PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 01 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 02 agustus 2023
Tujuan : Pustu nenas
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

1 Amoksisilin kaplet kap 226 100 22,600 31 JULI TAMXBB2 DAK-DAU

500 mg 2024 3431TAM
XB23443T
AMBXB23
511TAMB
XB23527

2 Parasetamol 500 21,300 DAK-DAU

tab 213 D22029;D
mg 100 30-Apr-25 22028
3 Handscoen steril 27,655 DAK-DAU
bh 5,531
No 7 5 30-Apr-27 57005025
4 13,410 DAK-DAU
Omeprazole 20 mg caps 149 90
30-Sep-24 I21893j
total 84,965

penerima : Ns. Yusta A.Liu,S.Kep Yang Menyerahkan

Unit : Pustu nenas Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 02 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 02 agustus 2023
Tujuan : POSKESDES MUTIS
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

1 Alat Suntik Sekali 5,250 30 JUNI 2024 06/019/2 DAK-DAU

set 1,050 5
pakai 1 ml
2 Alat Suntik sekali 4,200 DAK-DAU
set 840 5
pakai 3 ml 410
3 14,400 DAK-DAU
247012082
Ambroksol 30 mg tab 144.00 4702200
100 25 agustus 20
4 Amoksisilin kaplet kap 226 100 22,600 31 JULI 2024 TAMXBB23 DAK-DAU
500 mg 431TAMXB
23443TAM
BXB23511
TAMBXB23
527

5 Asam Mefenamat 46,900 DAK-DAU

tab 469 100 CB2003IT
500 mg 31 juli 2024 MB
6 IV. Catheter No, 17,818 DAK-DAU
set 8,909 2
18/Abocath 18 30 JUNI 2024 19331
7 Ibuprofen tab 400 23,000 DAK-DAU
tab 230 100 1207100;1
mg 31 JULI 2025 207101
8 Infuset dewasa SET 4,961 2 9,922 30-Sep-23 239098 DAK-DAU
9 Kasa 16x16 ktk 5,677 10 56,770 30 JUNI 2025 KH080219 DAK-DAU
10 Alat Suntik Sekali 6,430 DAK-DAU
set 1,286 5
pakai 0,5 ml
11 47,300 DAK-DAU
Antibakteri DOEN
Salap Kombinasi: tube 9,460 5
Basitrasin + Polimiksin 31 oktober
2026 22ba1002
12 Parasetamol syrup 8,280 DAK-DAU
botol 2,760 3
120 mg/5 ml agustus 2025 A21564
13 27,375 DAK-DAU
Salisil Bedak 2 % 5
pot 5,475 31 AGUSTUS
50 gram
2024 19073004
14 Povidon Iodida 10 7,700 DAK-DAU
botol 3,850 2
% 60 ml JULI 2025 G21951W
15 48,200 DAK-DAU
curcuma tablet tab 482 100
30 JUNI 2024 22G0012
16 Betametason krim 14,440
tube 1,444 10
0,1% 5 gram
total 360,585

penerima : Bonafide Ramos,A.Md.Kep Yang Menyerahkan

Unit : Poskesdes Mutis Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi
Jevry J.D Silla,S.Gz
NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 03 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 02 agustus 2023
Tujuan : POSKESDES NUAPIN
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

