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ANALISIS BIOLOGICOS Y DIAGNOSTICO DE LABORATORIO II

TEMA 2: PATOLOGIA MOLECULAR DEL METABOLISMO GLUCIDICO GLUCEMIA: Se denomina glucemia a la concentracin de glucosa en sangre, tiene gran importancia la gluclisis porque todas nuestras clulas usan este sustrato como producto de obtencin de energa. La glucosa est compuesta por C, O y H. Esta molcula tiene una gran ventaja cuando se oxida totalmente produce O y H en forma de H2O expulsado en orina, tambin C y O en forma de CO2, expulsado en el aire expirado. La glucosa es prcticamente inocua, se encuentra en sangre para disposicin de todos los tejidos, es altamente energtica y fcilmente eliminable. Las concentraciones normales de glucosa en un individuo normal son constantes en sangre: 5mM; 0.9 g/l, 90mg/dl, en situaciones de ayuno la glucemia es de 4.7 o 4.5 mM; 90 mg/dl. Cuando hacemos un ayuno muy prolongado, la glucemia incluso es ms alta que en ayuno normal. Fisiolgicamente la glucosa es muy importante y cualquier alteracin de la concentracin de glucosa en sangre va a ser patolgica y nos indica enfermedad. VALOR SEMIOLGICO DE GLUCEMIA

la glucosa es la moneda energtica intertisular todos los tejidos pueden utilizar glucosa algunos tejidos slo pueden utilizar glucosa (slo admiten glucosa). Estos tejidos son la clave de la regulacin de glucosa.

BALANCE DE GLUCOSA Los grandes consumidores de glucosa son:

msculo: debido a su actividad, ya que convierte la energa qumica en mecnica (por hidrlisis de ATP), este mecanismo permite mantener la tensin en los msculos para que se mantenga la circulacin (Glut-4) tejido adiposo: nuestro cuerpo al menos tiene 5 Kg. de grasa (10 Kcal. /1g) el tejido adiposo acumula energa (glut-4). Los Glut son transportadores de glucosa. El glut-4 es el nico sensible a la insulina y es la puerta de entrada a los tejidos. hgado: es consumidor de glucosa siempre que haya, su transporte no est controlado por la insulina.

Hay consumidores estrictos de insulina:

hemates: transportan el O2 a los tejidos, no tienen mitocondrias, poseen gluclisis anaerbica, hace gluclisis hasta lactato. Son pocos pero necesarios. Clulas de tejidos oculares

Cristalino: enfoca la imagen en el fondo del ojo Retina: clulas que convierten el estmulo luminoso en seales traducidas como imgenes. La visin es fundamental para la calidad de vida. El cristalino no puede tener mitocondrias porque stas tienen citocromos y veramos colores falsos, tampoco puede llegarle sangre, ya que consumen O2 en bajas cantidades. Por ello requieren glucosa que se transforma en lactato.

Gnadas: son tejidos que por evitar el O2 y radicales libres, funcionan con glucosa. Mdula renal: es consumidor de glucosa y hace gluclisis anaerbica. La corteza renal es capaz de convertir el lactato en glucosa.

Hay consumidores semiestrictos de glucosa (los ms importantes): Es el SNC: Cerebro: puede consumir otros sustratos alternativos, pero no sustituirlos. Es capaz de usar cuerpos cetnicos en casos de ayuno prolongado. DESTINOS DE LA GLUCOSA Grandes consumidores: msculo----machina carnis Tejido adiposo---reserva energtica Hgado---transforma el excedente de glucosa en lpidos Consumidores estrictos: hemates---glucosa anaerbica Tejidos oculares---cristalino: gluclisis anaerbica (no mitoc) ---retina: gluclisis aerobia Gnadas: gluclisis aerobia Mdula renal: gluclisis anaerobia (hipoxia) Consumidores semiestrictos: cerebro y SNC SISTEMA NERVIOSO

Perodo postprandial: slo glucosa. Situacin del metabolismo inmediatamente despus de haber comido. Perodo postabsorvido: slo glucosa. Momento en el que ha terminado la digestin y se ha absorbido todo lo que hemos tomado. Ayuno: 60% glucosa y 40% cuerpos cetnicos. Entre las 7 y 8 horas despus de la ltima comida. REGULACIN DE LA GLUCEMIA Existen dos tipos de regulacin: Macrorregulacin: el responsable es el hgado, regula la entrada de glucosa en la sangre sistmica Microrregulacin: el responsable es el par insulina/glucagn, regula el consumo de glucosa. DISTRIBUCIN DE LA GLUCOSA POR EL HGADO El hgado es nuestra primera barrera metablica, recibe los nutrientes y decide su distribucin. Las venas mesentricas salen del intestino y se renen en la vena porta, que lleva el contenido del intestino al hgado. La vena porta tiene una sangre diferente dependiendo de lo que hayamos comido. La vena que sale del hgado es la cava, lleva sangre sistmica que llega a los tejidos. Al organismo le interesa que la concentracin de glucosa est regulada en sangre sistmica. La glucosa en el intestino pasa a vena porta, segn lo consumido la concentracin de glucosa normal en porta es de 15 mM (situacin postprandial normal) Pero todo dependiendo de los carbohidratos que tomemos. Esta glucosa tiene que estar reducida a 5mM cuando sale del hgado. Los primeros hepatocitos del hgado toman toda la glucosa que le llega, en el hepatocito se transforma en glucgeno, los ltimos hepatocitos liberan glucosa a la cava, consiguiendo as la dosificacin de la misma. La glucosa en la cava se regula con una enzima que a la vez interviene en la degradacin de glucgeno a glucosa. El hgado tiene un desvo de la glucosa sobrante (es un mecanismo ilimitado) este mecanismo es la sntesis del novo: la glucosa para sntesis de cidos grasos que se esterifican con glicerol formndose triglicridos (lipognesis). Un exceso de triglicridos provocara una cirrosis heptica, que se evita enviando los triglicridos al tejido adiposo mediante las lipoprotenas del hgado (VLDL) que son protenas de baja densidad. Este proceso es inagotable

En sangre sistmica la concentracin de glucosa es 5mM, la que entra depende de lo que tomamos. En casos de ayuno, en el intestino no hay glucosa y la concentracin en porta es de 0mM y empezamos a liberar gucgeno que se empieza a degradar para obtener glucosa, esta glucosa sale a cava (gluconeognesis). En esta situacin no hay formacin de triglicridos. Gluconeognesis: formacin de glucosa a partir de sustancias no glucdicas, el primer sustrato que se usa en este proceso es el cido lctico, que se convierte en lactato, usado por el hgado para la fabricacin de glucosa. El segundo sustrato utilizado es el glicerol para fabricar glucosa, como ltimo recurso se utilizan los aminocidos de las protenas (de los msculos esquelticos), sriale tercer sustrato para la sntesis de glucosa. A pesar de estas restricciones, observamos un leve descenso de la concentracin en cava, ahora sera de 4.5 Mm (4.7 Mm). MICROREGULACIN PAR INSULINA/GLUCAGN REGULACIN DE LA UTILIZACIN DE GLUCOSA La insulina y el glucagn se producen en los islotes de Lagerhans que estn en el pncreas, existen al menos cuatro tipos de clulas: : segregan glucagn : segregan somatostatina :

segregan insulina

pp.: segregan polipptido pancretico Las clulas tienen Glut-4 (que es sensible a la insulina). Cuando hay insulina Glut-4 est fuera, hay transporte por Glut-4, que est en la membrana .El glucagn es segregado por las clulas y la insulina por las . Estas hormonas regulan la secrecin de glucosa y son contrarias. La glucosa regula la secrecin de estas hormonas. En situacin postprandial. Cuando hay glucosa hay insulina. Cuando la glucosa llega al hgado se estimula la secrecin de insulina El glucagn como la insulina hace que el Glut-4 funcione y las clulas no tienen Glut-4. La insulina favorece la entrada de glucosa y la secrecin de glucosa, inhibe la sntesis de glucagn. En ayuno la glucosa cae y el pncreas lo detecta. La glucosa ya no entra ni en clulas porque no hay Glut-4 por lo que no hay inhibicin de secrecin de glucagn por lo que se sintetiza glucagn. La glucosa cae (muy poco) pero es detectado por el pncreas, se inhibe la secrecin de insulina y sta cae en sangre, no entra glucosa en la clula porque hay poca y adems no hay insulina, el transporte se Glut-4 se recoge y se produce secrecin de glucagn.

Despus de comer: insulinemia, glucemia. En ayuno la glucemia cae un 10% y la glucemia cae mucho, un 70% (es como no tener insulina) REALIMENTACIN Glucemia: hay una subidita muy pequea y si vamos a comer la glucemia se recupera inmediatamente. Insulina: sube, va a niveles normales Glucagn: cae y vuelve a niveles normales CICLO GLUCOSA/CIDOS GRASOS Los cidos grasos nos mantienen activos en ayuno. Se trata de mecanismos para sustituir a la glucosa por cidos grasos en el momento que no tenemos glucosa, consiste en procesos de hidrlisis de triglicridos. Es un mecanismo de sustitucin de la glucosa por cidos grasos

Homeostasis energtica tisular Ahorra glucosa para los consumidores estrictos Permite actividad fsica en ayuno Est regulado por el par insulina/glucagn En situacin postprandial:

Gran parte de los tejidos funcionan teniendo en cuenta unas pautas generales. En el pncreas tenemos clulas y , la glucosa estimula la liberacin de glucosa en clulas que sale al exterior. La insulina influir en tejidos con Glut-4, que es el nico transportador sensible a la insulina (cuando hay insulina est fuera de la clula) No todos los tejidos tendrn Glut-4 (consumidores estrictos de glucosa). El Glut-4 estar en los grandes consumidores que puedan prescindir de la glucosa (msculo y tejido adiposo). En situacin postprandial el msculo consume glucosa, tambin el tejido adiposo, otros tejidos estn utilizando glucosa (mientras exista glucosa en el intestino) En situacin de ayuno (situacin post-absortiva): El glucgeno comienza a degradarse. Si no hay glucosa no hay secrecin de insulina, sta deja de activar Glut-4 que se va dentro de la clula (en endosomas). Los tejidos con Glut-4 no podrn transportar glucosa a su interior, no pueden consumirla.

Estos tejidos son los grandes consumidores: tejido muscular, tejido adiposo( los adipositos son incapaces de consumir glucosa) conseguimos un ahorro del 70% de glucosa. La consecuencia es que por un mecanismo especfico el hgado libera cidos grasos a sangre, comienza la liplisis. Los cidos grasos pueden ser usados por el hgado, el hgado en estos casos deja de usar glucosa (98% de ahorro), el hgado transforma estos cidos grasos en cuerpos cetnicos ( acetoacetato y -hidroxibutirato). stos son carbonos que libera el hgado para tejidos que no pueden usar cidos grasos como tal, pero si pueden usar los cuerpos cetnicos. Es el caso del cerebro (usa 40% cc y 60% glucosa) El 95% del gasto de glucosa se ahorra, no ha sido sustituido por el uso de los cidos grasos. TEMA 3: DIABETES MELLITUS Prevalencia: 5% de la poblacin Enfermedad que una vez diagnosticada requiere un cuidado continuo. Historia: reflejo del diagnostico de la enfermedad metablica gentica Condiciones ambientales: influyen en la enfermedad??? Condicionamientos genticos Clasificacin Etiologa molecular: origen y causa final de la enfermedad Etiopatologa molecular Tratamiento CONDICIONAMIENTOS GENTICOS Esto apareci con los gemelos univitelinos (nios clnicos exactamente iguales genticamente) Diabetes mellitas tipo I: gemelos univitelinos (monogentica???) Diabetes mellitas tipoII: enfermedad familiar (polignica???) Son enfermedades de tipo gentico CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS Hay 2 grandes grupos

Diabetes mellitus tipo I (10%) Diabetes juvenil ( a los 8 aos ms o menos) Diabetes insulina-dependiente IDDM (insulina dependiente diabetes mellitas) Presentan poliuria, polifagia, polidipsia No se puede tratar sin insulina Diabetes mellitus tipo II (90%) Diabetes madura Diabetes insulina dependiente NIDDM (no insulina dependiente diabetes mellitus) Es la de ms incidencia de tipo social y mucho menos grave No siempre se necesita insulina, se puede vivir con ella Desde el punto de vista de mortalidad es ms peligrosa la de tipo I, pero la incidencia es mayor en la de tipo II Diabetes: produccin grande de orina, poliuria Mellitus: orina dulce Diabetes inspida: es debida al fallo de una hormona y no tiene nada que ver con ellas Hiperglucemia: (alta concentracin de glucosa en sangre) es un fenmeno bsico comn a las I y II. ETIOLOGA MOLECULAR Diabetes mellitus Tipo I Sinnimos: diabetes juvenil Teora de Macfarlane-Burnet: los leucocitos pasan por el timo y los que van en contra de nuestras protenas con destruidos. Cuando aparece el Ag, el grupo que reconoce el Ag es el que prolifera y con ello tenemos sustancias que van en contra de algo, pero tenemos que tener algo que luche contra lo que mata protenas. Los timocitos en superficie tienen protenas de tipo I y II que reconocen protenas (un grupo que presentan)

Los diabticos de tipo I no son capaces de reconocer una protena, no puede ser presentada, los linfocitos reconocen las que han sido reconocidas por los timocitos, stas que no han sido presentadas no muere y los que han reconocido las protenas mueren. El timocito en fase embrionaria expone protenas que son nuestras y as los linfocitos especializados en esa protena producen Ac con esas protenas y al reconocerlas las quita del medio. Proceso autoinmunitario: una clula muere y expulsa su contenido a la sangre pero si no tuviese los linfocitos en contra de l no pasa nada. Una clula se rompe, muere, sale a circulacin una protena, no son reconocidas y en sangre parece que hay alguien extrao y se mandan macrfagos para destruir las sustancias que las digieren para quitarlas de la circulacin, pero si ha muerto por algo extraos coge las protenas y lo exponen en su complejo para que sea reconocido por su grupo de Ac. Tambin pueden reconocer Herpes y Killer, cuando han reconocido a los 2 segregan interleucitos actuando sobre Killer y le ordenan la proliferacin y no slo tenemos el grupo enemigo de protena, ahora ha engordado. Este grupo est especializado en luchar contra lo que tiene esa protena. Cuando una clula muere expone en su superficie esta protena, para ver si son propias los macrfagos pasarn de largo, pero si no es as en clase I las Killer se pegan a ella, se elimina una sustancia (perforina) que destruye la clula , la ruptura de clula hace que salgan ms protenas fuera en el que hay un tiempo en el que desaparecen, todo esto es debido a un proceso de autoinmunidad. INSULINITIS: slo quedan clulas (glucagn) no quedan clulas , hay infiltracin de linfocitos El sistema inmunitario lucha con protenas de la clula con lo que lucha contra stas destruyndola, esto da enfermedad (no hay insulina), es un proceso lento y se da en edades de 14 aos. El defecto molecular es en el complejo mayor de histocompatibilidad, son protenas (Ig de superficie de clula) tipo I que son las que tienen todas las clulas y las de clase II que la tienen los timocitos en fase embrionaria, macrfagos y linfocitos de la serie T. Estos complejos sirven para presentar las protenas y que sea reconocida por los receptores. Las protenas codificadas en el brazo largo del cromosoma es donde est el complejo mayor de histocompatibilidad. En el caso del diabtico se encuentra alterado y no reconoce a una protena, destruyendo clulas. No todos los diabticos tienen la misma mutacin, sabemos que depende de este complejo en el tipo II

HIPOINSULINEMIA: fallo de reconocimiento de clulas DIABETES MELLITUS TIPO II: Resistencia a la insulina o malsecrecin de insulina La insulina est presente pero no se notan sus efectos y todos tienen malsecrecin de insulina. Hay muchas clulas y los islotes existen y a veces son demasiado grandes. En stos no slo hay hipoinsulinemia tambin hay hiperinsulinemia, por lo que no es por falta de insulina. Los islotes tienen una morfologa normal. RESISTENCIA A LA INSULINA: la insulina est presente en concentraciones normales o altas pero sus efectos son dbiles; los tejidos perifricos consumen poca glucosa. INSULINA DEFECTUOSA: &La insulina se sintetiza en forma de proinsulina que se rompe en insulina (activo) y pptido C que de esta forma es activa. &La insulina puede estar mutada por lo que la enfermedad puede que se d. Unas 40 en el mundo. &Insulinasas activadas: enzima que degrada la insulina en el hgado, rompiendo unin entre cadenas y luego estas cadenas se degradan por peptidasas. Esto quiere decir que tendra vida menor. Pero esta causa est descartada. &Ac anti-insulinicos RECEPTOR DEFECTUOSO La inmunidad sea contra el receptor de insulina Ac anti-receptor El receptor podra estar mutado o que el nmero de receptores sea menor y esto explicara la enfermedad Down regulation: cuando hay mucha hormona en circulacin y se trata al enfermo, los receptores se internalizan por lo que si que hay demasiadas hormonas los receptores se meten hacia dentro por lo que se da una bajada en la regulacin, con el tiempo hay una mayor resistencia a la insulina, pero no explica el problema, tan slo es una consecuencia. Menor nmero de receptores DISMINUCINDE LA SEAL INSULNICA

Se autofosforila el receptor (tiene efecto Kinasa), entonces adquiere actividad tirosinakinasa porque fosforila en la tirosina. El problema est en que hay resistencia a la insulina porque su receptor tiene menor actividad tirosina-kinasa. No todos los diabticos tipo II tienen este problema. En la primera parte de la gestacin se almacena energa en forma de grasa pero lo que el feto quiere es la glucosa, toda la glucosa que se tiene se da al feto. La madre tiene resistencia a la insulina tpica de gestante sobre todo en el segundo perodo porque no acepta la insulina para que el beb pueda tener la glucosa. La madre tiene en circulacin una hormona contra la insulina que hace que tenga resistencia. HORMONAS ANTIINSULNICAS Glucagn: el diabtico tiene mucho ms en circulacin dando glucagonismo. El hiperglucagonismo es consecuencia de la diabetes. Los glucocorticoides y la hormona del crecimiento provocan hiperglucemia, estos corticoides son diabetognicos. Con la insulina se segrega una hormona (amilina) que se segrega para controlar los efectos de insulina, se da para evitar que los tejidos que usan glucosa la almacenen hormonas como glucagn y dejen a otros sin nada. La amilina est igual en la sangre de diabticos como normales. Resumen: hormonas antiinsulinicas si se segregan mal, nos dan resistencia a la insulina. POSIBLES CAUSAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA La insulina segregada es defectuosa o se inactiva rpidamente Los receptores de la insulina son defectuosos en calidad o cantidad. La seal insulnica no llega a los tejidos por un defecto en la transmisin de la seal La seal insulnica es contrarestada por el efecto de hormonas antagonistas MALSECRECIN DE INSULINA En diabticos tipo II. Se ha descubierto recientemente porque si metemos insulina vemos que esto en animales normales es un poco ms elevado. Si sometemos al paciente a un clamp (sistema que tiene pinzada la glucosa para mantenerla siempre estable), a un diabtico se le inyecta la glucosa para mantener la alta concentracin de glucosa (16mM)(unas 3 veces), porque intentamos mantener la secrecin de glucosa durante todo el tiempo alta.

En un individuo normal, hay una primera fase que hay una fuerte subida de insulina pero al poco tiempo la insulina baja y empieza su segunda fase de subida paulatina Si esta prueba se hace a un diabtico tipo II, el 90% responde de la siguiente forma: en la secrecin de insulina en la primera fase se ha perdido. La consecuencia es que no tiene una respuesta normal a la glucosa. La malsecrecin de insulina es la etiologa molecular de la tipoII La resistencia a la insulina es como consecuencia de la malsecrecin de insulina. CMO SE SEGREGA LA INSULINA? La glucosa es secretagogo de insulina, pero tiene que entrar dentro de la clula y metabolizarse (consumirse). Lo que hace la clula es que la glucosa de dentro sea como la de fuera, esta clula tiene un transportador de glucosa que lo que hace es aumentar la concentracin, es el Glut-2 y la capacidad es uniforme por lo que la concentracin de dentro es igual que la de fuera y ste funciona bien a cualquier concentracin. La glucosa tiene que metabolizarse, para ello la glucosa se fosforila con ayuda de la hexoquinasa, el hgado tiene otra enzima que es la glucokinasa, sta se pens que slo exista en el hgado pero tambin est en el pncreas en clulas . La glucosa que entra en estas clulas es fosforilada, la concentracin de glucosa 6-P en el interior de la clula es proporcional a la glucosa que est en el interior de la clula como la que hay fuera. La hexoquinasa se satura muy fcil, al llegar a una concentracin de glucosa. Regula la entrada de glucosa a gluclisis. Al hgado llega ms glucosa y tambin la regula la enzima glucokinasa que la Km es mayor, es muy efectiva a altas concentraciones de glucosa porque nunca se satura, en cambio la hexoquinasa si que se satura. La glucosa por la gluclisis se oxida y da ATP a bajas concentraciones, as que la glucosa pasa a piruvato que pasa a la mitocondria y da ATP que es rendimiento es mucho mayor debido a que usar la mitocondria es con O2. La sntesis de ATP est condicionada por la cantidad de glucosa que entra. La produccin de ATP en clulas proporcional a la glucosa existente en el exterior. es directamente

El ATP interacciona con canal de K (transportador), pasa el canal de K sensible a ATP, destinado a enviar K+ al exterior, se le llama KIR. Este canal tiene importancia en cuanto a la regularizacin de membrana plasmtica, tiene mucho K+ en el interior y Na+ en el exterior mucho ms, por lo que siempre la membrana est polarizada. Para mantener la polarizacin, tiene que haber mucho Na+ fuera y poco dentro. La bomba Na/K ATPasa funciona con el ATP, esta bomba tiene un equilibrio muy fino, pero cuando entra un Ca se usa este transportador. Cuando entra Ca+ el canal ayuda a ATPasa liberando K+ fuera, va rectificando y cuando las cargas + son muchas dentro las tiene que sacar por eso se llama rectificador.

