Bab II Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

Halaman Cover
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023
TENTANG
STANDAR AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI
PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
DAFTAR ISI
Halaman Cover
DAFTAR ISI ........................................................................................................................................................ i
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF ........................................................... 1
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM....................................................................... 1
a. Kriteria 2.1.1 .................................................................................................................. 1
b. Kriteria 2.1.2 .................................................................................................................. 5
c. Kriteria 2.1.3 .................................................................................................................. 9
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM. ..... 11
a. Kriteria 2.2.1 ............................................................................................................... 11
b. Kriteria 2.2.2 ............................................................................................................... 13
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM. ............................................... 15
a. Kriteria 2.3.1 ............................................................................................................... 15
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM. ................................................................ 16
a. Kriteria 2.4.1 ............................................................................................................... 16
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. ......................................................... 18
a. Kriteria 2.5.1 ............................................................................................................... 18
b. Kriteria 2.5.2 ............................................................................................................... 21
c. Kriteria 2.5.3 ............................................................................................................... 24
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial. .............................................................................. 27
a. Kriteria 2.6.1 ............................................................................................................... 27
b. Kriteria 2.6.2 ............................................................................................................... 31
c. Kriteria 2.6.3 ............................................................................................................... 35
d. Kriteria 2.6.4 ............................................................................................................... 41
e. Kriteria 2.6.5 ............................................................................................................... 45
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan. ............................................................... 49
a. Kriteria 2.7.1 ............................................................................................................... 49
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM. ........... 53
a. Kriteria 2.8.1 ............................................................................................................... 53
b. Kriteria 2.8.2 ............................................................................................................... 56
c. Kriteria 2.8.3 ............................................................................................................... 59
d. Kriteria 2.8.4 ............................................................................................................... 61
i
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA
UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota.
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah

kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar
pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota.
1) Pokok Pikiran:
a) Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM
dapat dilakukan dengan survei mawas diri dan musyawarah masyarakat desa
maupun melalui pertemuan-pertemuan konsultatif lainnya dengan
masyarakat, seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei
kepuasan masyarakat, dan pertemuan dengan media lainnya.
b) Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
c) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan
dibahas bersama lintas program dan lintas sektor (musyawarah masyarakat
desa/kelurahan, lokakarya mini (bulanan dan triwulan), selanjutnya, dijadikan
sebagai dasar dalam penyusunan rencana usulan kegiatan UKM.
d) Data capaian kinerja (capaian indikator kinerja) pelayanan UKM dianalisis
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM
yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. Hasil analisis tersebut dibahas secara
terpadu bersama lintas program dan lintas sektor sebagai dasar dalam
penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) UKM.
e) Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh
pelaksana, koordinator pelayanan UKM, dan Penanggungjawab UKM, yang
mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK,
1
analisis capaian SPM daerah kabupaten/kota, pedoman atau acuan yang
sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dengan mengutamakan
program prioritas nasional (antara lain penurunan stunting, peningkatan
cakupan imunisasi, penanggulangan TB, pengendalian penyakit tidak
menular, penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah kematian bayi serta
memperhatikan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
f) Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata
“program”. Contoh: Program Promosi kesehatan menjadi Pelayanan Promosi
kesehatan.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.1
1. Dilakukan identifikasi R 1. SK tentang identifikasi kebutuhan 10 TL
kebutuhan dan harapan dan harapan masyarakat, 5 TS
masyarakat, kelompok kelompok masyarakat, keluarga 0 TT
masyarakat, keluarga dan dan individu yang merupakan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM.
sasaran pelayanan UKM 2. SOP identifikasi kebutuhan dan
sesuai dengan kebijakan harapan masyarakat, kelompok
dan prosedur yang telah masyarakat, keluarga dan individu
ditetapkan yang merupakan sasaran
pelayanan UKM.
D 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM, sesuai
dengan yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
2. Data dukung identifikasi
disesuaikan dengan metode yang
dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
2
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.1
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
W Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
2. Hasil identifikasi D 1. Bukti analisis hasil identifikasi 10 TL
kebutuhan dan harapan 2. Rencana kegiatan berdasarkan 5 TS
masyarakat dianalisis hasil analisis 0 TT
3. Bukti dilakukan analisis bersama
bersama dengan lintas
lintas program & lintas sektor,
program dan lintas sektor
minimal melampirkan:
sebagai bahan untuk  Undangan
pembahasan dalam  Daftar hadir
menyusun rencana  Notula yang diserta dengan foto
kegiatan UKM kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form

Koordinator Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor:
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
harapan masyarakat yang sudah
diperoleh
3. Data capaian kinerja R SK Indikator Kinerja pelayanan UKM 10 TL
pelayanan UKM Puskesmas yang merupakan bagian dari SK 5 TS
dianalisis bersama lintas Indikator Kinerja Puskesmas (lihat 0 TT
program dan lintas sektor kriteria 1.6.1 1.
3
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.1
dengan memperhatikan D 1. Capaian kinerja pelayanan UKM
hasil pelaksanaan PIS PK yang sudah dilengkapi dengan
sebagai bahan untuk analisis, dengan memperhatikan
hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis
pembahasan dalam
agar mengacu pada pedoman
menyusun rencana
manajemen Puskesmas.
kegiatan yang berbasis 2. Rencana kegiatan berdasarkan
wilayah kerja hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program
& lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
W Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta
lintas sektor:
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan capaian
kinerja dengan memperhatikan
hasil PIS PK
4. Tersedia rencana usulan D RUK yang menunjukkan hasil 10 TL
kegiatan (RUK) UKM yang rumusan dari EP 2 dan EP 3 5 TS
disusun secara terpadu W Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0 TT
dan berbasis wilayah kerja Koordinator Pelayanan UKM dan
Puskesmas berdasarkan pelaksana pelayanan UKM:
 Penggalian informasi terkait hasil
hasil analisis kebutuhan
RUK yang disusun
dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis
data capaian
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK
4
b. Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
1) Pokok Pikiran:
a) Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, setiap
pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM
Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui
pemberdayaan masyarakat.
b) Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan yang selanjutnya disebut
Pemberdayaan Masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan,
kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk
berperan aktif dalam upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara
fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan
partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya
setempat.
c) Strategi Pemberdayaan Masyarakat meliputi:
(1) peningkatan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam mengenali
dan mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi;
(2) peningkatan kesadaran masyarakat melalui penggerakan masyarakat;
(3) pengembangan dan pengorganisasian masyarakat;
(4) penguatan dan peningkatan advokasi kepada pemangku kepentingan;
(5) peningkatan kemitraan dan partisipasi lintas sektor, lembaga
kemasyarakatan, organisasi kemasyarakatan,dan swasta; dan
(6) peningkatan pemanfaatan potensi dan sumber daya berbasis kearifan
lokal.
d) Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan dengan tahapan:
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan;
(2) survei mawas diri;
(3) musyawarah di desa/kelurahan;
(4) perencanaan partisipatif;
(5) pelaksanaan kegiatan;
(6) pembinaan kelestarian; dan
(7) pengintegrasian program, kegiatan, dan/atau kelembagaan
Pemberdayaan Masyarakat yang sudah ada sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat.
e) Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat terintegrasi dengan profil kesehatan
keluarga (prokesga) sesuai definisi Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
f) Pengembangan/pengorganisasian masyarakat (community organization)
dalam pemberdayaan dilakukan dengan mengupayakan peran dan fungsi
5
organisasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan. Membangun
kesadaran masyarakat merupakan awal dari kegiatan pengorganisasian
masyarakat yang dilakukan dengan membahas bersama tentang kebutuhan
dan harapan mereka, berdasarkan prioritas masalah kesehatan sesuai dengan
sumber daya yang dimiliki.
g) Bentuk pelaksanaan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dapat dilakukan
melalui kegiatan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) seperti
posyandu, posbindu PTM, posyandu Lansia, komunitas peduli kesehatan
remaja, komunitas peduli HIV/AIDS, peduli TB, komunitas peduli kesehatan
ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan
seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah, dan lain-lain.Kegiatan
fasilitasi berupa:
(1) melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada masyarakat, pemangku
kepentingan, dan mitra terkait untuk mendukung pelaksanaan
Pemberdayaan Masyarakat;
(2) melakukan pendampingan dan pembinaan teknis dalam tahapan
penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat;
(3) melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di
wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat;
(4) membangun kemitraan dengan organisasi kemasyarakatan dan swasta di
wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat
(5) mengembangkan media komunikasi, informasi, dan edukasi kesehatan
terkait Pemberdayaan Masyarakat dengan memanfaatkan potensi dan
sumber daya berbasis kearifan lokal;
(6) melakukan peningkatan kapasitas tenaga pendamping Pemberdayaan
Masyarakat dan kader;
(7) melakukan dan memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat;
(8) menggerakkan masyarakat untuk berpartisipasi dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat;
(9) melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Pemberdayaan
Masyarakat di tingkat kecamatan dan kabupaten/kota secara berkala; dan
(10) melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Pemberdayaan
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas secara berkala
h) Kegiatan fasilitasi yang dimaksud dimulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
tersebut.
i) Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang kesehatan tergambar dalam
rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) setiap
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM puskesmas.
6
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.2
1. Terdapat kegiatan fasilitasi R 1. SK Kepala Puskesmas tentang 10 TL
Pemberdayaan Masyarakat fasilitasi pemberdayaan 5 TS
yang dituangkan dalam masyarakat 0 TT
RUK dan RPK Puskesmas 2. SOP tentang fasilitasi
termasuk kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
Pemberdayaan Masyarakat kegiatan Puskesmas.
bersumber dari swadaya 3. KAK Kegiatan Fasilitasi
masyarakat dan sudah Pemberdayaan Masyarakat
disepakati bersama D 1. RUK & RPK, yang mengakomodir
masyarakat sesuai dengan kegiatan fasilitasi pemberdayaan
kebijakan dan prosedur masyarakat mengacu pada pokok
yang telah ditetapkan pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan
masyarakat.
Catatan:
Bukti kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan
saat menyusun RUK & RPK.
W Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat:
 Penggalian informasi terkait isi
RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
2. Terdapat bukti keterlibatan D 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan 10 TL
masyarakat dalam kegiatan masyarakat: 5 TS
Pemberdayaan Masyarakat 2. RPK yang memuat kegiatan 0 TT
mulai dari perencanaan, pemberdayaan masyarakat.
pelaksanaan, perbaikan, 3. Bukti keterlibatan masyarakat
dan evaluasi untuk dalam kegiatan pemberdayaan
mengatasi masalah sesuai angka 1 mulai dari
kesehatan di wilayahnya. perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
7
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.2
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan. Misal, kegiatan
dilakukan dalam bentuk
pertemuan minimal melampirkan
daftar hadir, dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
masyarakat:
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi.
3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan 10 TL
tindak lanjut terhadap pemberdayaan masyarakat. 5 TS
kegiatan Pemberdayaan Untuk mengevaluasi dapat 0 TT
dilakukan dengan melihat KAK
Masyarakat (D, W).
Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
pelaksana pelayanan UKM
keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
8
c. Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
1) Pokok Pikiran:
a) Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas
program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan
Puskesmas.
b) Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK yang telah ditetapkan, dengan
cara membandingkan alokasi anggaran yang disetujui. Jika sebagian kegiatan
yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan
sumber daya, maka dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam
RUK tidak dituangkan dalam RPK
c) RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana
pelaksanaan kegiatan bulan (RPK Bulanan).
d) RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan
kebutuhan berdasarkan hasil dari pengawasan dan pengendalian terhadap
capaian kinerja, termasuk apabila dijumpai kondisi tertentu (bencana alam,
KLB, perubahan kebijakan, dan lain-lain).
e) RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing- masing pelayanan UKM
dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.3
1. Tersedia rencana R RPK pelayanan UKM yang 10 TL
pelaksanaan kegiatan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. 5 TS
(RPK) tahunan UKM yang
0 TT
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
2. Tersedia RPK bulanan R RPKB masing -masing pelayanan 10 TL

