PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG TIGA
Jln.Irigasi Langkahan Desa Simpang Tiga Kecamatan Langkahan-Kode Pos 24394
Email : Puskesmassimpangtiga5@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 445/ /2021

Pada hari ini rabu tanggal satu bulan desember tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : Erna Junita, Am.Keb

Jabatan : Koordinator Imunisasi UPTD Puskesmas Simpang Tiga
Alamat : UPTD Puskesmas Simpang Tiga

Nama : Nurasma, Am.Keb

Jabatan : Staf Ruangan Imunisasi UPTD Puskesmas Lapang
Alamat : UPTD Puskesmas Lapang

Dengan ini menyerahkan vaksin dari koordinator imunisasi UPTD Puskesmas Simpang Tiga kepada
staf ruangan imunisasi UPTD Puskesmas Lapang dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Vaksin No Batch Expire Dosis

1 Covid – 19 Vaksin 939900 12 Januari 2022 14
Moderna

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini diperbuat dalam rangkap 3 ( tiga) untuk dapat digunakan
seperlunya

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

Koordinator Imunisasi Koordinator Imunisasi
UPTD Puskesmas Simpang Tiga UPTD Puskesmas Lapang

Erna Junita, Am.Keb Nurasma, Am.Keb

Nip. 19861220 201705 2 005 -