LOOK BOOK ANC NORMAL

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
IBU SUAMI UMUR ALAMAT

1 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U Baik, TTV Normal, G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Tidak ada Kelainan, LILA mgg JTHIU dengan Pemeriksaan
annya ......CM, TFU. 3 Jr↗ Syimfisis, kehamilan normal 2. Memberitahukan pada ibu
Ball ( ₊ ), DJJ belum terdengar, pada Trimester I Tentang tanda bahaya pada
Lab. GD. - - , HB. ......Gram% Kehamilan
3. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
4. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali

2 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U Baik, TTV Normal, G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Tidak ada Kelainan, mgg JTH dengan Pemeriksaan
annya TFU. 2 Jr ↓Pusat, pu-ka, letkep kehamilan normal 2. Menganjurkan pada ibu untuk
BM, DJJ 142 x/m pada Trimester II mengurangi aktifitas yang ber-
Protein Urine (- ) lebihan.
3. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
4. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali

3 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U Baik, TTV Normal, G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Tidak ada Kelainan, mgg JTHIU dengan Pemeriksaan
annya TFU. 3 Jr ↓Prx, pu-ka, letkep kehamilan normal 2. Menganjurkan pada ibu untuk
M, DJJ 142 x/m, HB. ....... Gr% pada Trimester III mengurangi aktifitas yang ber-
lebihan.
3. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
4. Memberitahukan pada ibu untuk
Persiapan Persalinan
5. Menganjurkan pada ibu bila ada
keluhan segera menghubungi
Tenaga Kesehatan
6. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali
LOOK BOOK ANC pato

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
IBU SUAMI UMUR ALAMAT

1 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U lemah, TTV : TD 80/60 mmHg G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- ada Kelainan, LILA .........CM, mgg JTHIU dengan Pemeriksaan
annya, keluhan mual, TFU. 2 Jr↗ Syimfisis, hyperemesis 2. Memberitahukan pada ibu
muntah, pusing Ball ( ₊ ), DJJ belum terdengar, Gravidarum Tentang tanda bahaya pada
Lab. GD. - - , HB. 10, 2 Gram% Kehamilan
3. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat
cukup dan hindari kelelahan
5. Menganjurkan pada ibu bila ada
keluhan segera menghubungi
Tenaga Kesehatan
6. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali

2 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U Baik, TTV : TD. 150/100 mmHg G....P...A.... UK. 30 mgg 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Tidak ada Kelainan, JTH dengan preeklamsia Pemeriksaan
annya, keluhan pusing, TFU. 2 Jr ↓Pusat, pu-ka, letkep 2. Menganjurkan pada ibu untuk
mata kabur, mual BM, DJJ 142 x/m mengurangi aktifitas yang ber-
Protein Urine (+ ) lebihan.
3. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
4. Menganjurkan ibu untuk mengu-
rangi makan yg berlemak dan
mengandung garam banyak
5. Menganjurkan pada ibu bila ada
keluhan segera menghubungi
Tenaga Kesehatan
6. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali

3 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U pucat, TTV: TD. 90/60 mmHg G....P...A.... UK.32 mgg 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Nadi 92 x/menit, JTHIU dengan Plasenta Pemeriksaan
annya, keluhan keluar TFU. 3 Jr ↓Prx, pu-ka, letkep previa 2. Menganjurkan pada ibu untuk
darah segar di kemaluan M, DJJ 142 x/m, HB. 9,5 Gr% mengurangi aktifitas yang ber-
perut tidak nyeri, pusing lebihan.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat
cukup dan hindari kelelahan
 4. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
5. Memberitahukan pada ibu untuk
Persiapan Persalinan
6. Menganjurkan pada ibu bila ada
keluhan segera menghubungi
Tenaga Kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali

4 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U pucat, TTV: TD.110/80 mmHg G....P...A.... UK.37 mgg 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Nadi 82 x/menit, JTHIU dengan solusio Pemeriksaan
annya, keluhan keluar TFU. 3 Jr ↓Prx, pu-ka, letkep plasenta 2. Menganjurkan pada ibu untuk
darah di kemaluan. Ber- M, DJJ 148 x/m, HB. 8,5 Gr% mengurangi aktifitas yang ber-
warna hitam, pusing lebihan.
perut terasa nyeri dan 3. Menganjurkan ibu untuk istirahat
kenceng cukup dan hindari kelelahan
4. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
5. Memberitahukan pada ibu untuk
Persiapan Persalinan di RS
6. Informed concent

5 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U Baik, TTV: Normal G....P...A.... UK.42 mgg 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Tidak ada kelainan, JTHIU dengan Kehamilan Pemeriksaan
annya TFU. 3 Jr ↓Prx, pu-ka, letkep lebih bulan 2. Memberitahukan pada ibu untuk
M, DJJ 152 x/m Persiapan Persalinan di RS
3. Informed concent

6 Ny. Tn. Ibu mengatakan keluar K/U Baik, TTV: Normal G....P...A.... UK.30 mgg 1. Memberitahukan hasil
air - air berwarna jernih Tidak ada kelainan, JTHIU dengan susp Pemeriksaan
TFU. 1/2 pusat Prx, pu-ki, letkep ketuban pecah dini 2. Menganjurkan pada ibu untuk
BM, DJJ 148 x/m mengurangi aktifitas yang ber-
lebihan.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat
cukup dan hindari kelelahan
4. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
5. Memberitahukan pada ibu untuk
Persiapan Persalinan di RS