Tiene una subunidad llamada SUR, aqu se une el ATP al receptor de la surfourine e inhibe el canal de K por lo que no hay salida de K extra y si entra algo se despolariza la membrana (no tiene un polo + y un polo-), esto siempre hay que estarlo regulando. Los canales de Ca+ son voltaje dependientes. Si la membrana est polarizada estn cerrados y al despolarizarse se abre y entra mucho Ca2+ al interior y promueve la secrecin de insulina. La insulina se sintetiza en forma de proinsulina (insulina no activa ms larga). Se engloba en endosomas y adems hay con ella una peptidasa que la rompe y la pasa a insulina, lo suelto se llama pptido C. Los endosomas estn en clulas , la orden para que estos endosomas vayan al exterior es el Ca2+ que hacen que los endosomas rueden por la clula. El Ca2+ induce el camino al exterior y cuando toca la membrana plasmtica se rompe y segrega la insulina ms el pptido C. RESUMEN: Glucosa sube en sangre tanto como se produce en el exterior, 1 molec de glucosa da 36 ATP, se oxida el ATP, inhibe el canal de K porque se une al SUR. El canal no rectifica la salida de cargas+, se despolariza la membrana, entra Ca+ que es el activador de la insulina y acta. DIABETES TIPO MODY Diabetes tipo II que se manifiesta en jvenes. stos tienen un fallo en el citocromo que est sintetizado en la parte de la membrana. El genoma del hombre codifica para 15 protenas. Las madres lo heredan y son diabticas, se hereda, por lo tanto para hombres y mujeres. Esta enfermedad es de origen no mendeliano, debido a las mitocondrias que se heredan todas de la madre. Hay otras Mody que no son debido a mitocondrias porque lo que falta es glucokinasa, que est en el genoma del ncleo y no en la mitocondria y si son de tipo mendel. En lo que se ha visto la diabetes tipoII no est relacionado con el Glut. Si el fallo en glucokinasa produce enfermedad de este tipo Mody, la glucokinasa se puede dar en tipoII pero todava no se ha estudiado del todo. ETIOPATOGENIA MOLECULAR DIABETES MELLITUS TIPO I ETIOPATOGENIA MOLECULAR

Hipoinsulinemia Disfuncin del ciclo glucosa/cidos grasos

DIABETES MELLITUS TIPO II


Malsecrecin de insulina Disfuncin del ciclo glucosa/cidos grasos

DIABETES MELLITUS SINTOMAS BIOQUIMICOS


Hipoinsulinemia/malsecrecin Hiperglucemia (sntoma ms claro de diabetes) Aumento de los cidos grasos en sangre (el ciclo glucosa/cidos grasos se ha roto y ahora tenemos los 2 a la vez Cetosis: concentracin anormal de cuerpos cetnicos en sangre. El hgado convierte en cidos grasos. stos son cidos grasos que produce acidificacin de la sangre. Acidosis metablica: puede ser provocada por razones no metablicas. Est producida por un metabolito. Cetonuria: los cuerpos cetnicos aparecen en orina, los cuerpos cetnicos son muy importantes y no les deja escapar el organismo de forma que el rin lo reabsorbe, pero no puede transportarlo de nuevo a sangre, por lo que aparecen en orina Glucosuria: glucosa en orina. El rin reabsorbe glucosa pero no puede reabsorber concentraciones muy elevadas y hace que se pierda. Se pierde gran cantidad de energa y tambin una gran prdida de agua. Hipopotasemia: Debido a la gran prdida de agua que lleva a la prdida del conocimiento, es por prdida de K+, esto es la mayor causa de muerte en los diabticos de antes, ahora se les lleva al hospital.

GLUCEMIA Y EL PAR INSULINA/GLUCAGN El ATP no vale para nada, En sangre es malo y adems No pasa por la membrana por Lo que no tiene ninguna funcin Si no la atraviesa

Primero se da hiperglucemia, el hgado empieza a producir cuerpos cetnicos, que van a tejidos. Parte de ellos se expulsan a orina y se produce cetonuria que da prdida de energa y se lleva parte de la reserva alcalina por lo que se da una acidificacin. DIABETES MELLITUS. LAS TRES P DE LA DIABETES Poliuria: fuerte glucosuria, prdida de reserva alcalina (salen cuerpos cetnicos), hipopotasemia. Polidipsia: aumento de la ingesta de agua porque se elimina mucho, entra en deshidratacin y necesitan beber. Polifagia: aumento de la ingesta en general TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO I (se pinchan)

DIETETICO

Dieta baja en carbohidratos y suplementada en protenas Suprimir carbohidratos de asimilacin rpida Sustitucin de glucosa por fructosa o por edulcorante si se puede, El sorbitol est contraindicado. La sacarosa es carbohidrato de fcil asimilacin.

FARMACOLGICO

Administracin parenteral de insulina Administracin de inmunosupresores: experimentacin con gemelos univitelinos, pero los riesgos son ms que la propia administracin de insulina Reactores celulares Liposomas activos Trasnplante de clulas totipotenciales (clulas madre), las clulas madre construyen en todoel tejido de nuestro organismo. El intento de curar la diabetes con este tipo de clulas produce un rechazao inmunolgico. El diabtico tipoI no tiene clulas madre tiene que ser a partir de clulas madre embrionarias. DIABETES MELLITUS TIPO II

sanas por lo que

DIETETICO

Dieta baja en carbohidratos y suplementacin en protenas

Suprimir carbohidratos de asimilacin rpida La sustitucin de glucosa por fructosa o sorbitol est contraindicado

FARMACOLGICO Hipoglucemiantes orales:

Sulfonilureas: inducen la secrecin de insulina, pero en algunos casos esto no sale por lo que se tienen que inyectar insulina. Las sulfonilureas se une al SUR y produce la misma seal que el ATP, inhibe el canal K+, se despolariza la membrana y hace que se secrete ms insulina. Los canales de Ca2+ se han abierto. Biguanidas: son efectivas tambin en diabticos tipo I aunque es raro. Lo que hacen es inhibir la gluconeognesis (sntesis del novo de glucosa a partir de sustancias no glucdicas como el lactato) La glucogenosis parte del cido lctico, si damos un inhibidor de ste, se produce una hiperlactiacidemia que causa acidosis de tipo metablico (lctica). Estas sustancias han dejado de darse en las de tipo I y en las de tipo II est muy controlado por el mdico. Las biguanidas se han vuelto a introducir, pero las menos potentes y la que menos se una es la metformina. DIAGNSTICO SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA: 50 g de glucosa disuelta en 200ml de agua en ayunas. Al organismo se le pone el reto de responder a una carga de glucosa. No se le puede dar sacarosa porque puede interferir, se le debe dar slo glucosa. Se debera tener un pico mucho ms elevado al haber suministrado glucosa. Cuando el alimento llega al fondo del estmago, se produce una secrecin de hormona secretina, cistoquinina, junto con lo que se libera un pptido llamado GIP que va directamente al pncreas y aumenta la seal de la glucosa y se activa la secrecin de insulina. En el individuo normal la secrecin de insulina supera la normalidad y cae la glucemia por debajo de la normalidad y alrededor de las 2 horas se alcanza la glucemia normal. La glucosa estimula la secrecin de insulina. SOBRECARGA INTRAVENOSA DE GLUCOSA: la rapidez de consumo de glucosa es proporcional a la cantidad de insulina que se ha secretado. K la pendiente de la recta: cuanto mayor es, mayor es el consumo de glucosa, menos en diabticos. La pendiente se llama K, en un individuo normal es 1.7 y en uno diabtico es 0.6, siendo ste el valor de K.

Si un individuo tiene insulinemia, K es mayor a 1.7, en lo que podramos hablar de cncer en clulas del pncreas. El nio tiene mayor facilidad para secretar insulina y su valor normal es de K=3 Para un hospital es ms cmodo y ms ilustrativo. DETERMINACIN DE INSULINEMIA: sufre variaciones dependiendo del estrs ya que provoca un pico de secrecin de insulina. Dilucin isotpica: Istopo<. Se diferencia en que tiene neutrones de ms o de menos. Lo usamos porque debemos ver la radioactividad. Se hace esta dilucin poniendo 2 sustancias iguales pero una est marcada radiactivamente y luego la seguimos la pista radiactivamente (suele ser I2 que tiene tendencia a unirse a protenas) Compramos insulina humana fra (no marcada) e insulina marcada caliente y anticuerpo contra insulina. El Ac se une tanto a la radioactiva como a la fra. La insulina marcada la vamos a diluir con la que tiene el enfermo en el suero (cuanta ms insulina tenga el enfermo, ms insulina no radiactiva habr con respecto a la radioactiva Cuanto ms insulina, menos radioactividad. El sistema que ms se usa si no es este es la FLOCULACIN. INSULINA Y PPTIDO C El pptido C tiene utilidad. Si se determina la cantidad de pptido C podemos ver la cantidad de insulina que tiene el enfermo. Cuando se corta se libera insulina y se desprende el pptido C por lo que no tiene actividad biolgica que se conozca y calculando la cantidad de esto vemos la de insulina. Tenemos pptido C marcado con I2 (radioactivo) que seguiremos sus pasos frente a otro que no sea radioactivo. SECUELAS DE LA DIABETES Son causadas por los episodios hiperglucmicos. Cuantas ms ocasiones la glucemia est alta y ms tiempo lo est, ms secuelas se van a dar. Se producen como consecuencia de la glucosilacin de las protenas. Las protenas se unen a la glucosa. La glucosilacin afecta principalmente a las protenas de larga vida media. Son ms afectadas porque tiene ms posibilidades de glucosilacin porque no son cambiadas rpidamente. La glucosilacin atrae a los macrfagos. Cuando hay una protena que tiene mucha glucosilacin es que tiene ya mucho tiempo, cuanto, ms glucosilada es ms vieja y los macrfagos la destruyen.

EPISODIOS HIPERGLUCMICOS La glucemia es un diente de sierra, en el que tomando la media est bien pero ha habido algn proceso de hiperglucemia, hay episodios continuos. GLICOSILACIN DE PROTENAS En la reaccin de protena con glucosa, es la formacin de la base de Shiff que sufre reordenacin que se llama Amadori, en la que se obtiene un producto llamado producto de Amadori. Se piensa que dura hasta 24 horas. Si hay 2 productos de Amadori cercanos se da un AGG (producto final de glicosilacin avanzada). Hay receptores en macrfagos que lo reconocen y son los que dicen que hay una protena vieja y van a destruirla. AGG: se ha formado entre 2 productos Amadori que estn muy pegados por lo que ha habido una deformacin de la protena. Son caractersticas del envejecimiento. Las protenas se glicosilan en los grupos NH liberando los OH libres (serina o Hidroxiprolina). Tejidos sensibles a las secuelas: los tejidos que no aceptan glucosa no tienen Glut. Msculo: si la insulina no hace efecto y el Glut-4 no est activado, no entra mucha glucosa porque casi no tiene receptores. Hgado: si llega mucha glucosa produce muchos lpidos. Cerebro (SNC): casi siempre vive de glucosa. Si se hace un ayuno de ms de 16 horas los cuerpos cetnicos sustituyen la glucosa pero no al 100%, tiene que estar preparado para tomar glucosa. El SN queda afectado, la barrera hematoenceflica que consiste en 3 controles para entrar, por lo que est muy controlado, si sube la glucosa, entrar pocos hemates en tejidos oculares, gnadas, mdula renal. En el momento en que la glucosa se encuentra muy elevada, entrar mucho ms que si estamos en condiciones normales. SECUELAS: trastornos hemticos Macroangiopatas (arteriosclerosis) Microangiopatas (enfermedad de los pequeos vasos) Cataratas Neuropatas Esterilidad TRASTORNOS HEMTICOS

Afecta tanto a elementos formes como a plasma sanguneo. Elementos formes: eritrocitos (glucosilacin) Glbulos blancos (monocitos) Plaquetas ERITROCITOS: Las membranas de los hemates se glucosilan, la membrana se debilita y tiene tendencia a hemlisis. Tenemos menos O2 porque hay hemlisis (cada de serie roja) lo que lleva a un aumento de la bilirrubina y es ms esfuerzo para el hgado. Hemoglobinas glucosiladas. Siempre tiene que tener la glucosa que tiene regulada. La consecuencia de hemoglobinas glucosiladas es que se produce hipoxia. Interaccin de las subunidades de la hemoglobina: las subunidades y se asocian entre si. Se le ha colocado sustancia muy pequea 2,3 difosfoglicerato. Esta molcula hace interaccin con cargas positivas de subunidades y as no se asocian con clulas . En las subunidades hay cargas positivas. El 2,3 difosfoglicerato disminuye la afinidad de hemoglobina con el O2. En la hemoglobina del diabtico, se glucosila en la valina y la lisina de la subunidad , esto ha topado las cargas positivas de estas dos por lo que esta no puede interaccionar con el 2,3 difosfoglicerato y hace que la interaccin entre las 2 subunidades sea mucho mayor y la hemoglobina gana afinidad por el O2. Saturacin de las diferentes hemoglobinas: la hemoglobina est saturada al 100% en el pulmn. El hemate va cediendo el O2, pero en un momento es muy difcil por lo que mantiene constante su concentracin de O2 en los tejidos, para que sea cedido el O, el tejido tiene que estar necesitado de ello. En el diabtico la diferencia de presin parcial en el tejido y en estos se da una pequea hipoxia en diabticos. No hay constatacin de hipoxia grave, pero si la diabtica est embarazada es ms peligrosa porque la hemoglobina fetal es ms afn por el O2. Toda el O lo coge el feto, en diabticos transfiere menos O2 al feto y esto si que puede dar consecuencias graves al feto como malformaciones. Determinacin de hemoglobinas glicosiladas: las glucosidasas nos sirven para ver el diagnstico de enfermedades, la hemoglobina glucosilada est en los hemates que tienen 4 meses de vida por lo que al menos 3 meses se ve bien en el curso del diabtico. Hemoglobina no glicosilada!Hb A0 Hemoglobina glucosilada: HbA1: a, b, c que es la que se une a glucosa normal mayor al 5%y mayor del 7% en diabticos. La hemoglobina glucosilada al romperse la fructosamina y antes se identificaba as pero siendo tratada la hemoglobina por lo que ahora se hace con la hemoglobina glucosilada.

Lo primero que salen son las Hb glucosiladas, se mide esto con columnas de cambio inico. La Hb se ve con un reactivo que es el CN- que sustituye el O2 dando cianoHb. El HPLC (se pone a una presin muy grande y hace que el proceso sea mucho ms rpido). Determinar la Hb glicosilada, estamos sobre los mrgenes marcados. Como los hemates tienen 120 das de vida, en los 3 meses sabemos lo que ha pasado gracias a esta hemoglobina, si vemos que no es normal es que ha habido procesos de hiperglucemia y no lo ha tolerado bien. Hay una correlacin entre la glucemia y el % de Hb glucosilada. La correlacin es muy grande, cuanto mayor es la glucemia, mayor es la Hb glucosilada. Hay buena correlacin entre procesos de hiperglucemia y Hb glucosilada, la Hb glucosilada es el verdadero valor en el diagnstico. El trastorno hemtico en eritrocitos es por glucosilacin de Hb, y glucosilacin de protenas de membrana. LEUCOCITOS: disminucin de la capacidad fagocitaria y disminucin de la capacidad mitognica: cuando tienen que responder a infeccin y el diabtico debido a esto tiene menos defensas. PLAQUETAS: aumento de agregacin plaquetaria: en sangre hay 2 sustancias de las que depende la agregacin y no agregacin como la prostaciclina, en diabticos, los dos componentes como prostaciclina sintasa y receptores plaquetarios estn glicosilados y son menos efectivos, todo ello produce agregacin por lo que produce trombosis. Protenas plasmticas: glucosilacin de protenas, aumentan la parte de glucosa y dejan de ser tan activas como eran. MICROANGIOPATIAS Enfermedades de los vasos pequeos Glomeruloesclerosis o esclerosis glomerular: en rin se da filtracin en el glomrulo de Malpigi que est envuelto en la cpsula de Bowman. El capilar se enrolla muchas veces y as hace que la sangre y las sustancias vayan pasando al otro lado de la membrana, es mejor cuanto ms presin. En Malpigi hay mucha presin, pero se puede romper y para que no ocurra se refuerza con clulas mesangiales (soportan los capilares para que no se hundan). La orina es primaria, no se deja pasar la albmina. En tbulo de Contori podemos recoger lo que se ha perdido en orina, la presin se consigue por el enrollamiento de los vasos. Las clulas mesangiales unidas por colgeno, y esto indica que algo se ha roto y que ste es muy rico en hidroxilisinas que son muy susceptibles a glicolizarse: el colgeno que tenemos es de tipo IV. Hace falta porque da una consistencia mayor al colgeno debido a puentes de hidrgeno.

En diabetes el colgeno IV se va glicosilando e impide que se formen los puentes de hidrgeno y el colgeno se va debilitando. Cuando la presin es fuerte se da un fallo renal y si esto sigue adelante se da la muerte porque se da la prdida de material que necesitamos. Sntesis de colgeno: la vida media del colgeno es 10 das, por lo que no es sustituido por otro nuevo y si se une a la glucosa los macrfagos no lo pueden detectar y no se destruye y queda en el sitio mal formado. Esclerosis del glomrulo de Malpigi Se produce por la glucosilacin de la membrana basal situada entre el endotelio capilar y las clulas mesangiales La glucosilacin tiene lugar especficamente en las hidroxilisinas del colgeno tipo IV. Retinopata: la retina es una capa formada por clulas fotosensibles (a la luz y al color). Ocupa casi todo el fondo del ojo, casi toda su parte nos dice ver el ojo. Es donde enfocamos la visin y radica el 80%: En el centro la mcula que es donde enfocamos. Cuando afecta a la mcula la retinopata es cuando se dan los problemas graves. En la retina se producen pequeas roturas, sale la sangre y hay pequeas hemorragias en la retina. La sangre se extiende por una zona impidiendo la visin. La retina es la membrana formada por muchas clulas y la clave est en conos y bastones. Las roturas de capilares sanguneos se producen: la membrana de Bruch separa la retina de los capilares sanguneos y est compuesta por colgeno tipo IV, proteoglicanos y glicoproteinas. La retina vive de tejidos de glucosa y toma la glucosa por la membrana de Bruch desde la sangre a travs de la membrana. Se usa la glucosa por va aerbica y se produce por ello gran cantidad de energa. El cristalino produce cido lctico y algunas partes de la retina tambin. La membrana permite el paso de sustancias para la visin pero no la de hemates porque no veramos. La membrana de Brunch va glicosilando el colgeno, se va endureciendo y por tanto se rompe con facilidad. En la retina se encuentra medio hipoosmtico, se debilitan y se rompen los vasos vertiendo su contenido en retina dando hemorragia localizada y por tanto el diabtico va teniendo zonas muertas. Donde el capilar ha atravesado la membrana queda una pequea cicatriz y esta zona es por donde no se ve. La ceguera transitoria se da en todas las personas normales, aunque ms en ancianos. Hay intervencin quirrgica que hace que no llegue la ceguera, es mediante lser, donde se van quemando los vasos que han extravasado.

la membrana de Brunch est compuesta por colgeno tipo IV rico en hidroxilisinas el colgeno se glicosila en las hidroxilisinas la glicosilacin suprime el efecto antiangiognico del colgeno tipo IV se producen pequeas roturas de la membrana por donde penetran los capilares

los capilares que invaden la retina se rompen y producen la hemorragia y la prdida zonal de visin.

CATARATAS: Se forma en el cristalino. Cristalino: lente que permite en condiciones normales enfocar en el fondo desde el infinito a unos centmetros. Es una bolsa llena de lquido que est formado por clulas (tejidos) que han degenerado donde han perdido todos los orgnulos y slo queda el citoplasma, teniendo un ndice de refraccin determinadao. Es transparente. La naturaleza ha conseguido seleccionar protenas que estn en disolucin pero estn muy concentradas y las protenas se llaman cristalinas. Las protenas son ajenas a clulas del sistema inmunitario porque no han tomado contacto con el resto del organismo. Las cristalinas estn en disolucin a pesar de estar muy concentradas. Estas molculas estn cargadas del mismo signo que el exterior tiene muchos grupos sulfidrilo y hace que las cristalinas se repelan entre si y as precipitan. Cualquier radical libre es capaz de oxidar las cristalinas y formar parte covalente entre ellas. Lo que se tiene es un sistema para recuperar la situacin inicial de las cristalinas. Son opacidades del cristalino producidas por la precipitacin de las cristalinas, protenas que confieren al cristalino su birrefringencia. La precipitacin se produce por formacin de puentes disulfuro como consecuencia de la oxidacin de los sulfidrilos existentes en la superficie de las cristalinas. Cuando se forman puentes glicosdicos (AGE) se convierten en acaramelados (color marrn). Recuperacin de las cristalinas: los radicales libres estn muy controlados. El O2 es productor de radicales libres. Los radicales libres pueden pasar de cristalinas reducidas a oxidadas por la cristalina reductasa. El recuperador de todo es el ciclo de pentosas P. En diabetes el ciclo de pentosas P est inhibido, un exceso de glucosa en exterior es exceso en el interior del cristalino produciendo mucha glucosa-6-P y es quien enhibe el ciclo de pentosas-P, por lo que hay menos NADPH. El ciclo de pentosas P es inhibido parcialmente por la concentracin de glucosa en el cristalino. Sistema de la aldosa reductasa: usa como sustrato glucosa, galactosa y otros. Es una enzima que est presente en tejido que depende exclusivamente de glucosa, incluido el tejido nervioso. El cristalino tiene Glut-1 y permite la entrada de glucosa para la gluclisis y ciclo de pentosas fosfato, tambin la glucosa puede transformarse antes de ser fosforilada en sorbitos por medio de la aldosa reductasa. Esta enzima tiene una KM muy alta, slo acta cuando la concentracin de sustrato (glucosa) es alta. El sorbitos no puede salir al exterior porque la membrana es impermeable a este; de este modo se almacena glucosa aunque sea en forma de otro compuesto. Es para que los tejidos no noten la pequea falta de glucosa en el ayuno. Todo este proceso es en el cristalino. La glucosa que pasa a sorbitol es si es que tenemos mucho. En el momento del ayuno nocturno cae la glucemia en sangre y en este caso el sorbitol vuelve a pasar a glucosa en

cuanto este se necesita por lo que en el cristalino siempre se tiene la misma disponibilidad de glucgeno. En el diabtico: entra mucha glucosa y por tanto mucha concentracin de sorbitol por lo que la enzima trabaja al 100%, hay un exceso de sorbitol y como no puede salir, entra agua para compensar la concentracin de la presin osmtica. A veces puede romper clulas del cristalino provocando catarata aguda. Esto ocurre poco. Si no se ha roto nada se diluye y entonces las velocidades de la reaccin disminuye y con ello la cantidad de productos producidos. Durante el proceso hiperglucmico se tiene un gasto de NADPH en cristalino por lo que la recuperacin de cristalinas es casi nula y esto es porque la enzima slo trabaja para la formacin de sorbitol. NEUROPATAS: Hay ausencia de control de insulina sobre la entrada de glucosa. El cerebro, una gran parte est protegida por la barrera hematoenceflica y esto sirve para que el glutamato que entra est muy regulado. En el diabtico: el SN tiene el mismo sorbitol y la misma enzima. Es exceso de glucosa, hiperglucemia se produce sorbitol y se da la disolucin y se diluyen los electrolitos y diluirlos en el SN es una catstrofe para el impulso nervioso. Si el agua que ha entrado lo ha diluido, las concentraciones la Na y K+ estn alteradas y la transmisin de impulsos est alterado. La produccin de sorbitol agota el NADPH y como se tiene que sintetizar lpidos y se da una cada en la sntesis de lpidos. Mielinizacin: las clulas se enrollan sobre el axon de la neurona, lo envuelve y se unen las 2 membranas de clulas tanto por la parte interior como por la exterior. Tiene un lpido slido, los lpidos de la membrana requieren de NADPH y por lo tanto la mielinizacin cae. La mielina tambin formada por fosfolpidos y tiene tambin fosfatidilinositol, el inositol es alcohol de 6C, fue descubierto en msculo. Los OH los tiene en disposicin nica. Que haya un poco de fosfatidilinositol en la mielina es imprescindible. La presencia de hiperglucemia hace que no se produzca mucho fosfatidilinositol. Dismielinizacin: mielinizacin anormal. El exceso de glucosa provoca la glucosilacin de las protenas de la mielina. Las neuropatas se producen por: -Encharcamiento del tejido por el sistema aldosa reductasa: produce defectos en la transmisin del impulso nervioso, cada de la actividad metablica, cada de sntesis de lpidos por haber menos NADPH. -Inhibicin de la sntesis de miosininositoles: produce dismielinizacin; inhibicin de la Na/k ATPasa, requiere IPs -Formacin de puentes AGG en la mielina: la mielina tiene una vida media alta, lo que impide su renovacin. La dismielinizacin es, posiblemente, responsable de las neuralgias.

