalah :

1. Cek Kesadaran
 35

Setelah memastikan 3A, penolong harus memeriksa

tingkat kesadaran penderita dengan cara memanggil

sambil menepuk pundak. Apabila penderita masih

merespons tetapi terluka atau membutuhkan bantuan

medis segara untuk menghubungi 118.

2. Aktifka SPGDT

Jika penolong menemukan penderita dalam keadaan

sudah tidak sadarkan diri penolong harus egera

menghubungi 118 dan kembali melakukan tindakan

RJP. Saat ada bantuan pertolongan, satu penolong

harus memulai tahapan RJP sementara satu

penolong lain menghubungi 118.

3. Buka Jalan Napas (Airway)

Sebelum dilakukan RJP, letakan penderita pada

posisi terlentang dipermukaan yang datar. Buka

jalan napas dengan maneuver head-tilt chin-lift bila

tidak terdapat trauma kepala atau leher.Bila dicurigai

trauma kepala atau leher buka jalan napas dengan

maneuver jaw thrust tanpa ekstensi kepala.

 Periksa Pernapasan (Breathing)

Sambil mempertahankan jalan napas, lakukan teknik

look, listen and feel. Periksa dan dengarkan adanya suara

atau hembusan napas atau tidak. Bila mendapati

 36

penderita tidak bernapas berikan napas buatan sebanyak

2 kali. Pemberian napas buatan (rescue breathing)

diberikan sebanyak 2 kali napas buatan dengan tiap kali

satu tiupan lebih dari setu detik dengan volume yang

cukup sampai terlibat dada mengembang.

 Pemeriksaan Nadi

Petugas harus memeriksa nadi, apabila tidak teraba

petugas harus segera melakukan kompresi dada.

 Bantuan Pernapasan Tanpa Kompresi

Apabila penderita orang dewasa dan nadi teraba makan

berikan bantuan napas dengan tempo 10-12 kali tiap

menit atau 1 tiupan setiap 5-6 detik. Tiap tiupan harus

mengakibatkan dada mengembang, selama pemberian

pernapasan bantuan nilai kembali nadi tiap 2 menit.

 Kompresi Dada

Kompresi dada terdiri dari tindakan penekanan dada

dibagian bawah pada pertengahan sternum secara teratur.

Kompresi ini menghasilkan aliran darah dengan

meningkatkan tekanan intra thoraks dan langsung

menekan jantung.

 Teknik Kompresi Dada

Untuk memaksimalkan keefektifan kompresi dada,

teknik yang perlu dilakukan adalah :

 37

a. Posisi oenderita terlentang pada permukaan yang

keras.

b. Posisi penolong berlutut disamping penderita sejajar

dengan dada penderita.

c. Lokasi penekanan saat kompresi adalah pertengahan

dada dibawah sternum penderita.

d. Posisi Tangan adalah tumit Tangan diatas sternum

dan satu Tangan diatasnya lagi.

e. Tekan dengan kedalaman kurang lebih 4cm.

2) Pengkajian Sekunder

Pengkajian head to toe terfokus adalah pengkajian komprehensif

sesuai dengan keluhan utama pasien.

- Melakukan re-triase.

- Mengumpulkan data dari hasil pemeriksaan penunjang medik.

- Mengelopokan dan menganalisa data secara sistematis.

- Melakukan pendokumentasian dengan menggunakan format

pengkajian baku.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut Tim Pokja SDKI

DPP PPNI (2017) dan Donsu, Induniasih, Purwanti (2015) diantaranya yaitu :

a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

b. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan embolisme.

c. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan

 38

mobilitas.

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
Gangguan Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik Ekspektasi : Meningkat Tindakan :
Kriteria hasil : 1. Observasi
1. Pergerakan ekstremitas a. Identifikasi adanya
meningkat nyeri atau keluhan
2. Kekuatan otot meningkat fisik lainnya
3. Rentang gerak meningkat b. Identifikasi toleransi
4. Nyeri menurun fisik melakukan
5. Kecemasan menurun pergerakan
6. Kaku sendi menurun c. Monitor frekuensi
7. Gerakan tidak terkoordinasi jantung dan tekanan
menurun darah sebelum
8. Gerakan terbatas menurun memulai mobilisasi
9. Kelemahan fisik menurun d. Monitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
2. Terapeutik
a. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
b. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
c. Libatkan keluarga
untuk mrmbantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
b. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
 39

Risiko perfusi Perfusi serebral Manajemen peningkatan

serebral tidak Ekspektasi : Meningkat tekanan intrakranial
efektif Kriteria hasil : Tindakan :
1. Tingkat kesadaran 1. Observasi
meningkat a. Identifikasi penyebab
2. Kognitif meningkat peningkatan TIK (mis.
3. Tekanan intrakranial Lesi, gangguan
menurun metabolisme, edema
4. Sakit kepala menurun serebral)
5. Gelisah menurun b. Monitor tanda/gejala
6. Nilai rata-rata tekanan peningkatan TIK (mis.
darah membaik Tekanan darah
7. Kesadaran membaik meningkat, tekanan
8. Tekanan darah sistolik nadi melebar,
membaik bradikardia, pola nafas
9. Tekanan darah diastolik irreguler, kesadaran
membaik menurun)
10. Refleks saraf membaik c. Monitor MAP
d. Monitor CVP
e. Monitor PAWP, jika
perlu
f. Monitor PAP, jika
perlu
g. Monitor status
pernafasan
h. Monitor intake dan
output cairan
i. Monitor cairan
serebro-spinalis (mis.
Warna, konsistensi)
2. Terapeutik
a. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
b. Berikan posisi semi
fowler
c. Cegah terjadinya
kejang
d. Pertahankan suhu
tubuh normal
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
Risiko gangguan Integritas kulit dan jaringan Perawatan integritas kulit
 40

integritas Ekspektasi : Meningkatan Tindakan :

kulit/jaringan Kriteria hasil : 1. Observasi
1. Kerusakan jaringan a. Identifikasi penyebab
menurun gangguan integritas
2. Kerusakan lapisan kulit kulit
menurun 2. Terapeutik
3. Nyeri menurun a. Ubah posisi tiap 2 jam
4. Kemerahan menurun jika tirah baring
5. Hematoma menurun b. Lakukan pemijatan
6. Nekrosis menurun pada area penonjolan
7. Suhu kulit membaik tulang, jika perlu
8. Sensasi membaik c. Gunakan produk
berbahan petrolium
atau minyak pada kulit
kering
d. Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergenik
pada kulit sensitif
e. Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
3. Edukasi
a. Anjurkan
menggunakan
pelembab
b. Anjurkan minum air
yang cukup
c. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
d. Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayuran

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Menurut Nursalam (2011) dalam Bakri (2017) tahap pelaksanaan dimulai

setelah disusunnya rencana tindakan keperawatan. Rencana tindakan yang spesifik

dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan

pasien. tujuan dari tahap pelaksanaan adalah membantu pasien dalam mencapai
 41

tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan

penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Selama tahap ini

perawat harus mengumpulkan data dan memilih tindakan yang paling sesuai

dengan kondisi pasien. Semua tindakan keperawatan dicatat kedalam format yang

telah ditetapkan oleh masing-masing institusi.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah penilaian perkembangan kondisi pasien setelah

dilakukan tindakan keperawatan gawat darurat yang mengacu pada kriteria hasil.