7 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U Baik, TTV : TD. 130/100 mmHg G....P...A.... UK. 24 mgg 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Tidak ada Kelainan, JTH dengan Hypertensi Pemeriksaan
 annya, keluhan pusing, TFU. sepusat, pu-ki, letkep 2. Menganjurkan pada ibu untuk
BM, DJJ 142 x/m mengurangi aktifitas yang ber-
Protein Urine (- ) lebihan.
3. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
4. Menganjurkan ibu untuk mengu-
rangi makan yg berlemak dan
mengandung garam banyak
5. Menganjurkan pada ibu bila ada
keluhan segera menghubungi
Tenaga Kesehatan
6. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali

8 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U Baik, TTV : Normal G....P...A.... UK. 27 mgg 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- Tidak ada Kelainan, JTH dengan Anemia Berat Pemeriksaan
annya, keluhan pusing, TFU. 2 jari ↗pusat, pu-ki, letkep 2. Memberitahukan pada ibu
berkunang - kunang BM, DJJ 140 x/m Tentang tanda bahaya pada
HB. 8,8 gr% Kehamilan
3. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
4. Menganjurkan ibu untuk minum
obat sesuai dengan yang dianjur
kan
5. Menganjurkan pada ibu bila ada
keluhan segera menghubungi
Tenaga Kesehatan
6. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali

9 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin K/U baik, TTV: normal G....P...A.... UK.12 mgg 1. Memberitahukan hasil
memeriksakan kehamil- tidak ada kelainan dengan Abortus Imminen Pemeriksaan
annya, keluhan keluar TFU. 3 Jr ↗ symfisis , Ball ( + ) 2. Memberitahukan pada ibu
darah sedikit sedikit Gol Da. - - HB. 11,0 Gr% Tentang tanda bahaya pada
di kemaluan Kehamilan
3. Menganjurkan pada ibu untuk
mengurangi aktifitas yang ber-
lebihan.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat
cukup dan hindari kelelahan
5. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan dan nutrisi
yang baik untuk ibu hamil
6. Menganjurkan pada ibu untuk
 periksa USG
7. Menganjurkan pada ibu bila ada
keluhan segera menghubungi
Tenaga Kesehatan
8. Memberitahukan pada ibu
kapan harus kembali
LOOK BOOK INC

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
IBU SUAMI UMUR ALAMAT

1 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut rasa K/U Baik, TTV Normal,
mules, ada keluar lendir Tidak ada Kelainan
campur darah TFU. 3 Jr↘ Prx, Pu-Ka, Letkep, M
DJJ 140 x / m, TBJ. 30 cm ( 2950 )
gram, His 3 x 10/30 detik, kuat
VT. Pemb 4 cm, Portio tebal lunak,
Ket ( + ), ↓Kepala 2/5,
G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
mgg JTH dengan Pemeriksaan
kala I fase aktif 2. Menganjurkan pada ibu untuk
jalan - jalan / miring ke kiri
3. Melakukan observasi TTV, DJJ,
Kontraksi

2 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut K/U Baik, TTV Normal,
rasa mules, rasa ingin Tidak ada Kelainan,
mengedan TFU. 4 Jr ↓Prx, pu-ki, letkep, M,
DJJ 148 x/m, TBJ 32 cm ( 3255 ) gr
His 5 x 10/30 detik, kuat
VT. Pemb 8-9 cm, Portio tipis,
Ket ( + ), ↓Kepala 4/5
G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
mgg JTH dengan Pemeriksaan
kala I fase aktif 2. Menganjurkan pada ibu untuk
miring ke kiri
3. mempersiapkan alat persalinan
4. Melakukan observasi TTV, DJJ,
Kontraksi

3 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut K/U Baik, TTV Normal,
rasa mules, rasa ingin Tidak ada Kelainan,
mengedan TFU. 4 Jr ↓Prx, pu-ki, letkep, M,
DJJ 148 x/m, TBJ 29 cm ( 2790 ) gr
His 6 x 10/30 detik, kuat
VT. Pemb lengkap, Portio tidak
teraba, Ket ( + ), ↓Kepala 5/5
G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
mgg JTH dengan Pemeriksaan
kala I fase aktif 2. Menganjurkan pada ibu untuk
miring ke kiri
3. mempersiapkan alat, obat -obatan,
dan tempat persalinan
4. Mempersiapkan parturient

4 Ny. Tn. Ibu mengatakan rasa K/U Baik, TTV Normal, G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
ingin mengedan Tidak ada Kelainan, mgg JTH dengan Pemeriksaan
TFU. 4 Jr ↓Prx, pu-ki, letkep, M, kala II 2. Menganjurkan pada ibu untuk
DJJ 148 x/m, TBJ 29 cm ( 2790 ) gr makan dan minum disela - sela
His 6 x 10/30 detik, kuat ibu mengedan
VT. Pemb lengkap, Portio tidak 3. Memakai APD
teraba, Ket pecah, ↓Kepala 5/5 4. Memimpin persalinan

