KEPUTUSAN KEPALA UPT.

PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3

NOMOR : 51 /SK/PKM – ST3/X/2022

TENTANG
TIM PELAKSANA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
BERBASIS PANGAN LOKAL DAN PANGAN OLAHAN DIET
KHUSUS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya perbaikan masyarakat,

Pemerintah telah meluncurkan program penyediaan makanan
tambahan bagi Balita dan Ibu Hamil;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan penunjukan tim pelaksana pemberian makanan
tambahan berbasis pangan lokal dan pangan olahan diet khusus;
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia, Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Kesehatan;
2. Undang - undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2013 tentang
Gerakan Percepatan Perbaikan Gizi;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Menengah Nasional (RPJMN);
Keptusan Menteri Kesehatan Nomor 224/Menkes/SK/II/2007 Tahun
5. 2007 tentang Spesifikasi Teknis Makanan Pendamping Air Susu Ibu
(MP-ASI);
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 41 Tahun 2014 tentang
Pedoman Gizi Seimbang;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI

TABUK 3 TENTANG PENUNJUKAN TIM PELAKSANA
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS
PANGAN LOKAL DAN PANGAN OLAHAN DIET
KHUSUS
Kesatu : Menunjuk tim pelaksana pemberian makanan tambahan
berbasis pangan lokal dan pangan olahan diet khusus UPT.
Puskesmas Sungai Tabuk 3 Tahun 2022, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Sungai
Tabuk 3 ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka
penetapan ini akan di perbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sungai Bakung,

Pada Tanggal : 04 Oktober 2022

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3,

WIWIEN SOESILOWATI

TIM PELAKSANA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN LOKAL DAN PANGAN OLAHAN DIET KHUSUS
No Nama
1 dr. Wiwien Soesilowati
2 dr. Shelly M Susatya
3 Hj. Nita khairiani, AMG
4 Mahrita, A.Md.Gz
5 Efriyani, A.Md.Gz
6 Kurnia Rafidha, S.Gz.
NIP JABATAN
Plt. Kepala Puskesmas
19760503 200604 2 023
Sungai Tabuk 3
19820727 201001 2011 Dokter Puskesmas
19681231 199203 2 035
19720702 199803 2 009
Tenaga Gizi Puskesmas
19940517 202203 2 008
- Pelaporan
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3
NOMOR : 51 /SK/PKM – ST3/X/2022
TANGGAL : 04 OKTOBER 2022
FUNGSI URAIAN TUGAS
Melakukan pengawasan kepada Tim
Pengawas Pelaksana dalam pemberian PMT pangan
lokal dan PDK.
1. Melakukan pemeriksaan dan
pengobatan serta konsultasi medis pada
Tim Pelaksana pasien terutama ibu hamil dan balita
yang mendapatkan PMT.
2. Memberikan pelayanan rujukan medis.
Tim Pelaksana, 1. Melaksanakan pendataan sasaran.
Evaluasi, dan 2. Mengkoordinir pelaksanaan
Pencatatan PMT Pangan lokal dan diet khusus.
3. Melaksanakan konseling gizi.

7 Hj. Irnawati, A.Md.
8 Nur Fitria, Amd.Keb
9 Eva Muliana, A.Md.Keb
10 Ayu Mustika, A.Md.Keb
11 Ida Sofiah, Amd.Keb
12 Etika Dwi W, S.S.T
13 Setiawati, Amd.Keb
4. Mengevaluasi pemberian PMT
pangan lokal dan PDK.
5. Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan terutama pada
aplikasi EPPGBM
19770312 200604 2 029 1. Melaksanakan pendataan sasaran.
- 2. Mengkoordinir pelaksanaan
19980930 202203 2 005 PMT Pangan lokal dan diet khusus.
Bidan Koordinator dan Tim Pelaksana dan
19940503 202203 2 007 3. Mengevaluasi pemberian PMT
Bidan Desa evaluasi
- pangan lokal dan PDK.
- 4. Melakukan pencatatan pada
- lembar monitoring

Penarikan dan menyediakan dana sesuai

14 Herlina, Amd 19810327 200904 2 005 Bendahara Pengeluaran Tim Pelaksana keperluan anggaran belanja PMT
pangan lokal dan PDK.

Kader Posyandu Kel. 1. Merencanakan siklus menu.

15. Fitriyanti Tim Pelaksana,
Sungai Lulut 2. Melakukan pembelian bahan
Evaluasi
16 Jainah Kader Posyandu Desa makanan PMT Pangan Lokal.
 Sungai Bakung 3. Memasak bahan makanan PMT
Kader Posyandu Desa Pangan Lokal.
17 Hamisah
Sungai Tandipah 4. Memantau ibu hamil dan balita
yang diberikan PMT Pangan Lokal
5. Meevaluasi pemberian PMT
Wilayah Kerja UPT.
18 Seluruh Kader Posyandu pangan lokal dan PDK
Puskemas Sungai Tabuk 3
6. Melakukan pencatatan pada lembar
monitoring

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 3,

WIWIEN SOESILOWATI