INFORMASI MAHASISWA INFORMASI PASIEN Nome Mahssiwo st oe Tonggel Kunjungan MN sig hee iseinniinttty No. Rekam Mecie ni usa Nama Pernbimbing sx Kelunen Utama Riayat Keluhan Pees ai Penyakit yang Oiderita 1. PenyableJantung 1 vasnantanseeren 2 Asma 2. Daoetes 8. Lannye 3. Maemophita 4 Hepatls 5 6 cases Tac Peenaby tidak dirawat dl Rumah Sakit Bila pernak, Kepan Dimana Diagnosis Eases E Pengalaman ke Dokter Gig! Sebelurnnya : Fernah J Tidak Pernah* Bila pernah, ry epan Dimana ee eee eee eee eee Tindokan i Sieap Arak ecparatil/Takut/Gelissh /Melawan/Teging / Cangeng. la 2d, euiskanKeterampiian Frekuenst RABukal Labia) RBLingual —Labiel Lingual Kebiasaan Menyikat Gigt Mulai Umve ‘Masih dlbantu/ Sencin® 4 Teraturt Tidak Terawar® Pagl ‘Wie Mandl /Sebolum Makan / Sesudah Makan Sore ‘Waltu Mandi Sebelum Tidurt SVU CeCe Kompeteninkomoetent Brsrke Sines Ase 5 Regio Ware Suh Pembergkakan = | Kelenja etah Bening Sia Tareas Gian aaa a | fo Tosp Normal Cees Bury isting crept Goeoeu ue Kelainan Jaingan Luna Ge [oes ol] ae anal] — ue Pewee [eneaton Penkengonn fata Aatainan Jaringan kes = ek i Can ‘relainan aT Klas sit ast kt te u ta uw Surghe astl Step Diswl Step ta Ki fa © ke n I Gronite Nopoas’ tacpe Sowing Habana nso ant Post a] m Ra | Operdie | Ouobee | Horst osiaate [Ture Sucking | Tongue Trusteg | _tipiing | Math Oneatticg [| Banem Non iang wenn aneaut i t Radiologi Feral dues Bhewing Parovemik ___Selslomeert r ages Regio: Fett: L Gigi Sulung / Gig! Bercampur / Gg! Tetap* svce] vats] [em] rents teran | [> | Papen | [we[ webitas ] [ms] were | 7 16 15/55 vars 13/83 1482 11181 21/81 22/62 23163 24184 25/65, 26 Ea20. 33173 sue ysis game CC 7 19 17 46 45 14 13 1211 V21 22 23 24 25 26 27 28 MIE) ots oI 56 _ 54 53 52 51 61 62 63 64 65 oh TO p-)-)) I )=<)=)= +) 0a S82 8D 08 TE 8 te ott) Pata 48°47 «46 45 44 (43 (42 Mig 31 32 33 34 35!) 36 37 3B Keterangan Odontogram Sisa akar (7%) Gigi ron vital (nv) Tuckeawoners «(STE | wala eens casa | wnat iy | sures Fea Keres (ca1)/78 (A | rrentur ein) BE | iatntang ris) | impacted ren veo Pit Flesure Sealant Dock] | Oe | Oo | ‘Tembelan Amelgam | Tambelan Kamposit (cof Perawaien saluran aker | (et) ‘Tembelan Amalgam dengan Perawalan Saluran Akar (amt-rct) Tambalan Komposh | dengan Perawatan Saluran Akar [cofct) io | \ Be Tecan 1 |< Full metal crown peda igi vita fm) Full metal crown paga gigi non vital (ime-ct) NN) Kerang asiCARIES RISK ‘ASSESSMENT Bak/ Sedang/ Buruxre aie) TINoAKAN atta Manasiowa NAWAGCPARAY FeNBIMBING |7?