ESTERILIDAD: En el semen de diabticos el azcar es fructosa en vez de glucosa. Este hecho hizo investigar el metabolismo del semen en tipoI El semen tiene muchos componentes como fosfolpidos, poliaminas el individuo normal tambin tiene fructosa. En testculos hay aldosa-reductasa (que pasa glucosa a sorbitol) y el sorbitol se convierte en fructosa que sale al semen. El semen lleva fructosa y citrato que no son normales en lquidos biolgicos y estn porque casi ninguno est preparado para usar fructosa o citrato y hace que se le den ventajas al espermatozoide, ste tiene que tener gran cantidad de energa. El semen de diabtico tiene mayor concentracin de fructosa pero no de citrato. La fructolizacin de alguna protena de la cpsula del espermatozoide, se dice que la cpsula puede estar glucosilada para penetrar en el vulo. En el diabtico el semen ocurre esto, el que se tiene menos posibilidad de entrar en el vulo al estar glucosilado, y al estar as se pierde actividad. La diabetes produce un aumento de la concentracin de fructosa en el semen. La glicosilacin de alguna protena del espermatozoide impide la fecundacin. TEMA 7: GLICOSIDASAS INTESTINALES DIGESTIN INTESTINAL DE LOS AZCARES Tomamos gran cantidad de almidn y ste es poliglucosa que est formado por 2 tipos, la amilasa (menos ramificaciones) y la amilopectina. Tenemos que tener una glicosilasa para que degrade el almidn rompiendo por 1,4 o por 1,6 (isomaltosa). El almidn que tomamos llega totalmente digerido al intestino delgado. En condiciones normales, podemos hidrolizarlo absolutamente. El almidn se hidroliza y da 2 dmeros de glucosa diferentes (maltosa o isomaltosa) al final dando glucosa, la isomaltosa tambin da glucosa por otra enzima llamada sacarasa. Por lo que: La sacarosa tiene sacarasa capaz de romper en fructosa y glucosa. La sacarosa est en dulces. La lactosa slo se puede tomar en la leche y en casi ningn producto derivado. Durante la lactancia el nico carbohidrato que tomamos, es este, lo que nos da la madre es en forma de lpidos. La lactosa se hidroliza para dar glucosa y galactosa por la enzima lactasa. Tenemos 3 clases de azcares: fructosa, glucosa y galactosa siendo el ms importante la glucosa. Hay otro azcar, la trealosa que es polmero de glucosa (1,1). sta tiene enzima en el intestino llamada trehalasa que es la que rompe la unin 1,1, pero este es un poco marginado porque no lo tomamos y slo est en hongos, insectos. Cada uno tiene su transportador especfico: Glut-5: transportador de fructosa especializado para llevarla al intestino

Glut-3: transportador especializado en llevar glucosa y puede llevarlo con baja KM, a baja concentracin. SGLT1: transportador de glucosa dependiente de Na de tipo 1. Este es importante porque es capaz de transportar glucosa en contra de gradiente y esto le cuesta energa porque l ha tenido que ser transportado fuera por la bomba Na/K. Tambin transporta galactosa. GLUCOSIDASAS INTESTINALES: Son enzimas de la pared intestinal que finalizan la digestin de los glcidos. La maltasa cataliza la hidrlisis del almidn dando origen a maltosa e isomaltosa y finalmente glucosa. La lactasa cataliza la hidrlisis de la lactosa dando origen a glucosa y galactosa. La sacarasa isomaltasa cataliza la hidrlisis de la sacarosa dando origen a glucosa y fructosa. La trehalasa cataliza la hidrlisis de trehalasa dando origen a glucosa. DESINDUCCIN DE LA LACTASA: La actividad de la lactasa durante la lactancia es muy alta. En hipolactsico la actividad casi est en cero. A este lo que ocurre es que la desinhibicin de la enzima ha sido muy grande y cae al 100%. Esto es debido a que hay varias isoenzimas y puede que una permanezca normal y la otra desaparezca o que el promotor est daado. HIPOLACTASIA: SINONIMOS- intolerancia a la lactosa del adulto -deficiencia de lactasa en el adulto ETIOLOGIA MOLECULAR:- desinduccin acelerada de la lactasa DIAGNSTICO.- mejora tras la deprivacin de leche -determinacin de la lactasa en biopsia intestinal. ETIOPATOGENIA MOLECULAR: -dispepsia, vmitos y diarrea, debido a la presencia de un azucar en el intestino que no tena que estar. -dficit de calcio Lo aconsejable es que no tomen leche pero s derivados porque ya no tiene lactosa.

TRATAMIENTO: - suministro de derivados lcteos sin lactosa (yogur, queso) ALACTASIA: Dficit de la lactasa en todo momento, desde que nacemos. Es muy grave y el nio es incapaz de digerir el azcar de la leche que es lactasa. Puede confundirse con malabsorcin de azcares. SINONIMOS: deficiencia congnita de lactasa ETIOLOGA MOLECULAR: deficiencia congnita de lactasa DIAGNOSTICO: determinacin de lactosa en biopsia intestinal para diferenciarla de la malabsorcin de glucosa y galactosa ETIOPATOGENIA MOLECULAR: dispepsia, vmitos, diarrea, malnutricin TRATAMIENTO: suministro de leche de frmula sin lactosa. DEFICIENCIA EN SACARASA: Hidroliza la sacarosa para dar fructosa y glucosa, tiene actividad secundaria de isomaltasa (es algo que tenemos siempre y en cantidad alta debido al almidn. El almidn constituye casi el 100% de los alimentos que tomamos por lo que tenemos que digerirlo bien. El recin nacido no tiene por qu tomar sacarosa. SINONIMOS: Deficiencia congnita de sacarosa/ isomaltosa ETIOLOGA MOLECULAR: Deficiencia congnita de sacarasa/isomaltasa. DIAGNSTICO: Sobrecarga de sacarosa comparada con la de sus productos de hidrlisis de glucosa/fructosa. ETIOPAOGENIA MOLECULAR: Dispepsia, vmitos y diarrea producidas por la deficiencia en isomaltasa necesaria para la digestin del almidn TRATAMIENTO: Suministro de leche sin sacarosa. El almidn es tolerado por el adulto. DEFICIENCIA EN TREHALOSA: Se hidroliza en glucosa por tehalosa. El producto de hidrlisis es glucosa y es lo que se absorbe. La trehalosa no se hidroliza por lo que se queda en el intestino produciendo enfermedad. SINONIMOS: deficiencia en trehalosa. ETIOLOGA MOLECULAR: deficiencia congnita de trehalosa. DIAGNSTICO: determinacin de trehalosa en biopsia intestinal.

ETIOPLATOGENIA MOLECULAR: dispepsia, vmitos y diarrea. TRATAMIENTO: evitar la ingestin de setas que son ricas en trehalosa. MALABSORCIN DE GLUCOSA/GALACTOSA: Si los transportadores de azcares no estn presentes se nos dan problemas de malabsorcin. Si el gen codifica para un transportador que no es eficiente no acta. SLG T1: como transportaba glucosa y galactosa, se da un acumulo de estas en el intestino siendo el acumulo de glucosa no muy importante porque hay otros transportadores pero a concentraciones bajas de glucosa se dar diarrea, pero para el caso de galactosa no se reabsorbe y se produce malnutricin y diarrea correspondiente. SINONIMIAS: intolerancia a la lactosa. ETIOLOGA MOLECULAR: deficiencia en el transportador intestinal y renal SLG. DIAGNSTICO: determinacin de lactasa en biopsia intestinal (diagnstico diferencial) ETIOPATOGENIA MOLECULAR: dispepsia, vmitos y diarreas en dietas ricas en lactosa. TRATAMIENTO: suministro de leche de frmula sin lactosa. En el intestino se tienen otros transportadores. La sacarosa da fructosa que tiene el transportador GLUT-5 y est en el intestino, pero fructosa no slo viene de sacarosa, sino tambin de frutos, si falta el GLUT-5 se da enfermedad poruqe la fructosa se acumula en el intestino. MALABSORCIN DE FRUCTOSA: SINONIMIAS: malabsorcin de fructosa. ETIOLOGA MOLECULAR: deficiencia en transportador intestinal GLUT-5 DIAGNSTICO: determinacin de sacarosa en biopsia intestinal (diagnstico diferencial) ETIOPATOGENIA MOLECULAR: dispepsia, vmitos y diarreas tras dietas ricas en sacarosa. TRATAMIENTO: suministro de leche de frmula sin sacarosa. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA FRUCTOSA Y DE GALACTOSA La fructosa: -metabolismo -efecto daino

-estamos preparados para utilizar fructosa en alta concentracin y alta velocidad. Al fosforilar la glucosa a glucosa6-P impide la salida de glucosa de la clula porque es voluminoso y tiene dos cargas negativas fuertes. La segunda es dar a los azcares un mango con que coger a la glucosa al P la enzima reconoce la glucosa. En tercer lugar al fosforilar elevamos un poco la energa de la hdrlisis, subimos un poco para facilitar que baje la pendiente y libere la energa que tiene. Se etiqueta en la sexta para que vaya hacia un sitio: se pasa inmediatamente a fructosa (pasa de aldosa a cetosa), hace que el C4 se debilite porque hay sucesin de e- en el C3 y C4 que es por donde se va a romper la glucosa 6-P. Se coloca diP en el extremo 1 as 2P, en 1 y 6, esto es porque los productos de la hidrlisis de ambos extremos no se escape. P-frucotkinasa-1, enzima que regula gluclisis; mediante la aldolasa la fructo,1-6-bis-P se convierte en 2 productos DHP y gliceraldehdo3-P. Hay dos fructosas:-1 en 6P y otra en 1P La fructosa lo que se fosforila en 1 por la P-fructokinasa Con esta ruta no se interfiere en gluclisis, si tomamos mucha fructosa impide que la glucosa6P se utilice, as habra hiperglucemia. En segundo lugar si la misma ruta hiciera ambas cosas a la vez primero hara una cosa y luego otra, no las dos a la vez, con las 2 rutas se hacen las 2 cosas a la vez. Nosotros nunca tenemos fructosa por gran cantidad que tomemos, esto es porque el hgado tiene mucha capacidad para tomar fructosa, toda la fructosa que absorbemos en el intestino las clulas del hgado la utilizan. La fructosa puede ser peligrosa porque: La fructosa se salte la P-fructokinasa que regula la gluclisis, es decir la fructolisis no est regulada, la fructosa entra son control y pasa directamente a acetal y ste a triglicrido y ste a lpido. Por lo tanto la fructosa engorda, hay ms triglicridos en sangre y aumenta el colesterol. Con todo esto la glucosa es aterognica en grandes cantidades. La fructosa engorda mucho. Interviene en metabolismo de bases pricas y el P inorgnico baja mucho porque la triosaKinasa utiliza mucho P del ATP. La bajada de P inorgnico activa la adenosinadesaminasa que es la primera enzima que pone en funcionamiento la degradacin de bases pricas. Si el individuo tiene cido rico, aumenta ms an y puede llevar a la muerte. En el diabtico todo es mucho ms alto ya de por s por lo que no debe tomar ms fructosa.

Cuanto ms al principio en una enfermedad est afectada una enzima (cuanto antes est la enzima afectada), mejor porque no altera el metabolismo del hgado. DEFICIENCIA DE LA FRUCTOKINASA: Enzima que cataliza la primera reaccin de fosforilacin de fructosa, es la primera va de entrada. La fructosa entra en hgado, no se puede utilizar y se queda en sangre e intestino. La concentracin va aumentndose en parte y llega al intestino. Esta enfermedad se llama fructosuria esencial (por mucha fructosa que tomemos nuca aparece en orina) Se llama esencial porque es congnita o familiar (viene de herencia) SINONIMIA: se debe llamar deficiencia en fructokinasa. ETIOLOGA MOLECULAR: deficiencia de fructokinasa. DIAGNSTICO: sobrecarga de fructosa y sta aumenta en sangre: individuo enfermo. Biopsia de hgado: no es sencillo, no se suele hacer. ETIOPATOGENIA MOLECULAR: fructosemia y fructosuria tras la ingestin de fructosa. Asintomtica: hay que tomar mucha fructosa TRATAMIENTO: evitar alimentos ricos en fructosa y sacarosa (en la sacarosa del caf hay en grandes cantidades) DEFICIENCIA EN ALDOSA: Aldolasa B: hidroliza posicin 1 Aldolasa C: hidroliza posicin 6 Aldolasa A A y C por fructosa doblemente fosforilada, aborto del individuo no criable porque falle la gluclisis. El vulo vive de fructosa por lo tanto si no hay gluclisis se produce aborto. Hay acumulo de fructosa y fructosa 1-P, hay una hexosa cetosa fosforilada en posicin 1 y las enzimas van a confundir las sustancias. Esta enfermedad se llama intolerancia hereditaria de fructosa. SINONIMIA. Deficiencia en aldolasa B o HFI ETIOLOGA MOLECULAR: deficiencia en aldolasa B pero con presencia de las aldolasas A y C, pero si actividad es mucho ms baja, slo se hace hidrlisis de 1,6 biP

DIAGNSTICO: Determinacin de la razn de actividades aldolsicas sobre fructosa 1,6biP (se compara la actividad y si son parecidas)/frucotsa1P, es porque existe la aldolasa B. Si la 1,6 biP es mayor que la 1P no hay aldolasa B ETIOPATOGENIA MOLECULAR: fructosemia y fructosuria tras la ingestin de fructosa, aumentando la fructosa1P que inhibe la gluconeognesis y glucogenolisis y da hipoglucemia. La baja concentracin de Pi aumenta la actividad de la adenosina desaminasa: hiperuricemia e hipoproteinemia. Hepatomegalia: dilucin por aumento de agua. TRATAMIENTO: retirar fructosa y sacarosa de la dieta. La enfermedad aparece cuando el nio comienza a comer, no en la lactancia. METABOLISMO DE LA GALACTOSA: La galactosa se fosforila en posicin 1, ahora tiene que sufrir transformaciones, la galactosa para a UDP-galactosa Pasa a esto para que la epimerasa lo pueda reconocer fcilmente. La UDPgalactosa se ha pasado gracias a que la glucosa1P pasa a UDPglucosa La UDPgalactosa se epimeriza para pasar a UDPglucosa. Hay 3 pasos: fosforilacin, transferasa, epimerasa. Cuanto ms a dentro est la enzima que puede faltar ms grave ser. La deficiencia de transferasa es mucho ms grave que la falta de galactokinasa ya que est ms a dentro. DEFICIT DE GALACTOKINASA: La galactosa durante el periodo de lactancia es muy importante por lo que la enfermedad sera muy grave. El dficit se caracteriza por aumento de galactosa, se le ha llamado galactosuria. SINONIMIAS: galactosemia tipoII. Deficiencia en galactoskinasa ETIOLOGA MOLECULAR: deficiencia en galactokinasa DIAGNSTICO: determinacin de galactosa en sangre y orina Ausencia en galactokinasa en hemates ETIOPATOGENIA MOLECULAR: galactosuria y galactosemia tras la ingestin de leche Cataratas producidas por la sntesis de galactitol, cursa sin retraso mental

TRATAMIENTO: retirar la galactosa de la dieta. SINTESIS DE GALACTITOL: DEFICIENCIA EN TRANSFERASA Se acumula en hgado galactosa que nunca se encuentra acumulada. SINONIMIAS: galactosemia tipoI: deficiencia en transferasa ETIOLOGIA MOLECULAR: deficiencia en galactosa 1P uridil transferasa. DIAGNSTICO: determinacin de galactosa en sangre y orina. Ausencia de galactosa1 P uridil transferasa en hemates. ETIOPATOGENIA MOLECULAR: el acumulo de galactosa 1P en hgado produce ictericia. Cataratas de desarrollo rpido, retraso mental debido al edema provocado por el acumulo de galactosa 1P y galactitol TRATAMIENTO: retirar la galactosa de la dieta. TEMA 9: GLUCOGENOSIS Glucgeno es polmero de la glucosa. Son enfermedades del metabolismo del glucgeno. El glucgeno es un polmero de la glucosa con uniones 1,4 con frecuentes ramificaciones en 1,6. Sus frecuentes ramificaciones lo hacen muy soluble y fcilmente metabolizable. Se degrada hasta un polmero de 6 glucosas unido a una protena (primer). Las ramificaciones le dan mayor solubilidad y mayor funcionalidad. TIPOS DE GLUCOGENOSIS. Parte de la glucosa que se recibe fuera se da en dos sitios, hgado y msculo. Lo primero que la glucosa sufre es la fosforilacin que puede ocurrir en el hgado con glucokinasa y hexokinasa. Llegue lo que llegue de cantidad siempre est funcionando. La glucosa6P se isomeriza a glucosa 1P si es que la necesidad de glucosa no es muy alta. Cuando se tiene glucosa 1P es que est destinada a glucgeno, se hace por fosfoglucomutasa. La glucosa 1P se tiene que unir a UDP por la enzima llamada UDP-G pirofosforilasa dando UDP-glucosa y luego por la enzima llamada glucgeno-sintasa y por la enzima ramificante lo pone en su sitio (lo quita de 1,4 y lo pone en 1,6) es la que decide las ramificaciones del glucgeno. La degradacin slo necesita una enzima que rompa el enlace y da la glucosa 1P que se da por glucgeno fosforilasa y enzima desramificante de glucosa 1P va a glucosa 6P pasando a glucosa por glucosa 6 fosfatasa, libera glucosa libre a sangre que es muy importante porque si no el glucgeno no vale de nada. En el hgado ocurre continuamente. El glucgeno cuando se degrada del todo queda en un primer de 6

glucosas que se tiene que romper el glucosa por una maltasa que hay en el lisosoma, pero cuando no se rompe hay una enfermedad. En el lisosoma tenemos maltasa cida que transforma todo en glucosa.

1,4 glicosidasa tambin llamada

La glucogenosis tipoI es fallo en G6 Pasa La glucogenosis tipoII es fallo en La glucogenosis tipoIII es fallo en la enzima desramificante La glucogenosis tipo IV es fallo en la enzima ramificante La glucogenosis tipoV es fallo en la glucgeno fosforilasa (muscular) La glucogenosis tipoVI es fallo en la glucgeno fosforilasa (heptica) 1,4 glicosidasa

GLUCOGENOSIS TIPO I Dficit en glucosa 6 fosfatasa. La enzima no est en el citoplasma (soluble) sino que est dentro del retculo endoplasmtico y para que pueda ser desfosforilada tiene que meterse la glucosa a travs de un transportador metindose al retculo endoplasmtico donde la glucosa que ahora sale por el GLUT 7 y la manda al exterior y el Pi desprendido tambin sale por el transportador 2.

Variante I A: si falta la enzima glucosa 9 fosfatasa Variante I B: falla el T1 Variante I C: falla el T2 Variante I D: falla en GLUT-7

DIAGNSTICO BIOQUMICO: la enzima se determina en ausencia o no de TRITON X, es detergente fuerte que rompe la membrana del retculo y entre independientemente de los transportadores. Puede que encontremos actividad antes de romper y despus, se dice que no se tiene la enfermedad. Si al romperlo hay actividad de la enzima el fallo est en los transportadores. Esta prueba se hace en hgado haciendo biopsia heptica, esto slo se hace en casos finales, tambin existen medidas menos invasivas como la prueba de GLUCOSAS RAIOACTIVAS: 1. activa porque tiene H3 la glucosa 2. activa por tener C13 la glucosa La glucosa ira por la gluclisis hasta dar piruvato y algo de ste pasara a lactato y en este proceso se pierde el tritio formando 3H3O+.