14,400 247012082 DAK-DAU

Ambroksol 30 mg tab 144.00 100
1 25 agustus 20 4702200
22,600 31 JULI 2024 TAMXBB23 DAK-DAU
431TAMXB
23443TAM
Amoksisilin kaplet 100 BXB23511
kap 226 TAMBXB23
500 mg
527
2
Betametason krim 7,220 DAK-DAU
tube 1,444 5 CB2003IT
3 0,1% 5 gram 31 juli 2024 MB
Handscoen steril 55,310 DAK-DAU
bh 5,531 10
4 No 7 30 JUNI 2024 19331
Parasetamol 500 42,600 DAK-DAU
tab 213 200 1207100;1
5 mg 31 JULI 2025 207101
6 Infuset dewasa SET 4,961 2 9,922 30-Sep-23 239098 DAK-DAU
Parasetamol syrup 13,800 DAK-DAU
botol 2,760 5
7 120 mg/5 ml agustus 2025 A21564
43,556 DAK-DAU
Plester 5 yard x 2 1
rol 43,556 31 AGUSTUS
inch
8 2024 19073004
Povidon Iodida 10 7,700 DAK-DAU
botol 3,850 2
9 % 60 ml JULI 2025 G21951W
Salisil Bedak 2 % 27,375 DAK-DAU
pot 5,475 5
10 50 gram 30 JUNI 2024 22G0012
Zinc Dispersible 20 64,400 DAK-DAU
tab 644 100
11 mg 30-Apr-24 46496011
6,100 DAK-DAU
Amlodipine 5 mg tab 61 100 31 MARET 2-
12 25 DI0467BJ
79,500 DANA
Besi II Sulfat 200 300 PROGRAM/PR
tab 265 OPINSI
mg
13 31 MEI 2025 56818306
11,000 DAK-DAU
Kantong Obat10x7 03
paket 11,000 1 DESEMBER
cm
14 2025 0
4,125 DAK-DAU
Underpad 1
buah 4,125 29 FEBRUARI
ukuran....
15 2028 18032388
total 409,608

penerima : Ns.Aryanto nabunomne,S.Kep Yang Menyerahkan

Unit : Poskesdes Nuapin Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 04 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 03 agustus 2023
Tujuan : POSKESDES KOANOEL
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

28,800 247012082 DAK-DAU

Ambroksol 30 mg tab 144.00
1 200 25 agustus 20 4702200
Amoksisilin kaplet kap 226 22,600 31 JULI 2024 TAMXBB23 DAK-DAU
500 mg 431TAMXB
23443TAM
100 BXB23511
TAMBXB23
527
2
Asam Mefenamat 46,900 DAK-DAU
tab 469 CB2003IT
3 500 mg 100 31 juli 2024 MB
Parasetamol 500 42,600 DAK-DAU
tab 213 200 1207100;1
4 mg 31 JULI 2025 207101
5 Kasa 16x16 ktk 5,677 4 22,708 30-Sep-23 239098 DAK-DAU
Masker disposible 37,260 DAK-DAU
dos 3,726 10
6 dengan tali agustus 2025 A21564
handscoen 7 pcs 5,531 5 27,655
lidocain inj amp 979 4 3,916
total 232,439

penerima : Ns.Ongky Tahun,S.Kep Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
10 50
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 05 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 03 agustus 2023
Tujuan : apotek
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

28,800 247012082 DAK-DAU

Ambroksol 30 mg tab 144.00
1 200 25 agustus 20 4702200
Asam Mefenamat 93,800 DAK-DAU
tab 469 CB2003IT
2 500 mg 200 31 juli 2024 MB
Parasetamol 500 85,200 DAK-DAU
tab 213 400 1207100;1
3 mg 31 JULI 2025 207101
Ibuprofen tab 400 23,000 DAK-DAU
tab 230 100
4 mg agustus 2025 A21564
Salisil Bedak 2 % 27,375
pot 5,475 5
5 50 gram
6 gg 100 mg tab 152 100 15,200
47,300
Antibakteri DOEN
Salap Kombinasi: tube 9,460 5
Basitrasin + Polimiksin
7
total 320,675

penerima Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 06 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 04 agustus 2023
Tujuan : vk
No Nama obat/produk kesehatan satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
satuan(Rp) (Rp)

