PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan Telp.081364392773 Kode Pos 27581
Email:padanglawehpuskesmas@Yahoo.com

ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Analisis terhadap KTD/ KNC/KTC:

Pasien Tidak Cedera akibat salah pemberian dosis obat
2. Tim RCA:
Ketua : dr. Fitriya Erga Yolanda
Anggota : Dian Hidayana, Amd.Kep.
3. Diskripsi singkat kejadian:
Pasien Rawat Inap Pria Asben (36 th), Pasien Bronkopneumoni + Orchitis + DBD.
Salah pemberian dosis obat seftriaxon injeksi.
4. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Petugas Paramedis kurang teliti memahami instruksi dokter.
Dokter kurang mengawasi terhadap instruksinya.
5. Kronologi kejadian:
Pasien masuk rawat inap tanggal 23/4/2018, kemudian Pada tanggal 25 april 2018 dokter
menambahkan terapi injeksi Seftriaxon 1x 2gr. Tetapi obat disuntikkan oleh petugas 2x2gr
per hari. Sewaktu pasien sudah diizinkan pulang, petugas baru menyadari bahwa terjadi
kekeliruan dalam memberikan dosis obat.
6. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
6.1. Faktor-faktor yang terkait langsung:
6.1.1. Petugas salah memahami tentang instruksi dokter.
6.1.2. Dokter tidak memastikan pemahaman petugas.
6.2. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
6.2.1. Kurangnya saling kontrol antara petugas paramedic dan dokter.
7. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)

Dokter kurang Petugas paramedic

mengontrol kurang teliti
pemahaman membaca intruksi
petugas dokter

Dosis obat tidak

sesuai instruksi

System operan System visite pasien

petugas jaga rawat inap perlu
belum jalan diperbaiki
8. Rencana solusi:
8.1. Menekankan pentingnya pemahaman atas instruksi dokter
8.2. Menjalankan komitmen system operan petugas jaga
8.3. Memperbaiki system visite pasien rawat inap
8.4. Meningkatkan komunikasi antar petugas.
9. Implementasi dan Tindak lanjut:
9.1. Membuat buku overan dan
9.2. Membuat buku visite pasien
10. Pelaporan:
Setelah terjadi insiden, dokter yang memberikan pelayanan tersebut melapor kepada tim
mutu klinis dan keselamatan pasien (PMKP), Tim PMKP kemudian memverifikasi laporan
untuk memastikan adanya insiden. Kemudian tim PMKP menginvestigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen, mengumpulkan informasi dan bukti menyangkut
terjadinya KTC tersebut. Berdasarkan hasil investigasi maka tim PMKP menentukan grading
dan melakukan RCA. Hasil dari RCA ditambah rekomendasi selanjutnya akan diteruskan
kepada pimpinan Puskesmas.

Padang Laweh, 2018

Ketua Tim RCA

dr. Fitriya Erga Yolanda

 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG LAWEH
Jln. Raya Padang Laweh Nagari Muaro Sopan Telp.081364392773 Kode Pos 27581
Email:padanglawehpuskesmas@Yahoo.com

ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Analisis terhadap KTD/ KNC/KTC:

Anak pengunjung hampir tertimpa tabung oksigen di UGD
2. Tim RCA:
Ketua : dr. Fitriya Erga Yolanda
Anggota : Dian Hidayana, Amd.Kep.
3. Diskripsi singkat kejadian:
Anak pengunjung atas nama Ica (5 tahun) Pada tanggal 19 Februari 2018 menabrak
tabung oksigen dan hampir tertimpa tabung.
4. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Penyimpanan tabung oksigen tidak aman.
5. Kronologi kejadian:
Pada tanggal 18-02-2018 Pasien atas nama SAERA masuk ke UGD dan dirawat inap. Pasien
ditunggui oleh anaknya yang bernama LINDA. Kemudian pada tanggal 19-02-2018 Ica dan
Nada (anak dari Linda) menjenguk neneknya yang dirawat pada saat jam bezuk. Karena asik
bersendagurau dengan temannya dia lari dan menabrak tabung oksigen besar yang
disandarkan di dinding. Pada saat kejadian ada petugas yang berada dekat tabung oksigen dan
langsung memegang tabung yang hampir jatuh tersebut.
6. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
6.1. Faktor-faktor yang terkait langsung:
6.1.1. Penyimpanan tabung oksigen tidak aman dari anak-anak.
6.2. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
6.2.1. Masih adanya pengunjung yang membawa anak balita ke UGD
6.2.2. Pengunjung menjenguk pasien dengan beramai-ramai
6.2.3. Orang tua tidak menjaga anaknya dengan baik
7. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)
 Penyimpanan tabung
oksigen tidak aman dari
anak-anak