5 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut K/U Baik, TTV Normal, Tidak ada P......A...... Dengan 1. Memberitahukan hasil
rasa mules dan keluar kelainan, terlihat darah keluar kala III Pemeriksaan
darah dari kemaluan sekonyong-konyong dari jalan 2. Memastikan ada tidaknya bayi ke
lahir. dua
3. Memberikan injeksi oxitosin 1 amp
IM
4. Mengosongkan kandung kencing
5. Melakukan PTT
 6. Melahirkan plasenta lengkap dengan
selaputnya

6 Ny. Tn. Ibu merasa lelah dan K/U Baik, TTV Normal, Tidak ada P.......A........dengan 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
perut terasa mules kelainan, terlihat darah keluar kala IV 2. Menganjurkan pada ibu untuk
dari jalan lahir makan dan minum
3. Memeriksa TTV
4. Memeriksa robekan jalan lahir
5. mengukur jumlah darah yang keluar
selama persalinan
6. Membersihkan ibu dan tempat
persalinan
LOOK BOOK INC PATO

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
IBU SUAMI UMUR ALAMAT

1 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut rasa K/U Baik, TTV Normal, G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
mules, ada keluar lendir Tidak ada Kelainan, Jam 02,00 wita, mgg JTH dengan Pemeriksaan
campur darah TFU. 3 Jr↘ Prx, Pu-Ka, Letkep, M kala I memanjang 3. Melakukan observasi TTV, DJJ,
DJJ 140 x / m, TBJ. 30 cm ( 2950 ) Kontraksi
gram, His 3 x 10/30 detik, kuat 3. Melakukan rujukan ke RS
VT. Pemb 4 cm, Portio tebal lunak,
Ket ( + ), ↓Kepala 2/5, jam 10.00 wita
VT tetap pemb 4 cm.

2 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut K/U Baik, TTV Normal, G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
rasa mules, rasa ingin Tidak ada Kelainan, jam 05.00 Wita, mgg JTH dengan Pemeriksaan
mengedan TFU. 4 Jr ↓Prx, pu-ki, letkep, M, susp CPD 2. Menganjurkan pada ibu untuk
DJJ 148 x/m, TBJ 32 cm ( 3255 ) gr miring ke kiri
His 5 x 10/30 detik, kuat 4. Melakukan observasi TTV, DJJ,
VT. Pemb 10 cm, Portio tidak teraba, Kontraksi
Ket ( + ), ↓Kepala 1/5, jam 09.00 wita, 3. Melakukan rujukan ke RS
VT. Pemb 10 cm, Kepala tidak turun.

3 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut K/U Baik, TTV Normal,
rasa mules, rasa ingin Tidak ada Kelainan, jam 12.00 wita
mengedan TFU. 4 Jr ↓Prx, pu-ki, letkep, M,
DJJ 148 x/m, TBJ 29 cm ( 2790 ) gr
His 6 x 10/30 detik, kuat
VT. Pemb lengkap, Portio tidak
teraba, Ket ( - ), ↓Kepala 4/5
jam 14.30 wita, kepala tidak mau turun
G....P...A.... UK. .... 1. Memberitahukan hasil
mgg JTH dengan Pemeriksaan
kala II lama 2. mempersiapkan alat, obat -obatan,
dan tempat persalinan
3. Mempersiapkan parturient
4. Melakukan rujukan ke RS

5 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut K/U Baik, TTV Normal, Tidak ada P......A...... Dengan 1. Memberitahukan hasil
rasa mules dan keluar kelainan, terlihat darah keluar Retentio Plasenta Pemeriksaan
darah dari kemaluan sekonyong-konyong dari jalan 2. Memastikan ada tidaknya bayi ke
lahir. dua
3. Memberikan injeksi oxitosin 1 amp
IM
4. Mengosongkan kandung kencing
5. Melakukan PTT
6. Memberikan injeksi oxitosin 1 amp IM
7. Melakukan PTT
8. Mempersiapkan parturient
9. mempersiapkan alat, obat -obatan,
dan tempat persalinan
 10. Melakukan rujukan ke RS

6 Ny. Tn. Ibu merasa lelah dan K/U Baik, TTV Normal, Tidak ada P.......A........dengan 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
perut terasa mules kelainan, terlihat darah keluar banyak Atonia uteri 2. Menganjurkan pada ibu untuk
dari jalan lahir makan dan minum
3. Memeriksa TTV
4. Memperbaiki KU dengan pasang infus
20 tts/mnt
5. Memberikan injeksi oxitosin 1 amp IM
6. Melakukan massage
7. Melakukan IMD
8. Rangsangan puting susu
9. Membersihkan dan melakukan pera-
watan post partum
LOOK BOOK BBL NORMAL

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH NAMA ORANG SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
NAMA BAYI UMUR ALAMAT
TUA

1 BY Ny. Ny. Ibu mengatakan anak lahir
Tn. normal BB 2900 gram, PB 50 cm
ditolong oleh bidan, lahir jam
01.00 wita, kondisi ibu dan bayi
sehat
Bayi lahir tgl, ............ Pukul
01.00 wita, lahir normal, BB.
2900 gram, PB 50 cm, LK. 32 cm,
LD. 33 cm, AS 9-10, denyut nadi
140 x/m, RR. 60 x/m, Suhu 36,7 ° c
letak kepala
BBL berusia 6 jam dengan 1. Memberitahukan hasil
BBL Normal Pemeriksaan
2. Mempertahankan suhu ruangan
3. Melakukan IMD
4. Memberikan Vit K1, Salp Mata,
dan HB 0
5. Mencegah terjadinya infeksi
dan hypotermi
6. Menjelaskan pada ibu tanda
bahaya pada BBL
7. Memberitahukan pada ibu
untuk pemberian Asi Eksklusif
8. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan BBL

2 BY Ny. Ny. Ibu mengatakan anak lahir
Tn. normal BB 2900 gram, PB 50 cm
ditolong oleh bidan, lahir 3 hari
yang lalu, kondisi ibu dan bayi
sehat
Bayi lahir tgl, ............ Pukul
01.00 wita, lahir normal, BB.
2800 gram, PB 50 cm, LK. 32 cm,
LD. 33 cm, denyut nadi 140 x/m,
RR. 60 x/m, Suhu 36,7 ° c
BBL berusia 3 hari dengan 1. Memberitahukan hasil
BBL Normal Pemeriksaan
2. Mempertahankan suhu ruangan
3. Mencegah terjadinya infeksi
dan hypotermi
4. Memberikan Vit K1, Salp Mata,
dan HB 0 bila belum diberikan
5. Memberitahukan pada ibu
untuk pemberian Asi Eksklusif
6. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan BBL

2 BY Ny. Ny. Ibu mengatakan anak lahir
Tn. normal BB 2900 gram, PB 50 cm
ditolong oleh bidan, lahir 9 hari
yang lalu, kondisi ibu dan bayi
sehat
Bayi lahir tgl, ............ Pukul
01.00 wita, lahir normal, BB.
3000 gram, PB 50 cm, LK. 32 cm,
LD. 33 cm, denyut nadi 140 x/m,
RR. 60 x/m, Suhu 36,5 ° c
BBL berusia 9 hari dengan 1. Memberitahukan hasil
BBL Normal Pemeriksaan
2. Mempertahankan suhu ruangan
3. Mencegah terjadinya infeksi
dan hypotermi
4. Memberitahukan pada ibu
untuk pemberian Asi Eksklusif
5. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan BBL
LOOK BOOK BBL PATO

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH NAMA ORANG SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
NAMA BAYI UMUR ALAMAT
TUA

1 BY Ny.
Ny. Ibu mengatakan anak lahir
Tn. normal BB 2350 gram, PB 48 cm
ditolong oleh bidan, lahir jam
01.00 wita, kondisi ibu dan bayi
sehat
Bayi lahir tgl, ............ Pukul
01.00 wita, lahir normal, BB.
2350gram, PB 48 cm, LK. 30 cm,
LD. 30 cm, AS 8-9, denyut nadi
140 x/m, RR. 60 x/m, Suhu 36,7 ° c
letak kepala
BBL berusia 6 jam dengan 1. Memberitahukan hasil
BBLR Pemeriksaan
2. Mempertahankan suhu ruangan
3. Melakukan IMD
4. Memberikan Vit K1, Salp Mata,
dan HB 0
5. Mencegah terjadinya infeksi
dan hypotermi
6. Menjelaskan pada ibu tanda
bahaya pada BBLR
7. Memberitahukan pada ibu
untuk pemberian Asi Eksklusif
8. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan BBLR

2 BY Ny.
Ny. Ibu mengatakan anak lahir
Tn. normal BB 3200 gram, PB 50 cm
ditolong oleh bidan, lahir 3 hari
yang lalu, kondisi ibu dan bayi
sehat
Bayi lahir tgl, ............ Pukul
01.00 wita, lahir normal, BB.
3100 gram, PB 50 cm, LK. 32 cm,
LD. 33 cm, denyut nadi 140 x/m,
RR. 60 x/m, Suhu 36,7 ° c, kulit dan
mata kuning
BBL berusia 5 hari dengan 1. Memberitahukan hasil
Ikterus Pemeriksaan
2. Mempertahankan suhu ruangan
3. Mencegah terjadinya infeksi
dan hypotermi
4. Memberikan Vit K1, Salp Mata,
dan HB 0 bila belum diberikan
5. Memberitahukan pada ibu
untuk pemberian Asi Eksklusif
6. Menjelaskan pada ibu tanda
bahaya pada BBL
7. Menganjurkan ibu untuk men-
jemur bayi nya pada pagi hari
selama 5 - 10 menit
8. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan BBL

3 BY Ny.
Ny. Ibu mengatakan anak lahir
Tn. normal BB 3500 gram, PB 51 cm
ditolong oleh bidan, lahir 2 hari
yang lalu, kondisi ibu dan bayi
sehat, mata keluar kotoran
Bayi lahir tgl, ............ Pukul
01.00 wita, lahir normal, BB.
3450 gram, PB 51 cm, LK. 33 cm,
LD. 33 cm, denyut nadi 140 x/m,
RR. 59 x/m, Suhu 36,5 ° c , mata
terdapat kotoran
BBL berusia 2 hari dengan 1. Memberitahukan hasil
sakit mata Pemeriksaan
2. Mempertahankan suhu ruangan
3. Mencegah terjadinya infeksi
dan hypotermi
4. Memberikan Vit K1, Salp Mata,
dan HB 0 bila belum diberikan
5. Memberitahukan pada ibu

4 BY Ny. Ny. Ibu mengatakan anak lahir
Tn. normal BB 3300 gram, PB 51 cm
ditolong oleh bidan, lahir 2 hari
yang lalu, kondisi ibu dan bayi
sehat, keluhan badan teraba
panas, tidak mau menyusu
Bayi lahir tgl, ............ Pukul
01.00 wita, lahir normal, BB.
3250 gram, PB 51 cm, LK. 33 cm,
LD. 33 cm, denyut nadi 140 x/m,
RR. 59 x/m, Suhu 37,5 ° c , anak
menangis, puting susu ibu men-
datar, belum keluar air susu
untuk pemberian Asi Eksklusif
6. Menjelaskan pada ibu tanda
bahaya pada BBL
7. Menganjurkan ibu untuk selalu
membersihkan matanya dengan
tisue dan air hangat
8. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan BBL
BBL berusia 2 hari dengan 1. Memberitahukan hasil
demam tidak mau menyusu Pemeriksaan
2. Mempertahankan suhu ruangan
3. Mencegah terjadinya infeksi
dan hypotermi
4. Memberikan Vit K1, Salp Mata,
dan HB 0 bila belum diberikan
5. Memberitahukan pada ibu
untuk pemberian Asi Eksklusif
6. Menjelaskan pada ibu tanda
bahaya pada BBL
7. Menganjurkan ibu untuk selalu
menyusukan bayi nya
8. Memberitahukan pada ibu untuk
perawatan payudara
9. Memberitahukan pada ibu
tentang perawatan BBL
LOOK BOOK NIFAS

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
IBU SUAMI UMUR ALAMAT

1 Ny. Tn. Ibu mengatakan perut rasa
mules, dan badannya terasa
lemas
K/U Baik, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan
TFU. 2 Jr↘ Pusat, kontraksi uterus
kuat, pengeluaran pervaginam
berupa lochea rubra ± 100 cc
P... A.... Dengan 1. Melakukan observasi k/u, TTV,
6 jam post partum TFU, Kontraksi, perdarahan dan
kandung kemih setiap 30 '
2. Memberitahukan hasil pemeriksa-
an
3. Cukupi kebutuhan nutrisi dan
cairan
4. Beritahu ibu tentang perubahan
fisiologis masa nifas
5. Anjurkan ibu untuk istirahat dan
latihan mobilisasi dini
6. Mengajarkan ibu cara menyusui
yang benar
7. Mengajarkan ibu untuk merawat
tali pusat yang benar
8. Menganjurkan ibu untuk menerus-
kan teraphy yang telah diberikan

2 Ny. Tn. Ibu mengatakan nyeri pada
luka bekas jahitan perineum
hari ke - 2
K/U Baik, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan, TFU 3 jari ↘ pst
luka bekas jahitan perineum masih
basah, pengeluaran pervaginam
berupa loche rubra ± 50 cc
Ny. ........umur ......th, 1. Memberitahukan hasil
P...A.... Dalam masa Pemeriksaan
nifas hari ,ke - 2, 2. Menganjurkan pada ibu untuk
normal, dengan nyeri menjaga kebersihan genetalia/
luka pada jahitan personal hygiene
perineum 3. Menjelaskan dan menganjurkan
pada pasien tentang perawatan
perineum pasca penjahitan
episiotomi
4. Menganjurkan ibu untuk tidak
melakukan hubungan sex selama
masa nifas
5. Menganjurkan ibu untuk menerus-
kan teraphy yang telah diberikan

3 Ny. Tn. Ibu mengatakan telah me - K/U Baik, TTV Normal, Ny. ........umur ......th, 1. Memberitahukan hasil
lahirkan hari ke 10 Tidak ada Kelainan, P...A.... Dalam masa Pemeriksaan
TFU. 1 Jr ↗ symfisis, pengeluaran nifas hari ,ke -10, 2. Cukupi kebutuhan nutrisi dan
pervaginam berupa lochea serosa normal cairan
3. Menganjurkan ibu untuk menerus-
kan teraphy yang telah diberikan
4 Ny. Tn. Ibu mengatakan telah me - K/U Baik, TTV Normal, Ny. ........umur ......th, 1. Memberitahukan hasil
lahirkan hari ke 25 Tidak ada Kelainan, P...A.... Dalam masa Pemeriksaan
TFU. Tidak teraba, pengeluaran nifas hari ,ke -25, 2. Cukupi kebutuhan nutrisi dan
pervaginam berupa lochea Alba normal cairan
3. Menganjurkan ibu untuk ber-KB
setelah selesai masa nifas
4. Menganjurkan ibu untuk menerus-
kan teraphy yang telah diberikan
LOOK BOOK NIFAS pato

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
IBU SUAMI UMUR ALAMAT

1 Ny. Tn. Ibu mengatakan payudara
terasa bengkak, terasa keras,
nyeri dan panas, serta ASI nya
belum keluar dengan lancar
K/U Baik, TTV Normal, tidak ada kelainan,
air susu sedikit keluar pada kanan dan kiri,
TFU. 3 Jr↘ Pusat, kontraksi uterus
kuat, pengeluaran pervaginam
berupa lochea rubra ± 100 cc
Ibu post partum P... A.... 1. Menjalin hubungan baik antara ibu dan
hari ke 3 hari dengan dan bidan dengan cara meyakinkan bahwa
bendungan ASI ibu akan segera membaik
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada
ibu bahwa ibu mengalamai bendungan ASI
3. Menjelaskan pada ibu bahwa payudara ibu
mengalami bendungan ASI karena adanya
sumbatan pada saluran ASI sehingga ASI tidak
keluar teratur
4. Mengajarkan ibu perawatan payudara
5. Menganjurkan ibu untuk mengeluarkan ASI
dengan cara memberikan ASI sesering mungkin
kepada bayinya ± 2 jam sekali
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif kepada bayinya dengan memberikan
ASI saja selama 6 bulan
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran
hijau dan makanan bergizi untuk memperbanyak
dan memperlancar pengeluaran ASI
8. Menganjurkan ibu untuk meneruskan teraphy
yang telah diberikan
9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan
ulang ke tempat pelayanan kesehatan