Hail evaluasi menggambarkan tingkat keberhasilan tindakan gwat darurat seorang

perawat dalam menangani pasien gawat darurat.

 BAB 3

LAPORAN MANAJEMEN KASUS

3.1 Profil Lahan

Penelitian ini dilaksanakan di IGD RSUD Ngudi Waluyo Wlingi yang

terletak di Jalan Dokter Soecipto No.5, Beru, Kecamatan Wlingi, Kabupaten

Blitar, Jawa Timur. Sarana dan prasarana yang terdapat di IGD RSUD Ngudi

Waluyo Wlingi antara lain, yaitu: pendaftaran IGD; ruangan triage; ruang

resusitasi (ruang trauma dan non trauma) yang dibagi menjadi zona hijau (p3),

zona kuning (p2), zona merah (p1); ruang isolasi kasus penyakit menular non

covid; ruang isolasi covid; pojok maternal; depo apotik; ruang dekontaminasi; dan

ruang wings. Alur pelaksanaan triage di IGD RSUD Ngudi Waluyo Wlingi yaitu

sebagai berikut; pasien datang di dropzone kemudian dilakukan skrining, apabila

hasil skrining mengarah ke tanda gejala covid-19 diarahkan ke IGD isolasi dan

selanjutnya diterima oleh petugas triage isolasi, kemudian pasien yang hasil

skriningnya tidak mengarah ke tanda gejala Covid-19 dibawa ke ruang triage

regular. Perawat yang melakukan triage di IGD harus memiliki standart

kompetensi Perawat Klinis 3 (PK3) dan sebagai ketua tim di IGD, namun tidak

menutup kemungkinan perawat lain dengan standart kompetensi PK2 dan PK3

sebagai perawat pelaksana juga menjadi petugas triage. Setelah dilakukan

penilaian pasien masuk ke ruang resusitasi berdasarkan penilaian kasusnya apakah

p1, p2, p3 atau ponek, dan trauma. Pada kasus p3 jika pasien masuk IGD diluar

jam poliklinik tetap di layani dengan status rawat jalan, tetapi jika datang pada

jam poliklinik masih buka pasien di arahkan ke poliklinik.

42
 43

3.2 Tabel Ringkasan Asuhan Keperawatan Pasien dengan CVA Infark

Variabel Kasus 1 : Tn.T Kasus 2 : Tn.S Kasus 3 : Tn.I Kasus 4 : Ny.M

1 Pengkajian keperawatan
A Identitas pasien
1) Usia (semakin 75 Tahun 64 Tahun 59 tahun 71 tahun
bertambahnya usia
maka semakin
tinggi resiko
mengalami stroke)
2) Jenis kelamin Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan
3) Diagnosa Medis CVA Infark CVA Infark CVA Infark CVA Infark
b Riwy peny sekarang
1) Riwayat penyakit - Lemah ekstremtas - Lemah ekstremitas - Lemah ekstremtas - Lemah ekstremitas kiri
sekarang kiri kiri kanan - Bicara pelo
- Nyeri kepala - Bicara pelo - Bicara pelo - Nyeri kepala
- Muntah

3) Pemeriksaan CT- - CVA Infark - CVA Infark - CVA Infark - CVA Infark
Scan
4) Terapi medis Tx dokter spesialis saraf: Tx dokter spesialis saraf Tx dokter spesialis saraf : Tx dokter spesialis saraf :
1. O₂ nasal canul 2 lpm : 1. Infus NS 20 tpm 1. O₂ nasal canul 2 lpm
2. Infus NS 20 tpm 1. Infus NS 20 tpm 2. Injeksi omeprazole 1 2. Infus NS 20 tpm
3. Injeksi omeprazole 1 2. Injeksi omeprazole 1 x 40 mg 3. Injeksi omeprazole 1 x
x 40 mg x 40 mg 3. P/O neurodex 2 x 1 40 mg
4. Injeksi 3. Injeksi 4. P/O asam folat 2 x 1 4. P/O neurodex 2 x 1
 44

metoclopramide 3 x metoclopramide 3 x 5. P/O asam folat 2 x 1

10 mg 10 mg 6. Pasang kateter
5. P/O neurodex 2 x 1 4. P/O neurodex 2 x 1 7. Drip KCl 25 MEG/ 500
6. P/O asam folat 2 x 1 5. P/O asam folat 2 x 1 cc NS
6. P/O Captopril 3 x 25
mg
7. Extra ondansentron
1 Ampul
8. Drip nicardipin 5
cc/jam
9. Pasang DC
c Riwy peny dahulu

- Tidak ada alergi - Tidak ada alergi - Tidak ada alergi - Tidak ada alergi
- Riwayat hipertensi - Riwayat hipertensi - Riwayat hipertensi - Riwayat hipertensi
lebih dari 5 tahun lebih dari 5 tahun lebih dari 5 tahun lebih dari 5 tahun lalu
lalu lalu lalu
- Pasien merupakan - Pasien merupakan - Pasien merupakan
seorang perokok seorang perokok seorang perokok
aktif aktif aktif

D Pemeriksaan fisik
Head to toe - Keadaan Umum: baik - Keadaan Umum: baik - Keadaan Umum: - Keadaan Umum: baik
- Kesadaran: - Kesadaran: Composmentis baik - Kesadaran:
Composmentis Tanda vital : - Kesadaran: Composmentis
Tanda vital : - TD: 190/111 mmHg Composmentis Tanda vital :
- TD: 196/104 mmHg - Nadi: 77 x/mnt Tanda vital : - TD: 187/74 mmHg
- Nadi: 74 x/mnt - Suhu : 36,3º C - TD: 146/79 - Nadi: 63 x/mnt
 45

- Suhu : 36,8º C - RR: 22 x/mnt mmHg - Suhu : 36,3º C

- RR: 22 x/mnt - Kemampuan pergerakan - Nadi: 70 x/mnt - RR: 20 x/mnt
- Kemampuan sendi terbatas - Suhu : 36º C - Bicara pelo
pergerakan sendi - Bicara pelo - RR: 22 x/mnt - Kemampuan pergerakan
terbatas - Kekuatan otot : - Kemampuan sendi terbatas
- Kekuatan otot : pergerakan sendi - Kekuatan otot :
terbatas
- Bicara pelo
- Kekuatan otot :
- P : Peningkatan TIK - P : Peningkatan TIK
Q : Seperti tertimpa benda Q : Seperti tertimpa benda
berat berat
R : kepala R : kepala
S : skala nyeri 3 S : skala nyeri 3
T : terus menerus T : terus menerus