Fitomenadion (vit K1) inj. 10 8,200 247012082 DAK-DAU

1 mg/ml-1 ml amp 4,100 2 25 agustus 20 4702200
21,300 DAK-DAU
Parasetamol 500 mg tab 213 100 1207100;1
2 31 JULI 2025 207101
11,550
3 Povidon Iodida 10 % 60 ml botol 3,850 3
Ringer laktat larutan infus 45,780
botol 7,630
4 500 ml 6
12,600
Alat Suntik sekali pakai 3 ml set 840
5 15
IV. Catheter No, 18/Abocath 8,909
set 8,909
6 18 1
IV. Catheter No, 20/Abocath 42,055
set 8,411
7 20 5
IV. Catheter No, 22/Abocath 27,180
set 9,060
8 22 3
9 Folley Catheter 18 buah 9,175 2 18,350
10 Infus set dewasa buah 4,961 5 24,805
Lidokain comp.inj.Lidokain 2,937
amp 979
11 HCl 2% 3
Masker disposible dengan 74,520
dos 74,520
12 tali 1
13 Plester 5 yard x 2 inch rol 43,556 2 87,112
14 Urine bag 1 liter bh 4,320 2 8,640
15 Masker O2 ukuiran dewasa pcs 10,560 2 21,120
16 Amoksisilin kaplet 500 mg kap 251 100 25,100
btl/500 44,000
17 Antiseptik Gell ml
22,000 2
18 Ampicilin inj 1 gr fls 8,237 3 24,711
19 Besi II Sulfat 200 mg tab 265 100 26,500
20 Safety Box 5 Liter paket 6,240 1 6,240
21 Kasa 16x16 ktk 5,677 4 22,708
22 Nurse Cup pcs 413 50 20,650
19,600
23 Oksitosin Inj. 1 ml.....ml/mg amp 1,960 10
24 Handscoen steril No 6,5 set 5,531 10 55,310
55,310
25 Handscoen steril No 7 bh 5,531 10
45,900
26 Handscoen steril No 7,5 bh 4,590 10
total 761,087

penerima: Dessy Sfunit,S.Tr.Keb Yang Menyerahkan

Unit : VK Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 07 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 04 agustus 2023
Tujuan : vk
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

Handscoen steril 27,655 247012082 DAK-DAU

set 5,531
1 No 6,5 5 25 agustus 20 4702200
Handscoen steril 27,655 DAK-DAU
bh 5,531 CB2003IT
2 No 7 5 31 juli 2024 MB
Handscoen steril 22,950 DAK-DAU
bh 4,590 1207100;1
3 No 7,5 5 31 JULI 2025 207101
Ringer laktat 22,890 DAK-DAU
larutan infus 500 botol 7,630
4 ml 3 30-Nov-23 N20045
56,770 DAK-DAU
Kasa 16x16 ktk 5,677 10
5 agustus 2025 A21564
6 Omeprazole inj amp 2,388 4 9,552
Gentamicin injeksi 7,450
amp 3,725
7 80 mg/2ml 2
IV. Catheter No, 8,411
set 8,411
8 20/Abocath 20 1
IV. Catheter No, 9,060
set 9,060
9 22/Abocath 22 1
Dexametason inj. 5 11,150
amp 5,575
10 mg/ml - 1ml 2
total 203,543

penerima Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
10 50
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 08 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 07 agustus 2023
Tujuan : POSBINDU
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

28,800 247012082 DAK-DAU

Ambroksol 30 mg tab 144.00
1 200 25 agustus 20 4702200
Amoksisilin kaplet kap 226 22,600 31 JULI 2024 TAMXBB23 DAK-DAU
500 mg 431TAMXB
23443TAM
100 BXB23511
TAMBXB23
527
2
Asam Mefenamat 93,800 DAK-DAU
tab 469 CB2003IT
3 500 mg 200 31 juli 2024 MB
Parasetamol 500 42,600 DAK-DAU
tab 213 200 1207100;1
4 mg 31 JULI 2025 207101
5 Kasa 16x16 ktk 5,677 6 34,062 30-Sep-23 239098 DAK-DAU
96,400 DAK-DAU
CURCUMA tab 482 200
6 agustus 2025 A21564
handscoen 7 pcs 5,531 2 11,062
ibuprofen 400 mg tab 230 100 23,000
amlodipin 5 mg tab 61 50 3,050
betason cream tube 1,444 25 36,100
bacitracin salep tube 5,620 25 140,500
salicyl bedak pak 5,475 10 54,750
Handscoen steril 11,062
set 5,531 2
No 6,5
Handscoen steril 9,180
bh 4,590 2
No 7,5
kantong obat pak 13,800 4 55,200
betadin botol 3,850 1 3,850
plester roll 75000 1 75,000
total 741,016
penerima : Yang Menyerahkan
Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 09 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 07 agustus 2023
Tujuan : imunisasi
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

handscoen 7 pcs 5,531 5 27,655

Handscoen steril 27,655
set 5,531 5
No 6,5
Handscoen steril 11,062
bh 5,531 2
No 7
total 66,372
penerima : Yang Menyerahkan
Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
SELATAN