2 Ny. Tn. Ibu mengatakan telah melahir-
kan bayinya 3 hari yang lalu,
badan masih terasa lemas dan
nyeri luka bekas jahitan
perineum
K/U Baik, TTV Normal, Ny. ........umur ......th, 1. Memberitahukan hasil
Tidak ada Kelainan, TFU 4 jari ↘ pst P...A.... Dalam masa Pemeriksaan
luka bekas jahitan perineum masih basah, nifas hari ,ke - 3, 2. Menganjurkan pada ibu untuk
warna kemerahan, pengeluaran pervaginam normal, dengan infeksi menjaga kebersihan genetalia/
berupa loche rubra ± 50 cc luka pada jahitan personal hygiene
perineum 3. Menjelaskan dan menganjurkan
pada pasien tentang perawatan
perineum pasca penjahitan
episiotomi
4. Menganjurkan ibu untuk tidak
melakukan hubungan sex selama
masa nifas
5. Menganjurkan pada ibu untuk beraktifitas
kerja pelan - pelan
6. Menganjurkan pada ibu untuk banyak makan
 yang berprotein agar luka jahitan lekas sembuh
7. Menganjurkan ibu untuk menerus-
kan teraphy yang telah diberikan

3 Ny. Tn. Ibu mengatakan merasa pusing K/U Lemah, TTV 140/100 mmHg, N: 110 x/m, Ny. ........umur ......th, 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
dan pandangan berkunang- suhu : 37 ⁰C, RR. 22 x/m, P...A.... Dalam masa 2. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi saat ini
kunang TFU. 4 Jr ↗ symfisis, pengeluaran pervaginam nifas hari ke - 1 dengan nifas dengan hypertensi
berupa lochea rubra hypertensi post partum 3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda - tanda
bahaya nifas BBL dan pemeriksaan ulang
4. Mengobservasi TTV, TFU, Kontraksi uterus dan
perdarahan
5. Menjelaskan pada ibu tentang diet nutrisi masa
nifas dengan hypertensi
6. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memberikan
ASI pada bayinya
7. Memantau tekanan darah sesering mungkin
8. Membatasi aktifitas fisik ibu
9. Menganjurkan ibu untuk meneruskan teraphy yang
telah diberikan

4 Ny. Tn. Ibu mengatakan hari ini kunjungaK/U Baik, kesadaran compos mentis, Ny. ........umur ......th, 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
ulang dengan badannya terasa p TTV normal,Tidak ada Kelainan, P...A.... Dengan infeksi Pemeriksaan
sejak lusa dankeluar cairan putih TFU. 4 jari ↘ pusat, pengeluaran puerperalis 3 hari post 2. KIE tentang cara merawat luka
daerah vaginanya pervaginam berupa lochea rubra, berbau, partum 3. KIE tentang mobilisasi dini
dan keluar nanah 4. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat
5. Mengajurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan
genetalia
6. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang ber-
gizi
7. Menganjurkan ibu untuk meneruskan teraphy yang
telah diberikan
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan
ulang ke tempat pelayanan kesehatan
LOOK BOOK KB fisio

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
IBU SUAMI UMUR ALAMAT

1 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin meng-
gunakan alat kontrasepsi
dan ibu belum pernah ber -
KB
K/U Baik, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan,BB .......kg
TB. ........cm
Ny. .......usia .......thn,
akseptor baru KB suntik
3 bulan
1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
3. Melakukan konseling KB
4. Melakukan penyuntikan KB suntik 3 bulan
5. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
6. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

2 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin suntik K/U Baik, TTV Normal, Ny. .......usia .......thn, 1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
ulang KB suntik 3 bulan Tidak ada Kelainan,BB .......kg akseptor lama KB suntik 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
TB. ........cm 3 bulan 3. Melakukan penyuntikan KB suntik 3 bulan
4. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

3 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin meng-
gunakan alat kontrasepsi
jangka panjang
K/U Baik, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan, BB .......kg
TB. ........cm
Ny. .......usia .......thn,
calon akseptor baru KB
IUD
1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
3. Melakukan konseling KB dan pengisian informed
consent
4. Melakukan persiapan dan pemasangan IUD
5. Memberikan obat-obatan analgetik dan antibiotik
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

4 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin meng-
gunakan alat kontrasepsi
jangka panjang
K/U Baik, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan, BB .......kg
TB. ........cm
Ny. .......usia .......thn,
calon akseptor baru KB
IMPLAN
1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
3. Melakukan konseling KB dan pengisian informed
consent
4. Melakukan persiapan dan pemasangan IMPLAN
5. Memberikan obat-obatan analgetik dan antibiotik
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

5 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin meng- K/U Baik, TTV Normal, Ny. .......usia .......thn, 1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
gunakan alat kontrasepsi Tidak ada Kelainan,BB .......kg akseptor baru KB PIL 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
jangka pendek TB. ........cm 3. Melakukan konseling KB
4. Memberikan PIL KB
 5. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
6. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