(RPKB) untuk masing- UKM 5 TS
masing pelayanan UKM
0 TT
yang disusun setiap bulan
3. Tersedia kerangka acuan R KAK sesuai dengan kegiatan di 10 TL

kegiatan (KAK) untuk tiap dalam RPK pelayanan UKM 5 TS
kegiatan dari masing-
0 TT
masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang
disusun
9
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.1.3
4. Jika terjadi perubahan D RPK Perubahan jika ada perubahan
rencana pelaksanaan yang disertai dengan dasar
pelayanan UKM dilakukan perubahan.
berdasarkan hasil Contoh dasar dilakukan perubahan:
pemantauan, kebijakan Pada tahun 2020 terjadi pandemic
atau kondisi tertentu, covid -19 dan Puskesmas diminta
dilakukan penyesuaian RPK untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid -19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan covid-
19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.

Koordinator dan pelaksana
proses penyusunan perubahan
RPK
10
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan
UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk
mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan

memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
1) Pokok Pikiran:
a) Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM, Puskesmas tergantung pada peran
aktif masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan individu yang menjadi
sasaran.
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait
dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran
kegiatan.
c) Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif
dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah
ditetapkan.
d) Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan kegiatan
UKM perlu mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai budaya masyarakat
sebagai dasar untuk menetapkan metode dan teknologi yang digunakan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
e) Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh:
ceramah, diskusi, pembinaan, kunjungan rumah, dan sebagainya. Teknologi
adalah media/audio visual aid yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan.
Contoh: lembar balik, model, LCD, film dan sebagainya.
f) Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas
dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat
dan kelompok masyarakat.
11
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.2.1
1. Tersedia jadwal serta D 1. Bukti ketersediaan jadwal dan 10 TL
informasi pelaksanaan informasi pelayanan UKM 5 TS
kegiatan UKM yang Puskesmas 0 TT
disusun berdasarkan 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
hasil kesepakatan sasaran, masyarakat, kelompok
dengan sasaran, masyarakat, lintas program dan
masyarakat, kelompok lintas sektor. Jika kegiatan dilakukan
masyarakat, lintas dalam bentuk pertemuan, maka
program dan lintas bukti kegiatan minimal melampirkan
sektor terkait daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas sektor:
penyusunan jadwal kegiatan UKM
2. Jadwal pelaksanaan D Bukti dilakukan penyampaian informasi 10 TL
kegiatan UKM jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 5 TS
diinformasikan kepada sesuai dengan regulasi yang ditetapkan 0 TT
sasaran, masyarakat, oleh Puskesmas.
kelompok masyarakat, W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
lintas program, dan Pelayanan UKM dan pelaksana
lintas sektor melalui pelayanan UKM serta lintas sektor:
media komunikasi yang  Penggalian informasi terkait
sudah ditetapkan penyampaian informasi kegiatan
UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas
3. Tersedia bukti D Bukti penyampaian informasi 10 TL
penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi 5 TS
perubahan jadwal perubahan jadwal pelaksanaan 0 TT
bilamana terjadi kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang
perubahan jadwal ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui
pelaksanaan kegiatan papan informasi, leaflet, dll
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas sektor:
penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
12
b. Kriteria 2.2.2

memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan
keluhan.
1) Pokok Pikiran:
a) Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan
diperlukan umpan balik dan masukan dari masyarakat dan sasaran kegiatan.
Hal ini berguna untuk penyesuaian dan perbaikan- perbaikan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
b) Umpan balik adalah tanggapan yang diperoleh dari hasil pelayanan yang
diberikan baik dalam bentuk masukan untuk perbaikan maupun bentuk
keluhan dari pelayanan yang diperoleh.
c) Umpan balik dapat diperoleh baik secara langsung maupun tidak langsung
dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran kegiatan UKM.
d) Masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran program dapat
menyampaikan keluhan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM.
e) Umpan balik yang diperoleh dilakukan identifikasi yang selanjutnya dianalisis
dan dievaluasi untuk mengetahui peluang pengembangan dan perbaikan
terhadap pelayanan UKM.
f) Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau
pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat,
masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum- forum yang
ada di masyarakat.
g) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM membahas umpan balik dan keluhan sebagai bahan
untuk melakukan perbaikan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM.
13
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.2.2
1. Dilakukan identifikasi D Bukti hasil identifikasi umpan balik 10 TL
terhadap umpan balik sesuai dengan metode umpan balik 5 TS
yang diperoleh dari yang ditetapkan oleh Puskesmas.
0 TT
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran.
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
2. Hasil identifikasi umpan D Bukti hasil analisis berdasarkan 10 TL

balik dianalisis dan disusun identifikasi pada EP "a" 2. Bukti 5 TS
rencana tindaklanjut untuk rencana tindaklanjut dari hasil
0 TT
pengembangan dan analisis. Catatan: Pemenuhan EP “1"
perbaikan pelayanan. dan EP “2" dapat dituliskan di dalam
1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)

 Penggalian informasi terkait:
 Identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
 Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
3. Umpan balik dan keluhan D 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan 10 TL

dari masyarakat, kelompok balik dan keluhan 5 TS
masyarakat, dan sasaran 2. Bukti hasil evaluasi dari
0 TT
ditindaklanjuti dan tindaklanjut.
dievaluasi
tindaklanjut atas umpan balik
dan keluhan yang diterima.
14
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan
melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan.
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

Puskesmas.
1) Pokok Pikiran:
a) Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan
komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait
mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM.
b) Mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui
pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi
informasi.
c) Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan
pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
d) Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.3.1
1. Ditetapkan mekanisme R 1. SK Media komunikasi dan 10 TL
komunikasi dan koordinasi koordinasi di Puskesmas (lihat 5 TS
untuk mendukung keberhasilan bab I) 0 TT
pelayanan UKM kepada lintas 2. SOP Komunikasi dan
program dan lintas sektor terkait koordinasi
2. Dilakukan komunikasi dan D Bukti Pelaksanaan komunikasi 10 TL
koordinasi kegiatan pelayanan dan koordinasi sebagaimana 5 TS
UKM kepada lintas program dan yang disebutkan dalam pokir 2 0 TT
lintas sektor terkait sesuai dengan melihat implementasi
kebijakan, dan prosedur yang berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan. ditetapkan Puskesmas.
lintas sektor:
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
15
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien
dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk

mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah, merencanakan tindak
lanjut sampai dengan evaluasi.
a. Kriteria 2.4.1

Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.
1) Pokok Pikiran:
a) Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan kegiatan UKM
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan
bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Arahan dapat dilakukan baik dalam bentuk pembinaan, pendampingan,
pertemuan- pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
secara berjenjang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b) Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan
kegiatan, termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui
dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai
dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
c) Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.4.1
1. Penanggung jawab UKM D 1. Jadwal pembinaan 10 TL
melakukan pembinaan 2. Bukti hasil pembinaan yang 5 TS
kepada koordinator dilaksanakan, minimal
0 TT
pelayanan dan pelaksana melampirkan notula atau catatan
kegiatan UKM secara hasil pembinaan
periodik sesuai dengan
W Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
jadwal yang disepakati
dan pelaksana pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
16
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.4.1
2. Penanggung jawab UKM, D 1. Hasil identifikasi masalah dan 10 TL
koordinator pelayanan dan hambatan dalam pelaksanaan 5 TS
pelaksana kegiatan UKM kegiatan UK M
0 TT
Puskesmas 2. Hasil analisis terhadap
mengidentifikasi, identifikasi masalah dan
menganalisis hambatan pelaksanaan kegiatan
permasalahan dan UKM yang telah dilaksanakan.
hambatan dalam 3. Rencana tindaklanjut dari hasil
pelaksanaan kegiatan analisis
UKM, dan menyusun Catatan:
rencana tindaklanjut Pemenuhan poin 1, 2 dan 3
dapat dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)

identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
3. Penanggung jawab UKM, D Bukti pelaksanaan tindaklnajut 10 TL

koordinator pelayanan dan berdasarkan rencana tindak lanjut 5 TS
pelaksana kegiatan UKM yang telah dituliskan pada angka 3
0 TT
melaksanakan tindak lanjut EP "2"
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam W Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
pelaksanaan kegiatan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut
dari masalah dan hambatan yang
ditemukan.
4. Penanggung jawab UKM, D 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi 10 TL

koordinator pelayanan dan terhadap pelaksanaan di EP 3 5 TS
pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti tindaklanjut atas hasil
0 TT
melakukan evaluasi evaluasi yang telah dilakukan.
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut  Penggalian informasi terkait
atas hasil evaluasi dengan pelaksanaan evaluasi
atas EP "3" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
17
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan
keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan
terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan-
tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(Germas).
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM

bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
1) Pokok Pikiran:
a) Kegiatan kunjungan keluarga yang dilaksanakan oleh tim pembina keluarga
digunakan untuk menyampaikan komunikasi informasi dan edukasi kepada
keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.
b) Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan di entry pada
aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
c) Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan cara mengentri
aplikasi keluarga sehat dan/atau profil kesehatan keluarga (prokesga).
d) Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil
intervensi lanjut.
e) Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update)
dilakukan oleh tim pengelola data PIS-PK Puskesmas.
f) Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan
keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan
analisis dan intervensi lanjut.
g) Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk
oleh kepala Puskesmas melalui surat keputusan kepala Puskesmas.
h) Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.
18
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.1
1. Dibentuk Tim Pembina R SK tim pembina keluarga dan tim 10 TL
Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK yang 5 TS
pengelola data PIS-PK dilengkapi dengan uraian tugas
0 TT
dengan uraian tugas yang yang jelas pelaksanaan kegiatan
jelas
2. Tim pembina keluarga D 1. Jadwal kegiatan 10 TL

melakukan kunjungan 2. Surat Tugas 5 TS
keluarga dan intervensi 3. Laporan hasil kegiatan disertai
0 TT
awal yang telah dengan foto
direncanakan melalui
W Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
proses persiapan dan
Pembina Keluarga:
mendokumentasikan
kegiatan tersebut  Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal dan
intervensi awal
3. Tim pembina keluarga D Hasil IKS 10 TL

melakukan penghitungan 5 TS
indeks keluarga sehat (IKS)
0 TT
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat)
4. Tim pembina keluarga D 1. Jadwal kegiatan 10 TL

menyampaikan informasi 2. Daftar Hadir 5 TS
masalah kesehatan kepada 3. Laporan hasil analisis kunjungan
0 TT
kepala Puskesmas, keluarga
penanggung jawab UKM, 4. Materi yang disampaikan
koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan
Pembina Keluarga, Koordinator
UKM untuk bersama-sama
pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan  Penggalian informasi ter kait
mengomunikasikan pelaksanaan kegiatan pertemuan
dengan penanggung sampai dengan analisa yang
jawab mutu dihasilkan
19
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.1
5. Tim pembina keluarga D 1. Rencana intervensi lanjut sesuai 10 TL
bersama penanggung dengan permasalahan kesehatan 5 TS
jawab UKM, pada tingkat keluarga
0 TT
koordinator pelayanan, 2. Bukti pelaksanaan proses
dan pelaksana kegiatan penyusunan intervensi lanjut
UKM menyusun minimal melampirkan: daftar
intervensi lanjut kepada hadir dan notula yang diserta
keluarga sesuai dengan foto kegiatan.
permasalahan
kesehatan pada tingkat
Pembina Keluarga, Koordinator
keluarga
pelayanan, pelaksana:
dengan penyusunan intervensi
lanjut
6. Penanggung jawab D Bukti dilakukan koordinasi 10 TL

UKM pelaksanaan intervensi lanjut 5 TS
mengkoordinasikan dengan pihak terkait sesuai dengan
0 TT
pelaksanaan intervensi media koordinasi yang ditetapkan
lanjut bersama dengan oleh Puskesmas.
pihak terkait
W Pj UKM:
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
20
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan

yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas.
1) Pokok Pikiran:
a) Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat wilayah diperlukan penyusunan
rencana berdasarkan pemetaan wilayah kerja Puskesmas, baik yang spesifik
terhadap RT, RW, desa/kelurahan ataupun yang secara wilayah kerja
Puskesmas.
b) Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait dengan didasarkan pada analisis IKS
awal.
c) Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan, antara lain dilakukan
melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian
masyarakat dalam bentuk UKBM, dan tatanan-tananan, seperti sekolah,
pesantren, pasar tempat ibadah, dan lain- lain.
d) Perlu dilakukan perbaikan dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut oleh
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
agar permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera
ditindaklanjuti.
e) Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian yang terintegrasi dalam kegiatan
pelayanan UKM Puskesmas.
f) Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari
tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
awal, pelaksanaan analisis indeks keluarga sehat (IKS) awal, pelaksanaan
intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS.
g) Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
h) Dalam perbaikan dan evaluasi, dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan
untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai
dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang
ada pada prokesga atau pada aplikasi yang dapat dipertanggungjawabkan.
21
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.2
1. Tim pembina keluarga D Bukti analisis IKS awal dan pemetaan 10 TL
bersama dengan masalah di tiap tingkatan wilayah 5 TS
penanggung jawab UKM 0 TT
W Tim pembina keluarga Penggalian
melakukan analisis IKS
informasi terkait analisis IKS awal
awal dan pemetaan
dan pemetaan masalah di tingkatan
masalah di tiap tingkatan
wilayah
wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan
lintas sektor terkait
2. Rencana intervensi lanjut D 1. Rencana intervensi lanjut. 10 TL
dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi 5 TS
dikoordinasikan dalam rencana intervensi lanjut yang 0 TT
lokakarya mini bulanan dituangkan dalam notula
dan lokakarya triwulanan pertemuan lokakarya mini
Puskesmas.(D, W). bulanan dan lokakarya
triwulanan
W Tim pembina keluarga
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
3. Dilaksanakan intervensi D Bukti pelaksanaan rencana intervensi 10 TL
lanjutan sesuai dengan lanjut 5 TS
rencana yang disusun (D, W Tim pembina keluarga 0 TT
W).  Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
4. Penanggung jawab UKM D Bukti koordinasi perbaikkan dari 10 TL

