SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HALEN EXBATULLAH

Alamat : Dusun Kedungmlati RT.001/ RW.003 Desa Kedungmlati

Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang, Jawa Timur

Tempat/Tgl Lahir : Bondowoso, 04 September 1997

NIK : 3509044408970002

Agama : Islam

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : FITRIA RAHMATUL UMMAH

Alamat : Dusun Kedungmlati RT.001/ RW.003 Desa Kedungmlati

Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang, Jawa Timur

Tempat/Tgl Lahir : Sampit, 08 Januari 2000

NIK : 3517124801000003

Agama : Islam

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Menyatakan telah bersepakat untuk
bercerai, dikarenakan sudah tidak ada kecocokan satu sama lain dan sering timbul
permasalahan yang tidak dapat diselesaikan. Pihak PERTAMA bersepakat untuk menyerahkan
sepenuhnya kepengurusan Perceraian kepada Pihak KEDUA, serta menyerahkan hak asuh
anak yang bernama (NAMA ANAK) lahir pada tanggal (TTL ANAK) kepada Pihak PERTAMA.

Demikian Surat Pernyataan yang kami buat bersama, dengan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jombang, 7 Maret 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai
10.000

HALEN EXBATULLAH FITRIA RAHMATUL UMMAH