FORMULIR BOS-07 ‘Surat Pernyataan ‘Tanggung Jawab Belanja LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU MA’ARIF RANDEGANSARLI * TERAKR! IBS Cr Tel 7 ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA, ‘Yang bertanda tangan di bawah Nama : AHMAD KHOLILI,S.T,M.Pd Jabatan Kepala Madrasah Nama Madrasah MAS MA‘ARIF DRIYOREJO ‘Alamat Madrasah : Randegansari RT 02 RW 06 Driyorejo Gresik Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 2941 tahun 2023 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah Aliyah Maarif tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B.1202.4/D1.1.3/Ks.01.7/08/2023 Tahun 2023 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 389.500 000,- (Tiga ratus delapan puluh sembitan lima ratus ribu Rupiah) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Sampai dengan bulan Juni 2023 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional ‘Tehap ke satu dengan rilai bantuan sebesar Rp. 193.800.000,- (Seratus Sembilan puluh tiga delapan Ratus ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut: ‘@._jumiah total dana yang telah diterima Rp 193.800.000,- (Seratus Sembilan puluh tiga delapan Ratus ribu rupiah) b. jumiah total dana yang dipergunakan : Rp 193.800.000,- (Seratus ‘Sembilan puluh tiga delapan Ratus ribu rupiah) ¢. jumiah total sisa dana 0 (Nol) 2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %. 3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima; © Dipindai dengan CamScanner4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakar 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah dan. 6. Apabila di kemudian hari, pemyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya. Gresik,10 Juli 2023, © Dipindai dengan CamScanner