Puskesmas berkoordinasi intervensi lanjut yang dilakukan 5 TS
dengan penanggung 0 TT
W Pj UKM, penanggung jawab UKP,
jawab UKP, laboratorium,
kefarmasian dan laboratorium,
dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan
penanggung jawab
pelayanan dan jejaring Puskesmas
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
pelaksanaan koordinasi
melakukan perbaikan
perbaikkan dari rencana
pelaksanaan intervensi
intervensi
lanjutan yang dilakukan
22
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.2
5. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan 10 TL
tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK yang 5 TS
pada setiap tahapan PIS PK dapat dituangkan dalam laporan 0 TT
antara lain melalui seperti laporan supervisi, notula
supervisi, laporan, lokmin dan pertemuan lainnya
lokakarya mini dan yang dilaksanakan oleh
pertemuan-pertemuan Puskesmas.
penilaian kinerja 2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
W Tim Pembina keluarga, Pj UKM
 Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK
6. Koordinator pelayanan dan D 1. Bukti pelak sanaan intervensi 10 TL

pelaksana kegiatan UKM lanjut 5 TS
melaksanakan intervensi 2. Bukti pemuktahiran / update 0 TT
lanjut dan melaporkan
hasil yang telah W Koordinator & pelaksana kegiatan
dilaksanakan kepada tim UKM
pembina keluarga dan  Penggalian informasi tentang
selanjutnya dilakukan pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran/update pemuktahiran data yang
dokumentasi dilakukan
23
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari

intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan.
1) Pokok pikiran
a) Gerakan masyarakat hidup sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis
dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen
bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat
untuk meningkatkan kualitas hidup.
b) Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut
terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan
perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat
keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
c) Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatannya, tetap produktif,
hidup dalam lingkungan yang bersih ditandai dengan kegiatan-kegiatan
sebagai berikut: peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas
lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan
pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup
sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
d) Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu
seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk
mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
e) Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui
kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks
individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan
terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang
diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
f) Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan dengan kejelasan jenis kegiatan,
indikator untuk tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas.
g) Pelaksanaan kegiatan GERMAS melalui pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu diharapkan berdampak pada semakin membaiknya IKS tingkat
keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM.
24
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.3
1. Ditetapkan sasaran Germas R 1. Sasaran Germas yang dapat 10 TL
dalam pelaksanaan diuraikan dalam dokumen 5 TS
kegiatan UKM Puskesmas RUK/RPK
0 TT
oleh kepala Puskesmas 2. KAK kegiatan Germas.
2. Dilaksanakan penyusunan D 1. Jadwal kegiatan germas 10 TL

perencanaan pembinaan 2. Bukti pelaksanaan penyusunan 5 TS
Germas secara terintegrasi perencanaan pembinaan,
0 TT
dalam kegiatan UKM minimal melampirkan daftar
Puskesmas hadir notula yang diserta dengan
foto kegiatan

Koordinator pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM.
perencanaan pembinaan Germas.
3. Dilakukan upaya D Bukti pelaksanaan pembinaan 10 TL

pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: 5 TS
Germas yang melibatkan  Undangan 0 TT
lintas program dan lintas  Daftar Hadir
sektor terkait untuk  Laporan hasil pembinaan
mewujudkan perubahan (disertai foto bukti pelaksanaan
perilaku sasaran Germas kegiatan)

lintas sektor.
dengan pelaksanaan pembinaan
Germas
4. Dilakukan pemberdayaan D 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan 10 TL

masyarakat, keluarga dan masyarakat 5 TS
individu dalam 2. Laporan hasil kegiatan
0 TT
mewujudkan gerakan pemberdayaan masyarakat,
masyarakat hidup sehat keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (disertai dengan foto
bukti pelaksanaan kegiatan).

25
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.5.3
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada peningkatan
IKS
5. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan 10 TL

tindak lanjut terhadap pembinaan germas 5 TS
pelaksanaan pembinaan 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap
0 TT
gerakan masyarakat hidup hasil evaluasi
sehat
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
26
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator
kinerja utama pelayanan, yaitu:
(1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan target yang telah ditetapkan
menurut ketentuan perundang-undangan;
(2) terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman; dan
(3) melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan promosi kesehatan terintegrasi
dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c) Definisi operasional posyandu aktif sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
d) Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang
dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang
mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan
masyarakat melalui kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan
membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan
perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan
masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain- lain.
e) Melakukan proses pemberdayaan masyarakat adalah memfasilitasi proses
pemberdayaan masyarakat dengan tahapan:
(1) pengenalan kondisi desa/kelurahan;
(2) survei mawas diri;
(3) musyawarah di desa/kelurahan;
(4) perencanaan partisipatif;
(5) pelaksanaan kegiatan; dan
(6) pembinaan kelestarian
f) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Promosi Kesehatan dilakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
(1) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada pemangku kepentingan
dan masyarakat;
(2) Pendampingan dan pembinaan teknis dalam tahapan pemberdayaan
masyarakat;
(3) Melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di
wilayah kerja Puskesmas;
(4) Membangun kemitraan dengan ormas dan pihak swasta di wilayah kerja
Puskesmas dan mengembangkan media KIE;
(5) Melakukan peningkatan kapasitas;
27
(6) Memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat;
(7) Penggerakan masyarakat; dan
(8) Upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator tambahan
yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan
dan atau ketentuan yang berlaku.
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan yang telah dilakukan.
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Promosi Kesehatan, baik secara
manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan
sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala
puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung
melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.1
1. Tercapainya indikator R SK Kepala Puskesmas tentang 10 TL
kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja 5 TS
Esensial Promosi Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
0 TT
Kesehatan sesuai dengan sebagai bagian dari indikator kinerja
yang diminta dalam pokok Puskesmas
pikiran disertai dengan
analisisnya D 1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja promosi
Kesehatan
2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. 10 TL

promotif dan preventif 2. KAK pelayanan UKM esensial 5 TS
untuk mencapai kinerja promosi kesehatan.
0 TT
pelayanan UKM Esensial 3. SK tentang pelayanan UKM di
Promosi Kesehatan Puskesmas
sebagaimana pokok 4. SOP sesuai dengan pelayanan
pikiran, dan tertuang di UKM kesehatan promosi
dalam RPK, sesuai dengan Kesehatan
28
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.1
kebijakan, prosedur dan D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
kerangka acuan kegiatan esensial promosi kesehatan sesuai
yang telah ditetapkan dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
W PJ UKM, Koordinator Promosi

Kesehatan dan pelaksana promkes :
 Penggalian informasi pelayanan
promosi Kesehatan
3. Dilakukan pemantauan D 1. Jadwal pemantauan 10 TL

secara periodik dan 2. Hasil pemantauan capaian 5 TS
berkesinambungan indikator promosi kesehatan
0 TT
terhadap capaian indikator yang disertai dengan analisis
dan upaya yang telah
dilakukan
 Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
4. Disusun rencana tindak D 1. Rencana tindak lanjut pelayanan 10 TL

lanjut dan dilakukan promosi kesehatan sesuai hasil 5 TS
tindaklanjut berdasarkan pemantauan dapat berupa RUK
0 TT
hasil pemantauan yang atau RPK perubahan atau RPK
terintegrasi ke dalam bulanan
dokumen perencanaan 2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1

