SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

Padahari ini Selasa tanggal 14 bulan Maret tahun 2023 bertempat di Desa
Sumberjo Kecamatan Wonomulyo Kab/Kota Polewali Mandar Provinsi Sulawesi
Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : A. Putri Nadrah T. S.E

NIK : 7604075511950003

Tempat dan Tanggal : Tabone 15 November 1995

Lahir

Alamat Lengkap : BTN Al-Ikhlas Residen Blok B1 No 11 Patampanua

Kel. Matakali Kab. Polewali Mandar Sulawesi Barat

Alamat Usaha ……………: Jl. Pendidikan 32 Desa Sumberjo Kec. Wonomulyo

Kab. Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Barat

Nomor Telp & HP

……………: 085298426919

Email ……………: a.putrinadrah12@gmail.com

Dengan ini saya calon penerima dana bantuan Tenaga Kerja Mandiri Lanjuta
n sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup melaksanakan serta bertanggungjaw
ab atas program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan senilai Rp15.
000.000,- (lima belas juta rupiah) dibuktikan dengan laporan pengembangan usaha
dan laporan keuangan pembelanjaan sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Tek
nis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan pro
gram bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang t
elah diatur dalam Petunjuk Teknis.
 Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada p
aksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Polewali Mandar,14 Maret 2023

Calon Penerima Dana Bantuan

Materai
10.000

A. Putri Nadrah T. S.E