FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS X
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : Ny. Ani sutrisna
No MR : .............................................. Ruangan : poli Umum
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun V > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki V Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan
BPJS V Lain-Lain

Tanggal Masuk PKM : 19 Mei 2016 Jam : 12.15

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 19 mei 2016 Jam : 10.15

2. Insiden : kesalahan pemberian obat

3. Kronologis Insiden :
Tanggal 26 mei 2016 seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami koma selama
satu minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat
kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.
Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT ke puskesmas X tersebut, yang
berobat pada hari Kamis, tanggal 19 Mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh
dokter S yang bertugas di Puskesmas X pada pukul 10.15. Sesuai dengan rujukan balik dari
dokter spesialis, dr. S meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan
dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny. Ani Sutrisna.

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
V Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
V Lain-lain : kepala dinas kesehatan (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
V Pasien
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

V Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ruang apotik (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
V THT
Mata
Saraf
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
 Lokasi Kejadian puskesmas X (sebutkan)

10. Unit yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .ruang apotik (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
V Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap kejadian
tersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat
meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan
kejadian yang ke empat.
13. Tindakan dilakukan oleh* :

V Tim : terdiri dari : dokter, perawat, dll

Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
V Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Pembuat Laporan Kepala dinas kesehatan Penerima Laporan Kepala puskesmas dan
dokter
Paraf Paraf
Tgl Terima 26 mei 2016 Tgl Lapor 26 Mei 2016
Grading Resiko Kejadian* (diisi atasan pelapor)
BIRU HIJAU KUNING V MERAH

NB. *= pilih satu jawaban

 FORMULIR LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) KE TIM KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS : .....................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. KPC : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketemukan KPC

............................................................................................................................ (sebutkan)
5. Unit terkait KPC
............................................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor