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ESTADOS DE SHOCK El trmino choque, que muchos proponen como la mejor traduccin de shock, tiene una connotacin muy

diferente: se refiere a encuentro violento de dos cosas o personas; a colisin, percusin, golpe o impacto; a combate, pelea, disputa, ria o contienda. El vocablo shock posee connotaciones dinmicas y fisiolgicas que se encuentran ausentes en la palabra choque.

Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusin tisular que resulta en dficit de oxgeno y de nutrientes en la clulas y en acumulacin de metabolitos y productos de excrecin, lo cual significa alteracin metablica, disfuncin y, finalmente, lisis celular.

La falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de:

disminucin del volumen circulatorio, o hipovolemia; compresin del corazn o grandes vasos; falla del corazn, o "falla de bomba"; prdida del tono y control autonmico del sistema vascular; sepsis. Desde el punto de vista clnico, shock es hipotensin; desde el punto de vista fisiolgico, shock es hipoperfusin; desde el punto de vista hemodinmico, shock es hipovolemia, bajo gasto cardaco y aumento de la resistencia vascular perifrica; desde el punto de vista metablico, shock es dficit de oxgeno y un ciclo metablico intracelular ftil e ineficaz.

CUADRO CLINICO

El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo.

El estado de shock est representado no slo por la hipotensin arterial, sino por palidez cutnea, con fro y sudoracin, taquicardia, confusin, obnubilacin mental y aprehensin. Tal estado corresponde a una condicin hipodinmica de disminucin del gasto cardaco, vasoconstriccin perifrica e hipometabolismo general.

Los signos y manifestaciones clnicos son:

palidez y fro cutneos, particularmente aparentes en los pies y las manos; blanqueamiento cutneo bajo presin digital, demostrable en el pulpejo de los dedos de manos y pies o en el lecho de las uas y que tarda en recuperarse o que no se recupera; colapso de las venas subcutneas por vasoconstriccin adrenrgica, lo cual dificulta la canulacin venosa y la toma de muestras de sangre; hipotensin arterial, con descenso de la presin sistlica y conservacin de la diastlica (disminucin de la presin diferencial); taquicardia, tambin fundamentalmente un fenmeno adrenrgico; angustia, aprehensin y obnubilacin mental, que en gran parte se deben a disminucin del flujo cerebral; oliguria, con volmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el nio, como consecuencia de la disminucin de la perfusin renal; signos electrocardiogrficos de isquemia, secundarios a insuficiente flujo coronario. La hipotensin es una manifestacin principal, a la cual mayor atencin se presta, pero a veces, errneamente, como la nica seal del estado de shock. Se considera que existe hipotensin cuando el valor de la presin arterial (PA)

sistlica desciende de su nivel normal. En una persona hipertensa hay hipotensin cuando la presin sistlica desciende del valor usual, aun manteniendo valores por arriba de 120 mm Hg.

Valores inferiores a 90 mm Hg son considerados como indicativos de estado de shock o como shock inminente.

Los fenmenos compensatorios pueden mantener niveles normales de presin arterial, por lo cual puede llegarse a la prdida hasta del 30% del volumen circulatorio antes de que se produzca hipotensin clnica: los signos precoces, la taquicardia y la palidez, permiten su reconocimiento.

Cuando aun est conservado el valor sistlico de la presin arterial, el paciente presenta hipotensin postural u ortosttica: el valor desciende ms de 10 mm Hg al sentar sbitamente a la persona o ponerla de pie.

En el shock sptico el cuadro clnico inicialmente es de vasodilatacin perifrica, aumento del gasto cardaco y eretismo cardiovascular, una condicin hiperdinmica que se manifiesta, en forma caracterstica, por piel caliente y roja. Esto ha sido denominado shock caliente.

CLASIFICACION

El shock se clasifica en cinco grandes tipos:

Shock hipovolmico. Su causa ms frecuente es la hemorragia aguda. La alteracin fisiopatolgica fundamental es la disminucin del volumen intravascular (o volumen circulatorio, tambin denominado volumen sanguneo o volumen plasmtico), que obedece a la prdida de sangre o de lquidos y electrolitos, fenmenos muy propios del paciente quirrgico, especialmente en el contexto del trauma.

El trmino shock hemorrgico se emplea como sinnimo de shock hipovolmico cuando la hipovolemia resulta de la prdida aguda de sangre por hemorragia.

La hemorragia puede ser exgena, como ocurre en el sangrado por una herida o en el sangrado gastrointestinal, o endgena, cuando hay prdidas confinadas al interior del cuerpo, como en un hematoma retroperitoneal, o cuando hay secuestro de lquido en un "tercer espacio".

El descenso en el valor del hematocrito es un parmetro de cuantificacin y monitora de la hemorragia. Un descenso de 3-4% corresponde a una prdida de 10% del volumen circulatorio, y un descenso de 6-8% indica una prdida del orden de 20%, o sea de aproximadamente un litro en el adulto.

La deshidratacin, que es la prdida de lquidos corporales por mecanismos tales como vmito, diarrea, fstulas o succin gastrointestinal, o la prdida de plasma por quemaduras o trauma, resulta en disminucin del volumen plasmtico, uno de los componentes de la volemia (volumen circulatorio). Por ello tal estado tambin es, como el que acompaa a la hemorragia, de hipovolemia.

Usualmente la deshidratacin se encuentra asociada con alteraciones del equilibrio cido-base y de las concentraciones de los electrolitos en el plasma.

La hipovolemia tiene efectos hemodinmicos definidos:

disminucin del volumen de retorno venoso al corazn, que se manifiesta por descenso de la presin venosa central o de la presin en cua en el capilar pulmonar; descenso del volumen ventricular de fin de distole; disminucin del gasto cardaco;

incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia vascular sistmica; hipoperfusin renal con disminucin de la filtracin glomerular, antidiuresis y conservacin de sodio, lo cual se manifiesta como oliguria. En las fases iniciales de la hipovolemia, el organismo desencadena una serie de mecanismos neurohormonales compensatorios, fundamentalmente por descarga adrenrgica e incremento en la circulacin de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, dopamina), vasopresina, angiotensina y aldosterona, lo que produce:

vasoconstriccin sistmica, selectivamente en la piel y el tejido graso, tejido conectivo, huesos, msculos, intestino, hgado, pncreas, bazo y riones, con presevacin del flujo en el cerebro y el corazn; conservacin renal de agua y de sodio, destinada a mantener volumen extracelular; translocacin de lquido extracelular intersticial al espacio intravascular, con el objeto de restablecer y mantener el volumen circulatorio Categorizacin de la hipovolemia

Usualmente se establecen tres categoras o grados de hipovolemia:

Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una prdida menor de 20% del volumen circulatorio; los fenmenos compensatorios mantienen la PA, pero hay hipotensin postural. La hipoperfusin afecta slo a ciertos rganos que la toleran bien, como piel, grasa, msculo esqueltico y huesos. Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una prdida de 20-40% del volumen circulatorio. Se afectan rganos que toleran mal la hipoperfusin: hgado, pncreas, bazo, riones. Aparece la sed como manifestacin clnica; puede haber

hipotensin en la posicin de decbito dorsal; la hipotensin postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia leve o moderada. Hipovolemia severa (grado III). El dficit del volumen circulatorio es _40%, las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusin del corazn y del cerebro. Se observan hipotensin, marcada taquicardia, alteraciones mentales, respiracin profunda y rpida, oliguria franca y acidosis metablica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte. El tratamiento consiste en la restauracin del volumen ciculatorio y del dficit de lquido extracelular, al tiempo que se administra oxgeno por cnula nasal.

El restablecimiento del volumen circulatorio se realiza mediante:

Infusin vigorosa de cristaloides en forma de soluciones salinas a travs de un catter venoso perifrico del mayor calibre posible. Tanto el lactato de Ringer (solucin de Hartmann) como la solucin salina normal son adecuados. Este es el proceso de reanimacin, que en general se logra con los primeros tres litros de cristaloides, si el sangrado ha cedido. Transfusiones de sangre total, lo ms fresca posible, que provee plasma y componentes hemostsicos. Los glbulos rojos son de administracin muy lenta y, por consiguiente, inadecuados cuando se requiere transfusin urgente. Las soluciones salinas hipertnicas han demostrado su utilidad en ciertas condiciones, especialmente cuando es necesario limitar la cantidad total de agua que debe ser infundida. Su uso principal ha sido en la atencin inicial del paciente en el sitio del trauma y durante su transporte. Algunas medidas tradicionales, tales como la posicin de Trendelenburg, o el uso de pantalones neumticos, estn en desuso porque causan ms alteraciones fisiolgicas indeseables que beneficio.

