FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
9) Sertifikat kepesertaan JKN
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
5, Sesuai Permenkes Nomor 40 Tahun 2022 tentang Persyaratan Tehnis Bangunan, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
URAIAN HASIL REKREDENSIALING
A. EVALUASI KERJA SAMA

1 Indeks Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak < 75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%
 2 Kualitas pengajuan klaim RS N-1 (maturitas klaim) Tidak terpenuhi Terpenuhi 1 kriteria Terpenuhi 2 kriteria
kriteria :
1. N-I > 83 %
2. N-II >91 %

3 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar 0 % surat verifikasi paska klaim > 0 - 50 % surat verifikasi paska > 50 - 75 % surat verifikasi > 75 % surat verifikasi paska
konfirmasi dan berita acara) ditindaklanjuti dengan lembar klaim ditindaklanjuti dengan paska klaim ditindaklanjuti klaim ditindaklanjuti dengan
konfirmasi dan/ atau berita acara lembar konfirmasi dan/ atau dengan lembar konfirmasi dan/ lembar konfirmasi dan/ atau
kesepakatan berita acara kesepakatan atau berita acara kesepakatan berita acara kesepakatan

4 Pemenuhan janji layanan Terimplementasi < 2 Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7

a. Menerima NIK/KTP/KIS Digital untuk pendaftaran pelayanan
b. Tidak meminta dokumen fotokopi kepada Peserta sebagai syarat pendaftaran pelayanan
c. Memberikan pelayanan tanpa biaya tambahan diluar ketentuan
d. Tidak melakukan pembatasan hari rawat Pasien (sesuai indikasi medis)
e. Memberikan pelayanan obat yang dibutuhkan dan tidak membebankan peserta untuk mencari obat jika terdapat kekosongan obat
f. Melayani Peserta dengan ramah tanpa diskriminasi.

5 Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang

SUBTOTAL EVALUASI KERJA SAMA

B. SARANA TT IURAIAN HASIL REKREDENSIALING

1. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <50 TT > 50 TT Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT
Mohon melampirkan SK TT terakhir
2. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
a. Jumlah TT ICU Tidak ada ICU < 6% dari total TT 6% dari total TT > 6% dari total TT 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

b. Proporsi jumlah ventilator dengan TT (Ratio Ventilator : TT intensif) tidak ada ventilator ratio 1:>2 ratio 1:<2 ratio 1:1 Jumlah TT = ….........
(Ventilator invasif dan atau non invasif) Jumlah Ventilator di ruang ICU = …....
c. Jumlah TT di Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) Tidak ada PICU, NICU < 4% dari total TT 4% dari total TT > 4% dari total TT 2. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
d. Ventilator di ruang intensif lainnya (PICU, NICU) Tidak terseda Terseda 3. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah Ventilator di ruang PICU = …....
e. SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif
Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya Jumlah Ventilator di ruang NICU = …....

3. Ruang rawat high care

a. Ruang rawat High Care Unit (HCU) Tidak tersedia Tersedia 1. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia Tersedia 2. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

4. Ruang isolasi tidak ada < 10% dari total TT 10% dari total TT > 10% dari total TT Jumlah TT isolasi = …............
5. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I (sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (rua< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........
*Jika FKRTL tidak memiliki ruangan kelas 1, maka dinilai 100 (100% sesuai)
6. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II (sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ru < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
*Jika FKRTL tidak memiliki ruangan kelas 2, maka dinilai 100 (100% sesuai)
7. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III (sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (r < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........

8. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 1. Di atas kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
9. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT

10. Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap

a Porositas bangunan < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai Jumlah Ruang Inap = …......
1. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, a. 80-100% Sesuai = ….....
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air b. 60-80% Sesuai = ….....
2. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori c. < 60% Sesuai = ….....
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri

b Ventilasi Udara < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai Jumlah Ruang Inap = …......
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam a. 80-100% Sesuai = ….....
dan untuk ventilasi alami harus lebih b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai Jumlah Ruang Inap = …......
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai Jumlah Ruang Inap = …......
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai Jumlah Ruang Inap = …......
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai Jumlah Ruang Inap = …......
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi), < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai Jumlah Ruang Inap = …......
dan ruang rawat gabung a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
 h Kepadatan ruang rawat inap
Antar tepi tempat tidur minimal 1,5 m < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
Jumlah Ruang Inap = …......
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
i Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai c. < 60% Sesuai = ….....
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm Jumlah Ruang Inap = …......
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
j Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
Jumlah Ruang Inap = …......
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
k Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi Jumlah Ruang Inap = …......
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
l Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead) Jumlah Ruang Inap = …......
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