2 Diagnosa keperawatan
Muncul 3 diagnosa kep Muncul 4 diagnosa kep Muncul 3 Muncul 4 diagnosa kep
1. Nyeri Akut b.d agen 1. Nausea b.d peningkatan diagnosa kep 1. Nyeri Akut b.d agen
pencedera fisiologis tekanan intrakranial d.d px 1. Penurunan pencedera fisiologis
d.d px mengeluh muntah 5 x. kapasitas adaptif d.d px mengeluh
pusing. 2. Penurunan kapasitas intrakranial b.d pusing.
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral 2. Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial edema serebral d.d hasil d.d hasil CT- adaptif intrakranial
b.d edema serebral CT-Scan CVA infark Scan CVA b.d edema serebral
d.d hasil CT-Scan 3. Gangguan mobilitas fisik infark d.d hasil CT-Scan
CVA infark b.d gangguan 2. Gangguan CVA infark
3. Gangguan mobilitas neuromuskuler d.d pasien mobilitas fisik 3. Gangguan mobilitas
 46

fisik b.d gangguan lemah ekstremitas kiri b.d gangguan fisik b.d gangguan
neuromuskuler d.d 4. Gangguan komunikasi neuromuskuler neuromuskuler d.d
pasien lemah verbal b.d penurunan d.d pasien lemah pasien lemah
ekstremitas kiri sirkulasi serebral d.d ekstremitas ekstremitas kiri
afasia (+) kanan 4. Gangguan
3. Gangguan komunikasi verbal b.d
komunikasi penurunan sirkulasi
verbal b.d serebral d.d afasia (+)
penurunan
sirkulasi
serebral d.d
afasia (+)
3 Intervensi keperawatan
1. Manajemen nyeri 1. Manajemen muntah 1. Manajemen 1. Manajemen nyeri
2. Manajemen 2. Manajemen peningkatan tekanan 2. Manajemen
peningkatan peningkatan tekanan intrakranial peningkatan tekanan
tekanan intrakranial intrakranial 2. Dukungan mobilisasi intrakranial
3. Dukungan 3. Dukungan 3. Promosi 3. Dukungan mobilisasi
mobilisasi mobilisasi komunikasi : defisit 4. Promosi komunikasi :
4. Promosi komunikasi bicara defiist bicara
: defisit bicara
4 Implementasi Keperawatan

Manajemen nyeri Manajemen muntah Manajemen Manajemen nyeri

1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi peningkatan tekanan 1. Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik, karakteristik muntah intrakranial lokasi, karakteristik,
dan intensitas nyeri meliputi frekuensi 1. Memberikan posisi dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi dan warna semi fowler 2. Mengidentifikasi
 47

skala nyeri 2. Mengidentifikasi 2. Mengidentifikasi skala nyeri

3. Mengidentifikasi faktor penyebab penyebab 3. Mengidentifikasi
respon nyeri non muntah peningkatan TIK respon nyeri non
verbal 3. Mengatur posisi (edema serebral) 4. teknik tarik nafas
4. Mengajarkan teknik tidur head up 30° 3. Memonitor dalam untuk
tarik nafas dalam untuk mencegah tanda/gejala mengurangi rasa
untuk mengurangi aspirasi peningkatan TIK nyeri
rasa nyeri 4. Menganjurkan meliputi tekanan Manajemen
Manajemen membawa kantong darah, kesadaran peningkatan tekanan
peningkatan tekanan plastik untuk 4. Memonitor MAP intrakranial
intrakranial menampung muntah (102 mmHg 1. Memberikan posisi
1. Memberikan posisi 5. Berkolaborasi Dukungan mobilisasi semi fowler
semi fowler memberikan injeksi 1. Mengidentifikasi 2. Mengidentifikasi
2. Mengidentifikasi ondansentron 1 adanya nyeri atau penyebab
penyebab ampul IV keluhan fisik peningkatan TIK
peningkatan TIK Manajemen yang lain (edema serebral)
(edema serebral) peningkatan tekanan 2. Mengidentifikasi 3. Memonitor
3. Memonitor intrakranial toleransi fisik tanda/gejala
tanda/gejala 1. Memberikan posisi melakukan peningkatan TIK
peningkatan TIK semi fowler pergerakan (cek meliputi tekanan
meliputi tekanan 2. Mengidentifikasi kekuatan otot) darah, kesadaran
darah, kesadaran penyebab 3. Menjelaskan tujuan 4. Memonitor MAP
4. Memonitor MAP peningkatan TIK dan prosedur (112 mmHg)
(135 mmHg) (edema serebral) mobilisasi Dukungan mobilisasi
Dukungan mobilisasi 3. Memonitor 4. Melibatkan keluarga 1. Mengidentifikasi
1. Mengidentifikasi tanda/gejala untuk membantu adanya nyeri
adanya nyeri atau peningkatan TIK pasien dalam atau keluhan
keluhan fisik yang meliputi tekanan meningkatkan fisik yang lain
 48

lain darah, kesadaran pergerakan 2. Mengidentifikasi

2. Mengidentifikasi 4. Memonitor MAP (menganjurkan toleransi fisik
toleransi fisik (137 mmHg) kepada pasien bahwa melakukan
melakukan 5. Berkolaborasi aktivitas pasien pergerakan (cek
pergerakan (cek memberikan syring dibantu oleh keluarga kekuatan otot)
kekuatan otot) pump nicardipin 5 dan perawat) 3. Menjelaskan tujuan
3. Menjelaskan tujuan cc/jam 5. Menganjurkan dan prosedur
dan prosedur Dukungan mobilisasi mobilisasi sederhana mobilisasi
mobilisasi 1. Mengidentifikasi seperti mika miki tiap 4. Melibatkan keluarga
4. Melibatkan keluarga adanya nyeri 2 jam, dan duduk untuk membantu
untuk membantu atau keluhan ditempat tidur pasien dalam
pasien dalam fisik yang lain 6. Monitor frekuensi meningkatkan
meningkatkan 2. Mengidentifikasi jantung dan tekanan pergerakan
pergerakan toleransi fisik darah (menganjurkan
(menganjurkan melakukan 7. Mengajarkan kepada pasien
kepada pasien bahwa pergerakan (cek mobilisasi sederhana bahwa aktivitas
aktivitas pasien kekuatan otot) yang harus dilakukan pasien dibantu oleh
dibantu oleh keluarga 3. Menjelaskan tujuan pasien (miring kanan keluarga dan
dan perawat) dan prosedur dan kiri tiap 2 jam) perawat)
5. Menganjurkan mobilisasi 8. Memonitor kondisi 5. Menganjurkan
mobilisasi sederhana 4. Melibatkan keluarga umum selama mobilisasi
seperti mika miki tiap untuk membantu melakukan mobilisasi sederhana seperti
2 jam, dan duduk pasien dalam Promosi komunikasi : mika miki tiap 2
ditempat tidur meningkatkan defisit bicara jam, dan duduk
6. Monitor frekuensi pergerakan 1. Memonitor ditempat tidur
jantung dan tekanan (menganjurkan kecepatan, kuantitas, 6. Monitor frekuensi
darah kepada pasien dan volume bicara jantung dan tekanan
7. Mengajarkan bahwa aktivitas 2. Menggunakan darah
 49