Shock por compresin cardiaca (compresivo) El trmino compresivo es relativamente nuevo en la literatura mdica en castellano. Se refiere al efecto cardiocirculatorio que produce la compresin del miocardio y los grandes vasos por condiciones anormales tales como taponamiento cardaco, ventilacin mecnica de presin positiva, neumotrax a tensin, gran distensin abdominal o hernias de vsceras abdominales por rotura del diafragma.

El signo clnico caracterstico es la distensin de las venas del cuello, el signo de Kussmaul (disminucin de la presin arterial con la inspiracin profunda) y el pulso paradjico (el pulso se debilita durante la inspiracin).

Aunque la administracin de lquidos puede mejorar algo el problema, ste es un fenmeno de carcter mecnico y el tratamiento definitivo es la correccin de la alteracin primaria que lo ha causado.

Shock cardiognico Una variedad de entidades patolgicas puede causar shock cardiognico, tales como contusin miocrdica asociada con trauma cerrado del trax, arritmias, miocardiopatas o, infrecuentemente, un infarto del miocardio que se presente en asocio del trauma.

El tratamiento se basa en el uso de:

Agentes cronotrpicos para corregir bradicardia (atropina, isoproterenol).

Agentes inotrpicos para optimizar la contractilidad del miocardio (principalmente dopamina y dobutamina). Vasodilatadores cuando la resistencia vascular sistmica est elevada. Diurticos para rebajar el volumen circulatorio en presencia de falla congestiva. La bomba de baln intra-artico es til en casos debidamente seleccionados. Todos estos pacientes requieren monitora con catter de Swan-Ganz en una unidad de cuidado intensivo.

Shock por distribucin anormal (distributivo) El shock neurognico se produce por prdida del tono simptico, y el cuadro caracterstico se observa en el paciente con lesin raquimedular. El trauma crneoenceflico no produce shock neurognico, y si un paciente con trauma de cabeza lo presenta, se hace necesario buscar una causa diferente.

La anestesia regional y la administracin de agentes bloquedores del sistema autonmico tambin son causa de este tipo de shock, que viene a ser un estado de distribucin anormal del volumen circulatorio derivado de la disminucin de la resistencia vascular.

En este tipo de shock, que realmente corresponde a una hipovolemia relativa (el volumen circulatorio distribuido en una red vascular distendida), el paciente aparece hipotenso pero la piel se mantiene caliente y roja en el rea denervada. Es la nica clase de shock en que estn indicados los agentes vasoconstrictores; en las otras clases tales agentes elevan la presin arterial, pero empeoran la hipoperfusin de los tejidos.

Otras causas de vasodilatacin pueden dar lugar al shock de distribucin anormal; tal sucede con el shock anafilctico.

Shock sptico Por aos se crey que el shock sptico era "monopolio" de las bacterias gramnegativas productoras de endotoxina, y por ello el sinnimo de "shock endotxico" o "shock gramnegativo". Hoy se sabe que cualquier microorganismo, incluso los hongos, pueden producir el sndrome. El shock sptico tiende a ocurrir en los casos de heridas penetrantes del abdomen que afectan la integridad intestinal y dan lugar a contaminacin de la cavidad peritoneal.

Diversas entidades clnicas definidas son causa de shock sptico:

perforacin intestinal infecciones del sistema urinario abscesos infecciones de los tejidos blandos septicemia Existen condiciones predisponentes para el desarrollo de sepsis y shock sptico: trauma, diabetes, leucemias y enfermedades linfoproliferativas, granulocitopenia, inmunodepresin por agentes antineoplsicos o corticoesteroides, radioterapia, desnutricin, enfermedades del tracto gastrointestinal; tambin los procedimientos intervencionistas invasores sobre los tractos biliar, urinario o ginecolgico.