Ket Sumber

11/8/2023

11/8/2023

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. 19860511 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 10 /sbbk /VIII /2023
Tanggal :12 agustus 2023
Tujuan : POSBINDU gereja silo talkoti
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

247012082 DAK-DAU
1
Ambroksol 30 mg tab 144.00 200 28,800 25 agustus 20 4702200
31 JULI 2024 TAMXBB23 DAK-DAU
431TAMXB
23443TAM
2 BXB23511
TAMBXB23
527
Amoksisilin kaplet
500 mg kap 226 100 22,600
DAK-DAU
3 Asam Mefenamat CB2003IT
500 mg tab 469 100 46,900 31 juli 2024 MB
DAK-DAU
4 Parasetamol 500 1207100;1
mg tab 213 200 42,600 31 JULI 2025 207101
DAK-DAU
5
CURCUMA tab 482 100 48,200 agustus 2025 A21564
6 handscoen 7 pcs 5,531 2 11,062
7 amlodipin 5 mg tab 61 50 3,050
8 betason cream tube 1,444 5 7,220
9 bacitracin salep tube 5,620 5 28,100
10 salicyl bedak pak 5,475 2 10,950

11 Handscoen steril
No 7 set 5,531 2 11,062

12 Handscoen steril
No 7,5 bh 4,590 2 9,180
13 kantong obat pak 13,800 1 13,800
14 matovit tab 2,854 30 85,620
15 omeprasole 20 mg kapsul 290 90 26,100
395,244

penerima : Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 10 /sbbk /VIII /2023
Tanggal :12 agustus 2023
Tujuan : POSBINDU Kilipetun
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

247012082 DAK-DAU
Ambroksol 30 mg tab 144.00 200 28,800
1 25 agustus 20 4702200
31 JULI 2024 TAMXBB23 DAK-DAU
431TAMXB
23443TAM
Amoksisilin kaplet 100 22,600 BXB23511
kap 226 TAMBXB23
500 mg
527
2
Asam Mefenamat DAK-DAU
tab 469 100 46,900 CB2003IT
3 500 mg 31 juli 2024 MB
Parasetamol 500 DAK-DAU
tab 213 200 42,600 1207100;1
4 mg 31 JULI 2025 207101
DAK-DAU
CURCUMA tab 482 100 48,200
5 agustus 2025 A21564
6 amlodipin 5 mg tab 61 50 3,050
7 betason cream tube 1,444 5 7,220
8 bacitracin salep tube 5,620 5 28,100
9 salicyl bedak pak 5,475 2 10,950
Handscoen steril 11,062
set 5,531 2
10 No 7
Handscoen steril 9,180
bh 4,590 2
11 No 6,5
12 kantong obat pak 13,800 1 13,800
13 matovit tab 2,854 30 85,620
14 omeprasole 20 mg kapsul 290 90 26,100
384,182

penerima : Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 11 /sbbk /VIII /2023
Tanggal :19 agustus 2023
Tujuan : POSBINDU gereja ebenhazer nenas
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

Parasetamol 500 200 42,600

247012082
tab 213.00
1 mg 25 agustus 20 4702200
31 JULI 2024 TAMXBB23
431TAMXB
23443TAM
Asam Mefenamat 100 12,000 BXB23511
kap 120 TAMBXB23
500 mg
527
2

ambroksol 30 mg tab 144 200 28,800 CB2003IT

3 31 juli 2024 MB

ctm 4 mg tab 57 200 11,400 1207100;1

4 31 JULI 2025 207101

zink tab 275 100 27,500 agustus

5 2025 A21564
6 vitamin b c tab 59 200 11,800
7 amlodipin 5 mg tube 61 50 3,050
8 betason cream tube 5,620 5 28,100
9 bacitracin salep tube 3,161 5 15,805
Handscoen steril 11,062
set 5,531 2
10 No 7
11 omeprasole 20 mg bh 4,590 60 275,400
12 kantong obat pak 13,800 1 13,800
13 matovit tab 2,854 30 85,620
14 curcuma tab 482 100 48,200
15 bedak salicyl pak 5475 2 10,950
16 amoxiciilin 500 mg tab 226 100 22,600
648,687

penerima : Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas
 Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
ELATAN