mobilisasi sederhana pasien dibantu oleh isyarat tangan untuk 7. Mengajarkan

yang harus dilakukan keluarga dan membantu mobilisasi
pasien (miring kanan perawat) berkomunikasi sederhana yang
dan kiri tiap 2 jam) 5. Menganjurkan dengan pasien harus dilakukan
8. Memonitor kondisi mobilisasi sederhana 3. Mengulangi apa pasien (miring
umum selama seperti mika miki yang disampaikan kanan dan kiri tiap 2
melakukan mobilisasi tiap 2 jam, dan pasien jam)
duduk ditempat tidur 4. Berbicara dekat 8. Memonitor kondisi
6. Monitor frekuensi dengan pasien umum selama
jantung dan tekanan 5. Menganjurkan melakukan
darah pasien bicara mobilisas
7. Mengajarkan perlahan Promosi komunikasi :
mobilisasi sederhana defisit bicara
yang harus 1. Memonitor
dilakukan pasien kecepatan,
(miring kanan dan kuantitas, dan
kiri tiap 2 jam) volume bicara
8. Memonitor kondisi 2. Menggunakan
umum selama isyarat tangan untuk
melakukan membantu
mobilisasi berkomunikasi
Promosi komunikasi : dengan pasien
defisit bicara 3. Mengulangi apa
1. Memonitor yang disampaikan
kecepatan, pasien
kuantitas, dan 4. Berbicara dekat
volume bicara dengan pasien
2. Menggunakan 5. Menganjurkan
 50

isyarat tangan untuk pasien bicara

membantu perlahan
berkomunikasi
dengan pasien
3. Mengulangi apa
yang disampaikan
pasien
4. Berbicara dekat
dengan pasien
5. Menganjurkan
pasien bicara
perlahan
5 Evaluasi keperawatan
- Diagnosa nyeri akut, - Diagnosa nausea, - Diagnosa penurunan - Diagnosa nyeri akut,
Setelah dilakukan Setelah dilakukan kapasitas adaptif Setelah dilakukan
intervensi intervensi intrakranial, Setelah intervensi
keperawatan selama 6 keperawatan selama dilakukan intervensi keperawatan selama
jam maka tingkat 6 jam maka tingkat keperawatan selama 6 6 jam maka tingkat
nyeri menurun nausea menurun jam, maka kapasitas nyeri menurun
dengan kriteria hasil : dengan kriteria adaptif intrakranial dengan kriteria hasil
Keluhan nyeri hasil : perasaan ingin meningkat dengan : Keluhan nyeri
menurun, Meringis muntah cukup kriteria hasil : menurun, Meringis
menurun, Tekanan menurun tekanan darah cukup menurun, Tekanan
darah cukup - Diagnosa penurunan membaik, refleks darah cukup
membaik kapasitas adaptif neurologis cukup membaik
- Diagnosa penurunan intrakranial, Setelah membaik - Diagnosa penurunan
kapasitas adaptif dilakukan intervensi - Diagnosa gagguan kapasitas adaptif
intrakranial, Setelah keperawatan selama mobilitas fisik, intrakranial, Setelah
 51

dilakukan intervensi 6 jam, maka Setelah dilakukan dilakukan intervensi

keperawatan selama 6 kapasitas adaptif intervensi keperawatan selama
jam, maka kapasitas intrakranial keperawatan selama 6 6 jam, maka
adaptif intrakranial meningkat dengan jam maka mobilitas kapasitas adaptif
meningkat dengan kriteria hasil : fisik meningkat intrakranial
kriteria hasil : tekanan darah cukup dengan kriteria hasil : meningkat dengan
tekanan darah cukup membaik, refleks pergerakan kriteria hasil :
membaik, refleks neurologis cukup ekstremitas cukup tekanan darah cukup
neurologis cukup membaik meningkat, kekuatan membaik, refleks
membaik - Diagnosa gagguan otot cukup neurologis cukup
- Diagnosa gagguan mobilitas fisik, meningkat, rentang membaik
mobilitas fisik, Setelah dilakukan gerak cukup - Diagnosa gagguan
Setelah dilakukan intervensi meningkat mobilitas fisik,
intervensi keperawatan selama - Diagnosa gangguan Setelah dilakukan
keperawatan selama 6 6 jam maka komunikasi verbal, intervensi
jam maka mobilitas mobilitas fisik Setelah dilakukan keperawatan selama
fisik meningkat meningkat dengan intervensi 6 jam maka
dengan kriteria hasil : kriteria hasil : keperawatan selama 6 mobilitas fisik
pergerakan pergerakan jam maka komunikasi meningkat dengan
ekstremitas cukup ekstremitas cukup verbal meningkat kriteria hasil :
meningkat, kekuatan meningkat, kekuatan dengan kriteria hasil : pergerakan
otot cukup otot cukup Kemampuan ekstremitas cukup
meningkat, rentang meningkat, rentang berbicara cukup meningkat, kekuatan
gerak cukup gerak cukup meningkat, Afasia otot cukup
meningkat meningkat cukup menurun, meningkat, rentang
- Diagnosa gangguan Pemahaman gerak cukup
komunikasi verbal, komunikasi cukup meningkat
Setelah dilakukan membaik - Diagnosa gangguan
 52

intervensi komunikasi verbal,

keperawatan selama Setelah dilakukan
6 jam maka intervensi
komunikasi verbal keperawatan selama
meningkat dengan 6 jam maka
kriteria hasil : komunikasi verbal
Kemampuan meningkat dengan
berbicara cukup kriteria hasil :
meningkat, Afasia Kemampuan
cukup menurun, berbicara cukup
Pemahaman meningkat, Afasia
komunikasi cukup cukup menurun,
membaik Pemahaman
komunikasi cukup
membaik
 BAB 4

ANALISA DAN PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian

Dalam pengkajian, penulis menggunkan format pengkajian

Keperawatan Gawat Darurat yang disusun oleh STIKes Patria Husada Blitar.

Pengkajian dilakukan saat pasien masuk ke UGD. Penulis menggunakan dua

metode dalam pengkajian. Metode yang pertama adalah wawancara yang

melibatkan pasien dan keluarga dan metode kedua adalah pemeriksaan fisik

pasien.