SUBTOTAL SARANA TT
C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA URAIAN HASIL REKREDENSIALING

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain Tidak Ada 1 jenis pelayanan spesialis lain >1 jenis pelayanan spesialis lain Pelayanan Medik Spesialis yang ada di RS:

3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau Dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan Tidak Ada 1 jenis pelayanan subspesialis > 1 jenis pelayanan subspesialis Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

5 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Apoteker = … orang
Dokumen surat izin =
6 Tenaga Teknis Kefarmasian
(Sarjana Farmasi/ Ahli Madya Farmasi/ Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
 7 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu Total Jumlah Perawat Rawat Inap = …
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = ….

8 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu Jumlah Bidan = …... Orang. Dokumen surat izin =
(dari jumlah total Bidan)
9 Tenaga keterapian fisik
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Fisioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Terapis wicara = …... Orang. Dokumen surat izin =
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Okupasi terapis = …... Orang. Dokumen surat izin =

10 Tenaga teknik biomedika

a. Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah radiografer = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang. Dokumen surat izin =

11 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah tenaga gizi = …... Orang. Dokumen surat izin =

12 Tenaga keteknisian medik

a. Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah perekam medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu jJumlah penata anestesi = …... Orang. Dokumen surat izin =

13 Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan = …... Orang. Dokumen surat izin =

14 Surat Tugas Koder Tidak Ada Ada

15 Petugas Petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehat Tidak Ada Ada Ada, petugas PIPP tersertifikasi

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * URAIAN HASIL REKREDENSIALING
1 Ruang tunggu Tidak ada Ada, kapasitas tidak memadai dan/ tidak nyaman Ada, kapasitas memadai dan/ nyaman
2 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada
3 Ruang operasi Tidak ada Ada
4 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada
5 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada Lampirkan bukti ruang bank darah Rumah Sakit
6 Ruang radiologi Tidak ada Ada
7 Ruang laboratorium Tidak ada Ada
8 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
9 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
 Ruang sterilisasi yang
10 tersentral I Central Sterile Supply Tidak ada Ada
Departmenl (CSSD)
11 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada
12 Ambulans Tidak ada Ada Jumlah Ambulans = …
13 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada
14 Ruang transit Jenazah Tidak ada Ada
15 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri Nama apotek jejaring : …......................

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada Ada

c. Ruang/ loket penerimaan resep yang memadai Tidak ada Ada

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang/ loket penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang/ loket penerimaan resep ruang/ loket penerimaan resep

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada Ada

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada Ada

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada Ada

h Termometer ruangan Tidak ada Ada

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak ada Ada

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak ada Ada

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak ada Ada

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak ada Ada

16 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
b USG Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
c Ventilator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
 SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

E. SISTEM URAIAN HASIL REKREDENSIALING

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit ( Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya

4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi
berikut : (baik melalui bridging maupun nonbridging)

a. Aplikasi Vclaim versi ter- update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada Ada

6 Bukti pertemuan tim PK dan/ atau TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak Ada Ada
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS Tidak Ada Ada
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS Tidak Ada Ada
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada Ada

10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian Dilaksanakan seluruhnya
tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi

SUBTOTAL SISTEM

F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI URAIAN HASIL REKREDENSIALING

1. Pimpinan RS
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap Tidak merangkap
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap
Merangkap Tidak merangkap
menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit
(- tenaga
Kemampuan
medisdan
yangkeahlian di bidang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak Ya
perumahsakitan dapat diperoleh melalui
pendidikan formal, pelatihan, dan/atau
pengalaman bekerja di Rumah Sakit. )
2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Kurang nyaman dan diskriminatif Nyaman dan non diskriminatif
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps >3Mbps
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan

3 Penerapan aktivasi finger print pada poli di HFIS <25% 25-50% >50%
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan Dilakukan
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu Melayani keduanya
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada Ada
7 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

TOTAL
Catatan Hasil Akhir Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

….................., ….... Oktober 2023

Menyetujui,