Kesehatan dan pelaksana promosi
kesehatan :
menyusun rencana tindak lanjut
promosi kesehatan yang
dilakukan
29
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.1
5. Dilaksanakan pencatatan R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 10 TL
dan dilakukan pelaporan bab I) 5 TS
kepada kepala puskesmas 1. Bukti pencatatan indikator
D 0 TT
dan dinas kesehatan kinerja pelayanan UKM promosi
daerah kabupaten/kota kesehatan.
sesuai dengan prosedur 2. Bukti pelaporan capaian
yang telah ditetapkan indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Koordinator promosi kesehatan dan
pelaksana :
pencatatan dan pelaporan
promosi Kesehatan
30
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga)
indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
(1) jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
(2) persentase fasilitas umum (TFU) yang dalam pengawasan; dan;
(3) persentase tempat pengolahan pangan (TPP) yang dalam pengawasan.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan penyehatan lingkungan
terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan Lingkungan dilakukan
upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut.
(1) Melakukan pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update
data, dan lain-lain;
(2) Melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan,
update data dan lain-lain; dan
(3) Melakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator
tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada
pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
Penyehatan Lingkungan yang telah dilakukan.
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan, baik secara
sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala
puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung
melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
31
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.2
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM Penyehatan
0 TT
Lingkungan sesuai dengan lingkungan sebagai bagian dari
pokok pikiran disertai indikator kinerja Puskesmas
dengan analisisnya
D 1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja penyehatan lingkungan
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

penyehatan lingkungan
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 10 TL

promotif dan preventif 2. KAK pelayanan UKM penyehatan 5 TS
untuk mencapai kinerja lingkungan
0 TT
pelayanan UKM Esensial 3. SK tentang pelayanan UKM di
Penyehatan Lingkungan Puskesmas
sebagaimana pokok 4. SOP sesuai dengan pelayanan
pikiran, dan tertuang di UKM penyehatan lingkungan
dalam RPK, sesuai dengan
D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
kebijakan, prosedur dan
esensial penyehatan lingkungan
kerangka acuan kegiatan
sesuai dengan pokok pikiran
yang telah ditetapkan
minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
melampirkan:
1. Undangan
3. Daftar hadir

upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
32
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.2
berkesinambungan indikator penyehatan lingkungan
0 TT
terhadap capaian indikator yang disertai dengan analisis
dilakukan
W PJ UKM, Koordinator penyehatan
lingkungan dan pelaksana
pelayanan penyehatan
lingkungan

lanjut dan dilakukan penyehatan lingkungan sesuai 5 TS
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan dapat berupa
0 TT
hasil pemantauan yang RUK atau RPK perubahan atau
terintegrasi ke dalam RPK bulanan
dokumen perencanaan 2. Bukti hasil tindaklanjut

penyehatan lingkungan yang
dilakukan
5. Dilaksanakan pencatatan, R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 10 TL

dan dilakukan pelaporan bab I) 5 TS
kepada kepala puskesmas
D 1. Bukti pencatatan indikator 0 TT
dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan prosedur penyehatan lingkungan
yang telah ditetapkan 2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
penyehatan lingkungan yang
Kesehatan.
Catatan:
33
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.2
pelaporan elektonik yang
melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik
misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

penyehatan lingkungan :
34
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 6 (enam) indikator
kinerja utama pelayanan, sebagai berikut.
(1) persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu;
(2) persentase balita mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar minimal,
(3) persentase anak usia sekolah dan remaja masuk dalam penjaringan
kesehatan;
(4) persentase calon pengantin mendapatkan skrining kesehatan;
(5) persentase pasangan usia subur (PUS) yang mendapatkan pelayanan
kontrasepsi; dan
(6) presentasi lanjut usia mendapatkan pelayanan kesehatan.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan kesehatan keluarga terintegrasi
dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c) Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan
berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu dengan
program lain yang memerlukan intervensi selama kehamilannya.
d) Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh ibu hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas.
e) Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan pelayanan sesuai dengan
standar minimal meliputi:
(1) penimbangan berat badan,
(2) pengukuran panjang badan/tinggi badan,
(3) pemantauan perkembangan,
(4) imunisasi,
(5) pemberian vitamin A, dan
(6) pelayanan balita sakit.
f) Sasaran pelayanan balita sehat adalah seluruh balita yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
g) Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dan remaja adalah Pelayanan
kesehatan bagi anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan melalui
penjaringan kesehatan dengan pendekatan layanan ramah remaja atau
dikenal dengan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR).
Puskesmas dapat dikategorikan mampu memberikan pelayanan PKPR jika :
(1) Memiliki tenaga yang telah terlatih/ terorientasi PKPR. Tenaga yang
dimaksud adalah:
(a) tenaga kesehatan yang terdiri atas:
1. dokter/ dokter gigi,
2. bidan,
3. perawat,
4. gizi,
35
5. tenaga kesehatan masyarakat.
(b) tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu:
1. guru,
2. kader kesehatan/ dokter kecil/ peer conselor.
(2) tersedia layanan konseling bagi remaja
(3) minimal membina satu Posyandu remaja
h) Penjaringan kesehatan meliputi:
(1) skrining kesehatan dilakukan pada peserta didik kelas 1, 7 dan 10 , yaitu:
(a) penilaian status gizi
(b) penilaian tanda-tanda vital
(c) penilaian kesehatan gigi dan mulut.
(d) penilaian ketajaman indera
(e) penilaian status anemia pada remaja putri kelas 7 dan 10
(2) tindak lanjut hasil skrining kesehatan.
(a) memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
(b) melakukan rujukan jika diperlukan
(c) memberikan penyuluhan kesehatan
i) Skrining kesehatan calon pengantin adalah pemeriksaan kesehatan
reproduksi yang meliputi:
(1) Anamnesa,
(2) pemeriksaan fisik,
(3) pemeriksaan status gizi,
(4) pemeriksaan darah (hb, golongan darah),
(5) skrining imunisasi TT,
(6) KIE kesprocatin.
Sasarannya adalah seluruh calon pengantin yang ada di wilayah kerja
Puskesmas.
j) Pelayanan kontrasepsi adalah pelayanan kontrasepsi dengan metoda modern
meliputi pelayanan konseling, pemasangan, penanganan efek samping dan
rujukan.
k) Pelayanan kesehatan lanjut usia meliputi: skrining kesehatan (pemeriksaan
tekanan darah, pengkajian paripurna pengguna layanan geriatri, pemeriksaan
lab sederhana: gula darah, kolesterol, asam urat), anamnesa perilaku berisiko,
pemeriksaan fisik, IMT, pengobatan, rujukan, dan pemberian Buku Kesehatan
Lansia.
Sasarannya adalah seluruh orang yang lanjut usia yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
l) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Keluarga dilakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sebagai berikut.
(1) Untuk pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita, minimal 50% desa
sudah mempunyai kelas ibu hamil dan kelas ibu balita;
(2) Puskesmas sudah melakukan orientasi P4K;
36
(3) Puskesmas melaksanakan penyeliaan fasilitatif minimal 2 kali dalam
setahun;
(4) Peningkatan peran masyarakat dalam pemanfaatan buku KIA melalui
pelaksanaan kelas ibu balita, sosialisasi/orientasi kader kesehatan, guru
PAUD/KB/TK/RA dan kelompok BKB;
(5) Puskesmas PKPR menjangkau sasaran remaja di luar gedung melalui UKS
baik di sekolah umum maupun SLB, pesantren, posyandu remaja,
pramuka, pelayanan ke panti/LKSA dan rutan anak/LPKA;
(6) Puskesmas melakukan kerja sama dengan Kantor Urusan Agama (KUA),
lembaga agama lain dan lintas sektor (LS), terkait lainnya dalam
mendorong calon pengantin (catin) untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan reproduksi;.
(7) Puskesmas melakukan kerjasama dengan PLKB dalam penyediaan alokon
dan peningkatan minat masyarakat dalam pelayanan kontrasepsi.
(8) Puskesmas melakukan pelayanan kesehatan reproduksi yang berkualitas
bagi catin dengan penyediaan SDM dan sarana prasarana untuk
melakukan KIE dan skrining kesehatan;
(9) Pemanfaatan kohort usia reproduksi dalam memantau pelayanan bagi
catin, PUS dan pelayanan KB;
(10) Pelayanan lansia di Puskesmas yang santun lansia mengkuti prinsip-
prinsip:
(a) memberikan pelayanan yang baik dan berkualitas,
(b) memberikan prioritas pelayanan kepada lansia dan penyediaan sarana
yang aman dan mudah diakses,
(c) memberikan dukungan/bimbingan pada lansia dan keluarga secara
berkesinambungan dalam memelihara dan meningkatkan
kesehatannya,
(d) melakukan pelayanan secara proaktif melalui kegiatan pelayanan di
luar gedung,
(e) melakukan koordinasi dengan lintas program dengan pendekatan
siklus hidup,
(f) dan melakukan kerjasama dengan lintas sektor, organisasi
kemasyarakatan maupun dunia usaha dalam rangka meningkatkan
kualitas hidup lansia;
m) Adanya dokumentasi hasil upaya-upaya pelaksanaan 6 (enam) indikator
utama (pelayanan antenatal terpadu, pelayanan kesehatan balita pelayanan
kesehatan peduli remaja, pelayanan kesehatan balita, pelayanan kesehatan
peduli remaja, pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin, pelayanan
kesehatan lanjut usia) beserta laporan kegiatan.
n) Adanya hasil evaluasi dari permasalahan kesehatan pelaksanaan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga yang dituangkan atau ditindaklanjuti melalui RUK
Puskesmas.
37
o) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian
Kesehatan Keluarga yang telah dilakukan.
p) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Kesehatan Keluarga, baik secara
sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota/provinsi dan/atau pihak lainnya mengacu kepada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada
kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara
langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan,
pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.3
1. Tercapainya indikator R SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 10 TL
kinerja pelayanan UKM dan target Kinerja Pelayanan UKM 5 TS
Esensial Kesehatan kesehatan keluarga sebagai bagian dari 0 TT
Keluarga sesuai dengan indikator kinerja Puskesmas
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya D 1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga
2. Dilaksanakan upaya- R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 10 TL