Ket Sumber

DAK-DAU

DAK-DAU

DAK-DAU

DAK-DAU

DAK-DAU

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesmas
Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. 19860511 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 12 /sbbk /VIII /2023
Tanggal :19 agustus 2023
Tujuan : POSBINDU gerejaBait el fatuana nuapin
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

Parasetamol 500 200 42,600

247012082
tab 213.00
1 mg 25 agustus 20 4702200
31 JULI 2024 TAMXBB23
431TAMXB
23443TAM
Asam Mefenamat 100 12,000 BXB23511
kap 120 TAMBXB23
500 mg
527
2

ambroksol 30 mg tab 144 200 28,800 CB2003IT

3 31 juli 2024 MB

ctm 4 mg tab 57 200 11,400 1207100;1

4 31 JULI 2025 207101

zink tab 275 100 27,500 agustus

5 2025 A21564
6 vitamin b c tab 59 200 11,800
7 amlodipin 5 mg tube 61 50 3,050
8 betason cream tube 5,620 5 28,100
9 bacitracin salep tube 3,161 5 15,805
Handscoen steril 11,062
set 5,531 2
10 No 7
11 omeprasole 20 mg bh 4,590 60 275,400
12 kantong obat pak 13,800 1 13,800
13 matovit tab 2,854 30 85,620
14 curcuma tab 482 100 48,200
15 bedak salicyl pak 5475 2 10,950
16 amoxiciilin 500 mg tab 226 100 22,600
17 dimenhydrinat 50 mg tab 117 100 11,700
660,387

penerima : Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas
 Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
ELATAN

atuana nuapin
Ket Sumber

DAK-DAU

DAK-DAU

DAK-DAU

DAK-DAU

DAK-DAU

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesmas
Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. 19860511 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 13 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 21 agustus 2023
Tujuan : ugd
No Nama obat/produk satuan Harga satuan(Rp) PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan (Rp)

1 ringer laktat 24701208247022 DAK-DAU

botol 6,963.00 5 34,815
25 agustus 20 00
2 nacl botol 31 JULI 2024 TAMXBB23431TA DAK-DAU
5 38,365 MXB23443TAMBX
7,673 B23511TAMBXB2
3527
3 masker oxygen DAK-DAU
pcs 10,560 3 31,680
dewasa 31 juli 2024 CB2003ITMB
4 cutgat chromic 2/0 DAK-DAU
pcs 8,833 1 8,833
31 JULI 2025 1207100;1207101
5 cutgat chromic 3/0 DAK-DAU
pcs 8,833 1 8,833
agustus 2025 A21564
6 dispo 3 cc pcs 840 3 2,520
7 dispo 5 cc pcs 938 3 2,814
8 infus set dewasa pcs 4,961 2 9,922
137,782

penerima : Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 15 /sbbk /IX /2023
Tanggal : 02 september 2023
Tujuan : vk
No Nama obat/produk kesehatan satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
satuan(Rp) (Rp)

Alat Suntik Sekali pakai 1 10,500 DAK-DAU

tab 1,050 10 1207100;1
1 ml 31 JULI 2025 207101
4,200
Alat Suntik sekali pakai 3 ml set 840
2 5
3 Amoksisilin kaplet 500 mg kap 251 100 25,100
btl/500 22,000
4 Antiseptik Gell ml
22,000 1
Aqua Pro Injeksi Steril fls/20 14,300
2,860 5
5 bebas Pirogen ml
6 Besi II Sulfat 200 mg tab 265 100 26,500
7 Handscoen steril No 6,5 set 5,531 5 27,655
55,310
8 Handscoen steril No 7 bh 5,531 10
22,950
9 Handscoen steril No 7,5 bh 4,590 5
9,922
10 Infuset dewasa set 4,961 2
5,880
11 Oksitosin Inj. 1 ml.....ml/mg amp 1,960 3
23,100
12 Parasetamol 500 mg tab 231 100
amp 979 3 2,937
13 Lidokain comp.inj.Lidokain HCl 2%
botol 7,630 3 22,890
14 Ringer laktat larutan infus 500 ml
41,250
15 Underpad ukuran.... buah 4,125 10
7,300
16 Vitamin B Kompleks tab 73 100
total 321,794