El shock sptico se caracteriza por:

disminucin de la resistencia vascular sistmica hipotensin arterial aumento del gasto cardaco incremento del flujo perifrico (piel clida y roja) circulacin hiperdinmica baja extraccin de oxgeno perifrico fiebre y escalofros leucocitosis, o leucopenia, con desviacin a la izquierda petequias hiperventilacin con hipocapnia permeabilidad capilar aumentada y prdida de lquido intravascular El tratamiento consiste en:

Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen circulatorio. Se prefieren las soluciones cristaloides; usualmente se comienza con 1-2 litros en un perodo de 30-60 minutos en el adulto; en los nios 10-20 ml/kg. Los coloides estn contraindicados debido a la permeabilidad capilar anormal.

La administracin subsiguiente de lquidos depende del estado hemodinmico, a juzgar por la diuresis horaria, la presin arterial y la frecuencia cardaca; idealmente se debe instalar monitora de presin venosa central o, preferible, de presin en cua del capilar pulmonar (catter de Swan-Ganz).

Agentes inotrpicos, usualmente dopamina (3-15 g/kg/min), si el paciente no responde en cuanto a los valores de la presin venosa central o la presin capilar pulmonar en cua.

Correccin quirrgica de la alteracin abdominal causal.

Desbridamiento de tejidos necrticos y gangrenosos.

Drenaje de colecciones purulentas.

Antibiticos, seleccionados en forma especfica ante los microoorganismos identificados. Trunkey y Salber (1992) presentan un cuadro comprensivo del cual se extrae el siguiente esquema de terapia antibitica y la dosificacin segn el lugar de la infeccin primaria y los microoorganismos causales:

TRACTO GENITOURINARIO. Bacilos aerbicos gram-negativos (Escherichia coli, klebsiella, proteus, pseudomonas) estreptococos del grupo D.

Ampicilina + aminoglucsido

TRACTO RESPIRATORIO. Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus; bacilos aerbicos gram-negativos; anaerobios. Penicilina G o clindamicina + aminoglucsido

Cefoxitina o cefazolina pueden ser sustitutos de la penicilina

REGION INFRADIAFRAGMATICA. Absceso intraabdominal; lceras de decbitos; absceso plvico o peritoneal. Bacilos aerbicos gram-negativos; anaerobios (incluso Bacteroides fragilis). Clindamicina + aminoglucsido

Arbol biliar. Bacilos aerbicos gram-negativos, estreptococos del grupo D; anaerobios.

Ampicilina + aminoglucsido (se puede aadir clindamicina)

PIEL, HUESO, ARTICULACIONES. S aureus; estreptococos; bacilos aerbicos gram-negativos; Clostridium u otros anaerobios. Nafcilina, oxacilina o meticilina (se puede aadir aminoglucsido o clindamicina) HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO (drogas inmunosupresoras; corticoesteroides; cncer). Ticarcilina + aminoglucsido (se puede aadir cefotaxime)

DESCONOCIDO. S pneumoniae; S aureus; Neisseria meningitidis, bacilos aerbicos gram-negativos. Ampicilina + aminoglucsido (se puede aadir nafcilina)

DOSIFICACION para adultos con funcin heptica y renal normales

ampicilina: 150-200 mg/kg IV en 4 dosis gentamicina o tobramicina: 5-6 mg/kg IV en 3 dosis penicilina G: 20-24 millones U IV en 6 dosis clindamicina: 30-40 mg/kg/da en 3 dosis cefazolina: 100 mg/kg/da IV en 3 dosis nafcilina, oxacilina, meticilina: 150 mg/kg/da en 4 dosis ticarcilina, piperacilina, mezlocilina: 250 mg/kg/da IV en 4 dosis cefotaxime: 200 mg/kg/da (hasta 12 g) IV en 4 dosis

El shock sptico que evoluciona incorregible da lugar a prdidas considerables de lquido intravascular hacia el intersticio y, como consecuencia, resulta en shock de tipo hipovolmico. Ahora la resistencia vascular pulmonar asciende y compromete la funcin del ventrculo derecho; generalmente hay depresin de la funcin miocrdica, tal vez por accin de sustancias humorales generadas en el proceso inflamatorio (el antiguamente denominado "factor depresor del miocardio"). O sea, que en las fases avanzadas el shock sptico pierde su carcter hiperdinmico de alto flujo, para convertirse en un cuadro de shock hipovolmico de bajo flujo; esto es presagio de muerte inminente.