5 Ny. Tn. Ibu mengatakan ingin meng- K/U Baik, TTV Normal, Ny. .......usia .......thn, 1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
gunakan alat kontrasepsi Tidak ada Kelainan,BB .......kg akseptor lama KB PIL 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
jangka pendek TB. ........cm 3. Melakukan konseling KB
4. Memberikan PIL KB
5. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali
LOOK BOOK KB PATO LOOK BOOK KB PATO
NO TGL/BLN/TH
IBU
1 Ny.
2 Ny.
3 Ny.
4 Ny.
IDENTITAS
SUBYEK
SUAMI UMUR ALAMAT
Tn. Ibu akseptor KB suntik dengan
keluhan keluar darah dari vagina
sedikit - sedikit ± 2 minggu
Tn. Ibu mengeluh sakit pada daerah
luka bekas pemasangan IMPLAN
dan keluar nanah
Tn. Ibu mengatakan menggunakan alat
kontrasepsi jangka panjang dengan
keluhan mengalami keputihan di-
sertai darah sejak 5 hari yang lalu,
nyeri pada perut, dan alat kelamin
terasa sakit setelah berhubungan
Tn. Ibu mengeluh sakit kepala dan mual
muntah selama minum obat KB
OBYEK
K/U Baik, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan,BB .......kg
TB. ........cm, ada keluar darah
K/U Baik, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan, BB .......kg
TB. ........cm, luka basah, keluar
nanah
K/U Baik, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan, BB .......kg
TB. ........cm, ada cairan ber-
campur darah, inspekulo ter -
lihat tertutup banyak lendir,
portio tidak rata
K/U Lemah, TTV Normal,
Tidak ada Kelainan,BB .......kg
TB. ........cm
ASSESMENT
Ny. .......usia .......thn,
akseptor baru KB suntik
3 bulan dengan spooting
Ny. .......usia .......thn,
akseptor baru KB IMPLAN
dengan infeksi pada luka
bekas pemasangan IMPLAN
Ny. .......usia .......thn,
akseptor KB IUD dengan
ulcus portio
Ny. .......usia .......thn,
akseptor baru KB PIL
PLANING
1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
3. Melakukan konseling KB
4. Memberikan suntikan vit K
5. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
6. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali
1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
3. Melakukan konseling KB dan pengisian informed
consent
4. Membersihkan luka bekas pemasangan IMPLAN
5. Memberikan obat-obatan analgetik dan antibiotik
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali
1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
3. Melakukan konseling KB dan pengisian informed
consent
4. menjelaskan pada ibu bahwa perdarahan yang di
alami saat ini karena adanya luka di mulut rahim
5. Memberikan dukungan moral pada ibu, ibu tidak
usah khawatir karena penyakitnya bisa diobati
6. Memberikan ibu teraphy albotil untuk menjaga
kebersihan terutama di daerah kemaluan
7. Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan hubungan
suami istri sampai ulkus portio sembuh
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk
mendapatkan teraphy dan pengobatan yang tepat
untuk pengobatan
9. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
10. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali
1. Melakukan observasi k/u, TTV, BB, TB
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan
3. Melakukan konseling KB
4. Memberikan obat anti muntah
5. Menganjurkan ibu untuk terus minum obat KB nya
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali
LOOK BOOK Bayi fisio

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
NAMA BAYI NAMA ORANG TUA UMUR ALAMAT

1 Ny. Ibu mengatakan ingin meng- BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan
Tn. imunisasi bayi nya, anak sehat PB .......cm imunisasi BCG dan polio 1
LK. .......cm
1. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
2. Memberikan KIE pada ibu
3. Mempersiapkan alat, obat dan bayi
4. Melakukan Injeksi BCG dan tetes polio 1
5. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Bayi sesudah imunisasi
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

2 Ny. Ibu mengatakan ingin meng- BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
Tn. imunisasi bayi nya, anak sehat PB .......cm imunisasi Pentabio 1 dan tetes 2. Memberikan KIE pada ibu
LK. .......cm polio 2 3. Mempersiapkan alat, obat dan bayi
4. Melakukan Injeksi Pentabio 1 dan tetes polio 2
5. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Bayi sesudah imunisasi
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

3 Ny. Ibu mengatakan ingin meng- BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
Tn. imunisasi bayi nya, anak sehat PB .......cm imunisasi Pentabio 3 dan tetes 2. Memberikan KIE pada ibu
LK. .......cm polio 4 3. Mempersiapkan alat, obat dan bayi
4. Melakukan Injeksi Pentabio 2 dan tetes polio 3
5. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Bayi sesudah imunisasi
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

4 Ny. Ibu mengatakan ingin meng- BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
Tn. imunisasi bayi nya, anak sehat PB .......cm imunisasi Pentabio 3 dan tetes 2. Memberikan KIE pada ibu
LK. .......cm polio 4 3. Mempersiapkan alat, obat dan bayi
4. Melakukan Injeksi Pentabio 3 dan tetes Polio 4
5. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Bayi sesudah imunisasi
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
 ulang kembali