upaya promotif dan 2. KAK pelayanan UKM kesehatan 5 TS
preventif untuk keluarga 0 TT
mencapai kinerja 3. SK tentang pelayanan UKM di
pelayanan UKM Esensial Puskesmas
Kesehatan Keluarga 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
sebagaimana pokok kesehatan keluarga.
pikiran, dan tertuang di D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
dalam RPK, sesuai esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan kebijakan, dengan pokok pikiran minimal.
prosedur dan kerangka Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
acuan kegiatan yang jenis kegiatan.
telah ditetapkan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
3. Daftar hadir
38
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.3
kesehatan keluarga
kesehatan keluarga

secara periodik dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator 5 TS
berkesinambungan kesehatan keluarga yang disertai 0 TT
terhadap capaian dengan analisis
indikator dan upaya W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
yang telah dilakukan kesehatan keluarga :
pemantauan dan penilaian pelayanan
lanjut dan dilakukan kesehatan keluarga sesuai hasil 5 TS
tindaklanjut berdasarkan pemantauan dapat berupa RUK atau 0 TT
hasil pemantauan yang RPK perubahan atau RPK bulanan
terintegrasi ke dalam 2. Bukti hasil tindaklanjut
dokumen perencanaan
kesehatan keluarga:
kesehatan keluarga yang dilakukan
5. Dilaksanakan R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 10 TL
pencatatan, dan I) 5 TS
dilakukan pelaporan 0 TT
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan
39
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.3
D 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya e-kohort,
SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
W Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana kesehatan keluarga:
pencatatan dan pelaporan kesehatan
keluarga
40
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama
pelayanan, sebagai berikut.
(1) persentase bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif;
(2) persentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan pendamping
ASI (MP-ASI); dan
(3) persentase balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan gizi terintegrasi dengan
penetapan indikator kinerja Puskesmas
c) Bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif adalah bayi usia 0
bulan sampai dengan 5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja tanpa makanan
atau cairan lain kecuali obat, vitamin, dan mineral berdasarkan recall 24 jam.
d) Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI adalah anak usia 6-23 bulan
yang mendapat makanan pendamping ASI sesuai dengan usianya
berdasarkan recall 24 jam.
e) Balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi adalah balita usia 6--
59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks berat badan
menurut panjang badan (BB/PB) atau berat badan menurut tinggi badan
(BB/TB) memiliki Z-score -3SD sampai kurang dari -2SD yang mendapat
tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam bentuk makanan
tambahan, baik pabrikan maupun makanan berbasis pangan lokal.
f) Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan dengan
penguatan peran tenaga gizi atau tenaga pelaksana gizi dalam hal sebagai
berikut.
(1) Melakukan penyusunan dan pelaksanaan manajemen pelayanan gizi di
Puskesmas (P-1, P-2, P-3) yang bekerja sama dengan penanggung jawab
program kesehatan lainnya;
(2) Melakukan Asuhan Gizi dengan ketentuan sebagai berikut.
(a) Asuhan gizi merupakan serangkaian kegiatan yang
terorganisasi/terstruktur untuk mengidentifikasi kebutuhan gizi dan
penyediaan asuhan tersebut dalam rangka mencapai pelayanan gizi
paripurna yang bermutu melalui langkah-langkah pengkajian gizi,
diagnosis gizi, intervensi gizi, dan pemantauan dan evaluasi;
(b) Tersedianya tim asuhan gizi yang kompeten dalam pencegahan dan
tata laksana gizi buruk pada balita.
(3) Melakukan surveilans Gizi
Surveilans gizi merupakan upaya memantau secara terus menerus
keadaan gizi masyarakat secara cepat, akurat, teratur, dan berkelanjutan
untuk menetapkan kebijakan gizi maupun tindakan segera yang tepat,
41
baik waktu, sasaran, maupun jenis tindakannya. Surveilans gizi dilakukan
melalui:
(a) pengumpulan data melalui SIGIZI Terpadu (sistem informasi gizi
terpadu);
(b) pengolahan dan analisis data terkait indikator dan determinan masalah
gizi dalam SIGIZI Terpadu;
(c) diseminasi pemanfaatan data SIGIZI Terpadu;
(d) tindakan atau intervensi gizi spesifik berdasarkan hasil analisis dan
sumber daya yang tersedia:
1. Suplementasi tablet tambah darah (TDD) pada ibu hamil dan
remaja putri;
2. Pemberian makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil KEK;
3. Pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita gizi kurang;
4. Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA);
5. Pemantauan pertumbuhan balita;
6. Suplementasi kapsul vitamin A pada balita dan ibu nifas;
7. Suplementasi taburia untuk Balita 6 - 59 bulan dengan prioritas 6 -
23 bulan (saat ini baru dilakukan di beberapa kabupaten/kota
terpilih);
8. Pencegahan dan tata laksana gizi buruk.
g) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
yang telah dilakukan.
h) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Gizi, baik secara manual maupun
elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan
kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan
secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-
pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen,
dan forum lainnya.
42
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.4
esensial gizi sebagaimana Pelayanan UKM gizi sebagai bagian
0 TT
yang diminta dalam pokok dari indikator kinerja Puskesmas
pikiran disertai dengan
analisisnya D 1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja gizi
indikator kinerja gizi

promotif dan preventif 2. KAK pelayanan UKM gizi 5 TS
untuk mencapai kinerja 3. SK tentang pelayanan UKM di
0 TT
pelayanan UKM Esensial Puskesmas
Gizi sebagaimana pokok 4. SOP sesuai dengan pelayanan
pikiran dan tertuang di UKM gizi
dalam RPK, sesuai dengan
D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
kebijakan, prosedur dan
esensial sesuai dengan pokok
kerangka acuan kegiatan
pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir

gizi :
gizi

berkesinambungan indikator gizi yang disertai
0 TT
terhadap capaian indikator dengan analisis
dilakukan
gizi :
pelayanan gizi
43
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.4
4. Disusun rencana tindak D 1. Rencana tind ak lanjut pelayanan 10 TL
lanjut dan dilakukan gizi sesuai hasil pemantauan 5 TS
tindaklanjut berdasarkan dapat berupa RUK atau RPK
0 TT
hasil pemantauan yang perubahan atau RPK bulanan
terintegrasi ke dalam 2. Bukti hasil tindaklanjut
dokumen perencanaan
gizi :
yang dilakukan
5. Dilaksanakan pencatatan R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 10 TL

dan pelaporan kepada bab I) 5 TS
kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai kinerja pelayanan UKM Gizi
dengan prosedur yang 2. Bukti pelaporan capaian
telah ditetapkan indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai
me kanisme yang telah
ditetapkan.
Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
Catatan:
regulasi jika ada sistem
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program

gizi misal aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

Koordinator gizi dan pelaksana :
pencatatan dan pelaporan gizi
44
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

1) Pokok Pikiran:
a) Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur
dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan berdasarkan prioritas
masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
b) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja
Puskesmas.
c) Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan panduan yang berlaku.
d) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan.
e) Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap,
akurat dan tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada
kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara
langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan,
pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.5
1. Tercapainya indikator kinerja R SK Kepala Puskesmas tentang 10 TL
pelayanan UKM esensial Indikator dan target Kinerja 5 TS
Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan UKM Pencegahan dan
0 TT
Penyakit sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit sebagai
pikiran disertai dengan bagian dari indikator kinerja
analisisnya Puskesmas
D 1. Bukti pencapaian target

indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK 10 TL

promotif dan preventif untuk Bulanan 5 TS
mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM
0 TT
UKM Esensial Pencegahan dan Pencegahan dan
45
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.5
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, 3. SK tentang pelayanan UKM
dan tertuang di dalam RPK, di Puskesmas
sesuai dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan
prosedur dan kerangka acuan pelayanan UKM Pencegahan
kegiatan yang telah ditetapkan dan Pengendalian Penyakit
D Bukti pelaksanaan pelayanan