Algo del piruvato tambin pasa a lactato por la glucogenognesis a glucosa 6P y de esta a glucosa. Si medimos la radioactividad como quien dice la del tritio ha desaparecido, mientras que la del C tiene algo pero no tanto. Si se tiene glucogenosis tipo I se perdera la des tritio y la del C porque el paso de glucosa 6P a glucosa no se da, se pierde la misma cantidad de C que de tritio. La relacin es prcticamente 1. SINONIMIAS: Enfermedad de Van Gierke glicogenosis hepatorenal. Deficiencia en glucosa 6 fosfatasa ETIOLOGA MOLECULAR: - Tipo Ia: deficiencia en glucosa 6 fosfatasa

Tipo Ib: deficiencia en transportador microsomal de glucosa 6P Tipo Ic: deficiencia en transportador microsomal de P Tipo Id: deficiencia en transportador microsomal de glucosa

DIAGNSTICO: el diagnstico diferencial de los diversos tipos se lleva a cabo mediante la determinacin en biopsia heptica de la actividad de la glucosa6Pasa en presencia de los detergentes. El prediagnstico se realiza mediante determinacin del aclaracin de las glucosas marcadas con H3 y C14. ETIOPATOGENIA MOLECULAR: lo que ocurre a nivel molecular es consecuencia de que la glucosa no puede salir y se queda como glucosa 6P y se transforma en lactato y con ello se da un aumento de glucosa 6P y de glucosa 1P que no pueden salir y entra agua en hgado y se produce hepatomegalia. Se puede producir una hiperlacticidemia debido a que el lactato sale a sangre. El lactato en exceso no se transforma en glucosa y hace que la glucosa se transforme en lactato y no se recupera la glucosa produciendo con ello la hipoglucemia que es 0.5mM. El cido lctico puede ser usado por el cerebro como sustituto de glucosa al estar el bajas concentraciones y por ello se puede mantener la conciencia. Estos nios tienen pereza pancretica, el estmulo de secrecin de insulina no es proporcional, se tiene resistencia a la secrecin de insulina debido a la resistencia de la glucosa. La glucokinasa es inducible por la glucosa y debido a esta enfermedad la glucokinasa es muy baja y si damos glucosa de fuera la glucosa no lo admite porque est muy baja pero si le damos un largo tiempo se acostumbra y vuelve a funcionar bien. Hipolipoproteinemia: la VLDL aumenta lpidos en sangre y la VLDL aumenta porque est inhibida la liberacin de la glucosa. La glucosa 6P hace que se transforme en triglicridos en hgado y stos van a ser liberados a sangre en forma de VLDL. Estos nios tienen los triglicridos y el colesterol altos.

Hiperuricemia: que es el aumento de cido rico en sangre. Hay aumento de la produccin en hgado de glucosa 6Py 1P y esto hace bajar el Pi en hgado y que la AMP desaminasa es inhibida por esta y hace que se desinhiba y se da cido rico. Tendencia de los enfermos a la hemorragia, no hay coagulacin de sangre. Est relacionado con la hipoglucemia, se produce por rotura de vasos y esto no es reparado a tiempo, las plaquetas para evitarlo se tendran que adherir y las plaquetas estn el liquido que no tiene glucosa y el proceso de adhesin no tiene la efectividad que tendra que tener por la falta de glucosa. Hipoglucemia (0.5mM): producida por la inhibicin de la glucogenolisis y de la gluconeognesis Hiperlactiacidemia: producida por la fuerte gluclisis destinada a eliminar el exceso de glucosa 6P as como la prctica ausencia de gluconeognesis. Hipoinsulinemia: producida por la regresin de glucokinasa en clulas pancreticas. Hiperlipidemia: producida por la intensa sntesis de VLDL destinada a eliminar el exceso de glucosa 6P. Hiperuricemia: producida por activacin de la AMP desaminasa por dficit de Pi. Hemorragia: producida por la disfuncin plaquetaria causada por la hipoglucemia. La glucosa que entra por el intestino nunca puede salir por la cava. Se une la porta con la cava con operacin quirrgica y as se poda pasar la glucosa que hay en exceso por la cava manteniendo al nio cerca de la normalidad manteniendo una glucemia aceptable. El amonio el hgado lo transforma en aminocido y si ya tiene mucho lo transforma en urea. Al abrir el paso de glucosa en el caso de operacin tambin sale amonio produciendo lo llamado encefalopata heptica, en este caso es de origen iatrognico porque es por un tratamiento por lo que es peligrosa la operacin, pero se hace porque sale el nio mejor. Se han encontrado inhibidores de enzimas para cuando llegue el amonio sea menos daino para su SNC. Otro problema es que al operarle el nio tambin tiene el problema de la hemorragia y para ello se mantiene al nio con suero con glucosa manteniendo la glucemia normal restableciendo todo y con ello disminuye la tendencia a la hemorragia para poderlo operar. GLUCOGENOSIS TIPO II Defecto en la enzima que se dedica a las 6 glucosas que le quedan al cebador. A estos nios les falta esta enzima. La administracin de esta enzima disminuye los sntomas. Se produce una enfermedad de acumulo de glucgeno (6 glucosas) que no puede ser degradado por el lisosoma y empiezan a engordar ocupando el citoplasma del hepatocito haciendo que muera. El acumulo se produce en todos los tejidos (hasta en lengua) pero

lo ms importante es que se produce en miocardio y por ello los nios mueren muy jvenes debido a miocarditis. LIPOPROTEINAS Son complejos lipoporteicos destinados al transporte de lpidos en medios acuosos (sangre y linfa). Las protenas (apoprotenas) son del tipo A, B, C y E. Los lpidos son triglicridos (TG), fosfolpidos (PL) y colesterol (CL) y colesterol ster (CE). Las lipoprotenas primarias son los quilomicrones (QL) y la VLDL. De stos derivan los quilomicrones remanentes (QR) las HDL y las LDL. La HDL es la lipoprotena logstica que dona y recoge las apoproteinas (A, C y E). ESTRUCTURA: Los TG en medio acuoso se intentan esconder en la parte hidrfila y lo del exterior es el glicrido que es hidrfilo mientras que el agua lo rodea dando forma de cristal lquido, si esto lo queremos llevar por la sangre, se rompera fcilmente y por ello se tiene que evitar que la glucosa pase a sangre porque si no se formara un tapn sin dejarlo pasar. El cristal lquido para que no sea inestable y se pueda romper lo que se hace es una emulsin. El colesterol esterificado que es hidrfobo, ste se va introduciendo entre los lpidos impidiendo la formacin de gotas grandes y hace que se hagan ms pequeas para que se puedan transportar para que sea compatible con el agua, lo tenemos que rodear con algo que sea compatible con el agua como son las protenas. Estas protenas son las apoproteinas principalmente la B, sta adems de tener cargas por fuera tambin hay alguna por dentro pero pocas, aunque lo que interesa es que la tenga slo por fuera. Las cargas de dentro estn distribuidas en -hlice antiptica, tienen un aminocido cargado positivamente, cerca hay otro aminocido negativo y cerca uno que no est cargado. Estas -hlices son ideales para colocarles un fosfolpido, por ello las hlices se van cubriendo. Para aumentar superficie del espacio hidrofbico se introduce el colesterol. Llegan otras apoprotenas (se coloca tambin la E y la A) el resto de los huecos que quedan se cubre de fosfolpidos que son antipticos. Los triglicridos forman dominios discretos y estables con los enlaces de colesterol. Las apoproteinas B, as como las As, Cs, y Es se sitan con sus zonas hidrofbicas hacia el interior. Las -hlices antipticas (un aminocido cido seguido de uno bsico adyacente a una zona hidrofbica) se cubren con fosfolpidos. Los fosfolpidos ocupan huecos libres de la superficie. LIPOPROTENAS 1 QL: transportan triglicridos en la dieta

VLDL: transportan triglicridos en el hgado por el exceso de carbohidrato. QL: APO B-48, es el 48% de la otra (en el intestino) VLDL: APO B-100 en el hgado. Lo que falta al 48% reconocido por el hgado pero no por el intestino. Sirven para transportar lo mismo pero a uno lo reconoce el receptor y al otro no. Los triglicridos del intestino no tienen una estructura muy estable por lo que tiene que estar preparado para llevar lo que sea. Los TG forman lipoprotenas al llegar al intestino, pero son muy grandes, los TG se vierten en lminas mdicas que toman los nutrientes pero la pared de la sangre no deja pasar los TG, slo pasa Pm menor a 60.000 por lo que no puede absorberse por la pared de la sangre, entonces se llevan por la linfa.. Absorcin de los quilimicrones por la linfa que tiene quilfero central en donde hay formado por una vlvula en la que se puede entrar pero no salir. Esto evita el paso por el hgado. La linfa se vierte a la sangre donde la corriente es muy grande mezclndose perfectamente por lo que los quilomicrones al final llegan a sangre. VLDL: son endgenos. Son sintetizados por el hgado. El hgado no lo acumula porque el tejido adiposo es reserva de grasa. Los TG de la glucosa que llega al hgado y con APO B-100, se produce la VLDL. Se parece al QL, pero stas son ms pequeas y muy estables

HEMATOLOGIA CLINICA:
TEMA : HEMATOPOYESIS: Cuando extraemos la sangre la introducimos en un recipiente con un anticoagulante que generalmente es el EDTA, capaz de captar cationes calcio que son un factor de coagulacin. De esta manera, tras dejar reposar obtenmos dos fases: GR y plasma. El plasma tiene las mismas caractersticas que cuando est en el organismo. Si la sangre extraida la centrifugamos sin nada ms obtendremos el suero, y el sedimento ser GR y fibringeno. El suero carece del fibringeno y de muchos factores de coagulacin.

En Hematologa interesa la sangre tal y como circula por el organismo, que contiene un 90% de agua, tiene ptoteinas, factores de coagulacin, iones, electrolitos. Nos ocupamos de los GR, los leucocitos y las plaquetas, que constituyen la fase slida de la sangre. El GR sale de la mdula sea y pasa a sangre perifrica y su periodo de vida es de 120 dias. Los leucocitos sin embargo tienen una vida mucho ms prolongada, y pueden durar toda la vida. Los segmentados o neutrfilos duran 8 dias, y las plaquetas entre 812 dias. Los monocitos se van formando en mdula, y estn de paso en la sangre, ya que cuando llegan a un tejido se convierten en macrfagos. En los individuos sanos existe equilibrio entre las clulas que mueren cada da y las que se forman. En la mdula sea tenemos clulas, las ms inmaduras no las puedo determinar. Debo separar los diferentes tipos morfolgicos. La clula madre, por accin de los factores estimulantes de colonias (CSF) da unidad formadora de colonias linfomieloides CFU-LM a partir de la que se forman CFUGMME (granulocticas, monocticas, megacariocticas y eritrocticas) y CFU-L (linfoides). Estas formas no se pueden diferenciar. Podemos dividir el conjunto de clulas en tres compartimentos - las que no podemos diferenciar. - las que podemos diferenciar: clulas morfologicamente diferenciables. Tienen el marcador de inmadurez CD34+. (eritroblastos). - cuando las clulas del segundo compartimento van madurando se establece el terecr compartimento (eritrocitos, granulocitos...) En el cordn umbilical se encontraron clulas con CD34+, se aislaron y se vio que tenan 10 veces ms capacidad de multiplicacin que las de la mdula y tenian disminuido el rechazo. Esta es la fuente fundamental de clulas, ya que pueden transplantarse con menor posibilidad de rechazo. Funcionalmente las clulas madre tienen dos propiedades importantes: - autorreplicarse repetidamente, lo que asegura que el nmero de clulas madre sea constante durante la vida. - diferenciarse, ya que pueden originar todas las lneas celulares. La mdula ofrece anidamiento, crecimiento y diferenciacin de estas clulas, las cuales encontrarn ah el sitio adecuado para su desarrollo y su diferenciacin. El microambiente medular contiene estas clulas y otras muchas, como adipocitos, favorece el desarrollo de las clulas madre. En la m.o tambin hay otros componentes no celulares. El desarrollo de cada lnea celular requiere unas condiciones especificas que la mdula debe ser capaz de proporcionar en respuesta a la demanda de la sangre. Los adipocitos que se encuentran en la m.o tienen funcin energtica y aumentan segn maduramos.

Los eritrocitos forman islotes que rodean al histocito central de la m.o. El histocito recupera Fe de los GR viejos y lo incorpora a los nuevos GR. Se llaman islotes eritroblsticos y estn cerca de las clulas epiteliales. Los megacariocitos se aproximan a las clulas endoteliales, y sueltan su citoplasma, que constituye las plaquetas. Los granulocitos estn en la zona ms interna de la mdula porque tienen mayor capacidad de movimiento. Todas las clulas necesitan CSF, que son citoquinas: factor de crecimiento hemtopoytico. CSF, interleucinas, interferones y factor de necrosis tumoral. La regulacin de la liberacin de estos factores es en respuesta a una red de seales que provocan que los genes de CSF empiecen a elaborar sus productos. En respuesta a Ag los Lt se activan y liberan unos factores estimulantes de colonias granulomonocticas (CSF-GM). Los factores, por estmulos, liberan otros factores estimulantes, a partir de clulas endoteliales y fibroblastos de m.o. Un paciente con neutropenia puede tratarse con quimioterapia gracias a los SF, que son principalmente los IFN , ,y , la IL-2, la erotropoyetina, el CSF-GM, el CSF-G (granuloctica). El principal IFN es el IFN, que se usa en pacientes con tricoluecemia, linfoma de Hodking, leucemia mieloide cronica y mieloma mltiple. La IL-2 se usa en inmunoterapia para la destruccin de clulas neoplsicas. CFS-GM favorece la movilizacin de clulas madre CD34+. Se usa en transplantes y neoplasias junto con IL-2 y CSF-GM + eritroppoyetina. CSF-G favorece la movilizacin de granulocitos, disminuyendo el tiempo de maduracin de esta serie. Indicaciones Terapeticas de CSF: Profilaxis de la neutropenia febril en los casos de transplante de m.o. Tratamiento de la neutropenia febril Tratamiento del transplante de mo. Otras enfermedades: SIDA, sndrome mielodisplsico. Los factores inhibidores de la hematopoyesis son: - pptido termorregulador. - factor plaquetario 4 (tambin acta como estimulante). - factor de crecimiento y transformacin - etc...

La exploracin de la Hematopoyesis se puede hacer por tres vias: Aspirado Medular: zonas de la mo hematopoyticamente activas. Principalmente en crestas ilacas o en el esternn. Se realiza una extensin en porta y se tie con Giemsa. Personas con anemia aplsica: el aspirado medular no proporciona una imgen global de lo que tiene. Se hace biopsia medular: estudio histolgico del rgano hematopoytico. Cultivo in vitro de progenitores: medio de cultivo adecuado, acondicionado. En un informe de mdula sea se hace: - clculo de celularidad: volmen de clulas hematopoyticas con respecto al volumen total del espacio medular. - valor que establezca relacin mielo-eritriode: relacin de clulas mieloides con respecto a las de la serie eritroctica. Est relacin es generalmente de 1/5. - indicaciones de anormalidades celulares. - clculo de megacariocitos. Trasplante de Mdula Osea: Se adminsitra un tratamiento citotxico (quimio o radioterapia) llamado tratamiento de acondicionamiento que intenta erradicar el tumor y tiene como efecto secundario letal la destruccin de la mo. La recuperacin de la actividad hematopoytica e inmunolgica se consigue al administrar mo propia o de donante. Los objetivos de este tratamiento citotxico son: - inmunosupresin del huesped para que acepte la mo trasplantada. - destruccin del clon celular tumoral. Se pueden realizar trasplantes de clulas de sangre perifrica o de cordn umbilical. Lo ms moderno es el trasplante de clulas hematopoyticas intrauterino en fetos con problemas. Cuando se extrae la mo para transplante se realiza infusin de la mo con precursores hematopoyticos. En leucemias agudas este trasplante es el tratamiento activo porque sustituye la mo enferma por otra sana. En tumores no hematolgicos el transplante de mdula es un tratamiento de apoyo. Hay que trasplantar 200 millones de clulas mononucleadas por Kg de peso. Debemos buscar que las clulas a trasplantar sean CD34+. El destinatario de la mo debe recibir un suplemento equilibrado de GR, plaquetas y antibiticos hasta que las clulas madre trasplantadas empiecen a producir clulas maduras en cantidad suficiente. Habr que

desarmar el Sistema Inmunitario del receptor para que no rechace las clulas madre que le hemos implantado. El conjunto de clulas madre injertadas puede desarrollar rechazo contra el paciente, ya que lo que hemos hecho ha sido instalar un sistema inmunitario en un huesped ajeno, que este sistema inmunitario rechaza apareciendo la enfermedad de injerto contra huesped (EICH). Para xito del trasplante se eliminan las clulas malignas de personas con leucemia u otro tipomde cncer sanguneo, apareciendo injerto contra leucemia, que es una forma benigna del EICH. Las clulas inmunes derivadas de las clulas madre del donante van a destruir o frenar a las clulas leucmicas que crezcan. Tipos de Trasplante: Trasplante Autlogo: del propio enfermo. Se le extrae mo, se le somete a tratamiento quimioterpico y radioterpico. La mo se conserva en nitrgeno lquido porque las clulas leucmicas crecen mucho peor en medio de cultivo. Despus se introducen sus propias clulas madre. Nos interesa marcar las clulas, y las que no sean CD34+ no las introducimos porque sern tumorales. Trasplante Alognico: donante de mo. Se da quimio y radioterapia al enfermo y se le introduce la mo del donante .Actualmente el transplante de mo se est sustituyendo por el de sangre perifrica: - el donante va al hospital y se le inyectan CSF-GM y CSF-G. - Separamos las clulas que se han producido y se las inyectamos al enefermo. La ventaja es que en 2 semanas se recupera la mo resembrada con estas clulas madre, mientras que tarda 5 semanas cuando usamos mo. - hemos separado las clulas CD34- por lo que hay menos riesgo de contaminacin tumoral. No necesita anestesia. Adems se necesitan menos clulas que cuando se transplanta mo. - la sangre de cordn umbilical es rica en clulas CD34+ por lo que tambin puede usarse para el trasplante. Transplante alognico intrauterino cuando se usa para curar al feto. 4. Transplante Singnico: entre gemelos uivitelinos El trasplante alognico no se hace a personas mayores de 60-65 aos, ya que posee una serie de complicaciones: - toxicidad del acondicionamiento. - produce enfermedad venooclusiva-heptica, que puede darse hasta en el 40% de los casos.

Se debe a la obstruccin de los lobulillos hepticos que acarrea el paso del lquido intravasal al espacio extravascular. En la mayoria se produce hinchazn, hepatomegalia dolorosa e ictericia. - infecciones porque estn inmunodeprimidos. - EICH: el 30% de los que mueren es por el rechazo. - pancitopenia: disminuye el nmero de GR, GB y plaquetas en sangre perifrica. Sndrome anmico, hemorragias e infecciones. La edad mxima para realizar el trasplante autlogo es de 65 aos. Presenta menos complicaciones. Cuando pasan cinco aos desde el transplante aumentan las posibilidades de vida. Existen condicionantes que dependen de la persona y de que el cncer sea de buen o mal pronstico. Desarrollo del Tejido Sanguneo: Eritropoyetina: Desde los primeros dias de vida embrionaria se establece el tej sanguneo. Tanto las clulas hematopoyticas como los vasos sanguneos derivan del mesodermo. Al principio estas clulas se originan en el saco vitelino para postriormente ser sustituidas por hgado y bazo como rganos formadores. A partir del cuarto mes la mo se establece como rgano formador, como un rgano nico. En situaciones patolgicas el hgado y el bazo pueden actuar como rganos hematopoyticos. Segn avanzamos en edad el tejido hematopoytico se encuentra en la parte externa de la mo, parte axial (esternn y crestas ilacas fundamentalmente). Las clulas madre proliferan a partir de CSF-GM, CSF-G e IL. Empiezan a crecer formando colonias: unidad formadora de colonias que se llama BFU-E y crece con medio BPA que contiene CSF-GM, IL1 e IL-3. En este medio crece mucho la serie roja. Llega un momento en el que se necesita eritropoyetina para crecer, concretamente el periblasto necesita mucha eritropoyetina para crecer y seguir diferencindose. Se intent crear la eritropoyetina en el laboratorio por recombinacin gentica, para personas sin riones. La eritropoyetina es una glucoproteina con 165 aa y que es muy estable. Sus acciones son: aumenta la rapidez con que se dividen y diferencian las clulas madre. Aumenta el ritmo de divisin celular. acelera la incorporacin de hierro en precirsores erotrocitarios.

acorta el tiempo de maduracin celular. acelera la entrada de reticulocitos en circulacin. La eritropoyetina se codifica en el brazo largo del cromsoma 7. En el periodo fetal la sntesis se realiza fundamentalmente en el hgado, mientras que en el adulto la sntesis se da en el rin: en las clulas endoteliales vasculares de capilares peritubulares de la corteza y en la parte externa de la mdula renal. Se da algo de sntesis extrarrenal en el hgado pero es insuficiente. La vida media de la eritropoyetina es de 4-12 horas. Se une a receptores especficos de las clulas inmaduras de la serie roja. Frente a un estado de hipoxia tisular la masa de eritrocitos acta sobre una hemoproteina que es sensor de oxgeno prximo a los lugares de secrecin de la eritropoyetina: se libera EPO que acta sobre los precursores eritriales equilibrando la hipoxia tisular, y la hemoproteina deja de actuar. Uso Clnico de la EPO: Insuficiencia renal crnica. Antes deban sufrir hemodilisis, actualmente han mejorado su calidad de v ida. Anemia asociada a cncer. Anemia asociada a SIDA. Sndromes mielodisplsicos. Anemia del prematuro ( menos de 1'5Kg de peso o menos de 32 semanas de gestacin). Trasplante de mo. Talasemias y hemoglobinopatias. Autotransfusin Se usa mucho en deportistas, ya que aumenta su valor hematocrito y su densidad sangunea. Puede provocar hipertensin y a la larga puede causar rotura de capilares cerebrales. Deben estar monitorizados durante en tratamiento. Clulas Morfologicamente Reconocibles: Serie Roja: Dos caractersticas fundamentales para distinguir a las clulas: - hemoglobinizacin progresiva de la clula. - reduccin del tamao del ncleo hasta picnosis y eliminacin total.

proeritroblasto ! mitosis ! eritroblasto basfilo ! mitosis !eritroblasto policromatfilo (citoplasma hemoglobinizado) ! maduracin ! Eritroblasto ortocromtico. El eritroblasto ortocromtico expulsa al ncleo que es digerido por macrfagos pasando a ser reticulocito que permanece 3'5 dias en la mo. Todo este proceso dura 7 dias. Si no realizamos tincin los reticulocitos se diferencian porque son un poco mayores y de color ms osucro que los GR. Los reticulocitos se transforman en hematies normociticos normocrmicos con la membrana muy flexible: - responsable de la forma de disco. - controla el contenido inico-acuoso de la clula. - retiene la Hb - formada por fosfolpidos y colesterol, as como por proteinas (integrales o perifricas que forman el esqueleto de la membrana). Las proteinas perifricas estn en contacto con la Hb, de la que podemos diferenciar los siguientes tipos: - Hb A (2 subuidades ) - Hb A2 (2 subunidades ) 3'5% - Hb F (2 subunidades ) 1% Si tenemos mucha Hb A2 tendremos un caso de Talasemia. Si tenemos mucha HbF tendremos un caso de Talasemia. Las proteinas y forman el grupo globina que se une al grupo hemo. La sntesis de la globina depende de los cromosomas 11 ( ) y 16 ( ). La Succinil CoA y la Glicina llevan a cabo reacciones extra e intramitocondriales para formar la protoporfirina IX que suma el Fe para obtener el grupo hemo. Hemo + Globina = Hemoglobina. Si existe algn tipo de alteracin a algn nivel aparecen las anemias sideroblsticas, porfirias y talasemias. + 2 subunidades + 2 subunidades + 2 subunidades

Semiologa Eritrocitaria: Los GR tienen una serie de enzimas: - E del metabolismo enrgtico. - E para la proteccin de la funcin hemoglobnica. Impiden que el Fe pase a Fe3+. El eritroblasto policromatforo tiene el 90% de la Hb. Anisocitosis: diferentes tamaos de GR: - microcticos: anemia ferropnica, talasemia. - esquistocitos: fragmentos. Anemia hemoltica o prtesis valvulares. - macrocitos: mayor tamao. Debido a hepatopatas, alcoholismo, fumadores, leucemias. - megalocitos: anemia megaloblstica. Cromasa; coloracin del GR: - hipercroma - hipocroma - anisocroma - policromatofilia: reticulocitos: tpico en anemia hemoltica Poiquilocitosis: forma de los GR: - poiquilocitos son GR con forma de pera. - esferocitos. - ovalocitos - eliptocitos - drepanocitos: en hoz. A falciforme - dianocitos: talasemias - estomatocitos (alcohlicos) - espiculados o acantocitos - leptocitos (fantasma). - anisopioquilocitosis: diferentes formas y tamaos. Inclusiones: teimos con Giemsa y vemos: - cuerpo de Howell-Jolly: son cuerpo nicos que derivan de la eliminacin del ncleo. Eritropoyesis ineficaz. - Anillos de Cabot: se corresponden con la membrana nuclear que queda en forma de 8. Tpicos de A.megaloblsticas y Sndromes Mielodisplsicos.