5 Ny. Ibu mengatakan ingin meng- BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
Tn. imunisasi bayi nya, anak sehat PB .......cm imunisasi Campak 2. Memberikan KIE pada ibu
LK. .......cm 3. Mempersiapkan alat, obat dan bayi
4. Melakukan Injeksi Campak
5. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Bayi sesudah imunisasi
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali
LOOK BOOK Bayi PATO

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
NAMA BAYI NAMA ORANG TUA UMUR ALAMAT

1 Ny. Ibu mengatakan ingin meng-
Tn. imunisasi bayi nya, keluhan
badan panas dan batuk, pilek
BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan bayi
PB .......cm ISPA 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
RR. ........x/m Bayi sakit
Nadi. .......x/m 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

2 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan
Tn. bayi nya, keluhan badan panas, batuk,
pilek , sesak dan nafas bunyi
BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan bayi
PB .......cm Pneumonia 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
RR. ........x/m Bayi sakit
Nadi. .......x/m 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

3 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan bayi
Tn. bayi nya, keluhan badan panas ± 2 hari PB .......cm observasi febris 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Nadi. .......x/m Bayi sakit
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

4 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan bayi
Tn. bayi nya, keluhan badan timbul bintik PB .......cm Urtikaria 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
merah ± 3 hari LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
 anak rewel, 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
badan timbul Bayi sakit
bintik-bintik 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
merah . mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

5 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan bayi
Tn. bayi nya, keluhan badan timbul bintik PB .......cm gatal infeksi 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
merah dan bernanah ± 4 hari LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
anak rewel, 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
badan timbul Bayi sakit
bintik-bintik 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
merah dan mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
bernanah untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

6 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan bayi
Tn. anak nya, keluhan badan panas dan diare PB .......cm diare 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
encer mulai kemarin sore LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Nadi. .......x/m Bayi sakit
anak rewel, BAB 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
cair mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

7 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan bayi
Tn. anak nya, keluhan badan panas,diare, PB .......cm disentri 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
berlendir dan ada darah mulai kemarin pagi LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Nadi. .......x/m Bayi sakit
anak rewel, BAB 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
cair berlendir dan mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
ada darah untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali
LOOK BOOK BaLITA fisio

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
NAMA BALITA NAMA ORANG TUA UMUR ALAMAT

1 Ny. Ibu mengatakan ingin meng- BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
Tn. imunisasi anak nya, anak sehat PB .......cm imunisasi pentabio boster 2. Memberikan KIE pada ibu
LK. .......cm 3. Mempersiapkan alat, obat dan anak
4. Melakukan Injeksi pentabio boster
5. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
anak sesudah imunisasi
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

2 Ny. Ibu mengatakan ingin meng- BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
Tn. imunisasi anak nya, anak sehat PB .......cm imunisasi campak boster 2. Memberikan KIE pada ibu
LK. .......cm 3. Mempersiapkan alat, obat dan anak
4. Melakukan Injeksi campak boster
5. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
anak sesudah imunisasi
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

3 Ny. Ibu mengatakan ingin menimbang BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan anak
Tn. anaknya PB .......cm penimbangan anak, anak normal 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
4. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali
LOOK BOOK Balita PATO

IDENTITAS
NO TGL/BLN/TH SUBYEK OBYEK ASSESMENT PLANING
NAMA BALITA NAMA ORANG TUA UMUR ALAMAT

1 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan
Tn. anak nya, keluhan badan panas, batuk,
pilek
BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan anak
PB .......cm ISPA 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
RR. ........x/m Balita sakit
Nadi. .......x/m 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

2 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan
Tn. balita nya, keluhan badan panas, batuk,
pilek , sesak dan nafas bunyi
BB. ......Kg Bayi usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan anak
PB .......cm Pneumonia 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
RR. ........x/m Balita sakit
Nadi. .......x/m 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

3 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan anak
Tn. anak nya, keluhan badan panas ± 2 hari PB .......cm observasi febris 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Nadi. .......x/m Balita sakit
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

4 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan anak
Tn. anak nya, keluhan badan timbul bintik PB .......cm Urtikaria 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
merah ± 4 hari LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
 anak rewel, 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
badan timbul Balita sakit
bintik-bintik 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
merah . mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

5 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan anak
Tn. anak nya, keluhan badan timbul bintik PB .......cm gatal infeksi 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
merah dan bernanah ± 1 minggu LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
anak rewel, 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
badan timbul Balita sakit
bintik-bintik 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
merah dan mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
bernanah untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

6 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan anak
Tn. anak nya, keluhan badan panas dan diare PB .......cm diare 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
encer mulai kemarin sore LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Nadi. .......x/m Balita sakit
anak rewel, BAB 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
cair mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali

7 Ny. Ibu mengatakan ingin memeriksakan BB. ......Kg Balita usia ........bulan dengan 1. Mempersiapkan alat dan anak
Tn. anak nya, keluhan badan panas,diare, PB .......cm disentri 2. Memberitahukan hasil Pemeriksaan
berlendir dan ada darah mulai kemarin pagi LK. .......cm 3. Memberikan KIE pada ibu
Suhu ....... ° C 4. Memberitahukan pada ibu tentang perawatan
Nadi. .......x/m Balita sakit
anak rewel, BAB 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
cair berlendir dan mendapatkan teraphy dan obat yang tepat
ada darah untuk pengobatan
6. Bila ada keluhan, menganjurkan ibu untuk
segera datang ke petugas kesehatan
7. Memberitahukan pada ibu kapan kunjungan
ulang kembali