penerima: Dessy Sfunit,S.Tr.Keb Yang Menyerahkan

Unit : VK Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 13 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 02 september 2023
Tujuan : ugd
No Nama obat/produk satuan Harga satuan(Rp) PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan (Rp)

1 dispo 3 cc pcs 840 3 2,520

2 dispo 5 cc pcs 938 2 1,876
3 infus set dewasa pcs 4,961 2 9,922
4 Handscoen steril
set 5,531 2 11,062
No 6,5
5 IV. Catheter No,
set 8,411 1 8,411
20/Abocath 20
6 IV. Catheter No,
set 8,411 2 16,822
24/Abocath 24
7 Lidokain
comp.inj.Lidokain amp 979 2 1,958
HCl 2%
8 Underpad
buah 4,125 1 4,125
ukuran....
56,696

penerima : Yuserly Laisnesi,A.Md.Kep Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 14 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 04 september 2023
Tujuan : Pustu nenas
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

1 Betametason krim 7,220

tube 1,444
0,1% 5 gram 5
2 IV. Catheter No, 26,727
set 8,909
18/Abocath 18 3
3 IV. Catheter No, 16,822
set 8,411
20/Abocath 20 2
4 Infuset dewasa set 4,961 2 9,922
5 Underpad 12,375
buah 4,125
ukuran.... 3
6 Parasetamol 500 23,100
tab 231
mg 100
7 Parasetamol syrup 13,800
botol 2,760
120 mg/5 ml 5
8 Cat Gut cromic no 2/0 3/8 28,800
cycle + jarum bedah pcs 28,800 1
9 Cat Gut cromic no 3/0 26,550
3/8 cycle +jarum bedah pcs 26,550 1
10 Vitamin B 7,300
tab 73
Kompleks 100
11 Handscoen steril 27,655
bh 5,531
No 7 5
12 Gliseril Gualakolat 15,200
tab 152
100 mg 100
13 Besi II Sulfat 200 26,500
tab 265
mg 100
14 Kasa 16x16 ktk 5,677 5 28,385
total 270,356

penerima : Ns. Yusta A.Liu,S.Kep Yang Menyerahkan

Unit : Pustu nenas Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 15 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 04 september 2023
Tujuan : POSKESDES MUTIS
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

1 Ambroksol 30 mg tab 144.00 100 14,400

2 Catcycle
Gut cromic no 2/0 3/8
+ jarum bedah pcs 28,800 2 57,600
Cat Gut cromic no 3/0
3 3/8 cycle +jarum bedah pcs 26,550 2 53,100

4 Etanol 70% 100 ml botol 7,405 2 14,810

5 Infuset anak set 3,023 2 6,046

6 Natrium Klorida 3 20,520

botol 6,840
larutan infus 0,9
7 Parasetamol 500 100 23,100
tab 231
mg
8 Parasetamol syrup 5 13,800
botol 2,760
120 mg/5 ml
9 Salep 2-4 5 7,375
pot 1,475
kombinasi
10 curcuma tablet tab 482 100 48,200
total 258,951

penerima : Bonafide Ramos,A.Md.Kep Yang Menyerahkan

Unit : Poskesdes Mutis Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 016 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 04 september 2023
Tujuan : POSKESDES NUAPIN
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

1 Acyclovir salep
tube 2,583 5 12,915
gram
2 Ambroksol 30 mg tab 144.00 100 14,400
3 Amoksisilin syrup botol/
2,350 2 4,700
kering 125 mg/5 ml 60ml
4
Antibakteri DOEN
Salap Kombinasi: tube 9,460 5 47,300
Basitrasin + Polimiksin