- Punteado Basfilo: GR punteados, porque tienen ribososmas y otros restos que se tien. Se da en las intoxicaciones por plomo, en las talasemias y en las primeras fases de la enfermedad de Creuzteld- Jackob. Si teimos con azl brillante de cresilo vemos: - Reticulocitos - Cuerpos de Heinz: tincin especfica para estas estructuras. Son cuerpos nicos que se corresponden con la alteracin de la hemoglobina. Aparacen en talasemias y en A.hemolticas. - Siderocitos: son acmulos de Fe, y hay que hacer tincin de Perls para verlos. Se denomina mieloma mltiple al conjunto de GR apilados formando Rouleaux. La IgM aumentada hace los GR queden apilados. TEMA : ANEMIAS: La anemia no es una entidad diagnstica por si misma, sino que es un hecho clnico. Puede presentarse de manera crnica y gradual. Tambin puede presentarse rpidamente (por hemlisis intavascular, por ejemplo), lo que puede originar fallo cardaco. 1. CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS: 1.1. Anemias Hipoproliferativas: Pluripotencial (aplasia medular, anemia refractaria o snd. mielodisplsico) 1. De la Clula Madre Comprometida (serie roja): anemia por insuf.renal crnica o aplasia pura de la serie roja. Alteracin en la sntesis de ADN (dficit en B12 y flico, o defecto en purinas y pirimidinas). Alteracin de la sntesis de Hb: cuando afecta al grupo hemo 2. Clulas Diferenciadas son A.ferropnicas o Sideroblsticas. Cuando afecta a la globina son talasemias. Por mecanismo desconocido (AEC) Asociada a Infiltracin de la MO 1.2. Anemias Hemolticas: Defectos en la membrana (esferocitosis y eliptocitosis hereditarias)

1.Congnitas: Defectos enzimticos (dficit de G6PDH o de PK) Defecto de la Hb ( en la sntesis Talasemias y en la estructura Hemoglobinopatias) Inmune (autoinmune, aloinmune o por fcos) Por lesin mecnica (anemia hemoltica microangioptica, 2. Adquiridas. hemoglobinuria de la marcha, prtesis valvulares.) Toxinas 1.3. Anemias por Prdida Aguda de Sangre: 2. ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMAS: Est disminuida la Hb, el VCM y la HCM. Frente a cualquier anemia debemos realizar un hemograma, una extensin de sangre y un estudio del Fe. 2.1. Anemia Ferropnica: El resultado final de un proceso progresivo de empobreciemiento delos depsitos de Fe. Primero aparece ferropenia sin anemia, ya que disminuyen los depsitos de Fe. Si la situacin se mantienen aparece Hemoglobinizacin y finalmente se instaura la anemia ferropnica como tal. Son poblaciones de riesgo: - adultos con enfermeddaes gastrointestinales o sangrados recurrentes. Si un hombre presenta anemia es ms complicado que si la presenta una mujer. La mujer en edad frtil pierde sangre por menstruacin, DIU o embarazo (necesidades de Fe son mayores y a partir del cuarto mes se recomienda suplemento de Fe). En la infancia, durante los cuatro primeros meses de vida las necesidades de Fe son mnimas, pero el periodo desde los cuatro meses al ao es crtico. La leche materna y la de vaca son pobres en Fe, pero el Fe de la materna est ms disponible que el de la de vaca. Manifestaciones Clnicas: Astenia, cansancio, fatiga, agotamiento. Es una enfermedad de instauracin lenta y progresiva. Aparecen transtornos peiteliales, estriacin y rotura de uas, fragilidad y caida del cabello, atrofia de la mucosa de la lengua, geofagia y pagofagia (masticar hielo) no se sabe porque. Pueden darse infecciones, aunque son poco frecuentes, debidas a la alteracin de la capacidad fagoctica de los granulocitos.

Necesitamos 1mg de Fe al da, que obtenemos de los alimentos, de los cuales absorbemos un 10% del Fe que contienen. El tratamiento de la anemia ferropnica se realiza con administracin de Fe por va oral: - preparados de sulfato ferroso o de sales ferrosas porque tienen mejor absorcin y menor coste. Sulfato, gluconato, fumarato y succinato ferroso. - se distribuyen las dosis a lo largo del dia para disminuir los efectos secundarios. - si se administra una dosis nica debe aportar entre 100-200 mg de Fe elemental, y por tanto en funcin del preparado se tomarn varias tomas al dia o no. Por ejemplo, una tableta de sulfato ferroso de 200 mg aporta 60mg de Fe elemental, lo que hace que deban tomarse entre 3-4 tabletas al da de este preparado. Se considera que la respuesta al tratamiento es favorable cuando aumenta la Hb en un gramo por semana, y tras llegar a un nivel normal de Hb se debe continuar el tratamiento durante tres meses para rellenar los depsitos medulares. El Fe tambin se puede administrar como profilaxis en el embarazo, en personas con resecciones gstricas. Debemos tener cuidado con los medicamentos que impiden su absorcin. Tambin se puede administrar por via intramuscular en forma de sorbitol Fe que duele mucho, e incluso aparece coloracin en la zona donde se ha inyectado. De forma intravenosa no se administra nunca, solamente en casos especiales y de manera muy controlada. 2.2. Anemia de las Enfermedades Crnicas: Se produce fracaso en la retilizacin del Fe por bloqueo de este a nivel del sistema fagoctico mononuclear. Los macrfagos son incapaces de incoroporar el Fe a los eritroblastos, se mantiene acumulado. Se produce: - disminucin de la eritropoyesis porque hay respuesta inadecuada a la eritropoyetina, porque no se produce esta o porque la mdula no da la orden para que se produzca la eritropoyetina. - las citoquinas pueden actuar sobre los esritroblastos para disminuir la eritropoyesis. - el Fe queda atrapado en el sistema fagoctico mononuclear. La IL-1 y los FNT actan sobre los neutrfilos y los degranulan (llevan dentro lactoferrina pero con menor avidez por el Fe). La lactoferrina capta el Fe y el complejo es incapaz de ceder el Fe a los eritroblastos, por lo que se acumula en los macrfagos.

El Fe se acumula en forma de ferritina y de hemosiderina (proteina que almacena Fe pero que los cede muy dificilmente). - disminucin de la vida media eritrocitarua, por activacin fagoctica del SFM. Los macrfagos secuestran y eliminan de la circulacin la transferrina. Debemos hacer diagnstico diferencial mediante las cantidades de ferritina y transferrina. El tratamiento es el de la enfermedad base que ha provocado la anemia. Si la anemia es muy grave se les pueden hacer trasfusiones o dar ferritina, pudiendo aparecer entonces hemocromatosis (aumento de la cantidadde Fe). La enfermedades que producen anemia son enfermedades inflamatorias, infecciones crnicas o neoplasias. 2.3. Anemias Sideroblsticas: Alteracin del Grupo Hemo Se produce un dficit en la sntesis del grupo hemo por alteracin de la alanina sintetasa. Se acumula Fe en las mitocondrias de los eritroblastos, lo que hace que la eritropoyesis sea ineficaz con cierto componente hemoltico: se ver aumentada la bilirrubina y aparecer tinte ictrico. Si realizamos un aspirado de mdula veremos que los sideroblastos representan ms del 15% de la poblacin celular. Son consecuencia de un defecto en la reutilizacin del Fe por los eritroblastos, con lo que se acumula en el citoplasma y aumenta el nmero de sideroblastos. Se ve aumentada la sideremia, la ferritina y aparece una doble poblacin de GR: anisocitos y poiquilocitos. Pueden ser congnitas: - ligadas al cromosoma X - autosmicas - mitocondriales Pueden ser Adquiridas: - dficit en el aporte de vitamina B6 - secundarias a sustancia txica o droga: alcohol, antiulcerosos, cloranfenicol, Pb. zinc, dficit de Cu. Cuando la intoxicacin es por plomo se ve aumentado el punteado basfilo. - idiopticas o secundarias a quimioterapia o radioterapia. En el tratamiento se da Desferroxiamina o Diferiprona: son quelantes que eliminan el exceso de Fe. 3. PORFIRIAS:

Son deficiencias genticas en la actividad de la biosntesis del grupo hemo, en la que actuan diferentes enzimas. En las porfirias hay deficiencia de todos los enzimas implicados menos de la alanina-sintetasa. Hay un exceso en la produccin de intermediarios del metabolismo que se acumulan en los tejidos originando sntomas fotocutneos, neurolgicos o ambos. En estos enfermos el sustrato de la fase enzimtica deficiente se va a acumular en el tejido y se va a eliminar en exceso por orina, heces o ambas. Esto diferencia a la porfiria hematopoytica de la heptica. Cuando la porfiria es congnita se produce defecto enzimtico, pero cuando es adquirida se debe a intoxicaciones como el saturnismo (por Pb) en las que se dan alteraciones de la erotropoyesis. Podemos considerar a las porfirias como un tipo de anemia microctica normocrmica. 4. ANEMIA NORMOCITICA Y NORMOCROMA: Son las ms peligrosas. El VCM est normal. Podemos diferenciar los siguientes tipos: a) Anemia debida a una hemorragia aguda o crnica. b) Anemia debida a una insuficiencia medular: - hipoproiferacin en la MO (disminuye EPO, anemia de causa renal). - hipoplasia: - congnita: anemia de Fanconi, Eritroblastopenia, Trombopenia. - adquirida - mieloptisis o sustitucin medular. Los efectos de la hemorragia dependen de la intensidad y de la duracin de esta. Si se pierde un tercio de la sangre rapidamente se produce la muerte, pero se pueden perder 2/3 en 24 horas sin que se de la muerte. En el laboratorio podemos detectar aumento de la Hb, del HTC y del nmero de GR por una hemoconcentracin (disiminucin del volumen plasmtico). Segn pasa el tiempo estos sntomas disminuyen apareciendo: - poicromasia (aumento de la regeneracin). La mo est actuando. - cierta macrocitosis.

- en sangre perifrica aparecen normoblastos ortocromticos (GR inmaduros). Son patolgicos en condiciones normales , pero en estas personas no tienen importancia porque indican una regeneracin. La hemorragia crnica es igual a la anemia ferropnica, en cuanto a sntomas y tratamiento. Lo ms implicado es: - hipoproliferacin y falta de estmulo hormonal (EPO) - hipoplasia por defecto de la clula madre o del microambiente hematopoytico. No proporciona factores estimulantes. - mieloptisis: sustitucin medilar de clulas hematopoyticas o no. Hay blastos o clulas tumorales (metstasis). 4.1. Anemia Por Fallo Renal:(Hipoproliferacin): Los anfricos necesitan EPO. La gravedad de la anemia de estas personas depende de la gravedad de la disfuncion renla (la situacin ms grave se presenta cuando se recurre a la hemodilisis). Existen mecanismos que pueden complicar la gravedad del transtorno, como uremia, que es un proceso txico asociado a una excesiva acumulacin de subproductos del metabolismo proteicos en sangre. Se puede asociar con anemoa hemoltica microangioptica que aparece cuando se lesiona el epitelio vascular renal, se agrava ms. La serie roja est alterada, y se produce fundamentalmente un aumento de la urea, la creatinina y el cido rico (parmetros renales). Es una alteracin arregenerativa, ya que no hay respuesta de la EPO, no se forman GR: reticulocitopenia Pueden existir fragmentocitos y esquistocitos, y pocos reticulocitos porque est disminuida l EPO. Los leucocitos y plaquetas estn normales en ausencia de fibrosis medular o hiperesplenismo. Puede darse disminucin del Fe y del cido flico. 4.2. Aplasias o Hipoplasias: Son anemias con disminucin de la masas medular. El fallo de la funcin hematopoytica se conoce como insuficiencia medular. Tipos: - cuantitativa: aplasia medular. Disminucin o ausencia de clulas en la mo. - cualitativa: hay clulas pero son anormales: displasia medular. Anemia Aplsica: Degradacin total o parcial de presucrsores hematopoyticos. Los signos son:

- pancitopenia perifrica con MO hipocelular. - anemia, granulocitopenia y trombopenia. Tiene una incidencia elevada. La patogenia est asociada con: - ausencia o defecto de la clula madre. - microambiente anormal. - desarrollo de un clon anormal de la clula madre. - regulacin celular anormal. - supresin de la hematopoyesis por factores inmunolgicos (no se sabe por que). Dentro de las congnitas distinguimos: Anemia de Fanconi: de carcter autosmico recesivo, presenta pancitopenia, es una anemia normocroma que tiende a macrocitosis y poiquilocitosis. Aparecen manchas en la piel, alteraciones renales, malformaciones de los huesos... Los cromosomas 9 y 20 son demasiado frgiles y se rompen. Avanza hacia la leucemia aguda. La solucin es un transplante alognico de mo. Eritroblastopenia: aplasia pura de la serie roja. Se produce un aumento de la EPO para intentar aumentar el nmero de GR, se produce sideremia y reticulocitopenia. Causas inmunolgicas. Trombopenia amegacarioctica presenta trombopenia con ausencia de hueso radio. No hay megacariocitos en la MO. Las anemias aplsicas adquiridas son idiopticas en la mayora de los casos. La causa puede ser radiacin, frmacos (citostticos, antirreumticos, cloranfenicol). Cuando eliminamos la causa desaparece la patologa. Pueden estar provocadas por virus (hepatitis B y C, CMV, VHB), enfermedades autoinmunes o reumticas. Para saber que una persona tiene una anemia aplsica debemos detectar en el laboratorio: - anemia normoctica (macroctica a veces) y normocroma. - aumento de la EPO, sideremia, aumento del porcentaje de saturacin, aumento de la ferritina o de los reticulocitos. - neutropenia (< 1000 / mm3). - trombopenia sin alteraciones morfolgicas.

Anemia Aplsica Severa: En la mo hay un 25% menos de celularidad normal, o en sangre perifrica hay: - leucocitos < 500/ mm3. - reticulocitos corregidos < 0'5 - plaquetas < 20.000/ mm3. (hemorragia espontnea). El tratamiento es transplante alognico de MO porque estas personas carecen de mo. 4.3. Mieloptisis o Sustitucin Medular: Anemia asociada a la infiltracin de mo. Hay que diferenciar de la metaplasia mieloide que es una hematopoyesis extramedular en el hgado o bazo y suele acompaar a la sustitucin medular de cualquier causa. Por ejemplo en la leucemia aguda (sustitucin medular con blastos enormes) responde produciendo por hgado o bazo clulas. Si hacemos un anlisis veremos cuadros leucoeritroblsticos con presencia en sangre perifrica de clulas inmaduras de la serie roja y blanca. Puede deberse a un tumor, o a una gran hemorragia o a una hemlisis. Tambin podemos encontrar reacciones leucemoides: presencia en sangre perifrica de un nmero alto de clulas pero todas maduras: es el caso de la apendicitis en el que hay una inflamacin y en sangre encontramos muchos segmentados o cayados. La mieloptisis puede darse porque la mo est ocupada por fibroblastos, dndose lo que se conoce como mielofibrosis. Es una mieloptisis por fibroblastos. Un alto porcentaje de los enfermos de cncer presentan metstasis de en la mdula o cuadros leucoeritroblsticos. Patogenia: - disminucin del espacio fsico de la mo: al estar desplazada la hemtopoyesis normal por eritropoyesis u otras clulas que se han infiltrado. - destruccin del microambiente hematopoytico, que junto con la hematopoyesis extramedular condiciona la liberacin de clulas que no existiran normalmente (cuadro leucoeritroblstico). Aparace anemia, pancitopenia y cuadro leuoeritroblstico. 5. ANEMIAS MACROCITICAS: VCM > 100 fl HCM > 32 pg CHCM normal. El 95% de las anemias macrocticas son megaloblsticas.

5.1. Anemia Macroctica no Megaloblstica: Producida por: Eritropoyesis acelerada: anemia hemoltica o anemia post hemorrgica (reticulocitos elevados). Desrdenes relacionados con la superficie de la membrana aumentada: enfermedades hepticas, alcoholismo, postesplenoctoma (reticulocitos bajos y extensin de sangre perifrica normal). Anemias mieloblsticas (anemia aplsica). Hipotiroidismo (anemia mieloptsica). En las hepatopatas (sobre todo en cirrosis) se detecta anemia macroctica: - dianocitos, estomatocitos. - casos graves esquistocitos - en la mayora de las cirrosis alcohlicas se da anemia de gran intensidad, con leucopenia y trombopenia. Las transaminasas y enzimas hepticas nos indican hepatopata. En el alcoholismo aparecen macrocitosis, esquistocitosis y esomatocitosis. En el alcoholismo crnico se debe a una mala alimentacin y a un dficit en la ingesta de cido flico, pudiendo darse anemia megaloblstica a la larga. En el alcoholismo agudo se ven eritroblastos vacuolados en la mo, pocos reticulocitos, leucopenia, trombopenia. Reversible si eliminamos el aclcohol. En la postesplenoctoma se ven eritroblastos ortocromticos, cuerpos de Howel y muchos reticulocitos. Tambin puede darse leucocitosis y trombocitosis. Cuando VCM > 120 fl tenemos una anemia megaloblstica PAS +. Se da una disminucin en la sntesis de cidos nucleicos de las clulas hematopoyticas acompaado de maduracin citoplasmtica. Aparace leucopenia, trombopenia, sideremia alta y pocos reticulocitos. Presencia de macroovalocitos y pleocariocitos (neutrfilos hipersegmentados). Las causas ms frecuentes son: - dficit de cido flico y de vitamina B12. El cido flico se transforma en tetrahidroflico que interviene en la sntesis del DNA. Se requieren 50 g/ dia y hay un depsito heptico de 5mg. - causas nutricionales: por ingesta pobre en la dieta o por consumo excesivo (fisiolgico o patolgico).

- causas por malabsorcin de folatos: alteracin de la mucosa intestinal por inflamacin, o interaccin con frmacos o malabsorcin congnita. Se realizan las siguientes pruebas: - historia diettica. - prueba de la D-xilosa para conocer la absorcin intestinal. - curva de glucemia. - estudio de la grasa en heces. Cuando se gasta la reserva heptica de cido flico se empieza a usar la de vitamina B12, que se encuentra en las legumbres y se absorbe en el leon terminal gracias a la participacin del factor intrnseco que se segrega por las clulas parietales de la mucosa gstrica. Etiopatogenia: - defecto en la absorcin por una causa gstrica que produce un dficit de factor intrnseco: anemia perniciosa. - defecto de la absorcin de causa intestina por afectacin del leon. Se cree que la lesim gstrica que produce una disminucin en la secrecin de factor intrnseco y de todas las dems secreciones est provocada por un mecanismo autoinmune porque se han encontrado 3 tipos de anticuerpos: - Ac-anticlula parietal en el 90% de las personas con anemia perniciosa. - Ac-antifactor intrnseco en el 60% de las personas con anemia perniciosa, de los que podemos distinguir dos tipos: - tipo I: antifactor intrnseco, impide que el factor se una a la vitamina B12. - tipo II: actan frente al complejo factor intrnseco- vitamina B12. En sangre perifrica de estos pacientes detectamos: - VCM, HCM elevados y CHCM normal. - macroovalocitos - eritropoyesis ineficaz. - aumento de leucocitos y de plaquetas - aumento de la bilirrubina y de LDH.