UKM esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan 1
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
W PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
 Penggalian informasi
pelayanan kesehatan
lingkungan
3. Dilakukan pemantauan secara D 1. Jadwal pemantauan 10 TL

periodik dan 2. Hasil pemantauan capaian 5 TS
berkesinambungan terhadap indikator Pencegahan dan
0 TT
capaian indikator dan upaya Pengendalian Penyakit yang
yang telah dilakukan disertai dengan analisis

pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
46
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.5
4. Disusun rencana tindak lanjut D 1. Rencana tindak lanjut 10 TL
dan dilakukan tindaklanjut pelayanan Pencegahan dan 5 TS
berdasarkan hasil pemantauan Pengendalian Penyakit sesuai
0 TT
yang terintegrasi ke dalam hasil pemantauan dapat
dokumen perencanaan berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

menyusun rencana tindak
lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
5. Dilaksanakan pencatatan, dan R SOP Pencatatan dan Pelaporan 10 TL

dilakukan pelaporan kepada (lihat bab I) 5 TS
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan kinerja pelayanan UKM
prosedur yang telah ditetapkan pencegahan dan
pengendalian penyakit
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
pencegahan dan
pengendalian penyakit
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas. Pencatatan
pelaporan mengikuti
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
47
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.6.5
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada
program P2 Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV )
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM
TB)
 SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin dan
covid)
 Silantor (pelaporan DBD ,
lepto dan malaria) Jenis
pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
O Pengamatan tentang pencatatan

dan pelaporan

pencegahan dan pengendalian
penyakit:
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
48
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk

mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan

pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan
berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
b) Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan satu indikator kinerja utama
untuk masing-masing pelayanan UKM Pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
c) Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Pengembangan
terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
d) Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
e) Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah dilakukan.
f) Pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan, baik secara manual maupun
elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan
kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan
secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-
pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen,
dan forum lainnya.
49
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.7.1
1. Ditetapkan jenis - jenis R SK Jenis Pelayanan UKM 10 TL
pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi 5 TS
Pengembangan sesuai dengan SK Jenis pelayanan yang
0 TT
dengan hasil analisis telah ditetapkan oleh Puskesmas
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas D Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan

kinerja pelayanan UKM Indikator dan target Kinerja UKM 5 TS
Pengembangan disertai pengembangan yang terintegrasi
0 TT
dengan analisisnya dengan indikator kinerja Puskesmas
D Bukti capaian kinerja UKM

pengembangan

promotif dan preventif 2. KAK pelayanan UKM 5 TS
untuk mencapai kinerja pengembangan
0 TT
pelayanan UKM 3. SOP sesuai dengan pelayanan
Pengembangan yang telah UKM pengembangan.
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
kebijakan, prosedur dan pengembangan sesuai kebijakan
kerangka acuan kegiatan Puskesmas minimal.
dengan jenis kegiatan.
melampirkan.
1. Undangan
3. Daftar hadir

UKM Pengembangan :
promotof dan preventif UKM
pengembangan
50
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.7.1
4. Dilakukan pemantauan D 1. Bukti pemantauan UKM 10 TL
secara periodik dan pengembangan
5 TS
berkesinambungan 2. Bukti penilaian serta rencana
tindak lanjut UKM 0 TT
terhadap capaian
indikator dan upaya pengembangan
yang telah dilakukan O Pengamatan terhadap upaya
pemantauan capaian indikator

UKM pengembangan:
pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
5. Disusun rencana tindak D Rencana tindak lanjut UKM 10 TL

lanjut berdasarkan hasil pengembangan berdasarkan hasil 5 TS
pemantauan yang pemantauan
0 TT
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
UKM pengembangan:
 Penggalian informasi terhadap
proses penyusunan rencana
tindak lanjut
6. Dilaksanakan R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 10 TL

pencatatan, dan bab I) 5 TS
51
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.7.1
dilakukan pelaporan D 1. Bukti pencatatan indikator 0 TT
kepada kepala kinerja pelayanan UKM
puskesmas dan dinas pengembangan.
kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan capaian
kabupaten/kota sesuai indikator pelayanan UKM
dengan prosedur yang pengembangan Kepala
telah ditetapkan Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
UKM pengembangan yang
Kesehatan.
Catatan:
4. Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan
yang ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan)

Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan:
 Penggalian informasi pencatatan
dan pelaporan UKM
Pengembangan
52
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan
UKM.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan
efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian
kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi

untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan
secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
1) Pokok Pikiran:
a) Pengawasan yang dilakukan mencakup aspek administratif, sumber daya,
pencapaian kinerja program, dan teknis pelayanan. Pengawasan perlu
dilakukan apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian, baik terhadap rencana,
standar, peraturan perundang- undangan maupun berbagai kewajiban sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
b) Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan
melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal
yang jelas.
c) Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga
pelaksana dapat mempersiapkan diri.
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
kegiatan supervisi.
e) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
f) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada
koordinator pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan
dan pengendalian.
g) Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana
kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
h) Tahapan pelaksanaan supervisi adalah sebagai berikut:
(1) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan
yang diperlukan.
53
(2) Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan
disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
(3) Supervisi dilakukan oleh kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
(4) Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut
perbaikan.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.1
1. Penanggung jawab UKM R Kerangka acuan kegiatan supervisi 10 TL
menyusun kerangka acuan 5 TS
D Jadwal kegiatan supervise
dan jadwal supervisi
0 TT
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas
2. Kerangka acuan dan jadwal D Bukti penyampaian informasi KAK 10 TL

supervisi pelaksanaan dan jadwal supervisi kepada 5 TS
pelayanan UKM Puskesmas koordinator pelayanan dan
0 TT
diinformasikan kepada pelaksana, sesuai dengan media
koordinator pelayanan dan informasi yang ditetapkan
pelaksana kegiatan UKM
W Koordinator dan pelaksana UKM
 Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervise
3. Koordinator pelayanan dan D Hasil analisis mandiri dari 10 TL

pelaksana kegiatan UKM koordinator dan pelaksana 5 TS
Puskesmas melaksanakan pelayanan UKM sebel um disupervisi
0 TT
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan W Koordinator dan pelaksana UKM
kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi
pelaksanaan analisis mandiri
dilakukan
kegiatan UKM
4. Kepala Puskesmas dan D Bukti pelaksanaan supervisi minimal 10 TL

penanggung jawab UKM terdiri dari : 5 TS
Puskesmas melakukan 1. Surat tugas 0 TT
supervisi sesuai dengan 2. Laporan supervisi beserta
kerangka acuan kegiatan dokumentasi
supervisi dan jadwal yang
disusun W Kepala Puskesmas dan PJ UKM
pelaksanaan supervise
54
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.1
5. Kepala Puskesmas dan D Bukti penyampaian hasil supervisi 10 TL
penanggung jawab UKM minimal berupa catatan atau 5 TS
Puskesmas menyampaikan rekomendasi hasil supervise
0 TT
hasil supervisi kepada
W Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
koordinator pelayanan dan
pelaksana
pelaksanan kegiatan
penyampaian hasil supervisi
6. Koordinator pelayanan dan D Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP '5" 10 TL

pelaksana kegiatan UKM 5 TS
W Koordinator pelayanan dan
menindaklanjuti hasil
pelaksana 0 TT
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan  Penggalian informasi tentang
permasalahan yang tindak lanjut hasil supervisi
ditemukan (D, W). berupa upaya perbaikan
55
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan

kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil
langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
1) Pokok Pikiran:
a) Permasalahan atau ketidaksesuaian yang dihadapi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM terkait dengan waktu, tempat, akses sasaran, pelaksana dan
metode serta teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan dapat
menyebabkan terjadinya perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM.
b) Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun
pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan
pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
yang disusun.
c) Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam lokakarya mini
bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan
berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulanan untuk memantau peran
lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
d) Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila
perlu sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan- usulan perbaikan yang
rasional.
e) Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan
menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
f) Pergeseran jadwal bisa terjadi antarbulan atau dengan melaksanakan
perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran
kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
g) Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan
rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
h) Perubahan terhadap rencana tahunan harus dilakukan dengan alasan yang
tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
56
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.2
kesesuaian pelaksanaan 2. Bukti pemantauan 5 TS
kegiatan terhadap kerangka pelaksanaan kegiatan sesuai
0 TT
acuan dan jadwal kegiatan kerangka acuan
pelayanan UKM 3. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
W PJ UKM, koordinator pelayanan

dan pelaksana :
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
2. Dilakukan pembahasan D 1. Jadwal lokakarya mini 10 TL

terhadap hasil pemantauan bulanan dan lokakarya mini 5 TS
dan hasil capaian kegiatan triwulanan .
0 TT
pelayanan UKM oleh kepala 2. Bukti pembahasan terhadap
Puskesmas, penanggung jawab hasil pemantauan dan hasil
UKM Puskesmas, koordinator capaian (lihat bab 1):
pelayanan, dan pelaksana Lokakarya mini bulanan
kegiatan UKM dalam lokakarya minimal terdiri dari :
mini bulanan dan lokakarya  Daftar Hadir
mini triwulanan  Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan
minimal terdiri dari:
 Surat undangan
 Daftar hadir
 Notula yang disertai
dengan foto kegiatan

koordinator pelayanan dan
pelaksana
pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
3. Penanggung jawab UKM D Bukti tindak lanjut perbaikan 10 TL

