FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS BAROS

Periode : Januari - Juni 2023

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien √
2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk darah √
3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk pemeriksaan klinis √
4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur √

5 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi √
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif
6 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah √

7 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah √

8 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan √

9 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi

lisan atau melalui telepon secara konsisten √
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)
10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan
lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat √
11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur √

12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi label
yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat √
Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat –Prosedur, Tepat Pasien
13 Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan bedah minor dan prosedur dental
dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut √

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam
14 untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur medis dan dental
yang dilaksanakan √
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
15 Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan
dan sudah diterima secara umum √

16 Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara

berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan √
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

17 Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan dilakukan asesmen
ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan √

18 Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh √

19 Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera

akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan √

20 Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan

risiko pasien cedera akibat jatuh √

Ketua PMKP

Adi Multiadi, SKM

NIP….............................1
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS BAROS
Periode : Januari - Juni 2023

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5
menit memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan
2 ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ? pada bulan Januari - Juni 2023
3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
4 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit
memenuhi standar yaitu ≤ 1%
Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap
5 dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 2% ?
6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per
7 bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?
Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan
8 dengan ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
9 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 – 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil
11 ditangani memenuhi standar yaitu 100% ?

12 Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per

bulan memenuhi standar yaitu 0 % ?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
14 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0% ?
15 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
17 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar
yaitu ≤ 3% ?
19 Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar
yaitu 0% ?
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?