Se estudia el cido flico srico y el folato eritrocitario, as como los niveles de vitamina B12 srica, los metabolitos de la cobalamina (metil-malnico en orina, homocistena y metilmalnico aumentados en suero). Se realiza el test de Schilling para conocer la absorcin de vitamina B12: detecta malabsorcin de vitamina B12 libre con absorcin normal del complejo B12-factor intrnseco. Se da vitamina radiactiva y se mide la radiactividad en orina. Tratamiento: - 1mg de vitamina B12 intra-muscular dos veces a la semana durante tres semanas, y luego 1mg a la semana durante 4 semanas y 1mg mensual durante toda la vida. El tratamiento ser eficaz cuando aparezcan reticulocitos y disminuya la LDH. 6. ANEMIAS HEMOLITICAS: MICROCITICAS HIPOCROMICAS. Se produce rotura de GR que se contrarresta con un aumento en la eritropoyesis, lo que hace que aumenten los resticulocitos. La hemlisis puede darse por: Poca deformacin de los GR Gran fagocitosis por parte del sistema fagoctico mononuclear. Lisis de glbulos rojos en el propio vaso. Por eso podemos diferenciar entre anemias hemolticas estravasculares e intravasculares. Las extravasculares son de evolucin crnica y se acompaan de esplenomegalia. Las intravasculares se dan de forma aguda y se acompaan de hemoglobinemia (aumento de Hb en sangre) y hemoglobinuria. Las podemos clasificar como: - congnitas: por membranopatas. - adquiridas: autoinmunes, inmunes o por otros mecanismos. En la hemlisis intravascular la Hb liberada tras la ruptura de los GR se une a la haptoglobina, que es una -globulina de sntesis heptica que cuando est libre tiene una vida media de 4 dias, pero unida a la Hb se elimina del plasma rapidamente por el sistema fagoctico mononuclear. Cuando se da una hemlisis intrvascular importante el catabolismo de la haptoglobina es mayor que su sntesis y los niveles son indetectables. Cuando la Hb libre en plasma es mayor que la que puede captar la haptoglobina aparece el exceso en el filtrado glomerular como dmeros que son absorbidos por las clulas del tubo proximal, conviertiendo el Fe de la Hb en ferritina y hemosiderina. Esto se observa con la tincin de Perls tras la descamacin de las clulas

tubulares. Cuando la cantidad de dmeros supera la capacidad de absorcin renal aparece hemoglobinuria. La LDH aumenta porque se encuentra en el interior del GR ( es uno de sus enzimas) y se libera al romperse este. En la hemlisis extravascular los GR secuestrados por el hgado y el bazo son fagocitados in situ. Una pequea cantidad de Hb sale al plasma, lo que hace que disminuyan los niveles de haptoglobina. La Hb de los GR hemolizados es transformada por las clulas retculo-endoteliales en bilirrubina no conjugada o bilirrubina indirecta. La concentracin de bilirrubina en suero nos informa sobre la cantidad de Hb catabolizada. Aparece ictericia y esplenomegalia. Cuando se da anemia hemoltica podemos observar que ma mo reacciona: - hiperplasia de la mo, con agrandamiento de las cavidades seas. - reticulocitosis, muy importante. En el laboratorio: Hay que demostrar que existe hemlisis: - magnitudes hematolgicas: - en autoinmunes aparecen esferocitos. - estudio de la resistencia globular osmtica. - test de Coombs: si da positivo estudiamos anemia hemoltica autoinmune, y si da negaivo estudiamos la morfologa de la serie roja. -signos de destruccin eritrocitaria: calculamos la vida media con 51Cr, o realizamos pruebas bioqumicas para detectar los niveles de LDH, haptoglobina. bilirrubina total, hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosideremia. - aumento de la eritropoyesis: reticulocitosis, observacin de cuerpos de Heinz, y observamos hiperplasia eritrociaria en la mo. Hay que averiguar su orgen. 6.1. Anemias Hemolticas Congnitas: Enzimopatas: Alteraciones autosmicas, recesivas. Alteracin de la via anaerobia por disminucin de la piruvato-quinasa. Los heterocigotos son asintomticos pero los homocigotos presentan reticulocitosis. Aumenta la bilirrubina indirecta, disminuye la haptoglobima. Es una anemia hemoltica crnica, no esferoctica.

Se puede dar una deficiencia en la 5'-pirimidin-nucleotidasa, que es tpica en la cuenca mediterrnea. Aparace punteado basfilo de GR. No esferoctica. Por alteracin de la va aerobia: - G6PDH: alteracin de este enzima ligada al cromosoma X. En heterocigotos puede ser asintomtico. En ausencia de crisis hemolticas la morfologa es normal. Solamente cuando la actividad de la enzima es menor del 25% aparecen crisis hemolticas. La hemlisis se da en los GR ms viejos tras la exposicin a frmacos u otras sustancias que produzcan perxidos o causen oxidacin de la Hb. Aparece ictericia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina. No aparecen esferocitos. Si aparece metahemoglobinemia esta es mortal cuando la meta-Hb es > 50% de la Hb, ya que dejan de funcionar las diaforasas. Membranopatias: Alteracin autosmica dominante. La esferocitosis es la ms corriente. Son GR redondos por dficit de espectrina. Si la persona es homocigtica la hemlisis es crnica, pero si es heterocigtico no presenta manifestaciones. Tambin pueden darse alteraciones de la membrana por defectos en la doble capa lipdica. Predominan GR hipercromos y aumenta la bilirrubina. Se da anemia crnica, normoctica, con rasgos de hemlisis, con resistencia globular osmtica elevada. Tambin es muy frecuente la estomacitosis congnita, debida a alteraciones en la permeabilidad de la membrana a Na y J. La acantocitosis congnita se acompaa de disminucin en la LDL, en la VLDV, en el colesterol y el los fosfolpidos plasmticos. Hemoglobinopatias: Son alteraciones codominantes. Cuando las alteraciones son cuantitativas se trata de talasemias, y cuando son cualitativas son hemoglobinopatas. Las talasemias son un grupo heterogneo de enferemedades hereditarias en las que existe dficit en la sntesis de una o ms de las cadenas que forman la Hb. Como consecuencia existe un dficit en la concentracin de Hb, hipocroma y disminucin del tamao de los GR (microcitosis). En las Talasemias encontramos una Hb estructuralmente anorma, que conduce a variantes de Hb anormales. En CN la Hb est formada por: - HbA ( - HbA2 ( 2, 2, 2) 95% 2) 3'5%

- HbF (

2,

2) 1%

Los diferentes tipos de Hb van apareciendo en el desarrollo segn se expresan los genes encargados de su sntesis. Las Hb embtionarias son la Goner I y II y la Portaland. La Hb fetal es la HbF y las Hb de los adultos son la HbA, la HbA2 y la HbF. La aparicin de cada una de ellas es secuencial y viene determinada por las necesidades de O2. Los genes de las cadenas se encuentran en el cormosoma 16, y los genes de las cadenas se encuentran en el cromosoma 11. En las talasemias las mutaciones pueden darse en el gentile o en el proceso necesario para que el flujo de informacin llegue desde los genes hasta la cadena de Hb. Las -talasemias se dan por deleccin en su mayora, mientras que las -talasemias se caracterizan porque el fallo se encuentra en el procesamiento del ARN nuclear. En las talasemias se dan dos hechos fundamentales: deficiente hemoglobinizacin de los GR: anemia microctica hipocrmica. alteraciones pro exceso de las cadenas no apareadas: precipitan en el GR que se destruye estando an dentro de la mo: eritropoyesis ineficaz, o bien causa hemlisis. La eritropoyesis ineficaz es tpica de -talasemias mientras que la hemlisis lo es de las -talasemias. La anemia que aparece produce hipoxia tisular, y para contrarrestarla se produce aumento de la HbF y de la HbA2. Esto se da en homocigticos (enfermedad de Cooley). En heterocigticos no hay alteraciones importantes. -Talasemia Minor: es una alteracin heterocigtica. Se diferencia de la anemia hemoltica porque el VCM <70fl. El HCM < 20pg y la Hb <10g/l. Aparece pseudopoliglobulia: se intentan compensar los dficits con muchos GR, lo que no ocurra en la anemia ferropnica. Se observa punteado basfilo y dianocitos. Sideremia normal. Ferritina, transferrina y porcentaje de saturacin normales. A veces se combinan talasemias con hemoglobinopatias en un mismo individuo y a la vez. La Hb lepore es una forma de hemoglobinopatia estructural en la que se oigina un mal entrcruzamiento de las cadenas, lo que provoca una prdida de parte de la cadena . El tratamiento est encaminado a suprimir la erotropoyesis ineficaz, disminuir la absorcin de Fe y eliminar el acmulo de Fe que se produce. Para esto se dan quelantes de Fe. En pacientes con -talasemia homocigtica se hace transplante de mo y un consejo gentico a los padres. -Talasemias: hay un dficit de la cadena . Hay una gran variedad de mutaciones que provocan este transtorno, siendo las ms frecuentes las delecciones (prdida de genes). Se produce hemlisis y aparece un exceso de las cadenas que no son , fromndose tetrmeros de una misma subunidad. A nivel fetal se llama Hb de Bart, y son tetrmeros de las cadenas

. En adultos se conoce como Hb H, y son tetrmeros de las cadenas . Estos tetrmeros tiene demasiada afinidad por el oxgeno, de tal manera que no lo liebran en los ejidos, apareciendo hippoxia tisular. En adultos aparecen muchos GR con cuerpos de Heinz y se da hemlisis. Los fenotipos son los siguientes: [/ ] 1-2% Hb de Bart. Es la talasemia silente. Asintomtica. [rasgo caracterstico de la atpica. /] y [ -- / ] 5% Hb Bart, que es el talasemia. Se llama microcitosis

[--/] 20-25% de Hb Bart. Enfermedad de la Hb H. Anemia microctica de intensidad variable. Es una talasemia intermedia. [--/--] hidropesa fetal por Hb Bart (80%). Es incompatible con la vida. Se da aborto o muerte fetal. Cuando en un anlisis vemos microcitosi hacemos un estudio del Fe. Si la ferritina es mayor de 15ng/litro entonces vemos que hay Hb A2. Cuando esta es mayor del 3'5% entonces es una -talasemia minor, y si es menor del 3'5% estudiamos la HbF, que cuando est alta indica la presencia de una o talasemia. Las Hemoglobinopatias son alteraciones cualitativas. La gran mayora se producen por el cambio de una nica base en un triplete de ADN del gen que codifica la globina, lo que lleva a sustituciones de un aminocido por otro. Esto puede originar hemoglobinopatas silente o asintomticas. La sustitucin de este aminocido provoca un cambio en la carga elctrica de la proteina, lo que permite su separacin electrofortica. Las hemoglobinopatas ms convencionales son la S, la C y la E. En Espaa la hemoglobinopatia S o anemia de las clulas falciformes se produce por sustitucin del glutmico por valina en la posicin 6 de la cadena , lo que da lugar a una Hb menos soluble que tiende a polimerizarse y a hacer que los GR tomen forma de media luna o falciforme. Es la ms frecuente en Espaa., dndose la mayor incidencia en Granada, Canarias y Extremadura. La hemoglobinopata E es la ms frecuente en el mundo. La distribucin geogrfica de las hemoglobinopatis es similar a la de las talasemias, y el que se den o no depende del origen tnico, del grado de cosanguinidad y del aislamiento geogrfico. En heterocigticos de raza negra la Hb S supone el 80% de la Hb total, pero en heterocigticos la cantidad es menor, y solamente en caso de crisis se desencadena la sintomatologa. Se clasifican las hemoglobinopatas en funcin de la sintomatologa:

Asintomticas: la mayora, principalmente heterocigtias. Las que cursan con anemia hemoltica: hemoglobinopata S, SS o mezclas de S+E o S+D, as como hemoglobinopata S + -talasemia. Dentro de este grupo podemos distinguir: - hemoglobinas inestables: la inestabilidad lleva a anemia hemoltica con cuerpos de Heinz. La estabilidad de la Hb depende de las fuerzas de unin que existan entre la molcula principal y la unin entre 11, o tambin la unin del gruppo hemo con la globina. Cuando hay alteraciones en estas fuerzas de unin se produce una Hb inestable, dndose hemlisis y precipitacin de la Hb. Poliglobulia: son Hb con gran afinidad por el oxgeno, lo que dificulta la oxigenacin de tejidos, apareciendo hipoxia que desencadena un aumento en la eritropoyesis y por tanto una poliglobulia compensadora. Las que cirsan con cianosis famiilar: Hb con baja afinidad por el oxgeno (hemoglobinopata de Israel) o que presenta hemoglobinopata M: Metahemoglobinemias que se pueden deber a una alteracin enzimtica. Las metahemoglobinemias pueden ser congnitas o adquiridas (administracin de frmacos como sulfamidas o fenacetina) Determinacin de las Hemoglobinopatias: - tcnicas electroforticas - tcnicas no electroforticas.: - prueba de la falciformacin: metadisulfito sdico + sangre y sellamos el porta con vaselina y luego observamos la presencia de clulas falciformes. - prueba del isopropanal, para detectar hemoglobinopatias inestables. - tincin de cuerpos de Heinz. - enzimoinmunoanlisis (ELISA). - estudio de ADN (PCR). - curva de saturacin de la Hb. 6.2. Anemias Hemolticas Autoinmunes: Se caracterizan por el aumento en la destruccin de GR debido debido a la produccin de Ac dirigidos contra los antgenos de los GR. Para el diagnstico detectamos la presencia de estos Ac, en lo que constituye la prueba de Coombs (ser +). Son tpicas de estas anemias las esferocitosis.

Clasificamos las anemias hemolticas autoinmunes de la siguiente manera: Anemias Hemolticas Autoinmunes con Ac Calientes:se corresponden con el 50% de los casos, mientras que el resto es secundario, asociado a sndromes linfoproliferativos. La atividad ptima se da a los 35-40oC. Los Ac calientes incompletos son IgG, IgM e IgA, encargados de romper GR. Los GR unidos a Ac se fijan a macrfagos tisulares del bazo y se produce una esferizacin, fragmentacin y fagocitosis, originando una hemlisis extravascular que cursa con ictericia y esplenomegalia. Tambin se pueden dar por hemolisinas calientes, IgM, en las que las molculas diana en el 50% de los casos son glicoproteinas del sistema Rh. Cuando se unen a los GR se produce hemlisis intravascular. Se ven signos de anemia normoctica y normocroma, pero como es hemoltica se produce reticulocitosis y por eso tiende a macroctica. Se detecta la presencia de esferocitos. Cuando hay hemlisis aumenta a bilirrubinemia. Anemias Hemolticas Autoinmunes con Ac Frios: mxima actividad a los 4oC. Pueden ser crioaglutininas, que son Ac aglutinantes y hemolizantes, aunque predomina el efecto aglutinante. Son IgM y aparecen ms frecuentemente en la mujer que en el hombre. En personas mayores de 50 aos puede ir asociado a sndromes linfoproliferativos. Las crioaglutininas se unen a los GR en los vasos sanguneos superficiales de extremidades, produciendo aglutinacin y hemlisis. Tambin se puede dar Hemoglobinuria Paroxstica o Fugori: anemia hemoltica autoinmune por hemolisinas bifsicas. Principalmente son IgG que actan tanto a 30o como a 4oC. Han aparecido tras infecciones, fundamentalmente vricas, y en nios menores de 4 aos. Se detecta mediante la prueba de Donath-Landsteiner: incubamos GR normales con suero del paciente a 4oC y despus a temperatura mayor de 37oC y vemos si aparece hemlisis. Hay frmacos que pueden producir la anemia autoinmune: Penicilina, -metildopa, quinidina.. en estos casos es reversible TEMA : LEUCEMIAS: Cuando la leucemia afecta a la CFU-M se trata de leucemia mieloide, y cuando se afecta la CFU-L se trata de leucemia linfoide. A partir de la CFU-M se origina la CFU-GMME desde la que se lleva a cabo la eritropoyesis y la leucopoyesis. Cualquiera de estas series se puede ver afectada. El mieloblasto da lugar al promielocito, y en este promielocito encontramos grnulos: - granulaciones primarias: peroxidasas, que son importantes porque son tiles en la deteccin porque se tien, y se pueden clasificar gracias a ellas.

- granulaciones secundarias o especficas de una determinada serie: neutrfilos, basfilos, eosinfilos... El promielocito da lugar a un mielocito (es la ltima clula que sufre miosis y es como una segunda clula madre). A partir de aqu ya no hay divisin, slo hay granulacin.. El mielocito tiene ya granulaciones primarias y secundarias y de l tenemos metamielocitos, que pueden se eosinfilos, basfilos y neutrfilos. Estos metamielocitos van madurando, se van reduciendo y pasan a cayado ( eosinfilo, basfilo, neutrflo) y luego se transforman en segmentados, (tambin eosinfilos, basfilos y neutrfilos), que finalmente se transforman en clulas maduras que ya estn en sangre (eosinfilos, basfilos, neutrfilos). Estas clulas van posteriormente a los tejidos, daados o infectados. La vida media es de aproximadamente 6 horas. Si hay infeccin bacteriana, inflamacin...aumenta el nmero de estas clulas: aumentan por proliferacin. El nmero normal de leucocitos es de 4000-10000/ mm3: son los granulocitos, linfocitos y monocitos. Estas clulas tienen muchos grnulos, y al realizar la prueba de la peroxidasa esta da positiva, lo que confirma que se trata de clulas de la serie blanca. En la actualidad, para su reconocimiento se usan marcadores CD-34+, para detectar que proceden de la clula madre que origina la serie blanca. Los marcadores CD-13 y CD-33 se corresponden con la serie granuloctico. Segn van madurando en la serie adquieren el marcador CD-14, que les caracteriza como serie monoctica. La serie megacarioctica tiene CD-42. Las morfologias celulares no son diferentes, por eso se buscan los marcadores celulares. 1. PATOLOGIAS: 1.1. Panmielopatias Clonales: Son alteraciones que surgen por proliferacin de un clon celular, a diferencia de las no clonales en las que haba en las que haba una destruccin de las clulas de la mo ( por ejemplo aplasia medular). Dentro de estas encontramos: Sndromes Mieloproliferativos Crnicos (SMPc): aparecen segmentados peroxidasa negativos. Se caracterizan por presentar una hemtaopoyesis eficaz con predominio de una lnea celular mieloide. La clula madre de una linea celular va a proliferar. Sndromes Mielodisplsicos: se caracterizan por presentar una hematopoyesis ineficaz con cuadros de clulas de la mdula alteradas. Hay clulas madre que estn alteradas por causas genticas, por radiaciones, por causas idiopticas... y por tanto la clula clonal que deriva de ella es tambin anormal. La clula madre puede tener caractersticas especiales como la cariolisis, mitosis anormal.. Las clulas que proceden

de ella tambin sern displsicas (alteradas), y por tanto en sangre perifrica habr pancitopenia, bicitopenia (2 series alteradas)... Leucemias agudas no linfoides o mieloides. TEMA : SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS: Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la proliferacin autnoma de una o varias series celulares. La clula madre que est alterada va a sufrir extensin clonal y las clulas derivadas de ella van a colonizar la mo y otros rganos como el hgado y e bazo, provocando hiperplasia en mo y organomegalias. La fiborisis medular es tpica de la metaplasia mieloide agnognica (MMAg). Si existe un aumento en el nmero de GR se trata de una policitemia vera. Si proliferan los leucocitos se trata de una Leuce4mia Mieloide Crnica. Si lo que aumentan son las plaquetas se trata de una Trombocitemia Esencial. Si hay fibrosis medular (aumento de fibroblastos) se trata de una Metaplasia Mieloide Agnognica. Siempre que aumenta una lnea celular se produce tambin un ligero aumento de las otras lneas celulares. Es estas enfermedades existe la posibilidad de que se transformen en leucemia aguda, generalmente de estirpe mieloide y de mal pronstico. El tratamiento de SMPc ms significativo es el transplante de mdula alognico, que es de gran utilidad en la leucemia mieloide crnica. El tratamiento con IFNes capaz de producir una respuesta adecucada en el 7080% de los casos de leucemia mieloide crnica, policitemia vera y trombocitemia esencial. Tratamiento con anagrelide en caso de trombocitemia esencial. 1. LEUCEMIA MIELIODE CRONICA: Disminuye FAL aunque hay mucho leucos en sangre perifrica no se tien. Se corresponde con el 15-20% del total de las leucemias. Suele aparecer a los 40-50 aos y es raro que aparezca durante la infancia. Se desconoce la etiologa. Se han detectado alteraciones genticas caractersticas as como anormalidades cromosmicas. El brazo largo del cromosoma 22 se transloca al brazo largo del cromosoma 9 y parte del cromosoma 9 pasa al 22 ( se conoce como t (9:22) ). Es el cromosoma Philadelphia. Esta enfermedad se da por alteracin de los protooncogenes.

Puede estar relacionada con las citoquinas, necesitan menos citoquinas para proliferar que las clulas normales. Se ha visto que CSF-G puede ser revertido por clulas malignas, principalmente en la frase crnica de esta enfermedad, pero no en la fase blstica. Tambin el IFN se revierte en la fase crnica, pero no en la fase blstica. Nos puede indicar que estas sustancias (citoquinas) son factores inhibitorios del crecimiento de este clon de clulas anormales. Hay una relacin directa de estas clulas malignas con el estroma celular. Las clulas que tienene sta proliferacin se adhieren menos al estroma y proliferan mucho ms. El 25% de las LMC son asintomticas en el comienzo y se descubren por anlisis rutinarios del laboratorio. Las alteraciones aparecen antes que los sntomas. Aparecen 30.000-100.000 leucocitos, cuando lo normal es que aparezcan 4000-10.000. 1.1. Fases: - Crnica: puede estar latente. - Acelerada: el 50% de los pacientes en fase crnica pasa a esta si no se cogen a tiempo. - Blstica: del 70-80% de los casoso de fase acelerada pasa a esta. Es la fase aguda. - Leucemia Aguda Mieloide o Leucemia Linfoide Aguda (1/3 de los casos). 1.2. Caractersticas de las Diferentes Fases: en la fase crnica: - aumento de los leucocitos en sangre perifrica a expensas de todas las clulas de la serie. - Los mieloblastos y los promielocitos suponen menos del 10% de las clulas en sangre perifrica. No aparece hiato leucmico (mucho promielocitos y metamielocitos, pero no los que estn en medio). Aqu se ven muchos de todos los tipos celulares. - Los eosinfilos y los basfilos estn aumentados, lo que es un signo de malignidad. - Aparacen alteraciones morfolgicas de los granulocitos: aparece pseudopelger, los segmentados son bisegmentados o cayados, pero no estn aumentados. - ncleos irregulares en la clula, cuerpos de Dhle (agregados de RER). Son acmulos que se tien de color azul. - trombocitosis con dismorfia (alteraciones en la formacin de las plaquetas). - anemia normoctica y normocroma. No se ven eritroblastos, todas maduras.

- disminucin de las fosfatasas alcalinas (FAL), que es lo que contienen los grnulos de los neutrfilos. Hay degranulacin y no se tien. Esto hace que se diferencia de la relacin leucomieloide que aparece en una infeccin. - en mo hay hiperelularidad mieoloide. La relacin mieloo-eritroide que suele ser 2:1 pasa a ser 10:1. - aumenta el nmero de trombocitos (trombopoyesis). - fibrosis en mdula en el 65% de los casos. Blastica o Aguda: - blastos y clulas maduras en ms del 10% en sagre perifrica. Son normalmente extraas en mo, y en estos casos se encuentran en una proporcin del 30-40%. - hiato leucmico: muchos mieloblastos, no hay promielocitos y mielocitos, pero s metamielocitos. - basofilia y eosinofilia en sanre perifrica y en mo. - anemia y trombocitopenia. - cromosoma Philadelphia. - aumenta el porcentaje de otras series: monocticas, linfocticas. 1.3. Tratamiento: En la fase aguda se realiza transplante de mdula alognico. Busultan: agente quelante alquilante que acta en clulas progenitoras en la fase precoz con efecto prolongado. Hidroxiurea: agente intercalante en la sntesis de ADN, lo que origia una disminucin rpida de los leucocitos. IFN: no se conoce el mecanismo a nivel del microambiente medular y a nivel celular. Causa remision hematolgica en el 70-80% de los casos. Tambin produce respuesta citogentica en el 40% de los casos (no se ve el cromosoma Philadelphia). 2. POLICITEMIA VERA: Se caracteriza por la intensa proliferacin de la serie eritroctica con niveles bajos de eritropoyetina. Aumenta la fosfatasa alcalina. No se conoce la etiologa. Se suele dar en hombre de 50-70 aos, y raramente en menores de 40 aos.