Tabel 4.1 Pengkajian pada pasien CVA Infark

Pengkajian Tn.T Tn.S Tn.I Ny.M
(75 th) (64 th) (59 th) (71 th)
Anamnesa
Lemah pada ekstremitas sebelah kiri √ √ - √
Lemah pada ekstremitas kanan - - √ -
Bicara pelo - √ √ √
Nyeri kepala (pusing) √ - - √
Muntah - √ - -
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah > 140/90 mmHg - √ - √
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi √ √ √ √
Riwayat merokok √ √ √ -
Berdasarkan tabel 4.1 diatas didapatkan bahwa 3 pasien (75%)

memiliki jenis kelamin laki-laki dan 1 pasien (25%) berjenis kelamin

perempuan. Laporan National Stroke Association mengatakan bahwa laki-laki

memiliki risiko stroke sedikit lebih tinggi daripada perempuan (National

Stroke Association, 2012 dalam (Sary 2016). Laki-laki memang memiliki

risiko lebih besar terserang penyakit stroke dibandingkan dengan wanita.

Namun, wanita memiliki tingkat kematian akibat terserang stroke yang lebih

53
tinggi dibandingkan laki-laki. Beberapa teori mengatakan wanita lebih jarang

terserang penyakit stroke, hal tersebut disebabkan

54
 55

oleh hormon estrogen. Hormon estrogen yang dimiliki wanita disinyalir dapat

melindungi wanita dari penyakit kardiovaskuler (Wardhana, 2011). Teori ini

sejalan dengan penelitian dimana mayoritas responden berjenis kelamin laki-laki.

Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa seluruh pasien memiliki

usia > 50 tahun. Kejadian stroke meningkat seiring pertambahan usia, setelah

usia memasuki 55 tahun keatas, resiko stroke meningkat dua kali lipat setiap

kurun waktu 10 tahun. Namun, bukan berarti stroke hanya terjadi pada

kelompok usia lanjut melainkan stroke juga dapat menyerang berbagai

kelompok usia (Suiraoka, 2012). Peningkatan frekuensi stroke seiring dengan

peningkatan umur berhubungan dengan proses penuaan, dimana semua organ

tubuh mengalami kemunduran fungsi termasuk pembuluh darah otak.

Pembuluh darah menjadi tidak elastis terutama bagian endotel yang

mengalami penebalan pada bagian intima, sehingga mengakibatkan lumen

pembuluh darah semakin sempit dan berdampak pada penurunan aliran darah

otak (Kristiyawati, Irawaty, and Hariyati 2009). Menurut paneliti, usia sangat

berpengaruh terhadap peningkatan resiko mengalami stroke dikarenakan

seiring bertambahnya usia seluruh organ tubuh manusia juga mengalami

kemunduran fungsi tubuh termasuk juga pada pembuluh darah yang dapat

memicu terjadinya stroke.

Pada penelitian ini didapatkan 3 pasien (75%) mengalami kelemahan

pada ekstremitas sebelah kiri dan 1 pasien (25%) mengalami kelemahan pada

ekstremitas kanan. Black dan Hawks (2009) menjelaskan bahwa hemiparesis

(kelemahan) maupun hemiplegia (kelumpuhan) dari satu bagian tubuh bisa

 56

terjadi setelah stroke. Penurunan kemampuan ini biasanya disebabkan oleh

stroke arteri serebral anterior atau media sehingga mengakibatkan infark pada

bagian otak yang mengontrol pergerakan, dalam konteks ini yaitu saraf

motorik dari korteks bagian depan. Menurut peneliti hemiparesis maupun

hemiplegia bisa terjadi pada setengah bagian dari wajah dan lidah, juga pada

lengan dan tungkai pada sisi bagian tubuh yang sama. Infark yang terjadi pada

bagian otak sebelah kanan akan menyebabkan kelemahan maupun

kelumpuhan pada sisi tubuh sebelah kiri, dan sebaliknya jika infark bagian

otak sebelah kiri maka akan menyebabkan kelemahan maupun kelumpuhan

pada sisi tubuh sebelah kanan.

Pada saat pengkajian didapatkan seluruh pasien mengalami kesulitan

bicara/bicara pelo. Lesi (infark, perdarahan, tumor) pada bagian posterior dari

girus temporalis superior (area wernicke) menyebabkan afasia reseptif, yaitu

klien tidak dapat memahami bahasa lisan dan tertulis, kelainan ini dicurigai

bila klien tidak bisa memahami setiap perintah dan pertanyaan yang diajukan.

Lesi pada area fasikulus artikuatus yang menghubungkan area wrnicke dengan

area broca mengakibatkan afasia konduktif, yaitu klien tidak bisa mengulangi

kalimat-kalimat dan sulit menyebutkan nama-nama benda tetapi dapat

mengikuti perintah. Lesi pada bagian posterior girus frontalis superior (broca)

disebut dengan afasia eksprektif, yaitu klien mampu mengerti terhadap apa

yang didengar tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat, berbicara tidak

lancar (Muttaqin, 2011). Teori ini sejalan dengan penelitian dimana pada
 57

pasien CVA infark kejadian kesulitan bicara dapat terjadi dikarenakan lesi

pada otak.

Pada tabel 4.1 diketahui bahwa terdapat 2 pasien (50%) yang

mengalami pusing/nyeri kepala. Nyeri kepala pada stroke disebabkan oleh

stimulasi eletrokimia pada sistem eferen trigeminovaskuler. Serat saraf pada

piameter adalah berasal dari nervus trigeminus, dan serat perivaskuler

mengandung neuropeptide (CGRP dan substan P), yang dikeluarkan ke

dinding pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas vaskuler. Agregasi

platelet didaerah iskemik, dan mungkin juga pada sirkulasi sitemik, dengan

mengeluarkan prostaglandin dan serotonin akan merangsang sistem

trigeminovaskuler, sehingga menyebabkan nyeri kepala (Adnyana 2013).

Menurut peneliti, gangguan aliran darah atau dilatasi pada struktur nyeri pada

pembuluh darah di otak berperan dalam timbulnya nyeri kepala.

Pada tabel 4.1 didapatkan bahwa terdapat satu pasien yang

mengalami muntah. Menurut Tarwoto (2013) muntah pada pasien CVA

diakibatkan oleh peningkatan tekanan intrakranial. Teori ini sejalan dengan

penelitian dimana peningkatan tekanan intrakranial dapat memicu terjadinya

mual muntah.

Pada tabel 4.1 diatas diketahui bahwa seluruh pasien memiliki riwayat

hipertensi. Salah satu faktor risiko yang penting untuk terjadinya stroke adalah

hipertensi (Hariyono, 2002 dalam (Sofyan, Sihombing, and Hamra 2012)).