Puskesmas, koordinator sesuai hasil pemantauan 5 TS
57
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.2
pelayanan, dan pelaksana W PJ UKM, koordinator, pelaksana. 0 TT
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pelaksanaan tindak lanjut
pemantauan
berdasarkan hasil
pemantauan
4. Kepala Puskesmas dan D 1. Bukti penyesuaian rencana 10 TL

penanggung jawab UKM kegiatan berdasarkan hasil 5 TS
bersama lintas program dan pemantauan yang dituangkan
0 TT
lintas sektor terkait melakukan ke dalam dokumen
penyesuaian rencana kegiatan perencanaan seperti RUK atau
berdasarkan hasil perbaikan RPK Perubahan atau RPKB.
dan dengan tetap 2. Bukti pelaksanaan kegiatan
mempertimbangkan sesuai dengan jenis kegiatan
kebutuhan dan harapan yang dilakukan, misal jika
masyarakat atau sasaran dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
 Daftar hadir
W Kepala puskesmas dan PJ UKM,

Lintas Program, Lintas Sektor
penyesuaian rencana
5. Penanggung jawab UKM D Bukti penyampaian informasi 10 TL

Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan 5 TS
penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian
0 TT
kepada koordinator pelayanan, informasi yang ditetapkan.
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan W PJ UKM , koordinator pelayanan,
lintas sektor terkait pelaksana kegiatan, sasaran, LP
dan LS
informasi penyesuaian
rencana kegiatan
58
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan

terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
1) Pokok Pikiran:
a) Adanya ketetapan tentang indikator dan target kinerja pelayanan UKM
Puskesmas yang disusun berdasarkan standar pelayanan minimal,
kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman dari
dinas kesehatan daerah provinsi, dan kebijakan/pedoman dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota.
b) Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang
tercantum dalam laporan pelayanan UKM disampaikan kepada
penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan
periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.
c) Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator
kinerja pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian
kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.3
1. Ditetapkan indikator kinerja R SK Indikator kinerja pelayanan 10 TL
pelayanan UKM. UKM yang terintegrasi dengan 5 TS
SK indikator kinerja Puskesmas
0 TT
(lihat di bab I)
2. Koordinator pelayanan dan R 1. SK pencatatan dan pelaporan 10 TL

pelaksana kegiatan UKM 2. SOP Pencatatan dan 5 TS
melakukan pengumpulan data pelaporan Lihat di bab I
0 TT
capaian indikator kinerja
D Bukti pengumpulan data capaian
pelayanan UKM sesuai dengan
indikator kinerja pelayanan UKM
periodisasi pengumpulan yang
sesuai periode sesuai dengan
telah ditetapkan.
regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas.
W Koordinator pelayanan dan

pelaksana
 Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode
59
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.3
3. Penanggung jawab UKM dan D Bukti pembahasan capaian 10 TL
Koordinator pelayanan serta kinerja dengan lintas program 5 TS
pelaksana kegiatan melakukan minimal terdiri dari :
0 TT
pembahasan terhadap capaian 1. Daftar hadir
kinerja bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan
program. foto kegiatan
W PJ UKM dan koordinator

pelayanan
pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
4. Disusun rencana tindak lanjut D 1. Bukti rencana tindak lanjut 10 TL

dan dilakukan tindaklanjut sesuai hasil pembahasan 5 TS
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
0 TT
capaian kinerja pelayanan 2. Bukti hasil tindaklanjut
UKM.
W PJ UKM, koordinator, pelaksana
penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
5. Dilakukan pelaporan data D Bukti pelaporan data capaian 10 TL

capaian kinerja kepada dinas kinerja UKM kepada Dinas 5 TS
kesehatan daerah Kesehatan Kabupaten/Kota
0 TT
kabupaten/kota. sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
6. Ada bukti umpan balik D Bukti umpan balik dari Dinas 10 TL

(feedback) dari dinas Kesehatan terhadap laporan 5 TS
kesehatan daerah kinerja Puskesmas
0 TT
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.
7. Dilakukan tindak lanjut D Bukti hasil tindak lanjut terhadap 10 TL

terhadap umpan balik dari umpan balik hasil kinerja dari 5 TS
dinas kesehatan daerah Dinas Kesehatan
0 TT
kabupaten/kota. Kabupaten/Kota.
60
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara

periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
1) Pokok Pikiran:
a) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
b) Kepala Puskesmas bersama penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja pelayanan UKM
c) Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM perlu melakukan
penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
d) Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika
hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
e) Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.4
1. Kepala Puskesmas, R 1. SK tentang penilaian kinerja 10 TL
penanggung Jawab UKM , 2. SOP pelaksanaan penilaian 5 TS
koordinator pelayanan dan kinerja
0 TT
pelaksana kegiatan UKM
D Bukti pembahasan penilaian kinerja
melakukan pembahasan
minimal terdiri dari :
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam  Daftar hadir
setahun  Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
W Kapus, PJ UKM, koordinator dan

pelaksana
pembahasan kinerja
2. Disusun rencana tindak D Bukti rencana tindak lanjut 10 TL

lanjut terhadap hasil berdasarkan hasil pembahasan 5 TS
pembahasan penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
0 TT
kinerja pelayanan UKM
W Kapus, PJ UKM, koordinator dan
pelaksana
61
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 2.8.4
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai
3. Hasil penilaian kinerja D Bukti pelaporan kinerja ke Dinas 10 TL

dilaporkan kepada dinas Kesehatan Kab/ Kota 5 TS
kesehatan daerah
0 TT
kabupaten/kota
4. Ada bukti umpan balik D Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ 10 TL
(feedback) dari dinas Kota atas laporan kinerja Puskesmas 5 TS
kesehatan daerah
0 TT
kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
5. Hasil umpan balik D Bukti hasil tindak lanjut umpan balik 10 TL

(feedback) dari dinas dari Dinas Kesehatan Daerah 5 TS
kesehatan daerah Kab/Kota
0 TT
kabupaten/kota
ditindaklanjuti.
Bab II (UKM) : 8 Standar, 20 Kriteria, 94 EP
4+3+4 (11), 3+3 (6), (2), (4), 6+6+5 (17),

5+5+5+5+5(25), (6), 6+5+7+5 (23) = 94 EP
62

Bab II Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab II Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman Cover

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah

W Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

2. Tersedia RPK bulanan R RPKB masing -masing pelayanan 10 TL

3. Tersedia kerangka acuan R KAK sesuai dengan kegiatan di 10 TL

W Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

2. Hasil identifikasi umpan D Bukti hasil analisis berdasarkan 10 TL

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

3. Umpan balik dan keluhan D 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan 10 TL

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

W Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM

3. Penanggung jawab UKM, D Bukti pelaksanaan tindaklnajut 10 TL

4. Penanggung jawab UKM, D 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi 10 TL

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM

2. Tim pembina keluarga D 1. Jadwal kegiatan 10 TL

3. Tim pembina keluarga D Hasil IKS 10 TL

4. Tim pembina keluarga D 1. Jadwal kegiatan 10 TL

6. Penanggung jawab D Bukti dilakukan koordinasi 10 TL

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan

4. Penanggung jawab UKM D Bukti koordinasi perbaikkan dari 10 TL

6. Koordinator pelayanan dan D 1. Bukti pelak sanaan intervensi 10 TL

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari

2. Dilaksanakan penyusunan D 1. Jadwal kegiatan germas 10 TL

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

3. Dilakukan upaya D Bukti pelaksanaan pembinaan 10 TL

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

4. Dilakukan pemberdayaan D 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan 10 TL

W Kepala Puskesmas, Pj UKM,

5. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan 10 TL

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan.

2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. 10 TL

W PJ UKM, Koordinator Promosi

3. Dilakukan pemantauan D 1. Jadwal pemantauan 10 TL

4. Disusun rencana tindak D 1. Rencana tindak lanjut pelayanan 10 TL

W PJ UKM, Koordinator Promosi

W Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan.

W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 10 TL

W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

4. Disusun rencana tindak D 1. Rencana tindak lanjut pelayanan 10 TL

W PJ UKM, Koordinator Promosi

5. Dilaksanakan pencatatan, R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 10 TL

W Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

2. Dilaksanakan upaya- R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 10 TL

3. Dilakukan pemantauan D 1. Jadwal pemantauan 10 TL

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 10 TL

W PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

3. Dilakukan pemantauan D 1. Jadwal pemantauan 10 TL

5. Dilaksanakan pencatatan R SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 10 TL

Pencatatan pelaporan program

W Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

D 1. Bukti pencapaian target

2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK 10 TL