Los sntomas estn asociados al aumento del metabolismo proteico: astenia, prdida de peso, sudoracin nocturna... Tambin aumenta la viscosidad sangunea y la volemia, por lo que aparecen cefaleas, calambres, insomnio, vrtigo, y aparecen picores tras la ducha debido a la liberacin de histamina por los basfilos. Por la trombocitosis aparecen fenmenos cerebrovasculares. 2.1. Caractersticas a Nivel de Laboatorio: - ms de 6.106 GR. - Hb = 18-22 g/ dl - Hematocrito > 55% - en el 80% aparece leucocitosis. - aumento de la FAL granuloctica. - signos de destruccin de GR. 2.2. Clasificacin: - Primarias: SMPc y EPO normal o baja. - Secundarias: EPO aumentada. En caso de que exista una respuesta normal a la hipoxia se debe a una enfermedad pulmonar crnica, a una cardiopata congnita, a fumadores o a la altitud. Cuando la respuesta a la hippoxia no es adecuada se debe a una enfermedad renal (carcinoma o poliquistosis) o a la existencia de tumores (en el rin, el hgado, el cerebro o el tero). - Relativa: la EPO est normal. El volmen plasmtico est bajo, por lo que las clulas estn concentradas. Puede ser policitemia por estrs o por deshidratacin (diarreas, vmito, fiebre...) Podemos clasificar la policitemia vera primaria segn dos criterios: - Criterio A: - A1: masa eritrocitaria. En mujeres >32 ml/Kg de peso y en hombres > 36 ml/Kg de peso. - A2: saturacin de oxgeno de GR > 92%. - A3: esplenomegalia. - Criterio B:

- B1: trombocitosis > 400.000. - B2: leucocitosis > 12.000 - B3: FAL granuloctica > 100. - B4: vitamina B12 srica > 900pg / ml. Se da policitemia vera si se cumplen tres criterios del grupo A o A1 + A2 + 2 criterios B. 2.3. Tratamiento: - Sangras terapeticas para disminuir el hematocrito. Se asocia a tratamiento citoltico. - Hidroxiurea. - Ningn medicamento con Fe porque aumenta la eritropoyesis. - Se estabiliza la enfermedad por fibrosis medular, hay menos espacio para que prolifere la serie roja. En un porcentaje no muy alto la policitemia vera se transforma en leucemia mieloide crnica. 3. TROMBOCITEMIA ESENCIAL: Es una proliferacin medular de plaquetas con hiperplasia megacarioctica de la mo. La presentan varones entre 50-80 aoa. Se diagnostica en personas asintomticas, por transtornos en la microcirculacin que producen dolores isqumicos en los brazos y pies. Suelen tener ms de 600.000 plaquetas, que morfologicamente son normales pero son afuncionales. Hay gran tendencia a la hemorragia. Causa la muerte principalmente debido a las alteraciones vasculares que se presentan. El 15% evoluciona a leucemia aguda. 3.1. Tratamiento: Cuando la persona es mayor de 70 aos se usa un citotxico o la hidroxiurea. Cuando la persona es menos de 70 aos se comprueba que no haya tenido alteraciones vasculares y se le da cido acetil-saliclico. Si ha tenido alteraciones vasculares se le da un antiagregante plaquetario, generalmente Anagrelide. 4. METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA:

Es un transtorno crnico idioptico. Aparece fibrosis medular y esplenomegalia, con un cuadro leucoeritroblstico. Los GR son dacriocitos (forma de lgrima). Se da en persona de entre 50-70 aos. La poblacin megacarioctica (plaquetas) libera al microambiente hematopoytico una serie de factores de crecimiento que estn acumulados en los grnulos de las plaquetas. Estos factores actuan directamente sobre los fibroblastos estimulando su proliferacin. Es el sndrome mieloproliferativo con mayor nmero de alteraciones inmunolgicas. Se presenta anemia (60-70% de los casos), normocroma, con diacrocitos. Como es tambin un sndrome leucoeritroblstico los leucocitos se encuentran aumentados o disminuidos, y las plaquetas en el 50% de los casos estn disminuidas y en el 10% de los casos estn aumentadas. Debemos hacer aspirado medular para diferenciarla de la trombocitemia esencial. Pueden darse alteraciones citogenticas, como trisomia en el 8 o en el 7. La supervivencia es de 5 aos, y la muerte se da por infecciones o por hemorragias. El 10-15% se transforma en leucemia aguda. No hay tratamiento eficaz. En jvenes se puede realizar transplante de mdula sea si hay un donador compatible. TEMA : SINDROMES MIELODISPLASICOS: Se caracterizan porque aparece una proliferacin clonal de clulas precursoras hematopoyticas. Se dan alteraciones en la maduracin. La causa es desconocida. Suele evolucionar a leucemia aguda. En sangre perifrica detectamos citopenias, alteraciones morfolgicas (displasias) y en ocasiones algn blasto. Tenemos muchas clulas maduras anormales, clulas rotas o con vacuolas. Las clulas hijas tambin sern anormales, displsicas. Aparecen segmentados peroxidasa negativos y con FAL baja. Dentro de este grupo encontramos: - Anemia Refractaria Simple (ARS) - Anemia Refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA, pas +) - Anemia Refractaria con exceso de blastos (AREB) - Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformaciOn (AREB-t). - Leucemia Mielomonoctica Crnica (LMMC).

Se pueden ver en las clulas bastones de Aner, que son ribosomas que se unen formando bastones. Estas estructuras son caractersticas de la AREB-t. Hay prdida de parte del brazo largo del cromosoma 5: sindrome 5q-, que es de buen pronstico. Las alteraciones cromosmicas ms comunes de los SMD son delecciones, trisoma. Se produce una citopenia caracterstica. La anemia es de intensidad variable, y el recuento de reticulocitos es muy bajo. La evolcin es muy variable. La muerte se debe a la citopenia: infeccin, hemorragia... Los factores que influyen en la supervivencia son: - % de blastos de la mo - anomalias cromosmicas. - nmero e intensidad de la citopenia. - edad. TEMA : LEUCEMIAS AGUDAS: Son transtornos hematopoyticos en los que hay proliferacin o acumulacin neoplsica de clulas hematopoyticas en la mo, con o sin invasin de la sangre perifrica. Disminuyen las formas maduras y es caracterstica la escasa presencia de elementos madurativos intermedios (hiato leucmico). Sin tratamiento la mortalidad es del 90%. Podemos diferenciar leucemia aguda mieloide (LAM) y leucemia agda linfoide (LAL). Existen factores genticos, por ejemplo el sndrome de Down, agentes qumicos, radiacioes ionizantes, agentes vricos u oncogenes que pueden ser los causantes de la enfermedad, aunque por lo general la causa no es nica. En el desarrollo de la LA debe hablarse de una serie de alteraciones mutagnicas que favorecen el desarrollo de la misma. Aparecen gran nmero de blastos en sangre perifrica, su evolucin es rpida, y se puede curar con tratamiento, y puede aparecer hiato leucmico. En las leucemias crnicas aparecen clulas maduas, la evolucin es lenta y no se curan con tratamiento, pero s con transplante de mo. No aparece hiato leucmico. Segn la estirpe que se vea afectada diferenciamos entre leucemia aguda mieloide y leucemia aguda mieloide. Para asegurarnos de que se trata de una LA son necesarios dos recuentos celulares: uno sobre el total de las clulas maduras para establecer el % de clulas de la serie roja,

y otro recuento para determinar el nmero de blastos en el total de las clulas no eritroides. Si el % de clulas rojas es > 50% y el de blastos es <30% entonces se trata de un sndrome mielodisplsico. Cuando el % de clulas de la serie roja es > 50% y el de blastos es > 30% se trata de una eritroleucemia. 1. LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE EN SANGRE PERIFERICA: Los leucocitos estn aumentados, normales o disminuidos, aparece anemia y trombopenia, aparecen o no blastos en sangre perifrica. Si hay blastos es mejor porque anres puede hacerse el tratamiento. Las LAM se clasifican desde la M0 hasta la M7. En la LAM, M2 encontramos en sangre perifrica clulas con aspecto monocitoide. Necesitamos ensayos de biologa molecular para conocer el tipo de leucemia del que se trata, ya que el tratamiento es diferente en cada uno de los tipos. 2. MANIFESTACIONES DE LA LAM : No tiene sntomas ni manifestaciones especiales, aunque pueden presentarse como un cuadri agudo. La sintomatologa depende del grado de afectacin medular y extramedular. Por insuficiencia medular aparace: - sndrome anmico - sndrome febril: por fallo en la leucpoyesisi: la disminucin de leucocitos favorece la infeccin es estas personas. Las infecciones ms frecuentes se dan en la larige, el pulmn, el tracto urinario y la piel. - sndrome hemorrgico por disminucin de la trombopoyesis. Por infiltracin extramedular aparecen: - adenopatias - hepatomegalias - esplenomegalias - en nios aparecen alteraciones del sistema seo articulado. - alteraciones en el aparato urogenital. Por aumento en el nmero de blastos y por liberacin de sustancias intracelulares. En el laboratorio detectamos:

- anemia normoctica, normocrmica y reticulocotos. La Hb se encuentra disminuida en el 80-90% de los casos a 11g/dL. En el 9% es inferior a esta cifra. - trombopenia - en el 50%de los casos aparee leucocitosis y en el 50% hay leucopeni. 3. TRATAMIENTO: Para suprimir la proliferacin leucmica clonal daando lo menos posible la hematopoyesis residual se administran frmacos que permitan adems la administracin de la mayor dosis posible. En una primera fase se produce la induccin de la remisin: quimioterapia limitada ya que el paciente no admite un tratamiento muy agresivo. En una segnda fase se lleva a cabo un tratamiento post-remisin. El paciente admite una mayor agresividad terapetica. Se evita la recaida de esta personas. El tratamiento incluye el transplante de mo alognico, autlgo y la quimioterapia: antraciclina y arabinsido de citosina. 4. FACTORES PRONOSTICO DE LA LMA: 4.1. Favorables: - tener menos de 60 aos. - tener un buen estado de salud general - leucocitos < 30.000 / mm3. - albmina normal. - funcin heptica y renal normal - no tener problemas de hgado - alteracin ms favorable es t (15-17, t (8,21), inv (16). - no haber sido tratado anteriormente con quimioterapia. 4.2. Desfavorables: - tener ms de 60 aos. - tener mal estado de salud general. - leucocitos > 30.000 - albmina baja - funcin heptica y renal alterada - hepatopata previa.

- alteraciones citogenticas: prdida de los cromosomas 5, 7 y 8. - tratamiento anterior con quimioterapia. TEMA : SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS: El sistema inmunitario est formado por organos linfoides primarios (mo y timo) donde se diferencian y maduran los linfocitos. Los rganos linfooides secundarios son los ganglios, el bazo, y el tejido linfoide de las mucosas, donde comienza la respuesta inmune. La maduracin de los linfocitos pasa por dos fases: - una primera fase antgeno independiente que se da en los organos linfoides primarios. - una segunda fase antgeno dependiente que se da en los organos linfoides secundarios. En sangre perifrica el 70% de los linfocitos son LT y el 20% son LB. 1. CLASIFICACION DE LOS SINDROMES LINFOIDES: - Aplasia: inmunodeficiencia T y B. - Hiperplasia Clonal: leucemias, linfomas, mielomas. - Hiperplasia reactiva: reacciones llinfoleucemoide. 2. INMUNODEFICIENCIAS T Y B: Se producen por un transtorno en la maduracin del sistema celular linfoide pudiendo afectar a las subpoblaciones B y T. Las podemos clasificar como primarias o secundarias adquiridas. Las inmunodeficiencias primarias son: - aquellas enfermedades que afectan a la produccin de Ac - las enfermedades que afectan a la inmunidad humoral y a la funcin de los LT (producidas por hongos, virus o parsitos). Las inmunodeficiencias secundarias adquiridas son: - el SIDA - la inmunosupresin por transplante. 3. HIPERPLASIA CLONAL:

Si el defecto o la alteracin afecta a clulas linfoides muy indiferenciadas se trata de una leucemia linfoide aguda. Si la alteracin afecta a clulas en estadios intermedios de su maduracin se trata de Linfomas, aunque muchos de ellos tienen poca capacidad para transformase en LAL. Si la alteracin se origina en el ltimo escaln madurativo, es decir, en la clula plasmtica, se trata de mielomas. Existen unos marcadores tpicos de inmadurez: cuanto ms marcador TDT tenga (marcador de la clula madre), peor pronstico. El primer marcador que aparece en la serie linfoide T es el CD7, luego el CD2, el CD y el CD8. Dependiendo de los marcadores que haya sabremos que tipo de alteracin existe. De la serie linfoide B el primero que aparece es el CD19 y luego el CD10. 4. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA): Se debe a una alteracin cromosmica, t(9:22). Encontramos segmenatados peroxidasa negativos y la fosfatasa alcalina est elevada. Se produce una insuficiencia medular por proliferacin blstica y la infiltracin de otros rganos y tejidos. El comienzo es agudo, con astenia, anorexia, disminucin de peso... en el 30-80% de los casos se dan fiebres porque aparecen infecciones, y en el 40% de los casos hay hemorragias cutneo-mucosas. Se produce infiltracin en hgado, bazo y ganglios linfticos ms comunmente. Para llevar a cabo el diagnstico de laboratorio hay que observar ms del 30% de linfoblastos en el aspirado medular. Las manifestaciones clnicas se deben a: - proliferacin blstica, ocupacin de parte de la mo. - infiltracin de rganos. Se manifiesta anemia normoctica, normocroma, arregenerativa. Los leucocitos pueden aumentar, estar normales o disminuir. Las plaquetas estn por debajo de 50.000, lo que hace que aparezcan hemorragias espontneas. A nivel de las pruebas bioqumicas detectamos aumentada la LDH y el cido rico, y el Ca bajo, el P alto y el K alto. Morfologicamente las clasificamos como: - L1: alta realcin ncleo/citoplasma, con ncleo redondo. Linfocitos pequeos, PAS +.

- L2: clulas ms grandes, con relacin ncleo/citoplasma ms baja, ncelo no tan redondo, irregular. - L3: tamao intermedio, clulas vacuoladas. t(8:14). L1 es la ms comn en nios, mientras que L2 y L3 se dan normalmente en adultos. Aparacen alteraciones citogenticas y del inmunofenotipo. 5. SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SLPC): Leucemia Linfoide Crnica (LLC): La ms fcil de diferenciar de todas las leucemias. Toda la extensin de sangre est llena de clulas de Gmprecht, que se cree que se deben a la existencia de linfocitos ms dbiles que se destrozan al hacer la extensin. Encontramos marcadores CD19, CD20, CD21 y CD24. Hay muchos linfocitos PAS+. Betaglucuronidasa baja. 5.2. Leucemia Prolinfoctica: Proliferacin de prolinfocitos. Puede haber leucocitosis. Hidrolasas cidas bajas. 5.3. Tricoleucemia: Tricoleucocitos (estrellados, como peludos). Aparecen como marcadores de superficie CD19, CD24 (procedencia B) y CD20. Hay pancitopenia y por eso aparece hemorragia. 6. GAMMAPATIAS MONOCLONALES: Proliferacin clonal de clulas plasmticas que producen una proteina homogenea llamada el componente M o paraproteina que aparece como banda homognea en el proteinograma electrofortico. Se debe a transtornos del sistema inmunolgico relacionados con la edad: - Malignos: - mieloma mltiple: el ms grave. - macroglobulemia de Waldestrom. - amiloidosis. - De significado Incierto: - gammapata monoclonal idioptica. - gammapata monoclonal transitoria, tras transplane de mo o infecciones. 6.1. Mieloma Mltiple:

Se da en personas mayores de 65 aos. Aparacen dolores seos o procesos infecciosos como neumona, infecciones urinarias... Insuficiencia renal e hipercalcemia. Hemoglobina baja. Se da proliferacin de IgM, IgA e IgE. Aparece componente M en suero y orina, se produce infiltracin de la mo por clulas plasmticas y aparece osteolisis. Aparecen los GR apilados en Rouleaux. 6.2. Macroglobulinemia de Waldestrom: Proliferacin monoclonal de clulas LB productoras de IgM. Aparece anemia, alteraciones hemorrgicas, sndrome de hiperviscosidad sangunea. Supervivencia entre 4-5 aos. No se trata hasta que no se encuentra el aumento de IgM. 7. SINDROME MONONUCLEOSICO: El diagnstico de laboratorio se lleva a cabo por la deteccin de ms del 50 de clulas monclonales (linfocitos y monocitos) en sangre perifrica. Hay un 10% de linfocitos atpicos. Aparece fiebre, adenopatas y faringitis. Cuando la persona est infectada de SIDA hay que detectar el ARN del VIH, pero si no hay SIDA se hace la prueba de Paul-Bunnel, en la que se buscan indicios de la presencia del virus de Epstein-Baar. Cuando esta prueba es negativa se hace una serologa especfica del virus, y se detectan los Ag de la cpsula vrica (VCA), los Ag EBNA y EA. Si la serologia del virus de EB da negativa hago una serologia para el citomegalovirus. Aparecen linfomanos que tienen tamao entre linfocitos y monocitos, y con el ncleo en forma de bandera. TEMA : LINFOMAS: 1. LINFOMA DE HODGKIN: Presenta dos tipos: - aquel que se da en personas de entre 15-35 aos. - aquel que se da en personas mayores de 55 aos. La incidencia es mayor en hombres. No est producido por agentes qumicos, pero el haber padecido mononucleosis triplica las posibilidades de tener este linfoma. Para realizar el diagnstico de laboratorio necesitamos: - la presencia de unas clulas llamdas Redd-Stremberg, que posee un ncleo polilobulado y rodeado por un halo claro Como marcadorres tienen CD15 y CD30. - ambiente celular reactivo formado por una mezcla de clulas inflamatorias (linfocitos, eosinfilos, neutrfilos, histiocitos, clulas plasmticas...)

Hay una produccin incontrolada de muchas citoquinas producidas por clulas tumorales y por el componente reactivo. Se efine como tumor de clulas productoras de citoquinas. En el 80-90% de los casos aparecen adenopatias de locallizacin cervical, axilar o inguinal. Se produce prdida de peso, sudoracin nocturna y fiebre. En el laboratorio detectamos trombocitosis, anemia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular. Aumenta la fosfatasa alcalina leucocitaia, lo que indica que est afectada la mdula sea. En las pruebas bioqumicas se estudia la funcin heptica, renal y sea. Se cura con radio o quimioterapia.

MANUAL DE HEMATOLOGIA
INDICE Objetivo..............................................................3 Biometra hemtica..........................................4 Puncin capilar.................................................5 Puncin venosa.................................................6 Anticoagulantes................................................8 -Tabla..................................................9 Determinacin de hemoglobina (Hb)..........10 Determinacin de hematocrito.....................12 Cuenta eritrocitaria..........................................13 ndices eritrocitarios.........................................16 Cuenta leucocitaria.........................................17

Cuenta diferencial leucocitaria......................19 Tincin de Wright...............................................21 Cuenta plaquetaria..........................................23 Conclusiones......................................................25 Bibliografa..........................................................26 MANUAL DE HEMATOLOGA Objetivo: Repasar y conocer mejor las tcnicas ms importantes del laboratorio de hematologa, as como sus beneficios y la importancia de stas a la hora de detectar enfermedades * BIOMETRA HEMATICA Incluye: Hemograma - cuenta plaquetaria

cuenta leucocitaria cuenta eritrocitaria hematocrito (HT) ndices eritrocitarios cuenta diferencial leucocitaria

Fundamentacin Terica: Es una prueba de deteccin bsica y constituye la tcnica de laboratorio que se pide con ms frecuencia. Los datos que proporciona constituyen informacin diagnstica muy valiosa sobre el sistema hematolgico y otros aparatos del cuerpo, pronstico, respuesta al tratamiento y recuperacin. Consta de una serie de pruebas que determinan el nmero, variedad, porcentaje, concentracin y calidad de las clulas sanguneas. Preparacin del paciente: 1.- Evitar la tensin todo lo posible debido a que las alteraciones fisiolgicas cambian los valores.