Hasil penelitian (Ramadhanis 2012) menyatakan bahwa pasien hipertensi

mempunyai peluang sebesar 4,117 kali menderita stroke dibandingkan pasien

 58

non hipertensi. Yoggie (2014) dalam (Puspitasari 2020) mengatakan

hipertensi merupakan faktor pencetus utama terjadinya kejadian stroke, baik

stroke hemoragik maupun iskemik. Hal ini ini dapat diperburuk dengan

kebiasaan merokok dan mengkonsumsi makanan tinggi lemak serta garam

oleh pasien yang mana dapat menimbulkan plak aterosklerosis, hipertensi

yang menimbulkan plak aterosklerosis secara terus menerus akan memicu

timbulnya stroke. Menurut peneliti hipertensi menyebabkan peningkatan

tekanan darah perifer sehingga menyebabkan sistem hemodinamik yang buruk

dan terjadilah penebalan pembuluh darah serta hipertrofi dari otot jantung.

Berdasarkan tabel diketahui bahwa terdapat 3 pasien (75%) yang

memiliki riwayat merokok. Merokok merupakan kebiasaan buruk yang

membawa penyakit, karena dalam sebatang rokok mengandung lebih dari

4000 zat dan 2000 diantaranya adalah radioaktif (polonium-201) dan bahan-

bahan yang digunakan didalam cat (acteone), pencuci lantai (ammonia), obat

gegat (naphthalence), racun serangga (DDT), racun anai-anai (arsenic), gas

beracun (hydrogen cyanide) dan banyak lagi lainnya (Simbolon, Simbolon,

dan Ringo, 2018). Zat berbahaya tersebut disebut zat aksidator. Zat aksidator

ini menyebabkan kerusakan pada dinsing arteri. Dinding arteri yang rusak

akibat asap rokok akan menjadi lokasi penimbunan lemak, sel trombosit,

kolesterol, dan terjadi penebalan lapisan otot polos dinding arteri. Kondisi ini

disebut aterotrombotik. Aterotrombotik menyebabkan kerpauhan dinding

pembuluh darah arteri. Aterotrombotik menyebabkan aliran darah ke beberapa

organ tubuh termasuk otak tersumbat, hal inilah yang menimbulkan stroke
 59

(Latifah and Supatmi 2020). Teori ini sejalan dengan penelitian, dimana rokok

mengandung zat yang dapat menimbulkan banyak penyakit salah satunya

adalah stroke.

Dari pengkajian penulis terhadap ke-empat pasien, maka dapat

disimpulkan bahwa terdapat kesesuaian pengkajian dengan teori yang

dikemukakan, sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia (2016) diagnosa

keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon

individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, pada resiko

masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Sesuai dengan pengkajian

yang dilakukan penulis menemukan empat diagnosa keperawatan yaitu nyeri

akut, gangguan mobilitas fisik, penurunan kapasitas adaptif intrakranial,

nausea, dan gangguan komunikasi verbal.

Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan pada pasien CVA Infark

No. Diagnosa Keperawatan Tn.T Tn.S Tn.I Ny.M
1. Gangguan mobilitas fisik √ √ √ √
2. Penurunan kapasitas adaptif √ √ √ √
intrakranial
3. Nyeri akut √ - - √
4. Nausea - √ - -
5. Gangguan komunikasi verbal - √ √ √
Pada tabel 4.2 diatas dapat diketahui bahwa, seluruh pasien memiliki

diagnosa yang sama yaitu gangguan mobilitas fisik dan penurunan kapasitas

adaptif intrakranial, 2 pasien memiliki diagnosa keperawatan nyeri akut, 1

pasien (Ny.R) memiliki diagnosa keperawatan nyeri akut, 1 pasien memiliki

 60

diagnosa keperawatan nausea, dan 3 pasien memiliki diagnosa keperawatan

gangguan komunikasi verbal.

Pada CVA infark sering terjadi dikarenakan benda asing yang berada

pada pembuluh darah seperti udara, lemak, atau bakteri sehingga dapat

menimbulkan konkulasi atau penyumbatan pada pembuluh darah ke otak

apabila terjadi penyumbatan pembuluh darah akan muncul masalah

keperawatan salah satunya adalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial ini

terjadi karena adanya penyumbatan aliran darah otak didaerah coronaradiata

dengan gejala penurunan kesadaran, refleks neurologis yang terganggu

(Ariani, T, 2012). Teori ini sejalan dengan penelitian dimana salah satu

masalah kesehatan yang muncul pada pasien stroke adalah peningkatan

tekanan intrakranial yang disebabkan oleh edema serebral.

Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik

dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI, 2016).

Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau hemiplegia

(paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi akibat adanya

kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal, kerusakan ini bersifat

kontralateral artinya jika terjadi kerusakan hemisfer kanan maka kelumpuhan

otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan

sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ektensi maupun fleksi

(Tarwoto, 2013). Penyebab dari gangguan mobilitas fisik yakni gangguan

neuromuscular. Salah satu kondisi terkait dengan gangguan mobilitas fisik

adalah stroke. Gangguan neuromuscular merupakan kondisi progresif yang

 61

dikarakteristikkan dengan degenerasi safar motorik di bagian korteks, inti

batang otak dan sel kornu anterior pada medulla spinalis sehingga

menimbulkan ketidakmampuan sistem saraf dan otot untuk bekerja

sebagaimana mestinya (Sari et al. 2015). Teori ini sejalan dengan penelitian,

diagnosa gangguan mobilitas fisik dapat diangkat pada pasien stroke

diakibatkan oleh kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal yang

dapat menyebabkan kelemahan ekstremitas pada pasien stroke.

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung

kurang dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI, 2016). Sebagian besar stroke tidak

menimbulkan nyeri, karena jaringan otak tidak peka terhadap nyeri. Namun,

pembuluh besar di leher dan di batang otak memiliki banyak reseptor nyeri,

dan cedera pada pembuluh-pembuluh ini saat serangan iskemik dapat

menimbulkan nyeri kepala (Price & Wilson, 2006). Teori ini sejalan dengan

penelitian, dimana diagnosa keperawatan nyeri akut dapat diangkat pada

pasien stroke disebabkan oleh agen pencedera fisiologis (iskemia).

Menurut (Sherwood L, 2012) iskemik bisa menimbulkan lesi atau

kerusakan sel saraf pada daerah primer spesialisasi kortikal, khususnya pada

daerah Broca dan Wernicke yang menyebabkan gangguan dalam berbahasa.

Daerah Broca yang bertangung jawab untuk kemampuan berbicara, terletak di

lobus frontalis kiri dan berkaitan erat dengan daerah motorik korteks yang

mengontrol otot-otot yang penting untuk artikulasi. Daerah Wernicke, yang

 62

terletak di korteks kiri pada pertemuan lobus-lobus parietalis, temporalis, dan

oksipitalis berhubungan dengan pemahaman bahasa, baik tertulis maupun

lisan. Menurut peneliti diagnosa gangguan komunikasi verbal dapat diangkat

pada pasien stroke non hemoragik dikarenakan pada pasien stroke terjadi

gangguan komunikasi verbal yang disebabkan oleh gangguan neuromuskuler.