5 Asam Mefenamat
tab 469 100 46,900
500 mg
6 Cat Gut cromic no 2/0 3/8
cycle + jarum bedah pcs 28,800 1 28,800
7 Cat Gut cromic no 3/0
3/8 cycle +jarum bedah pcs 26,550 1 26,550
8
Klorfeniramine maleat 100 2,800
4 mg (CTM) 4 mg tab 28

9 Handscoen steril
bh 5,531 10 55,310
No 7
10 Parasetamol 500
tab 213 200 42,600
mg
11 Parasetamol syrup
botol 2,760 5 13,800
120 mg/5 ml
12 Salep 2-4
pot 1,475 5 7,375
kombinasi
13 Besi II Sulfat 200
tab 265 300 79,500
mg
14 Vitamin B
tab 73 100 7,300
Kompleks
15 Natrium Klorida
botol 6,840 2 13,680
larutan infus 0,9
16 Kasa 16x16 ktk 5,677 4 22,708
total 426,638

penerima : Ns.Aryanto nabunomne,S.Kep Yang Menyerahkan

Unit : Poskesdes Nuapin Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 17 /sbbk /VIII /2023
Tanggal : 04 september 2023
Tujuan : POSKESDES KOANOEL
No Nama obat/produk satuan Harga PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan satuan(Rp) (Rp)

Gliseril Gualakolat 30,400

tab 152 200
1 100 mg
Amoksisilin kaplet kap 226 22,600
100
2 500 mg
Asam Mefenamat 46,900
tab 469 100
3 500 mg
Dexametason inj. 5 27,875
amp 5,575 5
4 mg/ml - 1ml
Vitamin B 14,600
tab 73 200
5 Kompleks
5,600
Klorfeniramine maleat 200
4 mg (CTM) 4 mg tab 28
6
Parasetamol 500 42,600
tab 213 200
7 mg
Salep 2-4 7,375
pot 1,475 5
8 kombinasi
Salisil Bedak 2 % 27,375
pot 5,475 5
9 50 gram
Cat Gut cromic no 2/0 3/8 28,800
pcs 28,800 1
10 cycle + jarum bedah
Cat Gut cromic no 3/0 26,550
pcs 26,550 1
11 3/8 cycle +jarum bedah
12 Kasa 16x16 ktk 5,677 5 28,385
Masker disposible 37,260
dos 3,726 10
13 dengan tali
Ibuprofen tab 400 43,200
tab 216 200
14 mg
total 389,520

penerima : Ns.Ongky Tahun,S.Kep Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003
10 50
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FATUMNASI
Kecamatan Fatumnasi
Jalan San Polly no ,DesaFatumnasi

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 18 /sbbk /VIII /2023
Tanggal :25 september 2023
Tujuan : ugd
No Nama obat/produk satuan Harga satuan(Rp) PEMBERIAN Harga total ED Batch Ket Sumber
kesehatan (Rp)

1 dispo 3 cc pcs 840 3 2,520

2 dispo 5 cc pcs 938 3 2,814
3 Alat Suntik sekali
set 1,320 3,960
pakai 10 ml 3
4 infus set dewasa pcs 4,961 2 9,922
5 Handscoen steril
set 5,531 3 16,593
No 6,5
6 Handscoen steril
bh 5,531 3 16,593
No 7
7 Handscoen steril
bh 4,590 5 22,950
No 7,5
8 Kasa 16x16 ktk 5,677 10 56,770
9 IV. Catheter No,
set 9,060 2 18,120
22/Abocath 22
10 IV. Catheter No,
set 8,411 2 16,822
24/Abocath 24
11 Masker O2 ukuiran
pcs 10,560 2 21,120
dewasa
188,184

penerima : Yuserly Laisnesi,A.Md.Kep Yang Menyerahkan

Unit Pengelola Obat Puskesmas

Henni Atapukan,A.Md.F
NIP. NIP. 19860511 200604 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Fatumnasi

Jevry J.D Silla,S.Gz

NIP. 19810607 200312 1 003