2.- Tanto la deshidratacin como la sobre hidratacin alteran en forma considerable los valores. 3.- No es necesario el ayuno, sin embargo los alimentos con un alto contenido en grasas alteran los resultados. *PUNCIN CAPILAR Fundamento terico: Para tomar una muestra en forma adecuada se necesita la tcnica correcta y el momento preciso en caso necesario. Cuando se necesita un frotis de sangre perifrica, se prefiere la sangre capilar. Metodologa: 1.- Tome la muestra de las yemas de los dedos o lbulo de la oreja (adultos); del dedo pulgar del pie o del tobillo (en lactantes). 2.- Desinfecte el sitio de la puncin, squelo y puncione la piel con una lanceta estril que no debe penetrar ms de 2 mm; si se utiliza isodine, permita que se seque completamente. 3.- Deseche la primera gota de sangre. Tome las gotas subsecuentes en un microtubo y prepare las laminillas con esa muestra. Recomendaciones: No oprima el sitio de la puncin para obtener sangre porque se altera la composicin hemtica o invalida los resultados. Muchas veces se facilita la toma e muestra si se calienta la extremidad o se coloca en postura colgante. Preparacin del cliente: Instruya al paciente sobre el propsito y la tcnica de su prueba. Cuidado del paciente despus de la prueba: Aplique una pequea curacin o cinta adhesiva sobre el sitio de la puncin, si bien hay que verificar presencia de hemorragia. De haberla, presione; en caso de que persista el sangrado , busque en los antecedentes del paciente si ha sido sometido a un tratamiento con anticoagulantes (aspirina). *PUNCION VENOSA Fundamento terico:

La puncin venosa permite extraer una mayor cantidad de sangre para las pruebas necesarias. Las venas de eleccin suelen ser las de la cara anterior del antebrazo porque resulta fcil acceder a ellas. Las cifras hemticas permanecen constantes no obstante el sitio seleccionado para obtener la puncin venosa. Metodologa: 1.- Coloque un torniquete en la parte superior del brazo para producir congestin venosa. 2.- Pida al paciente que abra y cierre el brazo y cierre el puo varias veces. Escoja una vena accesible. 3.- Limpie el sitio de puncin y squelo con una gasa estril. El isodine debe secarse. 4.- Puncione la vena segn la tcnica explicada por la maestra. En el adulto, las agujas de calibre 21 mas o menos dificultan la extraccin de sangre. 5.- Una vez que penetra en la vena, la sangre llena los tubos aspiradores automticamente por la presin negativa dentro del tubo. 6.- Retire el torniquete antes de extraer la aguja o se producir una hemorragia. 7.- Extraiga la aguja y aplique presin y una cinta adhesiva estril en el sitio de la puncin. 8.- El conservador o anticoagulante que se aade al tubo depende de la prueba. Importante: Para la mayora de las pruebas hematolgicos se utiliza como anticoagulante el cido etilendiaminotetractico (EDTA) o edtico. Es necesario colocar la cantidad adecuada del anticoagulante, ya que la mayora de las pruebas se invalidan con sangre muy poco coagulada. Preparacin del paciente: 1.- Instruya al paciente sobre la tcnica para tomar la muestra. Valore la existencia de problemas hemorrgicos o de circulacin o alergias en ltex. 2.- Avisar al paciente que al introducir la aguja sentir dolor. 3.- Extienda completamente el brazo con la superficie palmar hacia arriba. 4.- Si existen dificultades para extraer la muestra, se entibia la extremidad con toallas hmedas y calientes o con cobijas, adems se debe permitir que la extremidad permanezca inclinada durante varios minutos antes de realizar la puncin. Cuidados despus de la prueba:

No extraiga sangre de la misma extremidad utilizada para la administracin intravenosa de medicamentos ,lquidos o transfusiones. La puncin venosa causa infeccin, alteraciones, o retraso en la cicatrizacin. El torniquete prolongado provoca xtasis y hemoconcentracon. *Anticoagulantes Fundamento terico: Los anticoagulantes son medios que actan como bloqueantes de la coagulacin o bien de la agregacin de plaquetas. Se utilizan para romper el trombo o bien para prevenir que los trombos se repitan. La heparina alarga el tiempo de coagulacin. S e administra mediante inyeccin subcutnea, pero tambin hay otros grupos que se toman por va oral. En stos grupos de medicamentos debe hacerse un control de tiempo de coagulacin para evitar un exceso de actividad y como consecuencia la aparicin de hemorragias. Hay dos sales: clcica y sdica. La clcica se usan va subcutnea, pero los dos se pueden usas endovenosas. La heparina se utiliza cuando es preciso. La accin de anticoagulantes es rpida y de poco tiempo. En el manejo de la accin anticoagulante prolongada se utiliza acecumorol. Se han utilizado diversas medicaciones como anticoagulantes plaquetarias, la aspirina y medicamentos vasodilatadores, como el dipridamol, ambos tienen un mecanismo diferente de accin y pueden asociarse para obtener una sinergia de accin. Tabla de anticoagulantes: TIPOS Precipitantes: Forma de usarse Ventajas Desventajas

3 partes de amonio y 2 partes de Oxalatos de amonio y potasio. Usar 2 mg/ml de sangre. potasio. Ionizantes:

Degeneracin de los Barato, fcil de granulocitos. Utilidad preparar. No afecta limitada a los el volumen regular primeros minutos en medio. extensiones. No altera la morfologa an despus de 3 hrs. --------------------------Evita aglutinaciones de --------------------------plaquetas, preserva ms tiempo la sangre. Seco evita las la hemlisis. til Caro. Frotis teidos con Wright toman

1-2 mg/ml de Secuestreno sangre. EDTA al 10 % 9 partes de sangre Citrato de por 1 de sodio al 3.8% anticoagulante 0.1 -0.2 % mg/ml de sangre

Antitrombinicos:

Heparina Carbohidrato cido Mecnico: desfibrinizacin

para estudios de anemias hemolticas. Con perlas de vidrio til para clulas y agitacin L.E. mecnica.

coloracin azul difusa.

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*Determinacin de hemoglobina (Hb) Fundamento: Es una protena conjugada de color rojo integrantes de los eritrocitos entre un 31-34%. Existen varios mtodos para determinacin como hematina cida, hematina alcalina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina y cianometahemoglobina; ste ltimo es el de eleccin por que es estable en soluciones diluidas, porque existen en el mercado estndares de cianometahemoglobina y porque las lecturas se pueden hacer en espectrofotmetro de uso comn y corriente. La sangre se hemoliza por agregado de un agente densoactivo, con el ferrocianuro de potasio se oxidan el tomo de fierro de ferroso a frrico para producir metahemoglobina. El cianuro de potasio estabiliza la metahemoglobina pasando de cianometahemoglobina. La cloracin producida es directamente proporcional a la concentracin de hemoglobina presente. Material:

Tubos de ensayo de 13 x 100 ml Pipetas de 1ml Pipetas de Sal Boquillas Gradillas Gasa Celdas para espectrofotmetro Sangre capilar o venosa con anticoagulante.

Reactivos:

EDTA al 10 % (.07 ml por .5 ml de sangre) Reactivo DE Drabkin:

-ferrocianuro de potasio -cianuro de potasio -bicarbonato de potasio


Solucin estndar de cianometahemoglobina.

Procedimiento: 1.- Colocar en un tubo de ensayo 5 ml de reactivo de Drabkin 2.- Homogeneizar bien la sangre 3.- Llenar en sangre hasta la marca de la pipeta de Sahli 4.-Mezclar la sangre con el disolvente 5.- Dejar Reposar 10 min. Para la formacin de cianometahemoglobina 6.- leer a 540 nanmetros en el espectrofotmetro contra un blanco de reactivo. 7.- comparar con la curva calibrada de estndares. Valores de referencia: Mujeres: 12 -14 gr/dl Mujeres embarazadas: 11-14 gr/dl Hombres: 13-19gr/dl Recin nacidos: 13.19gr/dl * DETERMINACIN del hematocrito Es sencillo y exacto y es importante para determinar los ndices eritrocitarios Fundamento: El hematocrito mide el porcentaje del volumen de sangre total pero ocupado solamente por los eritrocitos Material (macrohematocrito)

Tubo de Wintrobe que tiene 11.5 cm de largo x 3 mm de luz (hueco). Para el micro se usa el tubo capilar)

Pipeta Pasteur larga o pipeta para llenado de hematocrito Centrfuga Sangre capilar (micro) o venosa (macro) con anticoagulante Reactivos

Procedimiento: 1.- Homogeneizar perfectamente la sangre haciendo girar el tubo 2.- Utilizando la pipeta Pasteur se llena de sangre el tubo de Wintrobe exactamente hasta 10, no deben quedar burbujas de aire en el tubo 3.-Centrfuga a 3600 rev x min. Durante 30 min. 4.- Leer en la lnea de separacin de la columna de glbulos rojos sabiendo que cada raya tiene 1% Valores de referencia: H= 47 +- 2.5 M= 42+- 2.5 *CUENTA ERITROCITARIA Introduccin: Cuando la eritropoysis tiene lugar normalmente, su resultado final es la produccin de una clula-eritrocito perfectamente diferenciada y apta para su funcin principal que es la de transportar oxgeno y CO2 . La falta de ncleo le confiere la virtud de acarrear el oxgeno sin consumir prcticamente nada de el; su forma bicncava es la que mejor se presta para afrontar la hemlisis; su membrana no admite la salida de hemoglobina. Fundamento terico: Consiste en diluir la sangre con el lquido de Hayem en una proporcin exacta y luego examinar al microscopio una pequea cantidad de la muestra colocada en la cmara de Neubauer, contando el nmero de elementos que se encuentran en el retculo de la cmara y mediante una operacin matemtica se obtiene la cifra total. Material:

Tubos de ensayo de 13x100mm pipetas de Thomas para glbulos rojos cmara de Neubauer

boquillas microscopio gasa gradilla sangre capilar o venosa con anticoagulante Cmara de Neubauer

La que ms se utiliza es la de Neubauer que presenta un retculo con una superficie total de 9mm2 dividida en 9 cuadros de 1mm2 los cuatro cuadros grandes de los extremos son los que usualmente se emplean para contar leucocitos. De los 9 cuadros centrales grandes el central es el nico dividido en 25 cuadros. Reactivos:

EDTA (sal di sdica) al 10% Lquido de Hayem:

Cloruro de mercurio 0.5 g Cloruro de sodio 1.0g Sulfato de sodio 5.0g Agua destilada 100ml Procedimiento: Las pipetas estn constituidas por dos porciones capilares y un bulbo central. El tubo capilar inferior est dividido en 10 partes iguales con marcos de0.5 y 1.0. En el interior del bulbo existe una perlita de plstico (roja), para favorecer la mezcla de la sangre con el lquido y en el capilar superior hay una marca 101. 1.- llenar con sangre bien mezclada la pipeta de Thoma, hasta la marca 0.5. 2.- se limpia cuidadosamente con gasa la parte externa de la pipeta. 3.- completar con lquido de Hayem hasta la marca 101. 4.- agitar durante 3 minutos para mezclar perfectamente. 5.- colocar el cubre hematmetro sobre la cmara.

6.- desechar las primeras 4-5 gotas de la pipeta y llenar la cmara por uno de los bordes del cubre hematmetro. 7.- se deja que el lquidos penetre lentamente entre la cuadrcula y el cubre hematmetro hasta que la plataforma de recuento este completamente cubierto. 8.- dejar reposar de 3.5 minutos sobre la platina del microscopio. 9.- con objetivo de 40x se encuentra los eritrocitos contenidos en 80 cuadros pequeos; uno central y cuatro de los extremos. Clculos: Si se considera que el retculo central tiene 400 cuadritos se realizar el siguiente clculo. N x 200 x 10 x 400 = N x 10,000 80 N= nmero de eritrocitos contados 200= factor de dilucin 10= correccin x altura de la cmara Valores de referencia: Hombres 4.5 x 106 - 5.5 x 106 mm3 Mujeres 4.3 x 106 - 5.0 x 106 mm3

*ndices eritrocitarios Sirven para clasificar a los eritrocitos de acuerdo a su tamao y contenido de hemoglobina Se utiliza el hematocrito y la cuenta de eritrocitos para calcular los ndices:

-VCM (Volumen Corpuscular Medio) -CMHC (Concentracin Media de la Hemoglobina Corpuscular) -HCM (Hemoglobina Corpuscular Media) Es posible medir de manera directa los ndices eritrocitarios en contadores celulares automticos. Por ejemplo: el coulter; al pasar los eritrocitos a travs de un orificio en el cual fluye una corriente elctrica. *Cuenta leucocitaria Introduccin: La leucopoysis es un proceso que se lleva a cabo con gran actividad, ya que si el nmero de granulocitos circulantes de ninguna manera es comparable al de los eritrocitos, en cambio se estima que la sobrevida de los neutrfilos no excede de 5 das, de las cuales solo pasan 10 hrs. en la sangre circulante. Fundamento: La sangre se diluye 1:2 con una solucin hipotnica de cido actico que destruye a los eritrocitos. El azul de metileno permite reconocer fcilmente el lquido y observar mejor los glbulos blancos, a los que tie ligeramente Los normoblastos no se destruyen, por lo que se deben tomar en cuenta para corregir los resultados Material:

Tubos de ensayo de 13 x 100mm Pipeta de Thoma para glbulos blancos Cmara de Neubauer Microscopio Boquillas Gasa Sangre capilar o venosa con anticoagulante

Reactivos:

EDTA (sal disdica) al 10 %

Liquido de Turk:

cido actico glacial 3.0 ml Agua destilada c.b.p. 100 ml Adicionar 1 o 2 gotas de azul de metileno Procedimiento 1.- Llenar la pipeta con sangre bien mezclados hasta la marca de .5 2.- Limpiar cuidadosamente la pipeta por fuera 3.- Aforar con solucin de Turk hasta la marca de II 4.- Agitar la pipeta durante 3 min. 5.- Se desechan las primeras 4 o 5 gotas de la pipeta y se carga la cmara de Neubauer 6.-Dejar reposar la cmara durante 3 min. 7.- En el microscopio con el objetivo de 10x, se cuentan los leucocitos presentes en los cuatro cuadros grandes de los extremos 8.- Multiplicar por 50 el promedio de los leucocitos con la siguiente frmula Clulas contadas x 20 (dilucin) x 10 (correccin de altura) / 4 (nm. De cuadro de 1mm contados) Este factor vara si se cambia la dilucin y o el nmero de cuadros contados *En caso de existir normoblastos (eritrocitos nucleados) deber hacer la cuenta diferencial leucocitaria Valores de referencia: Leucocitos: -Adultos: 5000 - 10 000 / mm3 - Recin nacidos: 10 000 - 25 000 / mm3 -Nios: 8000 - 15 000 *Cuenta diferencial leucocitaria Fundamento:

Se realizar este proceso en caso de existir normoblastos (eritrocitos nucleados) en la cuenta leucocitaria Por este proceso se podr decir cuantos normoblastos hay por cada 100 leucocitos. Ejemplo: Si hay 28 normoblastos por cada 100 leucocitos se aplica la siguiente relacin: 128 - 100 12000 -- x x = 9375 leucocitos La cuenta leucocitaria diferencial es el conteo del nmero de los distintos tipos de leucocitos. Identifica a los individuos con una mayor susceptibilidad a la infeccin Tcnica: La cuenta leucocitaria total circulante se divide en 5 tipos de leucocitos: -neutrfilos (en banda y segmentados). Su citoplasma es incoloro y tiene mltiples granos color gris; o puede ser multilobulado, que posee cuatro lbulos nucleares. -eosinfilos: es redondo u ovalado, el ncleo posee no ms de tres lbulos y en el citoplasma se observa no mas de 20 granos color naranja. -basfilos: se caracterizan por sus grandes granulaciones azul oscuro. Estos grnulos son hidrosolubles. -linfocitos: Su citoplasma es azul plido y la cromatina nuclear color prpura azulado oscuro; casi no posee citoplasma. -monocitos: su ncleo suele ser arrionado. Contiene una red de cromatina. El citoplasma se tie de un color azul grisceo y contiene finas granulaciones color rosa. Valores de referencia: Neutrfilos: -en banda 0-11% -segmentados 25-62% Eosinfilos: 0-2% Basfilos: 0-1% Linfocitos: 25-40%

Monocitos: 3-12% *Tincin de Wright Fundamento: La tincin de Wright es una tincin de tipo Romanowsky. Es extremadamente importante en el laboratorio de hematologa este tipo de tincin, ya que puede obtenerse una cantidad abundante de informacin a partir del examen de un frotis de sangre perifrica bien teido Una tincin de Romanowsky consiste en azul de metileno y sus productos de oxidacin, as como eosina Y o eosina B La accin combinada de estos colorantes produce el efecto Romanowsky y da una coloracin prpura a los ncleos de los leucocitos y a los grnulos neutroflicos y de color rosado a los eritrocitos. Los componentes de este efecto son el azul B y la eosina Y Las propiedades de tincin de Romanowsky dependen del enlace de los colorantes a las estructuras qumicas y de las interacciones del azul B y la eosina Y. Los agrupamientos de cidos nucleicos, las protenas de los ncleos celulares y el citoplasma inmaduro reactivo, fijan el azul B, colorante bsico La eosina Y, colorante cido, se fija a los agrupamientos bsicos de las molculas de hemoglobina y a las protenas bsicas. Material:

Frotis sanguneo Agua destilada Eosina B Eosina Y Azul de metileno Alcohol metlico

Procedimiento: 1.- Hacer un frotis sanguneo, ni demasiado delgado, ni que llegue al extremo del portaobjetos 2.- Fijar el frotis con alcohol metlico y dejar secar 3.- Sumergir el portaobjetos en el hemoclorante 1, durante 5 o 6 segundos

4.- Lavar con Buffer 7.2 y sacudir para eliminar exceso 5.- Sumergir por 6-8 segundos en el hemoclorante 2 6.- Lavar con buffer 7.2 y dejar secar 7.- Observar al microscopio *Cuenta plaquetaria Fundamento: Las plaquetas son fragmentos de una clula llamada megacariocito, se encuentran unas 250 mil x mm3 , su vida media es de 9.5 das, sus funciones principales son: coagulacin y mantener la integridad de las paredes de los vasos. Miden de 3-4 micras de dimetro, son redondeadas, se pueden observar con una tincin azul de crisil brillante, no tienen ncleo; el nmero de plaquetas es el resultado el equilibrio entre el numero de plaquetas producidas en la mdula sea y las utilizadas, tambin de la prdida o destruccin de la sangre perifrica. Material:

sangre venosa con EDTA al 10% tubo de ensayo de 13 x 100ml pipeta de Thoma para glbulos rojos cmara de Neubauer caja de petri gradilla

Reactivos:

Colorante de azul de cresil brillante EDTA al 10 %

Procedimiento: 1.- Asepsia y obtencin de la muestra Adultos o nios: La sangre se extrae de una vena (puncin venosa), usualmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de puncin se limpia con un antisptico y luego se coloca un torniquete.

-Bebs o nios pequeos: En los bebs o nios pequeos, el rea se limpia con un antisptico y se punza con una aguja o lanceta para luego recoger la sangre en una pipeta. 2.-Descargar la pipeta en el lquido diluyente 3.-Enjuagar y llenar hasta la marca 1 y con la , muestra de sangre hasta 1.1 4.-Mezclar de 3-5 minutos 5.-Tirar las primeras 3-5 gotas 6.-cargar la cmara cuenta glbulos 7.- dejar reposar 5 minutos, en una caja petri con un papel filtro hmedo 8.- Dejar reposar la cmara 9.- observar por le objetivo 10x 10.- las plaquetas aparecen como cuerpos coloreados en todo el cuadro central. Clculo: Numero de plaquetas contadas x 1000 Valores de referencia: 150 mil- 450 mil /mm3 Cuidados durante el examen: Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin de picadura. Despus, puede haber una sensacin pulstil. El conteo plaquetario se puede ver afectado por muchos estados patolgicos. Igualmente, se puede medir para evaluar la causa de un sangrado excesivo. Entre los medicamentos que pueden disminuir el conteo de plaquetas estn: agentes quimioteraputicos, cloranfenicol, colchicina, agentes bloqueadores H2, heparina, hidralacina, indometacina, isoniacida, quinidina, estreptomicina, sulfonamida, diurticos tiazdicos y tolbutamina. *CONCLUSIONES: Pudimos repasar y conocer mejor estas tcnicas y sobre todo la importancia de conocer bien los procedimientos y de estudiarlos y comprenderlos correctamente, no solo a la hora de calificar la materia, sino para poder ponerlos en prctica y tener un conocimiento general acerca de la sangre, lo cual es la finalidad de la capacitacin de

laboratorista clnico-hematologa, formar ntegramente alumnos capaces de realizar este tipo de anlisis.

MICROSCOPIA
El microscopio: es un instrumento destinado a ampliar las imgenes de objetos muy pequeos. Consta de: un sistema de iluminacin para poder visualizar el objeto Un sistema de lentes para aumentar la imagen del objeto

(el aparato de Anthony Van Leenwenhoek aumentaba 200 veces)

CLASIFICACION DE LOS MICROSCOPIOS


Clasificacin segn las lentes usadas para ampliar la imagen:

1. Microscopio simple o lupa: con una solo lente que amplia la imagen 2. Microscopio compuesto: para ampliar la imagen tiene dos sistemas de lentes (objetivo y
ocular)

Clasificacin segn el sistema de iluminacin:

1. Microscopios de luz o microscopios opticos:

De campo luminoso o brillante (fondo de la imagen blanco) se usa para visualizar objetos de muchos y intensos colores De campo oscuro (fondo de la imagen negro) para cosas de poco color De contraste de fase (usa distintas fases de onda de luz) De luz polarizada (imgenes espectaculares) De flurosencia (se usa para inmunologia)

2. Microscopios electrnicos (ME) : emiten sobre el objeto un haz de electrones para


ampliar la imagen. son de dos tipos:

ME de transmisin ME de barrido se ve en relieve (imgenes espectaculares)

*Los SE ME diferencian de los pticos porque usan chorros de electrones, y visualizan cosas mas pequeas que los pticos.

PARTES DE UN MICROSCOPIO OPTICO DE LUZ VISIBLE _Pie: base -Tubo: sostiene los oculares y los objetos - Porta oculares : extremos superior del tubo -Revolver porta objetos: extremo inferior del tubo -Brazo: une el pie con el tubo -Platina: placa que sostiene las preparaciones Carro: dispositivo con el que se puede desplazar la preparacin a lo largo y ancho de la platina.

Sistema de iluminacin: -Interruptor: de encendido y apagado -Lampara: de luz visible

-Regulador: de la intensidad luminosa

Elementos Opticos: -Condensador: sistema de lentes que concentra la luz sobre la preparacin -Diafragma: (incorporado al condensador) -Tipo iris: Regula la anchura del haz de rayos que llega al objetivo. -Objetivos: tubos en un sistema de lentes de diferentes aumentos que generan la imagen real aumentada e inadvertida de objetos (real, aumentada, invertida)

*En imgenes contrastadas subo la intensidad de luz

Tipos de Objetivos: -Objetivos secos: la preparacin y la lente estan separadas por el aire. Objetivos de Inmersin: se interpone aceite de inmersion entre la preparacin y la lente (porque la lente tiene un dimetro muy pequeo)

Aumentos:

Secos: 4x rojo 5x rojo 10x amarillo 20x verde 40x azul claro 50x azul claro 60x azul

Inmersin: 100x blanco Tiene un sistema de amortiguacin

*Para enfocar con los objetos se usan los tornillos de enfoque que mueven la plantilla arriba y abajo (siempre se hace de arriba a bajo)

-Tornillo Micromtrico: de avance rpido -Tornillo Micromtrico: de avance fino

Oculares: Es un sistema de lentes montadas en el extremo superior del tubo. Recogen la imagen suministrada por el objetivo, transformndola en la imagen virtual aumentada y derecha, la lente superior se llama lente ocular y la inferior lente colectora.

*El ocular da la imagen derecha, pero el objetivo la invierte por eso la veo invertida. Platina: es donde se pone la porta

*para ver cosas teidas ponemos el condensador mas arriba, y ponemos mas luz

Notas sobre el uso del Microscopio:


-Despus de elegir el objetivo subimos la platina al mximo sin que llegue a chocar con el objetivo. -Condensador bien colocado. -Miro por los oculares y voy bajando hasta ver bien. Ajusto ocular -Nunca me paso al 40x sin bajar platina, en el 40x subo condensador y abro diafragma para mas luz

-Tengo una mano en el tornillo y otra en el micromtrico. -Despus de poner el aceite pongo a 1oox y subo hasta que el aceite toque el objetivo 100x -Cuando haya cogido las coordenadas, bajo la platina, y pongo a 4x, y limpio todos los das el de 100x con xileno y cleanex -Nunca se usa xileno para oculares ya que disuelve el plstico, los oculares se limpian con un trapito seco.

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