4.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan merupakan bentuk terapi yang dikerjakan oleh

perawat yang didasari pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai

peningkatan, pencegahan, dan pemulihan kesehatan individu.

Perencanaan tindakan keperawatan pada masalah yang timbul dalam

empat kasus diambil bergantung pada analisa data yang didapatkan serta

rumusan diagnosa masalah keperawatan. Dalam laporan ini rencana tindakan

keperawatan yang diambil pada diagnosa keperawatan gangguan mobilitas

fisik yaitu intervensi dukungan mobilisasi, diagnosa keperawatan penurunan

kapasitas adaptif intrakranial dengan intervensi manajemen peningkatan

tekanan intrakranial, diagnosa keperawatan nyeri akut mengambil intervensi

manajemen nyeri, diagnosa keperawatan gangguan komunikasi verbal

mengambil intervensi promosi komunikasi: defisit bicara, dan diagnosa

keperawatan nausea mengambil intervensi keperawatan manajemen mual.

Dukungan mobilisasi yang diambil dalam intervensi ini meliputi

observasi, terapeutik, dan kolaborasi yang memang dibutuhkan oleh pasien

 63

meliputi identifikasi adanya keluhan fisik, monitor kondisi pasien selama

melakukan mobilisasi, anjurkan pasien untuk mobilisasi bertahap, dan

fasilitasi pasien melakukan aktivitas.

Manajemen peningkatan tekanan intrakranial yang diambil dalam

intervensi ini meliputi observasi, terapeutik, dan kolaborasi yang memang

dibutuhkan oleh pasien meliputi identifikasi penyebab peningkatan TIK,

monitor tanda/gejala peningkatan TIK, monitor MAP, berikan posisi semi

fowler, dan kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu.

Intervensi manajemen nyeri yang diambil penulis meliputi kaji keluhan

nyeri, beri posisi tidur pasien yang nyaman, anjurkan pasien bila akan berubah

posisi tidur pelan-pelan dan memejamkan mata, mengukur tekanan darah

pasien dan kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.

Intervensi promosi komunikasi: defisit bicara yang diambil oleh

penulis meliputi monitor kecepatan, tekanan dan volume bicara, dan gunakan

komunikasi alternative dalam berkomunikasi dengan pasien yaitu dengan

isyarat tangan.

Intervensi manajemen mual yang diambil oleh penulis meliputi anjurkan pasien

makan sedikit tapi sering, monitor makanan yang dihabiskan pasien, observasi

porsi makan yang dihabiskan, berkolaborasi memberikan antiemetik, jika perlu.

4.4 Implementasi Keperawatan

Dalam keempat kasus tersebut semua tindakan dalam implementasi

adalah berdasarkan intervensi yang telah ditentukan. Karena implementasi

yang dilakukan sudah berdasarkan intervensi yang telah diambil sesuai dengan
 64

kondisi pasien di lapangan. Selama pelaksanaan implementasi, tidak semua

bisa dilakukan dikarenakan beberapa hal diantaranya pada diagnosa

keperawatan dibawah ini,

a. Nyeri akut

Dalam hal ini, penulis tetap bisa melaksanakan semua implementasi

keperawatan, tetapi penulis kesulitan dalam melaksanakan tindakan

mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri (kebisingan, keramaian). Hal

ini berkaitan dengan privasi yang didapatkan dimana pasien berada di IGD

dengan jumlah bed yang banyak pada setiap triasenya. Intervensi

menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri tidak dapat diterapkan oleh

penulis dikarenakan pasien mengalami gangguan komunikasi verbal. Namun

tindakan memonitor nyeri dapat dilakukan oleh penulis dengan mengamati

respon nyeri non verbal pasien seperti meringis, dan sikap protektif. Skala

nyeri pasien dinilai menggunakan Wong-Baker Pain Rating Scale.

b. Gangguan komunikasi verbal

Dalam hal ini penulis kesulitan dalam melaksanakan tindakan modifikasi

lingkungan untuk meminimalkan bantuan. Hal ini dikarenakan setiap ruangan

di ruangan sudah disesuaikan oleh standart yang dimiliki oleh rumah sakit

sehingga penulis tidak dapat melakukan modifikasi terhadap lingkungan

pasien. Pada tempat penelitian belum disediakan juru bicara maupun media

khusus untuk berkomunikasi dengan pasien yang mengalami gangguan

komunikasi seperti pasien stroke. Maka dari itu penulis menggunakan metode

komunikasi alternatif seperti meminta klien mengangguk jika ingin menjawab

 65

“iya” dan menggeleng jika ingin menjawab “tidak” ketika ditanya oleh

perawat.

c. Nausea

Dalam hal ini penulis kesulitan dalam melaksanakan tindakan meminimalkan

pengalaman mual dikarenakan pasien mengalami kesulitan bicara/bicara pelo.

Sehingga penulis sulit mengkaji pengalaman mual pasien.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Setelah diberikan implementasi keperawatan, tahap akhir dari proses

keperawatan adalah evaluasi. Dan berikut adalah capaian waktu evaluasi.

Tabel 4.3 Evaluasi keperawatan pasien CVA Infark

Px Gangguan Gangguan Nyeri Penurunan Nausea
Mobilitas komunikasi akut kapasitas adaptif
Fisik verbal intrakranial
Target waktu outcome evaluasi
6 jam 6 jam 6 jam 6 jam 6 jam
Tn.T 6 jam - 6 jam 6 jam -
Tn.S 6 jam 6 jam - 6 jam 6 jam
Tn.I 6 jam 6 jam - 6 jam -
Ny.M 6 jam 6 jam 6 jam 6 jam -
Tabel 4.3 menunjukkan bahwa seluruh pasien memenuhi kriteria

waktu outcome yang telah direncanakan. Pada diagnosa gangguan mobilitas

fisik, gangguan komunikasi verbal dan penurunan kapasitas adaptif

intrakranial seluruh pasien belum mengalami perbaikan setelah diberikan

intervensi keperawatan di IGD. Pada5Tn.T3 kekuatan otonya tetap 5 2 , Tn.S

5 3 5 2
4
kekuatan ototnya 5 5
, Tn.I kekuatan ototnya 3 , Ny.M kekuatan otonya
4 5 5 3
.Tingkat nyeri yang dirasakan pasien Tn.T dan Ny.M cukup menurun setelah
 66

diberikan interevensi keperawatan di IGD. Tingkat nausea yang dirasakan

pasien Tn.S cukup menurun setelah diberikan intervensi keperawatan di IGD.

 BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Pada pengkajian didapatkan 3 pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas

sebelah kiri, 1 pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri dan kanan,

3 pasien mengalami bicara pelo, 2 pasien mengalami nyeri kepala, dan 1

pasien mengalami muntah.