Anak pengunjung
hampir tertimpa Kurangnya Orang tua tidak menjaga anaknya
tabung oksigen kewaspadaan dengan baik

Tidak patuh pada Masih adanya pengunjung yang

Tata-tertib membawa anak balita ke UGD

Pengunjung menjenguk pasien

dengan beramai-ramai

8. Rencana solusi:
8.1. Menyimpan tabung oksigen di tempat yang lebih aman
8.2. Membuat tali / rantai pengaman pada tabung
8.3. Mengevaluasi kepatuhan pasien dan pengunjung akan tata-tertib berkunjung ke UGD
9. Implementasi dan Tindak lanjut:
9.1. Membuat tali / rantai pengaman pada tabung oksigen
9.2. Membuat brosur tentang tata tertib di UGD dan disampaikan ke pasien dan keluarganya.
9.3. Membuat buku penyampaian informasi yang ditandatangani pasien.
10. Pelaporan:
Setelah terjadi insiden, petugas yang melihat terjadinya insiden tersebut melapor kepada tim
mutu klinis dan keselamatan pasien (PMKP). Tim PMKP kemudian memverifikasi laporan
untuk memastikan adanya insiden. Kemudian tim PMKP menginvestigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen, mengumpulkan informasi dan bukti menyangkut
terjadinya KNC tersebut. Berdasarkan hasil investigasi maka tim PMKP menentukan grading
dan melakukan RCA. Hasil dari RCA ditambah rekomendasi selanjutnya akan diteruskan
kepada pimpinan Puskesmas,

Padang Laweh, 2018

Ketua Tim RCA

dr. Fitriya Erga Yolanda.

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD/ KNC/KTC:

Resep hampir tertukar

Tim RCA:
Ketua : drg. Waode Rezki Ameliah
Anggota : Fenny A. Yahya, A.Md.Kep

Diskripsi singkat kejadian:

Kertas resep atas nama pasien Ny, Rolin Tamalati hampir tertukar dengan kertas resep
atas nama Tn. Bachrun Manabo

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kurangnya tenaga dan kondisi lingkungan di sekitar poli klinik puskesmas

Kronologi kejadian:
Pada 11 Juli 2016 kertas resep atas nama pasien Ny, Rolin Tamalati hampir tertukar dengan
kertas resep atas nama Tn. Bachrun Manabo di ruangan poli umum, untungnya dokter yang
memeriksa segera menyadari dan menyampaikan ke petugas apotek sehingga pemberian obat
yang salah dapat dihindarkan,

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

1. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Kurangnya tenaga pelayanan klinis di puskesmas yang dapat bertugas sebagai asisten
dokter di ruangan poli klinik puskesmas.
- Rekam medik tertumpuk di meja dokter tidak rapi.
2. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Kondisi poli yang terlalu bising dikarenakan ruang tunggu pasien berdekatan dengan
ruangan poli sehingga penyebutan nama pasien terdengar kurang jelas.
- Pasien terlalu banyak sehingga pemeriksaan sering kali kurang efektif.
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)

Kurangnya tenaga
kesehatan yang
bertugas sebagai
asisten dokter di
poli klinik
puskesmas

RESEP HAMPIR
TERTUKAR Rekam medic tertumpuk
tidak rapi di meja
pemeriksaan dokter

Suasana
Lingkungan di Poli agak bising karena ruang
sekitar ruangan tunggu pasien berdekatan
poli klinik dengan poli klinis.
puskesmas

Rencana solusi: Pasien terlalu banyak sehingga

- pemeriksaan
Menunjuk tenaga asuhan keperawatan yang bertugas seringasisten
membantu/ kali kurang
dokter
efektif.
- Rekam medic pasien dikembangkan menjadi sitem family folder
- Ada jarak antara ruang tunggu pasien dengan poli klinik di puskesmas
- Prilaku pemberi pelayanan di poliklinik lebih sabar dan hati-hati.

