CABANG YOGYAKARTA ATMOSUKARTO

Konsultan Dokter Pengirim : -----

Perujuk : LAB CITO MAGELANG - PR
Dr. dr. Osman Sianipar, DMM, MSc, Sp.PK(K)
dr. Elizabeth Henny H, M.Si., Ph.D., SpPK(K) No. Lab : 2202120103
Penanggung Jawab Nama : MAYADDA AULIA RAHMAHANUM, nn /
01500096192
dr. Bambang E.B. Hari Utomo, Sp.PK JK / Umur : Perempuan / 24 Thn 3 Bln 0 Hari
Alamat : BJT MGL/SINDAS RT 02 RW 09 PANCURANMAS
SECANG
Tgl Periksa : 12-02-2022 10:15:56

LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode Periksa
PCR

Jenis Sampel Swab Nasopharynx -

dan Oropharynx
SARS CoV 2 Gen RdRp 29.31 Negatif >= 40 RT-PCR
SARS CoV 2 Gen ORF 1b 26.94 Negatif >= 40 RT-PCR
Interpretasi Hasil Positif Sars CoV-2 -
Saran 1, Segera konsultasi -
ke Dokter / Faskes
(Puskesmas / RS /
Klinik),
2, Wajib isolasi
mandiri / Terpusat,
3, Tidak melakukan
perjalanan /
bepergian, kecuali
melakukan
pemeriksaan ke RS /
Faskes,
4, Menerapkan
protokol kesehatan
3M (mencuci tangan,
menggunakan
masker, dan menjaga
jarak),
5, Perlu tes ulang
Swab PCR dalam
jangka waktu 7
(tujuh) hari.

Hasil tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara elektronik, hasil sudah diverifikasi dan divalidasi
Halaman 1 dari 2. Dicetak oleh IKADEWIA, Tanggal 12-02-2022 19:23:13. Hak cipta © Laboratorium Klinik Cito
 CABANG YOGYAKARTA ATMOSUKARTO

Konsultan Dokter Pengirim : -----

Perujuk : LAB CITO MAGELANG - PR
Dr. dr. Osman Sianipar, DMM, MSc, Sp.PK(K)
dr. Elizabeth Henny H, M.Si., Ph.D., SpPK(K) No. Lab : 2202120103
Penanggung Jawab Nama : MAYADDA AULIA RAHMAHANUM, nn /
01500096192
dr. Bambang E.B. Hari Utomo, Sp.PK JK / Umur : Perempuan / 24 Thn 3 Bln 0 Hari
Alamat : BJT MGL/SINDAS RT 02 RW 09 PANCURANMAS
SECANG
Tgl Periksa : 12-02-2022 10:15:56

LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode Periksa

Catatan / Kesan : Yogyakarta, 12 Februari 2022

Penanggung Jawab

Rekomendasi :

(............................................................)
Diverifikasi Oleh :

Scan untuk verifikasi hasil

Hasil tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara elektronik, hasil sudah diverifikasi dan divalidasi
Halaman 2 dari 2. Dicetak oleh IKADEWIA, Tanggal 12-02-2022 19:23:13. Hak cipta © Laboratorium Klinik Cito