2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada ke-empat kasus didapatkan seluruh

pasien memiliki diagnosa yang sama yaitu gangguan mobilitas fisik dan

penurunan kapasitas adaptif intrakranial, 2 pasien memiliki diagnosa

keperawatan nyeri akut, 1 pasien memiliki diagnosa keperawatan nyeri akut,

1 pasien memiliki diagnosa keperawatan nausea, dan 3 pasien memiliki

diagnosa keperawatan gangguan komunikasi verbal

3. Dalam laporan ini rencana tindakan keperawatan yang diambil untuk masalah

keperawatan gangguan mobilitas fisik adalah dukungan mobilisasi, diagnosa

penurunan kapasitas adaptif intrakranial dengan intervensi manajemen

peningkatan tekanan intrakranial, diagnosa keperawatan nyeri akut

mengambil intervensi manajemen nyeri, dan diagnosa keperawatan nausea

intervensi manajemen mual.

4. Pada implementasi, tindakan yang dilakukan berdasarkan intervensi yang

telah ditentukan. Karena implementasi yang dilakukan sudah berdasarkan

intervensi yang telah diambil sesuai dengan kondisi pasien di lapangan.

Terdapat beberapa implementasi yang tidak dilanjutkan di hari selanjutnya

67
 68

dikarenakan masalah sudah teratasi atau hanya perlu dipertahankan dilakukan

untuk perawatan selanjutnya.

5. Pada evaluasi, seluruhnya memenuhi kriteria waktu outcome yang telah

direncanakan. Tingkat nyeri yang dirasakan pasien Tn.T dan Ny.M cukup

menurun setelah diberikan interevensi keperawatan di IGD. Tingkat nausea

yang dirasakan pasien Tn.S cukup menurun setelah diberikan intervensi

keperawatan di IGD. Sedang pada diagnosa gangguan mobilitas fisik,

gangguan komunikasi verbal dan penurunan kapasitas adaptif intrakranial

seluruh pasien belum mengalami perbaikan setelah diberikan intervensi

keperawatan di IGD.

5.2 Saran

1. Bagi institusi pendidikan diharapkan laporan ini dapat memberikan informasi

tambahan kepada mahasiswa keperawatan untuk meningkatkan kemampuan

dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan CVA

infark.

2. Bagi perawat perlu meningkatkan pemantauan terhadap proses terapi pasien

selama dirumah sakit dan di rumah. Selain itu diharapkan perawat untuk

melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga karena

informasi dan pendidikan kesehatan adalah hal yang sangat penting untuk

meningkatkan pengetahuan keluarga mengenai manajemen penyakit.

 DAFTAR PUSTAKA

Adnyana, I. Made Oka. 2013. “NYERI KEPELA PADA STROKE.” Bali

Neurology Update (BANU).

Agusrianto, and Nirva Rantesigi. 2020. “Penerapan Latihan Range of Motion

( ROM ) Pasif Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Pasien
Dengan Kasus Stroke.” Jurnal Ilmiah Kesehatan (JIKA) 2(2):61–66.

Alhamid, Ipa Jahra, Norma, and O. Lopulalan. 2018. “ANALISIS FAKTOR

RISIKO TERHADAP KEJADIAN STROKE.” Nursing Arts 12(2).

Ariani, T, A. 2012. Sistem Neurobehavior. Jakarta: Salemba Medika.

Black, M. J., and H. .. .. Hawks. 2009. Medical Surgical Nursing : Clinical

Management for Continuity of Care. Philadephia: W.B. Saunders Company.

Christiana, Ema, Sr. Felisitas A, and Wibowo. 2018. “ASUHAN

KEPERAWATAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT ( CVA ) PADA
PASIEN DEWASA DENGAN MASALAH GANGGUAN MOBILITAS
FISIK.” STIKes Panti Waluya Malang 1–10.

Irfan, Muhammad. 2010. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Jogjakarta: Penerbit

Graha Ilmu.

Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: ANDI.

Kementerian Kesehatan. 2018. Hasil Utama Riskesdas 2018.

Kristiyawati, Sri Puguh, Dewi Irawaty, and Rr. Tutik Sri Hariyati. 2009.
“FAKTOR RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN
STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI WASILA CITARUM
SEMARANG.” Jurnal Keperawatan Dan Kebidanan (JIKK) 1(1).

Latifah, Dienni, and Supatmi. 2020. “PERILAKU MEROKOK DENGAN

KEJADIAN STROKE.” The Sun 2(2).

Muttaqin. 2011. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nusdin. 2020. Keperawatan Gawat Darurat. Surabaya: CV Jakad Media.

Padila. 2012. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha

Medika.

69
Puspitasari, Puti Nadhirah. 2020. “Hubungan Hipertensi Terhadap Kejadian
Stroke.” Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada 12(2):922–26. doi:
10.35816/jiskh.v10i2.435.

Ramadhanis, Ilham. 2012. “HUBUNGAN ANTARA HIPERTENSI DAN

KEJADIAN STROKE DI RSUD KRATON KABUPATEN
PEKALONGAN.” Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Sari, Selvia Harum, Agianto, and Abdurahman Wahid. 2015. “BATASAN

KARAKTERISTIK DAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
( ETIOLOGI ) DIAGNOSA KEPERAWATAN : HAMBATAN
MOBILITAS.” DK 3(1):12–21.

Sary, Annisa Novita. 2016. “FAKTOR RISIKO KEJADIAN STROKE PADA

PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT STROKE NASIONAL
BUKITTINGGI TAHUN 2013.” Jurnal Medika Saintika 7(2).

SDKI, Tim Pokja. 2016. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Setyorini, Ika. 2019. Pertolongan Pertama Gawat Darurat. Malang: Tim UB

Press.

Sherwood L. 2012. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Jakarta: EGC.

Simbolon, P., N. Simbolon, and M. .. Ringo. 2018. “Faktor Merokok Dengan

Kejadian Stroke Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan.” Jurnal Kesehatan
Manarang.

Sofyan, Aisyah Muhrini, Ika Yulieta Sihombing, and Yusuf Hamra. 2012.
“HUBUNGAN UMUR, JENIS KELAMIN, DAN HIPERTENSI DENGAN
KEJADIAN STROKE.” Program Pendidikan Dokter FK UHO 24–30.

Suiraoka, I. 2012. Penyakit Degeneratif: Mengenal, Mencegah Dan Mengurangi

Faktor Risiko 9 Penyakit Degeneratif. Yogyakarta: Nuha Medika.

Susanti, and Difran Nobel Bistara. 2019. “Pengaruh Range of Motion Terhadap
Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke.” Jurnal Kesehatan Vokasional 4(2):112–
17.

Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: CV Sagung Seto.

Tim Pokja SDKI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Wardhana. 2011. Strategi Mengatasi Dan Bangkit Dari Stroke. Jogjakarta:

Pustaka Pelajar.

70
Wijaya, A. .., and Y. .. Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori Dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika.

71