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Rekam medic pasien dikembangkan menjadi sitem family folder

Pelaporan:
Setelah terjadi insiden, dokter yang memberikan pelayanan tersebut melapor kepada tim mutu
klinis dan keselamatan pasien (PMKP), tim pmkp kemudian mengidentifikasi, mengumpulkan
informasi dan bukti menyangkut terjadinya KTC tersebut. Hasil dari pelporan KTC selanjutnya
akan diteruskan ke tim manajemen mutu puskesmas.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD/ KNC/KTC:

Pengunjung hampir terjatuh

Tim RCA:
Ketua : drg. Waode Rezki Ameliah
Anggota : Fenny A. Yahya, A.Md.Kep

Diskripsi singkat kejadian:

Pengunjung atas nama Fifa hampir terpleset di koridor

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Lantai koridor miring dan licin
Kronologi kejadian:
Pada 15 Mei 2016 pengunjung atas nama Nn. Fifa yang merupakan anak dari staff puskesmas
dan berusia 5 tahun hampir terpleset dikarenakan lantai licin dan miring.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

3. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Lantai licin dan miring
4. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Tidak ada tanda peringatan
- Tidak ada pegangan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)

Lantai licin dan

miring

PENGUNJUNG
HAMPIR Tidak ada tanda peringan
TERPLESET

Kurang
kewaspadaan

Tidak ada pegangan di samping

koridor

Rencana solusi:
- Memberi tanda peringatan pada koridor atau menerikan pegangan pada sisi koridor
atau merubah jalan koridor sehingga tidak licin.

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Koridor yang miring dilakukan perbaikan
Pelaporan:
Setelah terjadi insiden, petugas yang melihat terjadinya insiden tersebut melapor kepada tim mutu
klinis dan keselamatan pasien (PMKP), tim pmkp kemudian mengidentifikasi, mengumpulkan
informasi dan bukti menyangkut terjadinya KTC tersebut. Hasil dari pelporan KTC selanjutnya
akan diteruskan ke tim manajemen mutu puskesmas.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD/ KNC/KTC:
Pengunjung hampir terjatuh

Tim RCA:
Ketua : drg. Waode Rezki Ameliah
Anggota : Fenny A. Yahya, A.Md.Kep

Diskripsi singkat kejadian:

Pengunjung atas nama Hisnarimayati hampir terpleset di koridor

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Lantai koridor miring dan licin

Kronologi kejadian:
Pada 2 Juni 2016 petugas atas nama Hisnarimayati yang merupakan staff puskesmas
Dumbayabulan hampir terpleset dikarenakan lantai licin dan miring.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Lantai licin dan miring
Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Tidak ada tanda peringatan
- Tidak ada pegangan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)

Lantai licin dan

miring

PENGUNJUNG
HAMPIR Tidak ada tanda peringan
TERPLESET

Kurang
kewaspadaan

Tidak ada pegangan di samping

koridor
Rencana solusi:
- Memberi tanda peringatan pada koridor atau menerikan pegangan pada sisi koridor
atau merubah jalan koridor sehingga tidak licin.

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Koridor yang miring dilakukan perbaikan

Pelaporan:
Setelah terjadi insiden, petugas yang melihat terjadinya insiden tersebut melapor kepada tim mutu
klinis dan keselamatan pasien (PMKP), tim pmkp kemudian mengidentifikasi, mengumpulkan
informasi dan bukti menyangkut terjadinya KTC tersebut. Hasil dari pelporan KTC selanjutnya
akan diteruskan ke tim manajemen mutu puskesmas.